RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo para conocer las características de las adolescentes que fueron atendidas por sepsis vaginal, en el Consultorio 46-2, perteneciente al Policlínico Docente “Hermanos Ruiz Aboy”, en el período comprendido de julio - 2005 a Abril del 2006. La información fue recogida mediante un formulario donde se plasmaron los datos obtenidos a través de la realización del exudado vaginal y análisis microbiológicos, y de la revisión de hojas de cargo e historia clínica individual. Se estudiaron las variables: edad, escolaridad, edad de inicio de las relaciones sexuales, tipo de anticoncepción, gérmenes y sintomatología clínica. Existió un predominio de las adolescentes mayores de quince años, y de las estudiantes del preuniversitario. El 72% inició sus relaciones sexuales con menos de catorce años y el 40% utilizaban el DIU como método anticonceptivo. Los gérmenes que con mayor frecuencia se aislaron fueron la Monilia y la Trichomona con 36% y 24% respectivamente. Las características de la leucorrea se correspondieron con el germen aislado en el cultivo. 

INTRODUCCIÓN
Las infecciones genitales incluyen a aquellas infecciones localizadas en el tracto genitourinario inferior (1). La vagina es una cavidad fisiológicamente húmeda. Este fenómeno que se conoce como secreción fisiológica puede ser más pronunciado durante ciertas fases del ciclo menstrual, durante el coito, durante el embarazo y la lactancia. Las mujeres se quejan de secreción vaginal 1solo cuando se modifican sus características en cuanto a cantidad, color y olor o cuando sienten prurito o molestias, lo que corrobora la importancia de la exploración física y los estudios microbiológicos para llegar a un diagnostico y tratamiento correcto. El síntoma de secreción vaginal se presenta en las mujeres cuando tienen vaginitis, cervicitis o ambas (2).

Las infecciones genitales constituyen en la infancia y premenarquia, la causa más frecuente de consulta ginecológica (3). y pueden a su vez ser causa de Enfermedad Inflamatoria Pélvica, Infertilidad, Embarazo Ectópico y Lesiones inflamatorias e irritativas del cuello, que tienen gran importancia como factores predisponentes en el desarrollo del cáncer (1).

En la práctica medica las infecciones vaginales repesentan un problema de salud frecuente ya que el 95% de las pacientes consulta por flujo vaginal (3). 

En los servicios de Atención Primaria de Salud, estas afecciones en adolescentes, se encuentran entre las tres primeras causas de consulta, teniendo una incidencia mucho mayor en aquellas jóvenes con vida sexual activa, aunque también se ha encontrado entre adolescentes vírgenes (3,4). 

En la práctica médica las infecciones vaginales representan un problema de salud frecuente ya que el 95% de las pacientes consulta por flujo vaginal (3). 

La adolescencia es un período de cambios biológicos rápidos que se caracterizan por una intensificación del crecimiento y desarrollo, y por el comienzo de la diferenciación sexual que va a convertirse en un individuo maduro capaz de reproducirse. Según OMS se considera de forma convencional adolescente a toda persona cuya edad está comprendida entre 10 y 20 años (5).

La ginecología pediátrica que atiende a este grupo de pacientes es una especialidad médica tan antigua como la propia medicina, sin embargo, no es hasta finales de la década de los años treinta que empieza a ganar personalidad propia y reconocimiento internacional (5).

El pediatra húngaro Dr. L. Doblezay, también fue uno de los primeros que se interesó en la atención ginecológica en la adolescencia (6).

La ginecología Infanto - Juvenil se ha desarrollado hasta nuestros días de tal forma que ya existen textos y publicaciones que tratan de enfermedades ginecológicas que hace dos decenios no se mencionaban en ningún tratado al respecto (7,8).

La infección genital es un problema de salud en todo el mundo, a pesar de los avances logrados en las últimas décadas. Se reconocen más de treinta gérmenes bacterianos, virales y parasitarios que pueden transmitirse por vía sexual, como resultado del mecanismo de infección pueden encontrarse principalmente entre los individuos con vida sexual activa (1).

Según las estimaciones de OMS afectan cada año a 30 millones de personas en Europa Occidental y Estados Unidos (9).

Se reconoce que grupos sociales que experimentan mayor riesgo de padecer esta infección son los adolescentes. Esta organización en 1989 que uno de cada 20 adolescentes y jóvenes adultos en el mundo contraería una Infección de Transmisión Sexual (10).

Diversos gérmenes presentes en la vagina de la mujer son de especial importancia porque frecuentemente no son detectados ni tratados y pueden tener consecuencias nocivas sobre la salud. Así tenemos que diversas levaduras de los genitales externos y la vagina han sido identificados como huéspedes habituales e inofensivos, por ejemplo la Cándida, endoturales, Criptococus, etc. De ellos el género Cándida es el que se considera capaz de adquirir poder patógeno en determinadas circunstancias, de todas sus especies la Cándida Albicans es la mas frecuente. Es menester para que dichos hongos, que en escasa cantidad viven en condiciones saprofitas en la vagina, alcancen gran desarrollo y lleguen a ser patógenos, la existencia de ciertos factores predisponentes: la concentración de glicógenos en las células del epitelio vaginal (las micosis vaginales se observan en la mujer en plena actividad genital) y la frecuente administración de antibióticos de amplio espectro y se supone que el comensalismo equilibrado de hongos y bacterias se desplace a favor de los primeros al desaparecer la flora bacteriana por acción de los antibióticos. En relación con lo expresado se comprende que las vulvovaginitis micóticas son infecciones propias del terreno estrogenizado por lo tanto será el período de maduración sexual donde con mayor frecuencia las niñas sean afectadas por esta afección (11,12).

Otro de los gérmenes que con mayor frecuencia se presenta es la Trichomona, esta es un protozoario flagelado (13,14) amitocondrial (14) ,con 3 ó 5 flagelos anteriores, y de las tres clases que afectan al hombre, solo la Trichomona vaginal es patógena, causando la trichomoniasis (15,16) ,una de las enfermedades mas importantes de transmisión sexual en humanos (17).Provoca sintomatología clínica similar a la de otros microorganismos como la Cándida ssp y Gardnerella vaginalis ya que induce vaginitis y uretritis (18).Recientemente se estimo que la incidencia y la prevalencia de esta infección en los Estados Unidos es de 5 millones y 20 millones respectivamente (19).

Como último aspecto tenemos las vulvovaginitis bacterianas que se caracterizan por una evolución larga y sobre todo, por una marcada tendencia a las recidivas y agudizaciones. Su comienzo no es agudo y la sintomatología propia de un proceso inflamatorio es poco elocuente (15,16).

Se trata pues de brindarles conocimientos acordes con las manifestaciones sexuales en cada etapa de vida y a sus necesidades básicas, pues independientemente de las experiencias y características propias de cada individuo, es decisivo el papel del educador, los promotores y los programas de educación sexual. 

OBJETIVO
· Describir características de las adolescentes que presentan sepsis vaginal, atendidas en el Consultorio 46-2, perteneciente al policlínico Docente Hnos. Ruiz Aboy en el período comprendido desde Julio del 2005 – Abril del 2006.

MATERIAL Y METODO
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo del total de adolescentes que acudió a consulta por sepsis vaginal en el Consultorio Médico 46-2 del policlínico Hnos. Ruiz Aboy desde julio del 2005 a abril del 2006.

Se utilizaron las siguientes variables: edad, escolaridad, estado civil, edad de inicio de las relaciones sexuales, tipo de anticoncepción que utiliza, información sobre ITS recibida, gérmenes constatados, sintomatología clínica.

La recolección de la información se realizó por la autora del estudio. Con este propósito fue utilizado un formulario previamente diseñado con las variables que daban respuesta a los objetivos propuestos. Se revisaron exhaustivamente las historias clínicas individuales de las adolescentes que acudieron a consulta por presentar flujo vaginal desde julio del 2005 - abril del 2006. Se le realizó exudado vaginal y estudios microbiológicos. Previa aprobación de las pacientes estudiadas se le aplicó encuesta sobre su conducta sexual y si habían recibido información sobre Infecciones de Transmisión Sexual de personal de salud, profesores o medios de difusión.

RESULTADOS
Durante el período comprendido desde julio del 2005 a Abril del 2006 acudieron a consulta 25 pacientes adolescentes con sepsis vaginal.

CUADRO No. 1
DISTRIBUCION SEGÚN EDAD DE LAS ADOLESCENTES ATENDIDAS POR SEPSIS VAGINAL EN EL CONSULTORIO 46-2. POLICLINICO DOCENTE. “HERMANOS RUIZ ABOY”. JUNIO 2005 - ABRIL 2006.

La distribución por grupo de edades de las pacientes, puede ser observada en el CUADRO No.1. Se evidencia que existió un predominio de las pacientes de 15 años y más (68.0%), los que duplicaron al grupo de 10-14 años.

CUADRO No. 2
RELACIÓN SEGÚN ESCOLARIDAD DE LAS ADOLESCENTES CON SEPSIS VAGINAL.

Fuente: Encuesta

En relación con la escolaridad, el CUADRO No .2 muestra que ninguna de las adolescentes de nuestro estudio tenía el nivel primario de escolaridad. Resultó mayor el número de adolescentes que cursaban el preuniversitario con un total de 15 que representaron el 60.0%


CUADRO No.3 
ESTADO CIVIL DE LAS ADOLESCENTES CON SEPSIS VAGINAL.

Fuente: Encuesta.
En relación con el estado civil, puede notarse que en nuestro estudio predominan las pacientes solteras con un 88.0% en contraste con las casadas que solo constituyeron el 12.0% del total.

CUADRO No. 4
EDAD DE INICIO DE LAS RELACIONES SEXUALES DE LAS ADOLESCENTES CON SEPSIS VAGINAL

Fuente: Encuesta.

La edad de inicio de las relaciones sexuales se observa en e l Cuadro No.4. Debemos destacar que el 72.0% de las pacientes comenzaron su relación sexual con 14 años o menos.

CUADRO No. 5
NUMERO DE PAREJAS SEXUALES DE LAS ADOLESCENTES CON SEPSIS VAGINAL

Fuente: Encuesta.

Con relación al número de parejas sexuales se puede ver en el CUADRO No 5, que el 56.0% de las adolescentes, que fueron atendidas en consulta por sepsis vaginal habían tenido entre dos y tres parejas sexuales, incluso cinco casos, la quinta parte del total.. 

CUADRO No.6
TIPOS DE ANTICONCEPCIÓN DE LAS ADOLESCENTES CON SEPSIS VAGINAL

Fuente: Encuesta.

Cuando tuvimos en cuenta la anticoncepción, se pudo apreciar en el CUADRO No. 6 que el 40.0% de las adolescentes con sepsis vaginal utiliza como anticoncepción el DIU, el (28%) no usa ningún método, continuando con frecuencias muy similares las que usan los de barrera y los hormonales

CUADRO No. 7 
INFORMACIÓN SOBRE LAS I.T.S DE LAS ADOLESCENTES CON SEPSIS VAGINAL

Fuente: Encuesta.

Teniendo en cuenta la información de las adolescentes sobre I.T.S, puede ser observada en la CUADRO No. 7. Pudo ser comprobado que todas las pacientes (100.0%) habían recibido información sobre este aspecto de las fuentes que habíamos brindado.

CUADRO No 8 
GÉRMENES AISLADOS EN LAS ADOLESCENTES CON SEPSIS VAGINAL.

n = 25 Fuente: Encuesta. 
En relación con los gérmenes aislados, encontramos que en dos de las pacientes estudiadas existió exudado vaginal a más de un germen. La combinación encontrada resultó ser Trichomona - Gardnerella.

Al analizar los resultados en la CUADRO No 8 muestra los gérmenes que con mayor frecuencia se aislaron, que fueron la Monilia y la Trichomona, con un 36% y 24 % respectivamente. En orden de frecuencia le siguió la Gardenella Vaginal que fue aislada en tres de las adolescentes estudiadas (12.0%), 

CUADRO No. 9:
RELACIÓN DE SÍNTOMAS Y SIGNOS SEGÚN GERMEN INFECTANTE.

n = 25 Fuente: Encuesta.

En el CUADRO No. 9 puede observarse que el 100.0% de las adolescentes a las que se les aisló Cándida Albicans presentaban prurito y leucorrea; el grupo que presentaba Trichomona Vaginalis el 100.0% de estas presentaban leucorrea y dolor bajo vientre. En el resto de los gérmenes la única manifestación clínica fue la leucorrea en el 100.0% de los casos.

CUADRO No. 10 
ADOLESCENTES CON SÉPSIS VAGINAL SEGÚN TIPO DE LEUCORREA Y GERMEN 

Fuente: Encuesta.

El CUADR0 No.10 muestra la distribución de las adolescentes investigadas según tipo de leucorrea y el germen asilado. De forma general puede observarse que a cada tipo de germen correspondió un tipo característico de leucorrea. En el 100% de las pacientes a las que se les aisló Candida Albicans, la leucorrea se caracterizó por ser blanquecina, de igual forma sucedió con la Trichomona Vaginalis que en el total de las adolescentes a las que se les aisló este germen como a la leucorrea se caracterizó por ser amarillenta, así sucedió con la Gardnerella y la Clamydia donde la Leucorrea en el 100.0% de los casos resultó ser respectivamente blanquecina-grisácea y mucopurulenta. En la totalidad de las adolescentes en que fueron aislados Estafilococo y Estreptococo la leucorrea resultó ser de tipo inespecífico. En las adolescentes con infección Mixta la leucorrea fue de tipo amarillenta para un 100.0%
. 
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
El 68% de las adolescentes estudiadas tenían de 15 años y más. Los resultados obtenidos con relación a la edad de las pacientes que acuden a consulta por Sepsis Vaginal coinciden con lo reportado por el autor (1).Se plantea que es más frecuente que acudan a consulta por encima de los quince años por esta causa, lo relacionan a un mayor grado de promiscuidad sexual en estas edades (20).Nosotros pudiéramos pensar que este comportamiento en las adolescentes con sepsis vaginal pudiera ser debido, a que las pacientes con menos edad acuden menos a consulta, aunque presenten lo síntomas debido a que los padres desconocen que ya iniciaron su vida sexual.

El nivel de escolaridad que predominó en estas adolescentes fue el de Preuniversitario, discrepando nuestros resultados con otros autores (20).Por todos es conocido que el bajo nivel de escolaridad de acuerdo a lo que se plantea en diversas publicaciones (21,22),constituye un factor de importancia en la adquisición de una infección genital. A medida que se eleva el nivel de escolaridad es mayor el conocimiento por las diferentes formas de prevenirlas y adquirirlas, así como las posibles implicaciones que puedan tener sobre su estado de salud.

Con respecto a nuestro resultado, en nuestra opinión personal creemos que esto se pueda deber a determinados factores psicosociales como son: estilo de vida, educación y la personalidad inmadura que caracteriza a la adolescencia.

Con relación al estado civil, se reportan en la literatura trabajos con resultados similares a los nuestros (23-25).Según se dice en la revista Ibero Latinoamericana de Enfermedades de Transmisión sexual (21) ,en general, la prevalencia de las infecciones vaginales tienden a ser mayor en la población urbana, en los individuos solteros y adultos jóvenes. En otros estudios (23),.también considera al estado civil soltero como factor de riesgo en la transmisión de sepsis vaginal asociado a otros factores.

En relación con la edad de inicio de las relaciones sexuales no encontramos en la literatura médica ningún estudio con las características del nuestro que aborde esta temática. Es bien conocido según se ha reportado que el inicio de las relaciones sexuales con menos de quince años es un hecho frecuente. Se reportan en algunos trabajos (26,27), el predominio de las adolescentes que han iniciado sus relaciones sexuales con menos de trece años. Esto ha sido explicado entre otros factores por la aparición más temprana de la madurez biológica, donde está implícita la aparición cada vez más precoz de la menarquia, por lo que el despertar del deseo sexual se hace mas precoz asociados a otros factores socioculturales (1).Contrario a estos resultados en otros estudios se reportan predomino de edades superiores a los trece años (24,28),.En el caso nuestro, los resultados de tan elevada frecuencia (72%) no son comparables con los obtenidos por otros estudios mencionados.


En lo referido al número de parejas sexuales nuestro resultado concuerdan con lo obtenido por otros autores (22,24,29,30-32), los cuales destacan, el hecho de tener múltiples compañeros sexuales, en lugar de relaciones prolongadas con una sola persona, como un factor de riesgo en la adquisición en la Infección de Transmisión Sexual (I,T,S,). 

Cuando se realizan controles para valorar los índices de actividad sexual (alrededor del 50% de las adolescentes comprendidas entre los quince a diecinueve años) tienen los mayores índices de Infección de Transmisión Sexual (31), Las estimaciones de CDC (Center Desease Control) indican que a la edad de diecisiete años el 65% de las adolescentes ya han tendido su primera relación sexual y una de cada cinco ha tenido tres o más parejas sexual.

De acuerdo a la anticoncepción nuestros resultados son coherentes con los reportados en la literatura médica. De nuestras pacientes solo cinco de ellas utilizan métodos de barrera, a pesar que estos por su mecanismo de acción mecánica y los espermicidas por su posible acción bactericida, reducen la incidencia de las Infecciones de Transmisión Sexual (32).

Los estudios epidemiológicos y clínicos confirman que el uso consistente del condón durante las relaciones sexuales, es una manera eficaz de reducir las Infecciones de Transmisión Sexual (28).

También es conocido que el no uso del condón para la relación sexual con penetración es un factor clave en la adquisición de una I.T.S (28, 29,31), y la de mayor parte de las relaciones sexuales entre las adolescentes se caracterizan por no emplear métodos de barrera alguno, son típicamente reacios a considerar que su pareja pueda tener una enfermedad venérea y a menudo carecen de las posibilidades para tratar este tema (34).

El 100% de nuestra muestra de estudio recibió información sobre las I.T.S., este resultado concuerda con lo planteado por algunos autores (35).

De acuerdo con los datos revelados por expertos de Center Disease Control and Prevention, la mayoría de las adolescentes que consultan periódicamente a su médico no reciben información sobre I.T.S. y la manera de prevenirlas, esto no sucede de la misma manera en nuestro país en el que se realiza cada día mayor esfuerzo para modificar las conductas sexuales de los individuos y favorecer prácticas sexuales más seguras.

Según se ha reportado en la actualidad existen programas de Educación Sexual que son parte de los esquemas de enseñanzas, pero los mismo muchas veces adolecen de superficialidad, poco conocimientos o convencimiento para trasmitirle al joven de acuerdo con la expectativa que genera el tema de la sexualidad (1)..

Referido a la etiología de la sepsis vaginal, en estudios realizados se reportan a la Candida Albicans como germen que se presenta con mayor frecuencia en las edades de mayor actividad sexual (16 a 30 años) y responsable del 90% de las infecciones vaginales por levaduras (24,30,36,37) ,aunque puede ser un residente normal de la vagina, esta relacionado con la actividad sexual y debe considerarse una I.T.S. (31).

Este resultado fue coherente con los de otros estudios realizados (38).. Los investigadores plantearon que la Candidiasis fue en 1997 la infección vaginal más frecuente en Europa y la segunda en los EUA. 

En contraste en lo planteado en otros bibliografías (29), donde el germen que predominó fue la Trichomona en un estudio realizado por la O.M.S. en 1995.

En un momento u otro de sus vidas, casi tres cuartas partes de todas las mujeres de los E.U.A. sufren al menos un episodio de vaginitis por Candidas. 

Aproximadamente la mitad de las pacientes infectadas sufren mas de un episodio y otras sufren recidivas frecuentes durante varios años (31).

Con relación a la Trichomona la O.M.S. estima que cada año se producen 333 millones de casos nuevos curables de I.T.S. y que los casos de trichomoniasis representan más del 50% de ellos (28).

Este germen se presenta a cualquier edad pero es más frecuente en la etapa de mayor actividad sexual (24).Nuestro resultado concordó con lo planteado por otros autores (28,36).

En nuestro estudio la combinación observada fue la Trichomona – Gardnerella, similar a lo que se reporta en la literatura, la primera es un microorganismo que suele transmitirse por contacto sexual, esta presente en el 24% de las mujeres que acuden por I.T.S., es un a afección que se agrava por la flora bacteriana acompañante (30),se asocia a la Gardenella en un 30% (24); la segunda es un habitante que forma parte de la flora normal o saprofita de la vagina y del cuello que puede provocar infecciones locales y ascender al tracto vaginal superior (24,30).Desde hace mucho tiempo se considera esta infección como una I.T.S. pero aún no se ha comprobado (30).Se asocia a la Trichomona y a los gérmenes anaerobios como bacteroides y Micoplasma Homins (24).

De forma general en nuestros resultados existió relación entre sintomatología clínica y germen, que coinciden con la mayoría de las literaturas revisadas. 

Se conoce según estudio realizado que entre el 15 y 20% de las mujeres que se les aísla Candidas Albicans, son asintomáticas. 

Otros estudios reportan que el 41.6% de las pacientes a las que se les aísla la Candida, presentan la asociación de prurito y de leucorrea como síntomas (38).

En cuanto a la Trichomona nuestros resultados discrepan con los de otros reportes (30), los que manifiestan que cerca del 50% de las mujeres con Trichomona son asintomáticas.

También es conocido que la Gardenella Vaginal puede ser la causa mas frecuente de infección vaginal bacteriana sintomática, aunque se conoce que cerca del 50% de las mujeres afectadas son asintomáticas (31), resultado que no concuerda con el nuestro.

Se conoce que la infección Clamydia es una afección que a menudo es asintomática, por lo que no se identifica hasta que produce infección evidente, pero algunos autores han encontrado un 15.1% de infección Clamidial en niñas sintomáticas de hasta trece años (30’).

Como último aspecto tenemos las infecciones mixtas, estas son frecuentes detectadas en el mismo individuo, así como reinfecciones si no se realizó un adecuado tratamiento (23).Así obtuvimos que las pacientes que presentaban varios gérmenes en su vagina tenían como sintomatología clínica leucorrea, prurito y dolor, respecto a esto se ha dicho que las vulvovaginitis mixtas son las causas mas frecuentes de síntomas vulvovaginales (30).

Cuando entramos a analizar la relación entre el germen con la sintomatología clínica pero teniendo en cuenta ya particularmente las características de la leucorrea, nuestros resultados concuerdan con los que existen en la literatura (1, 22,36).

CONCLUSIONES
1. Edad mayor de 15 años, nivel de escolaridad preuniversitario y estado civil soltera, son las características demográficas de las adolescente con sepsis vaginal, que se atienden en el Consultorio Médico 46-2 del Policlínico Docente “Hermanos Ruiz Aboy” en el Municipio San Miguel del Padrón.
2. El inicio precoz de las relaciones sexuales, la promiscuidad y el no uso de métodos anticonceptivos que brinden protección contra las I.T.S., pudieran ser factores relacionados con la sepsis vaginal de las adolescentes en nuestro medio.-
3. El 100% de las adolescentes refirió en la encuesta haber recibido información sobre las Infecciones de Transmisión Sexual (I.T.S.).
4. La monilia resultó ser el germen aislado en mayor frecuencia seguido de la Trichomona.
5. La leucorrea estuvo presente en el 100% de los casos estudiados.
6. En el 100% de las pacientes a los que se les aisló Candida Albicans la leucorrea se caracterizó por ser blanquecina; aumentos en las Trichomonas, blanquecinas – grisáceas en la Gardnerella y mucopurulentos en las Clamydias.

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ANEXO 1 GUIA PARA LA RECOGIDA DE INFORMACIÓN
Nombre: ____________________________________________

H’C: ________________________________________________


Edad: 10-14
15_20

Escolaridad: 
Primaria _____
Secundaria _____
Pre-Universitario _____


Estado Civil: 
Soltera _____
Casada _____


Edad de inicio de las relaciones sexuales: 10 -14
15 -20

Numero de parejas sexuales: 
1 ____
2-3 ____
≥-4 ____

Tipo de anticoncepción: 
DIU ____
Barreras ____
Hormonales ____
Ninguno ____

Información sobre las ITS proveniente de profesionales de la salud, profesores o medios de difusión:

Si ____
No____


Gérmenes: ___________________________________________



Sintomatología Clínica: ________________________________

“INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS “DR. MIGUEL ENRÍQUEZ”

AUTORES
Dra. Maikis Tasis Porta. Especialista 1er. Grado Medicina General Integral.
Dra. Sonia Alarcón Perez. Especialista 1er. Grado Ginecobstetricia.
Dra. Maria Nancy García Machado. Especialista 1er.grado Medicina Interna. Profesora Asistente.
Dra. Eyda Roque Alonso. Especialista 1 er. Grado Pediatría. Profesora Asistente.
Dr. George Manso Vázquez. Especialista 1er grado Medicina General Integral.
Lic. Aurora Cúcalo Sardiñas. Lic. Psicología. Master Psicología Clínica. Profesora asistente.

Ciudad de la Habana. 2006.

Enviado por Dra. Eyda Roque Alonso y Otros Autores
Contactar mailto:eidar@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EEZyEFuuVArSGEOZDU
Publicado Monday 9 de April de 2007