RESUMEN
El tracto urinario inferior es asiento frecuente de procesos patológicos que no le son inherentes perse y que se deben fundamentalmente a la invasión por contigüidad o a lesiones provocadas por la manipulación de órganos y sistemas vecinos.

El aparato ginecológico es sin dudas quien con más frecuencia nos aporta enfermos con estas características.

Este trabajo recoge dos casos que luego de manipulación inadecuada del DIU en uno e intervención quirúrgica por neoplasia ginecológica en otro, ambos con un seguimiento incorrecto, acuden a nuestro centro donde se le diagnosticó litiasis vesical secundaria a cuerpo extraño, se proponen algunas recomendaciones para eliminar estas causas de urolitiasis. 

INTRODUCCIÓN
Los cálculos primarios de la vejiga son relativamente raros pero suelen ocurrir en niños en regiones de la India, Indonesia, Medio Oriente y China, por lo general ocurren en la orina estéril, son raros en niñas, se piensa que la frecuencia se relaciona con dietas bajas en proteínas y fosfatos, la deshidratación por climas cálidos y diarreas complican adicionalmente el problema.

En áreas en el que los cálculos vesicales secundarios se forman como resultados de otros trastornos urológicos, casi siempre ocurren en varones y se relacionan con frecuencia con éctasis e infección crónica de vías urinarias y puede deberse al crecimiento prostático o estrechez uretral

La disfunción vesical neurógena puede causar infección crónica y retención urinaria con formación final de un cálculo. Los pacientes con sondas permanentes desarrollan con frecuencia incrustaciones en la sonda y cálculos vesicales.

Los cuerpos extraños en las vías urinarias pueden actuar como núcleo para el depósito de calcio y la formación de litiasis. Esta presentación muestra dos casos interesantes y poco frecuente de litiasis vesical secundaria a procedimientos ginecológicos.

CASO NO.1 
Pcte: N.M.B., SEXO FEMENINO, RAZA MESTIZA
Edad: 30 años
HC: 846681 del HOSPITAL SALVADOR ALLENDE 

HEA: Seis años antes de acudir a la consulta, contrae matrimonio, se embaraza, aborto provocado y colocación de DIU (T de cobre) Tres meses después nuevo embarazo que transcurre adecuadamente como parto normal a término y sin complicación. Un año después crisis de sepsis urinaria baja, que son interpretados como cistitis infecciosas y tratadas irregularmente con doce antibióticos de distintos tipos, no resuelve, persiste gran dificultad miccional, ardor e interrupción brusca del chorro de orina, acude a consulta de nuestro servicio.

EXAMEN FÍSICO:
General: Sin alteraciones.
Ginecológico: Normal DIU bien colocado 

EXAMENES DE LABORATOTORIO:
Cituria: Hematoleucocitoria. 
Urocultivo: positivo a E.COLI
Resto de complementarios: Sin alteraciones
Ultrasonido (29/01/02): Imagen ecogénica alargada hacia cara lateral derecha, Mucosa engrosada imágenes Litiásicas (2) en fondo vesical. 
Se recomienda control de la sepsis para endoscopia diagnostica y o terapéutica.
No acude a consulta durante un año.
21/01/03 ULTRASONOGRAFÍA.( 21/01/03): 
Persiste imagen alargada incrustada en mucosa vesical, paredes engrosadas y las imágenes Liásicas tienen mayor tamaño. 
Urocultivo: Negativo
Cistocopia: Equipo pasa sin dificultad, vejiga con signos inflamatorios y dos imágenes litiasícas una de ellas unida a cuerpo extraño alargado que perfora y se adhiere a la pared vesical.
TUS: DIU bien colocado (T de cobre) Vejiga con dos imágenes litiasicas que impresionan estar en contacto con otro DIU(T de cobre) intravesical



Se le practicó una cistotomía encontrándose dos imágenes una de ellas incluida en su interior una parte del DIU, además este último perforaba con la guía la pared vesical.

Operación realizada: Cistolitotomía y fistulectomía.

Evolución: Favorable

Actualmente—Asintomático.

CASO NO.2

PTE: J.T.R., 69 años sexo femenino, raza negra
HC: 801205 del HOSPITAL SALVADOR ALLENDE
Motivo de consulta: Gran Dificultad Miccional.
APP: Diabetes Mellitus, HTA

HEA: Dos años atrás resulta operada de histerectomía por fibroma uterino que evoluciona tórpidamente pero luego resuelve.
Seis meses mas tarde comienza a presentar ardor y dificultad miccional con orinas turbias e interrupción brusca del chorro de orina, recibe varios tratamientos pero no mejora, En horas de la madrugada observa la salida por vagina de un cuerpo extraño, y un fuerte dolor en el mismo sitio por lo que acude a nosotros. 
.
EXAMEN FÍSICO: 
Cicatriz en Hipogastrio por operación anterior 
El abdomen es doloroso en la región del hipogastrio.
Al tacto rectal se aprecia masa de 5 x 10 cm sólido, con bordes definidos pétreos que protruye a la luz vaginal, con importante signos de infección.
Al tacto rectal se constata fondo de saco de la vejiga ocupado

EXAMEN DE LABORATOTORIO:
No se detecto alteraciones en sangre
Cituria: Hematoleucocitoria con piuría 
Urocultivo: positivo a Proteus.
Ultrasonografía renal y vesical: Riñón derecho 111 x 95mm, parénquima 12mm, Riñón izquierdo, 112 x 93mm parénquima 10mm, ausencia de dilatación, no litiasis
.Vejiga vacía, a pesar de esto se constata imagen ecogénica de 13cm que impresiona litiasis. Paciente histerectomizada
Rx Simple vejiga: Imagen litiasica grande.
Citóscopia: Imposible de realizar por obstáculo litiasico.
Con todos estos elementos se planteó un diagnostico de litiasis vesical obstructiva y posible fístula como consecuencia de cálculo, por lo que se decidió la intervención quirúrgica.
Se realiza una incisión infraumbilical, se encuentra una vejiga de lucha (hipertrófica) y una gran masa litiásica de 13cm de longitud por 4 cm de ancho en su diámetro mayor y 2,7cm en su diámetro menor estando parte de la misma en vejiga y la otra mitad en vagina, a través de una fístula vesicovaginal
Se hizo necesario fragmentar la porción vesical de la litiasis de la de vagina extrayéndose ambas independientes. Se cateterizaron los meatos ureterales para proceder a la reparación en tres planos de fístula vesicovaginal grande producida por la litiasis

Operación realizada: Cistolitotomia con fistulectomia.

Evaluación: Favorable 

Actualmente: Sintomático
.
Comentario: La evolución post-operatoria de estas pacientes fue muy favorable, constituyen casos curiosos que hemos expuesto tomando en cuenta las dimensiones de los cálculos, sus etiologías y características de su extracción, todo lo cual acompañamos con fotos.



caso#2


caso# 2



caso# 2

RECOMENDACIONES
1-Siempre que sea posible, utilizar sutura absorbible en la cirugía cercana al tracto urinario inferior.

2-Realizar al menos: US, TUS y b/o a todas las pacientes que evolucionan con síntomas urinarios recurrentes para detectar posibles complicaciones especialmente si estas recibieron algún proceder ginecológico. 

3- Programar adiestramientos en cirugía urológica para otros especialistas que trabajan en áreas cercanas al tracto urinario

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA
FACULTAD “DR. SALVADOR ALLENDE”

AUTORES: 
Dr. Raúl Guzmán Mederos
Esp. 1er Grado Urología
J´ Serv. Urologia Hosp. Salvador Allende 

Dra. Beatriz Lora Téllez
Esp.1er Grado en Ginecología
Hospital Materno Infantil 10 de Octubre

Dr. Jesús Rodríguez Sierra
Esp. 2do Grado Urología
Hosp. Salvador Allende

Enviado por Dr. Raúl Guzmán Mederos y Otros Autores
Contactar mailto:robertanclau@yahoo.es

Código ISPN de la Publicación: EEZyFlAEyymnfWJgvl
Publicado Thursday 12 de April de 2007