Consideraciones generales. Concepto Clasificación

Factores Predisponentes

Prevalencia

Metabolismo

Cuadro Clínico

Diagnóstico

Tratamiento preventivo

Tratamiento

Bibliografía

"Para demostrar algo hay que servirse de experimentos y reflexiones y no de autoridad..."

(Paracelso)

CONSIDERACIONES GENERALES

La Osteoporosis es una enfermedad cuya frecuencia y severidad parecen incrementarse con la longevidad, con mayor riesgo de fracturas óseas patológicas.  Predomina en la mujer (20/1)  en la etapa posmenopáusica, pero esta proporción disminuye establemente después de los 70 años. La osteoporosis parece estar relacionada con algunos factores como son: las características raciales (es más frecuente en personas de origen caucásico y asiático); la ubicación geográfica y el régimen climatológico (más frecuente en los países nórdicos y de clima frío), pero el factor que parece ejercer mayor influencia es la prolongación de la senectud (más frecuente y severa cuanto mayor es la longevidad). Se conoce como la enfermedad silenciosa por la falta de síntomas y, teniendo en cuenta el incremento de la esperanza de vida de la humanidad, se ha convertido y pudiera convertirse, aún más, en un problema epidemiológico serio para muchos países . En la osteoporosis se reduce la densidad y la calidad ósea, lo cual hace que los huesos se debiliten y se vuelvan frágiles, quebrándose con facilidad. La densidad se refiere a la fortaleza del hueso, ya que mientras más densos sean, más fuertes serán; se expresa en gramos de mineral por área o volumen. La calidad se refiere a la microarquitectura, mineralización y acumulación de daños en el hueso (microfracturas).

CONCEPTO

La osteoporosis se define como una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura lo que ocasiona aumento en la fragilidad ósea e incremento en el riesgo de fractura.

   En cuanto a la clasificación de la osteoporosis tenemos:

La primaria ocurre en ambos sexos por la edad y deficiencias hormonales, después de la menopausia en la mujer, y en el hombre de una forma más paulatina, en la medida en que disminuyen los niveles de testosterona, sobre todo en la tercera edad.  La secundaria se origina como resultado del uso continuado de algunos medicamentos o debido a enfermedades u otras condiciones; como son, respectivamente, los glucocorticoides, la enfermedad celiaca y el hipogonadismo .

FACTORES PREDISPONENTES

El hueso es un tejido vivo en constante crecimiento y, por tanto, requiere de una renovación continua mediante procesos de formación y reabsorción. El cuerpo humano está constantemente produciendo hueso nuevo y eliminando hueso viejo, ya que también sirven como reservorio de calcio al organismo. Durante la niñez, el esqueleto acumula más hueso del que elimina y éstos se hacen más densos y fuertes, pero a partir de la tercera década se inicia la pérdida de pequeñas cantidades de hueso. El pico de masa ósea, es decir, la mayor cantidad de calcio que es capaz de albergar el hueso, se adquiere antes de los 25 años; este es el factor crítico determinante pues, mientras mayor sea habrá menos posibilidad para desarrollar osteoporosis, enfermedad que provoca fracturas con facilidad.   Esta pérdida ósea debilita el esqueleto a medida que la persona envejece, pero también múltiples enfermedades o los hábitos de vida poco sanos pueden incrementar esa pérdida ocasionando osteoporosis a una edad más precoz . La menopausia es la principal causa de osteoporosis en las mujeres debido a la disminución de los niveles de estrógenos. La pérdida de estrógenos por la menopausia fisiológica o por la extirpación quirúrgica de los ovarios, ocasiona una rápida pérdida de tejido óseo.  Cuando ocurre la menopausia, el déficit estrogénico hace que se pierda entre 2 y 5% anual de contenido mineral óseo, lo que origina la enfermedad en aquellas mujeres con una masa ósea no adecuada. Este dato contiene un mensaje: las niñas, adolescentes, jóvenes y mujeres adultas tienen que preocuparse, con tiempo, de prevenir este mal que ya avanzado, no tiene remedio.   La pérdida de la masa ósea que caracteriza a la osteoporosis es expresión de envejecimiento del hueso, pero se ha demostrado que a partir del evento menopausia, se produce una aceleración de esta descalcificación que establece significativas diferencias entre el hombre y la mujer pues, al llegar a la tercera etapa de la vida, ella presentará una pérdida mayor de masa ósea que su compañero de igual edad.  Algunas mujeres también están predispuestas a la osteoporosis por tener una baja masa ósea en la edad adulta. Las mujeres, especialmente las caucásicas y asiáticas, tienen una menor masa ósea que los hombres. Vale aclarar que el contenido mineral óseo depende de factores genéticos, por ejemplo, las mujeres de la raza negra casi no la desarrollan y los hombres tienen mayor pico de masa ósea. Por otra parte, ayuda mucho a no desarrollar la enfermedad, una vida plena de ejercicios físicos y la adecuada dieta rica en calcio, fósforo, magnesio, cobre y zinc, presentes en diversas hortalizas, frutas y vegetales. Para la detección precoz de la osteoporosis es de suma importancia conocer los factores de riesgo.

 Una mayor probabilidad de desarrollar osteoporosis se relaciona con :

q       Menopausia precoz, natural o quirúrgica.

q         Períodos de amenorrea.

q        Hipogonadismo en el varón.

q       Tratamientos prolongados con glucocorcorticoides, anticonvulsivos y de diálisis.

q        Enfermedades como artritis reumatoide, enfermedad tiroidea y problemas que bloquean la absorción intestinal de calcio.

q        Dieta pobre en calcio durante períodos prolongados, especialmente en la adolescencia y la juventud.

q       Edad avanzada.

q        Historia familiar de osteoporosis.

q        Estructura corporal pequeña y delgada.

q       Consumo excesivo de alcohol y/o cafeína. El consumo moderado de alcohol puede tener efectos beneficiosos en la masa ósea, sin embargo, su consumo excesivo la reduce.

q       Tabaquismo.

q       Vida sedentaria e inmovilización prolongada.

PREVALENCIA

En estudios epidemiológicos realizados en Estados Unidos se halló que más de 10 000 000 de personas estaban afectadas por osteoporosis y otros 18 000 000 presentaban disminución de la densidad ósea, lo que puede constituir el estadio previo de la osteoporosis. El 80 % de estas personas eran mujeres.  Las investigaciones realizadas en países desarrollados han demostrado que el 50 % de las mujeres posmenopáusicas entre 50 y 65 años de edad sufren osteoporosis, esta cifra se eleva al 75 % cuando se estudian mujeres ancianas mayores de 65 años de edad y es menor en los hombres, en los cuales se ha hallado el trastorno en el 25 % de los mayores de 50 años de edad. Esta frecuencia ha determinado que la osteoporosis, junto a la diabetes mellitus y a la obesidad, sean consideradas como epidemias endocrinometabólicas del presente siglo. La Osteoporosis es una importante enfermedad relacionada con la edad y que constituye un importante riesgo de fractura en los ancianos , especialmente en las mujeres climatéricas. Se calcula que existen unos 75 millones de personas en Estados Unidos, Europa y Japón que padecen esta enfermedad . Con frecuencia , es la causa subyacente en las fracturas de columna , muñeca y cadera . La fractura de columna produce dolor y pérdida de altura , pero la fractura de cadera puede provocar una discapacidad o, a consecuencia de la larga inmovilización , la muerte. Se calcula que fallecen al año del 12 al 20% de los pacientes con fractura de cadera , mientras que los que superan el accidente están con frecuencia condenados a vivir  bajo asistencia médica. Desde el punto de vista económico, el costo de la osteoporosis es muy alto, tanto para los gobiernos, como para los individuos, en particular, y sus familiares. el Centro Nacional de Osteoporosis y Trastornos Óseos Relacionados, de Estados Unidos, ha estimado que, solamente en ese país, el estado gastó más de 14 billones de dólares anuales en los años 1999 y 2000 por estos trastornos. Además, está demostrado que el costo de este problema de salud aumenta cada año en todos los países en los cuales la población envejece.  En Europa, es un problema frecuente de salud pública que conlleva a que aproximadamente uno de cada ocho ciudadanos europeos mayores de 50 años sufra una fractura de columna. Además, una de cada tres mujeres y uno de cada nueve hombres mayores de 80 años sufrirá una fractura de cadera (rotura de la cabeza del fémur) a consecuencia de la osteoporosis . Uno de los mayores avances en la medicina actual ha sido el reconocimiento de la osteoporosis como una verdadera epidemia, a pesar de su curso por lo general asintomático hasta estados avanzados, así como la grave repercusión que tiene sobre la salud de la mujer. Según la Fundación Nacional de Osteoporosis, 1 de cada 4 mujeres desarrollan osteoporosis y cerca del 50 % de las mujeres de 50 años en lo adelante, sufrirán una fractura relacionada con dicho padecimiento.  Otros países como Francia, Italia, Gran Bretaña y España también informan de grandes gastos presupuestarios anualmente por fracturas osteoporóticas.

METABOLISMO ÓSEO

La osteoporosis no se comprende bien sin conocer el proceso constante de reabsorción del hueso mediante los osteoclastos y de su regeneración gracias a los osteoblastos. En la infancia, en el período de crecimiento, predominan la acción de los osteoblastos, mientras en la posmenopáusica predomina la acción de los osteoclastos.

Cuando el adulto alcanza su madurez, el esqueleto cesa de crecer . Sin embargo , todavía existe un reemplazamiento continuo del hueso existente por uno nuevamente formado a lo largo de toda la vida . Esta remodelación del hueso ocurre siguiendo una pauta cíclica . El proceso de remodelamiento se produce en forma de discretas áreas de actividad a lo largo de la superficie del hueso . Grupos de osteoclastos reabsorben  el hueso (Resorción ósea) tras lo cuál la cavidad resultante es rellenada por los osteoblastos (formación ósea) . Las principales etapas del remodelamiento óseo normal en la superficie de las trabéculas óseas son las siguientes:

q       Resorción: Un grupo de Osteoclastos reabsorben el hueso , formando una cavidad por la erosión.

q       Formación: Varios días más tarde , el sitio donde ocurrió la reabsorción atrae a los osteoblastos , que rellenan la cavidad con hueso neoformado.

q       Reposo: El hueso vuelve a su estado de mantenimiento.

El Ciclo dura 90 días . La reabsorción , la neoformación o la mineralización del hueso solo implica , aproximadamente , al 15 o al 20 % de la superficie ósea en un momento dado , mientras que el resto se mantiene en reposo.

Se alcanza un máximo de masa ósea entre los 25 y los 35 años . Después , tanto en los hombres como en las mujeres , el índice de eliminación de hueso empieza a superar al de reemplazamiento . La mujer comienza a perder tejido óseo mucho más rápidamente después de la menopausia y esto, junto a la menor masa ósea del esqueleto en la madurez (alrededor del 30%) hace que sea más vulnerable que el hombre a las fracturas osteoporóticas después de los 50 años. La causa más frecuente de osteoporosis es la pérdida ósea que ocurre tras la menopausia y se conoce con el nombre de osteoporosis posmenopáusica . Los estrógenos tienen un efecto protector sobre el hueso . En el Climaterio la reducción en la concentración de estrógenos disminuye la protección del hueso , produciéndose tanto una disminución de las trabéculas como del hueso cortical.

CUADRO CLÍNICO

 El significado clínico de la osteoporosis son las fracturas que se presentan,; por esta razón se le reconoce como un problema de salud pública. Las fracturas más comunes son las de columna, cadera y antebrazo, pero cuando ocurre pérdida ósea, todo hueso es vulnerable.  La osteoporosis no tiene un comienzo bien definido, debido a que en muchos casos la pérdida ósea es gradual y no hay signos previos o síntomas hasta que la enfermedad está avanzada. Hasta hace poco, el primer signo visible de la enfermedad acostumbraba a ser una fractura de cadera, muñeca o de los cuerpos vertebrales, lo cual originaba dolor y deformación. Las fracturas de la espina dorsal pueden causar una postura encorvada, pérdida de estatura y otros problemas de salud, y la fractura de la cadera generalmente requiere cirugía . Una osteoporosis establecida se acompaña de fracturas de brazos y piernas, deformaciones vertebrales y dolores agudos o crónicos. Una vez que una persona ha padecido una fractura osteoporótica seria, es poco probable que recupere plenamente la salud, lo que implica una menor calidad de vida . Por todo ello, a la osteoporosis no se le debe considerar una enfermedad benigna, ya que aumenta la morbi-mortalidad de las personas que la sufren. Aunque, si se diagnostica precozmente, se puede detener su avance y, en algunos casos, invertirse el proceso mediante medicaciones e intervenciones relativamente simples .

DIAGNÓSTICO

Para establecer el diagnóstico de Osteoporosis el defecto de la microarquitectura ósea es lo más importante, sin embargo, para confirmar esta situación se emplean métodos diagnósticos invasivos, de ahí que de manera alternativa se emplea el contenido mineral óseo ( CMO).

Para determinar la densitometría ósea se pueden utilizar técnicas como:

• La absorbimetria simple rayos X (SXA): método poco costoso , preciso, mide sitios como tobillo, antebrazo en general no es útil para evaluar respuesta al tratamiento.

• Absorbimetria dual de Rayos X ( DEXA): poco costoso, preciso, el paciente recibe bajas dosis de radiación, mide zonas como columna, cadera y cuerpo total.

• Tomografía computarizada: costoso, el paciente recibe mucha radiación, no sirve para evaluar la respuesta al tratamiento.

• Ultrasonido de calcáneo y/o tobillo: poco costoso, no recibe radiación, es poco preciso, no sirve para evaluar respuesta al tratamiento.

·        Radiografía simple del hueso: barato, poco específica y el diagnóstico es tardío pues se necesita una perdida al menos del 30% del CMO para que este proceder confirme el diagnóstico.

TRATAMIENTO PREVENTIVO  

 Existe consenso en el sentido de que aproximadamente el 24 % de la densidad ósea puede ser modificada por la realización de ejercicio físico, independiente de los factores genéticos en la elevación de las probabilidades para sufrir de afectaciones de la densidad de la masa ósea, como pudiesen ser la edad de la menarquía o el número de receptores intestinales para la vitamina D. Además de la influencia de los cambios del climaterio, las mujeres sedentarias sólo alcanzan a tener el 90 % de la densidad de la masa ósea de las que se someten a ejercicio físico regular. La indiscutible interrelación de los cambios hormonales del climaterio y la mayor predisposición a la aparición de las manifestaciones que afectan el metabolismo óseo, ha suscitado en ciertos grupos de trabajo la búsqueda de sustitutos de la función estrogénica que manifiesten los efectos positivos de éstos sobre el tejido óseo y cardiovascular, y que paralelamente no produzcan los conocidos efectos secundarios sobre útero y mama como un compuesto químico mimetizante de la función de los estrógenos sobre el remodelado óseo. Dentro de los aspectos a modificar en el estilo de vida, la inactividad física es el más importante. La actividad muscular, la gravedad y la carga mecánica estimulan el crecimiento de las células óseas, lo que ocasiona un incremento de la masa ósea. El desuso provoca pérdida ósea a tal grado que las mujeres sedentarias tienen menos masa ósea que las de su misma edad que realizan ejercicios físicos. El reposo elimina calcio del hueso. Estudios clínicos recientes demuestran que el ejercicio de alto impacto (aeróbicos, en especial) influye de forma positiva sobre la mineralización ósea en las mujeres perimenopáusicas, a la vez que mejora la integridad esquelética y el rendimiento muscular. Las estadísticas muestran menor incidencia de fracturas osteoporóticas entre las mujeres mayores de 40 años que practican ejercicios físicos con regularidad. La osteoporosis aumenta con el reposo; si se realiza ejercicio físico disminuye notablemente la salida de calcio del hueso.

Los mismo ocurre con el hábito de fumar, que también saca calcio del hueso.  Se ha demostrado que el tabaquismo y el abuso de bebidas alcohólicas son factores de riesgo importantes para la osteoporosis; también la excesiva ingestión de café es otro factor, por lo que resulta importante brindar asesoría a las mujeres con estos hábitos, lo que debería iniciarse desde la adolescencia. También consideramos muy importante que estas mujeres conozcan la fisiología del climaterio y la menopausia. Resulta muy importante la labor educativa, dirigida a que las mujeres desde su infancia ingieran alimentos ricos en contenido cálcico, pues la dieta con alimentos como vegetales verdes, pescados y derivados lácteos, favorecen que la masa ósea llegue a su máximo nivel en el adulto y permite disminuir el riesgo de osteoporosis; no obstante, existen controversias sobre el beneficio que otorga la ingestión de suplemento de calcio después que se alcanzó el máximo grado de masa ósea o en el caso de la población posmenopáusica. Por tanto, es importante prevenir a las pacientes acerca de que el solo aporte suplementario de calcio no las protege contra la osteoporosis; además, deben conocer que la ingestión excesiva puede ocasionar hipercalcemia y nefrolitiasis. Es necesario también que los requerimientos de vitamina D se cumplan, ya que se requiere para el calcio intestinal, así como para la estimulación de la producción de la osteocalcina por los osteoclastos. Es evidente que la osteoporosis es más fácilmente prevenible que tratable. Para lograr una buena masa ósea, se necesita tener una alimentación adecuada sobre todo durante la adolescencia. En esta etapa además se deberá realizar ejercicios físicos y recibir 1 000 y 1500 mg día de calcio y vitamina D 400-800 UI. La dieta podría aportar entre 450 y 750 mg/día de calcio, el resto como suplemento dietético.  En otras etapas de la vida bastaría caminar 40 minutos día durante no menos de 4 veces por semana así como ejercicios para fortalecer columna.  Las estrategias de prevención global incluyen una mejor educación sobre el inicio del proceso de la enfermedad, los efectos dañinos del tabaquismo, el beneficio de la práctica de ejercicios, la adopción de una dieta balanceada, etc. Todas estas medidas educativas deben comenzar por la población adolescente.

La prevención de la osteoporosis se basa en una adecuada labor de consejería y seguimiento, medidas generales que introduzcan modificaciones positivas en el estilo de vida y cuyo objetivo es reducir algunos de los factores de riesgo señalados.

TRATAMIENTO

Los medicamentos destinados a prevenir la osteoporosis se dividen en 2 categorías:

• Inhibidores de la resorción ósea.

• Estimulantes de la formación ósea.

Siempre es necesario estudiar a la paciente antes de comenzar cualquier tratamiento para la osteoporosis.

En la categoría de los inhibidores de la resorción ósea se encuentran los estrógenos, la calcitonina y los bifosfonatos. Los estrógenos estabilizan la masa ósea en los primeros años de la posmenopausia, reducen la remodelación ósea a niveles premenopáusicos, por lo cual disminuyen el rango de pérdida ósea y, por tanto, el riesgo de fractura.

Las vías de administración de los estrógenos para tratar y prevenir la osteoporosis no afectan la evolución del problema. La adicción de progestágenos en las mujeres no compromete el efecto del estrógeno y sí las protege de la incidencia de adenocarcinoma de endometrio. La duración de la terapia estrogénica es un factor muy importante del efecto antiosteoporótico, así como la forma continua de usarlo. Para disminuir significativamente el riesgo, la terapia de reemplazo hormonal probablemente requiera continuarse durante tiempo prolongado después de la menopausia, sino indefinidamente.  El uso precoz de la Terapia Hormonal de Reemplazo (THR) garantiza protección óptima de la osteoporosis y es la principal línea de tratamiento de la entidad. Para el mantenimiento de la densidad ósea se requiere de un tratamiento continuado con estrógenos a través de la menopausia porque este efecto protector contra las fracturas se pierde si se interrumpe. Se puede esperar un incremento de la densidad ósea al nivel de la columna vertebral de 5-15 % después de 3 años de tratamiento con estrógenos. Esto es válido para diferentes tipos de esta hormona, incluso si la terapia se inicia después de los 70 años. La terapia hormonal, además de prevenir la osteoporosis, controla satisfactoria mente los síntomas del climaterio, como es conocido, induce cambios positivos en el perfil lipídico y protege contra las enfermedades cardiovasculares y la enfermedad de alzheimer.

       Calcitonina

Su uso se recomienda en los casos en que no es aconsejable la terapéutica hormonal sustitutiva. Es una hormona polipéptica de 32 aminoácidos, es secretada principalmente por las células parafoliculares de la glándula tiroides y entre sus efectos están el aumentar la masa ósea y reducir el riesgo de fracturas. La vía de administración más aceptada es la nasal a través de aerosol. La dosis preventiva es de 25 a 50 Ul, 3 veces por semana y la duración del tratamiento deberá prolongarse por varios meses.

La calcitonina debe usarse por 2 años y valorar estudios de densidad ósea al año después del tratamiento para considerar la necesidad de reiniciar el tratamiento.

     Bifosfonatos

Son compuestos sintéticos que se absorben de manera rápida y tienen preferencia por la estructura ósea, también suprimen la reabsorción ósea mediada por osteoclastos; se conocen hace 20 años aproximadamente, pero tenían resultados desalentadores, pues los pacientes desarrollaban osteomalacia, hiperfosfatemia y trastornos de la mineralización. Hoy se conocen nuevas formas de bifosfonatos que, usados de forma cíclica y en dosis no elevadas, no producen alteración de la mineralización ósea. Son el etidronato disódico y el alendronato sódico. El más recientemente disponible es el alendronato que es inhibidor selectivo de la resorción ósea y 100 a 500 veces más efectivo que el etidronato, sin causar detrimento a la mineralización ósea.

El estudio realizado por Leberman señala un punto clínico importante y es que la dosis de 5-10 mg de alendronato logró reducciones significativas en fracturas vertebrales (riesgo relativo 0,52), pérdida de altura y progreso de deformidades vertebrales. En este estudio, las mujeres eran posmenopáusicas, se mantenían asintomáticas y padecían osteoporosis; de ellas, el 20 % presentaba una fractura vertebral preexistente. Los resultados favorables con alendronato, en esta investigación, constituyen un avance en la prevención de fracturas osteoporóticas. Este fármaco se presenta en tabletas de 10 mg que deben tomarse diariamente 30-60 min antes de las comidas, por un período indefinido.

Otra opción para las mujeres que no soportan la terapia estrogénica convencional es la tibolona, medicamento que tiene actividad estrogénica moderada y leve acción progestacional. Previene la resorción ósea y estimula en bajo grado la proliferación del endometrio, lo cual reduce el riesgo de carcinoma o hiperplasia. En una experiencia realizada, la administración de 1,25 mg diario de tibolona a un grupo de mujeres posmenopáusicas, proporcionó un incremento de la densidad mineral ósea superior al 5 %. Estimulantes de la formación ósea Sólo se conoce el fluoruro de sodio que estimula la actividad osteoblástica, pero no se ha establecido la seguridad a largo plazo, por lo que no está autorizado su uso.

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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Dr. “SALVADOR ALLENDE”

AUTORA:

Dra. Marilyn Hernández Sánchez.

Especialista de I Grado en MGI.

 DEPARTAMENTO MGI

Año 2005

“Año de la Alternativa Bolivariana para las Américas”