Resumen

Se realizó un estudio descriptivo en las consultas de neumología de los policlínicas  I y II de Manzanillo, en el periodo de tiempo transcurrido entre marzo del año 2004 hasta enero del 2005, con 90 pacientes asmáticos. Se clasificaron los enfermos con asma bronquial persistente, según la severidad de las misma, teniendo en cuenta criterios clínicos y de función respiratoria, siendo más frecuente el asma bronquial persistente severa, los pacientes que más acudieron a consulta resultaron  los incluidos en el grupo etareo de 25- 34 años, predominando  las mujeres las más asiduas a consulta. Se realizó una evaluación individual de la técnica inhalatoria, casi la mitad de los pacientes fueron evaluados  de regular y se obtuvieron los principales errores al realizar la misma, siendo el inspirar sin relación con la activación al inhalador y accionar más de una  vez con  cada inhalación, los mas frecuentes. Los efectos indeseables que más se reportaron, fueron las palpitaciones y la tos, con el uso de salbutamol y cromogligato disódico respectivamente, el medicamento mejor tolerado por estos pacientes fue la beclometasona, para la que reportó la menor cantidad de efectos indeseables.    

Palabras claves: Asma bronquial. Terapéutica. Morbilidad.

Introducción

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias y de origen multifactorial. Como resultado de la inflamación, las vías aéreas se estrechan en respuesta a diferentes estímulos ( hiperreactividad bronquial). Esta obstrucción bronquial ocasiona tos, sibilancia, disnea de grado variable y opresión torácica; que suele empeorar por la noche. Este cuadro es casi siempre reversible de forma espontánea o con tratamiento medico(1,2,3).

Hoy sabemos por estudios morfológicos que en las vías aéreas de pacientes asmáticos, el proceso se inicia por daños en el epitelio bronquial, viéndose involucrada una gran cantidad de células, a la cual sigue un proceso de reparación- cicatrización, produciéndose  remodelación de las vías aéreas, lo que agrega un componente irreversible (3,4).

Su prevalecía es elevada y en adultos oscila entre el 3 y 9 %. Es más frecuente en países desarrollados del primer mundo que en los subdesarrollados. Así como en África existen países con una prevalecía de O, en países centro Europeos pueden alcanzar hasta el 10%..

Diversos  estudios han demostrado, que en los últimos 20 años, la prevalencia de esta enfermedad se ha incrementado. En España es actualmente de 3-4% (5) y en Estados Unidos el 5% tiene síntomas compatibles con esta afección(6). En Cuba es del  8.2%. Se ha producido un incremento de la morbilidad y mortalidad en varios países; estudios  sugieren como factores de esta tendencia, la dificultad del diagnóstico en cierto casos, falta de apreciación por  el paciente, familiares y médico de la severidad de la enfermedad, tratamiento profiláctico inadecuado o suspensión de mismo, falta de seguimiento del tratamiento e introducción tardía de corticoides(1).

Una de las  vías de tratamiento, utilizados en esta enfermedad  es la inhalada. Dentro de los medicamentos utilizados en ella, los esteroides, por su carácter antiflamatorio, se utilizan desde hace más de 50 años, por primera vez en 1950. Gelfand en 1951 utilizó el  acetato de cortisona nebulizada y Foulds en 1955, empleó la  hidrocortisona inhalada, ambas prácticas se consideran los primeros intentos de utilizar esta forma terapéutica, para evitar efectos sistémicos(6,7,8). Los broncodilatadores son medicamentos que ayudan a aliviar la contracción del músculo dentro de las vías aéreas inflamadas y a menudo  la inhalación es la forma más efectivas de administración  para tratar el asma bronquial(9,10,11).

La terapia antiasmática moderna se ha concentrado en el desarrollo de medicamentos por vía inhalada. Su fundamento es obtener el máximo efecto terapéutico, con la menor dosis  posible y así lograr tener menos riesgos de efectos sistémicos. Esta vía tiene un manejo aparentemente sencillo, sin embargo no se utiliza de forma correcta(10,12) .El  incremento de esta terapéutica requiere un detallado conocimiento de los sistemas de administración, los pacientes deben ser instruidos y el entrenamientos es imprescindible, para lograr tratamientos con calidad , evitar fracasos terapéuticos y prevenir exacerbaciones agudas (13,14).

Hemos realizado este trabajo en pacientes con Asma bronquial persistente, con tratamiento por vía inhalada, para comprobar, el uso correcto o no de la técnica, motivándonos su utilidad, la factibilidad del mismo y un bajo costo económico, pues usamos para el mismo la entrevista, evaluación de la técnica con espirómetro portátil, no   habiéndose   realizado un estudio similar en nuestro medio.

Objetivos

Objetivo General. Evaluar la técnica para el uso de medicamentos inhalados en el Asma bronquial persistente en la consulta de neumología de las policlínicas I y II, desde Marzo del año 2004 hasta Enero del 2005.

Objetivos Específicos.

Distribuir los pacientes por grupos de edad, sexo y grado de severidad del Asma Bronquial.

Distribuir los pacientes según la calidad de la técnica inhalada y los principales errores que se comenten al realizarla.

Determinar los efectos adversos de los medicamentos utilizados por esta vía.

Método

Se realizó un estudio descriptivo con el objetivo de evaluar la técnica en el uso de la terapia inhalada en pacientes con asma bronquial persistente, en la consulta de Neumología de las policlínicas I  y II de Manzanillo, durante el periodo de marzo del 2004 hasta enero del 2005.

Se estudiaron un total de 90 pacientes y fueron excluidos de estudios los pacientes que por diferentes motivos no  continuaron asistiendo a consulta. . Se distribuyen los pacientes según edad, sexo y severidad del asma bronquial persistente: 15-24 años, 25-34 años, 35-44 años, 45-54 años, 55-64 años y 65 y más años. Sexo: masculino y  femenino.

Clasificación del Asma según la severidad:

Asma persistente leve

Asma persistente moderada

Asma persistente severa

Se tuvieron en cuenta criterios clínicos y la espirometría(PEEF), (1,15,16). Fueron incluidos en el grupo de Asma Bronquial persistente leve los pacientes que reunieron los criterios siguientes:  síntomas más de 2 veces en una semana; pero no diarios y exacerbaciones que pueden afectar la actividad normal. Síntomas nocturnos más de 2 veces al mes.

Con Asma bronquial persistente moderada, los que presentaban  síntomas diarios y exacerbaciones que afectan la actividad normal en mas de 2 veces por  semana y                      síntomas nocturnos más de una vez por  semana. Función Respiratoria: PEEF entre 60-80%.

En el grupo con Asma persistente severa se incluyeron los que cumplían, los criterios siguientes: síntomas continuos,  síntomas nocturnos frecuentes,  exacerbaciones frecuentes y

Función Respiratoria: PEEF menor del 60%.

Para valorar la función respiratoria de estos pacientes, se les realizó la medición del PEEF mediante un espirómetro teniendo en cuenta la cuantía del flujo espiratorio, comparando la determinación inicial, con un rango esperado, previamente establecido internacionalmente para personas de similares características, teniendo en cuenta edad, sexo, y talla (17,18).

Se tomó como valor de referencia la mejor marca obtenida por el paciente durante la realización de la espirometría realizada en 3 oportunidades sucesivas, tomándose este valor, como PEEF teórico medido  en litros por minuto y buscando su variación porcentual en tablas establecidas al efecto (19). Tomando este valor como PEEF real según la variación del mismo, conocimos la función respiratoria de cada paciente, permitiéndonos incluirlos  en los grupos de severidad del asma bronquial persistente antes mencionados.

 Se evaluó la técnica inhalada de forma individual a través del interrogatorio y la demostración práctica de ésta y se realizó una encuesta utilizada anteriormente en otros estudios (20,21)  que incluyó los siguientes aspectos: agitar el envase antes de usarse, posición correcta de la cabeza, realización de espiración forzada, ubicación correcta de la boquilla del inhalador, buena coordinación de la maniobra, características de la espiración, periodo de apnea adecuado, características de la espiración y numero de veces que activa el inhalador en una dosificación. A cada uno de estos aspectos, se le otorgó  un punto, si se realizaba de forma correcta. Se evaluó de Buena, si 8 - 9, eran realizados correctamente, se evaluó de Regular si 6 – 7 se realizaron de forma correcta y se evaluó mala 5 o más se realizaban de forma incorrecta.

Se evaluó individualmente y se determinaron los principales errores.

Para realizar la técnica correctamente el paciente debe :

Agitar siempre el envase antes de usarse.

Llevar la cabeza hacia atrás.

Realizar una  espiración forzada previa.

Activar o presionar el inhalador a la vez que se inicia la inspiración.

Lograr que la inspiración sea lenta y profunda, y posteriormente mantener una apnea.

Luego realizar una espiración lenta.

Activar el inhalador una sola vez al administrar el medicamento.

Se utilizan medicamentos por vía inhalada cuyas dosis variaron en dependencia a la severidad del asma bronquial persistente(1,22,23)

Asma persistente leve.

Medicación requerida: Beta2 adrenérgico inhalado de acción corta, a demanda para alivio rápido de las síntomas, cromoglicato disódico, corticoides inhalados diarios.

Asma persistente moderada

Medicación Requerida: Beta2 adrenérgicos, necesidad diaria de estos, a demanda para alivio rápido de los síntomas, fármacos antiflamatorios  esteroideos diarios y broncodilatadores de larga duración.

Asma persistente severa. Beta 2 adrenérgicos a demanda para alivio rápido  de los síntomas, fármacos antiflamatorios esteroideos inhalados  a dosis altas, brocondilatores de larga duración.

Se determinó mediante una encuesta  los principales efectos adversos, que se presentaron con el uso del Cromoglicato disódico, Salbutamol Spray y Beclometasona Spray.

Técnicas y Procedimientos

Para la obtención de la información se estudiaron todos los pacientes con el diagnóstico de Asma Bronquial Persistente pertenecientes al área de las policlínicas I y II de la ciudad de Manzanillo.  En este se realizó un minucioso interrogatorio, examen físico, determinación del PEEF, y de los  principales efectos adversos de los medicamentos inhalados y la detallada revisión de la historia clínica individual de cada paciente.

Resultados y Discusión.

Al distribuir los pacientes portadores de Asma Bronquial persistente según la severidad de la misma (tabla I, Gráfico I), fueron incluidos en el grupo con Asma Bronquial severa 37 enfermos para 36,7%, con Asma Bronquial  persistente moderada 31 pacientes , lo que representó el 34,4% y el caso de la persistente leve, se encontraron 26 casos, para un 28,9%..

Los pacientes con Asma Bronquial  persistente leve, al distribuirlos  según edad y sexo (tabla II, Gráfico II), los que más acudieron a consulta fueron los incluidos en el grupo de edad de 25-34 años con 6 casos, para 23,1%, siendo las mujeres las más asiduas con 14, representado el 53,8%..En el grupo de enfermos portadores de Asma  Bronquial persistente moderada (tabla III, Gráfico III ) fueron atendidos en mayor cantidad las del sexo femenino con 18, para un 58,1%, predominando el grupo etareo de 25-34 años y de 45-54 años, representando el 25,8% y 22,6% respectivamente. Con Asma Bronquial persistente  severa (tabla IV, Gráfico IV), predominó el sexo femenino, que aportó el mayor número de casos, con un total de  18, para un 54,5%; los grupos de edades en los que se incluyó mayor cuantía de enfermos fueron los de 35-44 y 25-24 años con 8 y 7 respectivamente, los que representaron el 24,2 y 21,2 % (tabla IV, Gráfico IV).

En la tabla número V, Gráfico V,  se encuentra la evaluación de la técnica inhalada de forma individual en un total de 44 pacientes. La misma se calificó  de regular en el 48,8%, realizaron esta técnica mal 10 enfermos, para 11,1%, lo que indica que en  más de la mitad de los pacientes, se encontraron errores en el momento de la inhalación de los medicamentos utilizados por esta vía, así como  36 pacientes la realizaron de forma correcta para 40,0 %..

Los principales errores encontrados durante la administración del medicamento(tabla VI, Gráfico VI) fueron: inspirar sin relación con la activación del inhalador y accionar más de una vez con cada inhalación con 39  y 36 errores respectivamente, lo que representó el 43,3 y 40,0 %. Otros errores cometidos fueron: no agitar siempre el envase del medicamento antes de usarse en un 26,6%, no mantener la apnea adecuada en 24,4%, no realizar una espiración forzada previa con un  con un 22,2%, no llevar la cabeza hacia atrás en el 18,8 % y realizar una espiración rápida al finalizar la administración del medicamento en un 15,5 %.

Durante el uso del Salbutamol spray se encontraron varios efectos adversos (tabla VII, Gráfico VII) siendo las palpitaciones la más reportada en 19 casos  para 25%, se informó además el  temblor en 8 enfermos representado el 17,1%;  6 pacientes presentaron calambres musculares, para 7,9%, cefalea en 6 casos para 7,9% y en 4 de ellos nauseas con un 5,3%.

Con el uso del cromoglicato disódico, el efecto adverso con más frecuencia  reportado fue la tos en 6 pacientes para 20,0%, le sigue  la sequedad bucal en 5 casos  para un 16,6% y la irritación faringea y nauseas en 3 de ellos,  representando el 10,0 % en cada una. En los que se usó la beclometasona spray fue en los que hubo menor cantidad de efectos indeseables, siendo la sequedad bucal la más frecuente reportada por  8 enfermos para un 18,6 %, la tos y la disfonía se evidenció en 5 y 2 pacientes respectivamente, para 11,6 y 4,6% y candidiasis orofaringea solo en un caso, para un 2,3%.

En los últimos años en el mundo, el asma bronquial se ha clasificado según la severidad para un mejor enfoque terapéutico. En nuestro estudio hubo un predominio del asma persistente severa, siguiendo en orden de frecuencia la clasificada como persistente moderada y con una menor incidencia la forma leve. Autores como Salazar Aguilar, Serrano y Berger, obtuvieron en sus estudios resultados similares a los mencionados y éstos fueron desarrollados en la atención primaria de salud, lo que evidencian que no se necesita de una atención especializada(25,26,27).

El grupo de enfermos correspondiente a las mujeres fue el más asiduo a consulta, predominando el grupo etareo de 25-34 años. Corrada Bravo señala una mayor incidencia de esta enfermedad en el sexo femenino después de 15 años de edad (28), aunque sabemos que la frecuencia de esta patología crónica, es similar entre mujeres y hombres después de la pubertad. Consideramos que la mayor frecuencia a consulta, está dado a que en su mayoría las mujeres son amas  de casa y  tienden a cuidar mas de su salud.

La utilización de los inhaladores de dosis controlada en la terapéutica del asma bronquial, requiere un grado de habilidad por parte del paciente, ya que  algunos errores pueden entorpecer su empleo o provocar su inutilidad(29).  Los errores identificados en la realización de la técnica inhalada, puede contribuir a la exacerbación del proceso respiratorio que conlleva a ingreso de estos pacientes. Más de la mitad de los enfermos incluidos en este estudio, cometieron errores en la inhalación de los medicamentos usados. Madueno Coro realizó un estudio teórico práctico con resultados similares (30) al igual que Anneris Luis Martínez en Boyeros(20). El error más frecuente fue inspirar sin relación con la activación del inhalador lo que impide transportar de manera eficaz el fármaco hasta su lugar de acción(27). Otro error significativo fue disparos múltiples del aerosol; esto altera las características del medicamento pues al usarlo repetidas veces la temperatura  en la boquilla desciende alrededor de 15c, lo que provoca una rápida evaporación de los propolentes y solo después de 30 segundo esta temperatura se normaliza; además su uso sucesivo hace que la dosis requerida sea mayor, provocando la aparición de efectos indeseables con una elevada frecuencia (20).

Ocallagan y Cols.  han demostrado que la introducción simultanea de dos dosis de cromoglicato di sódico o beclometasona disminuye un 30% la fracción respirable, elevándose al 50% esta reducción si se introducen simultáneamente 3 dosis del medicamentos(33). Autores como De la Rosa López y Cookley (34,35)describieron errores que concuerdan con los encontrados por nosotros. Consideramos que los hallazgos encontrados en estos estudios nos dan respuesta a la evolución desfavorable de la enfermedad en muchos pacientes. Si al inicio del tratamiento entrenamos en el manejo adecuado del equipo a los enfermos podemos obtener mejores resultados con la terapéutica impuesta.

Los efectos adversos que se reportaron con el cromoglicato disódico, son similares a los reportados (36,37), siendo la tos y la sequedad bucal los más frecuentes. En el caso del uso del Salbutamol spray fue las palpitaciones el más reportado, viéndose en mucho de los casos asociado a la sobredosis del medicamento; por ello la importancia de una sola aplicación del mismo con cada administración para disminuir la aparición de efecto adversos sistémicos. Linares Borges y Delvaux (38,39), encontraron enfermos con calambres musculares y  ansiedad, igualmente evidenciado en algunos pacientes de nuestro estudio. La beclometasona aportó el menor número de efectos adversos. Fue la sequedad bucal el más frecuente en 8 pacientes y  es el medicamento mejor tolerado de los  usados en el estudio. Turkainen y Cheuvinsky (40,41) reportaron resultados similares, sin embargo Terpigorev (42) señala la candidiasis orofaringea con frecuencia con el uso de este medicamento que solo fue observada en uno de nuestros casos..

Conclusiones

El asma bronquial persistente severa fue la más frecuente.

Predominó el sexo femenino, siendo el grupo de 25-34 años el más asiduo a consulta.

En más del 50,0 % de los  pacientes existieron errores en la técnica inhalatoria.

Los errores más frecuentes fueron inspirar sin relación en la activación del inhalador y accionar más de una vez en cada inhalación.

La beclometasona, constituyó  el  medicamento mejor tolerado por los pacientes y con el que se observaron menos efectos adversos.

Recomendaciones

Identificar la severidad del Asma Bronquial persistente de forma individual para un mejor enfoque terapéutico.

Enseñar a los pacientes la forma correcta de la utilización de los diferentes  productos en forma inhalatoria para obtener el mejor efecto terapéutico, con la menor dosis y así lograr menos efectos adversos; además evitar fracasos terapéuticos y prevenir exacerbaciones agudas que conllevarían a ingresos hospitalarios.

Capacitar  a los médicos  en cuanto a las características  y técnica del tratamiento con inhalantes en los asmáticos.

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Enviado por:  Dr. Miguel A. Serra Valdés.

Edif. 79. Apto A-3. Rpto. Pérez. Manzanillo. Granma. Cuba.

Email-serra@golfo.grm.sld.cu

Tabla I

Distribución de los pacientes portadores de Asma Persistente, según grado de severidad.

 Fuente: Encuesta

Gráfico I

Distribución de los pacientes portadores de Asma Persistente, según grado de severidad.

Tabla II

Distribución de pacientes portadores de Asma Persistente Leve según edad y sexo.

Fuente. Encuesta

Gráfico II

Distribución de pacientes portadores de Asma Persistente Leve según edad y sexo.

Tabla III

Distribución de pacientes portadores de Asma Persistente Moderada según edad y sexo.

Fuente. Encuesta

Gráfico III

Distribución de pacientes portadores de Asma Persistente Moderada según edad y sexo.

Tabla. IV

Distribución de pacientes portadores de Asma Persistente Severa según edad y sexo.