Introducción

El cáncer de pulmón, enfermedad casi excepcional al inicio del pasado siglo, se ha convertido en un problema sanitario de primer orden. En Estados Unidos es la causa principal de muerte por cáncer en varones y mujeres. En 1993 se produjeron en Estados Unidos 170 000 casos nuevos de cáncer pulmonar, que causaron 150 000 muertes. Hoy en día esta neoplasia ocasiona el 28 % de todas las muertes de todas las muertes ocurridas por neoplasias (1).

 Se trata del cáncer mas frecuente que padece la humanidad y se estimaba que en el año 2000 se diagnosticarían 2.000.000 de casos anuales. Dice poco a favor de la humanidad pensar que, aun siendo el cáncer mas frecuente y el que provoca una mayor mortalidad, es también uno de los mas fácilmente prevenibles puesto que se estima que el tabaco es el responsable directo en el 90% de los casos(1).

Con el nombre de cáncer de pulmón o carcinoma broncogénico se incluyen a aquellos tumores broncopulmonares malignos de pulmón derivados de las células epiteliales o de las células neuroendocrinas (células de Kulchitsky del sistema APUD). Menos de un 10 % de los carcinomas derivan de la región bronquioloalveolar.  

La clasificación histológica actualmente utilizada es la propuesta por la OMS y actualizada desde 1998 donde se muestran los tipos de cáncer de pulmón mas destacables.

Clasificación histológica del cáncer de pulmón. (OMS-1998)

El carcinoma escamoso, el adenocarcinoma, el carcinoma, el carcinoma de células grandes y el carcinoma de células pequeñas constituyen el 95 % del total de tumores malignos pulmonares.

CASO CLINICO

Paciente femenina I.H.S de 67años de edad en la que se recoge como antecedente patológico personal padecer de asma bronquial desde la infancia y como hábitos tóxicos el ser fumadora de hasta 1 ½ cajetilla diaria durante los últimos 50 años, que ingresa en el centro traída por familiar quien en los dos días previos la nota muy decaída y anoréxica, al realizar el examen físico general llama la atención el aspecto de extremo decaimiento de la paciente y la presencia de nódulos subcutáneos diseminados por la región antero lateral del cuello, brazos, tórax, abdomen, región inguinal y parte anterior de ambos muslos, de consistencia dura, móviles, no adheridos a los planos profundos e indoloros con diámetros variables entre 1 y 5cms.(es importante señalar que al interrogatorio la paciente refería que estas lesiones habían venido creciendo en los últimos 4 meses sin que motivara búsqueda de ayuda profesional para obtener ayuda) Se observa además respiración de tipo costal baja con una frecuencia respiratoria de 22 al minuto, planos anterior, lateral y posterior sin signos llamativos exceptuando los nódulos antes descritos, a la auscultación se precisa disminución del murmullo vesicular a nivel del tercio medio y superior del hemitorax derecho con algunos estertores crepitantes limitados a esa zona. El resto del examen físico no arrojo elementos significativos.

Los resultados de los exámenes complementarios indicados fueron los siguientes: Hb: 9,6gr/l, Leucograma: 13,5x10 con un conteo diferencial PMN: 68, L: 0.33, M: 0.06, Eo: 00.2, Glicemia: 12 mmol/l, Creatinina: 210 mmol/l. El estudio radiográfico anteroposterior mostró a nivel del lóbulo medio y superior una densidad central que impresionaba tumoral rodeada de un patrón inflamatorio difuso, con toma de la cisura e imágenes de radiotransparencias que impresionaban atelectasias, así como boramiento del ángulo cardiofrenico derecho.

Se decide ingresar con la impresión diagnostica de cáncer de pulmón a forma bronconeumoníca con los objetivos de mejorar el estado de la paciente, tratar la sepsis y definir así estadio y pronostico.

La evolución de la paciente en los restantes 4 días fue torpida, empeorando su estado general durante los cuales se le realizo una biopsia aspirativa de mama derecha y una exeresis de ganglio cervical para estudio histológico. El cuarto día de ingresada la paciente comienza con un cuadro de polipnea aguda, taquicardia e hipotensión arterial siendo trasladada al servicio de terapia intermedia donde se diagnostica tromboembolismo pulmonar falleciendo la paciente. Se realiza la necropsia mostrando metástasis múltiples a varios niveles.

Conclusiones anatomopatológicas. (A 03-494)

·       Estadio Terminal de enfermedad neoplásica dado por:

            Adenocarcinoma moderadamente diferenciado de pulmón derecho (lóbulo superior, medio y parte del lóbulo inferior de 8 x 7 cm.).

·       Metástasis a ganglios linfáticos peritraqueobronquiales, intratraqueobronquiales.

·       peripancreaticos, periaorticos, toracicos y abdominales.

·       Metástasis a hígado, riñones, páncreas y suprarrenales.

·       Carcinosis peritoneal.

·       Ulceras gástricas agudas (3).

·       Histerectomizadas.

Hábito externo:

Presencia de múltiples lesiones tumorales subcutáneas entre 1 y 5 cm. en todo el cuerpo (mamas, miembros superiores, e inferiores, pared anterior del tórax y pared anterior de los muslos).

PAAF (mama derecha): positivo a células neoplásicas. Posible adenocarcinoma.

Biopsia de ganglio (#B03-3137). Ganglio linfático cervical con metástasis de carcinoma. 

DISCUSIÓN

La incidencia del adenocarcinoma ha aumentado de forma significativa en los últimos años y en la actualidad constituye el 35- 40 % de los casos de neoplasia de pulmón. Su incidencia es similar en varones y mujeres y su relación con el tabaco no es tan aparente como con el carcinoma escamoso. Suelen desarrollarse en la periferia del pulmón por lo que con frecuencia los síntomas son tardíos. A menudo los primeros síntomas son extratoracicos, dada su propensión al desarrollo de metástasis precoces, y no es infrecuente que debute con síntomas neurológicos secundarios a metástasis cerebrales. El termino cáncer cicatricial se utiliza para los casos en que los casos en los que el adenocarcinoma se desarrolla sobre una lesión cicatrizal post tuberculosa o asociada al asbesto (3).

La característica histológica fundamental del adenocarcinoma es la formación de estructuras glandulares atípicas con formación de moco. Puede presentar una diferenciación hacia células mucosecretoras, neumocitos tipo II o células de Clara. Crece tapizando las paredes alveolares sin llegar a formar verdaderas glándulas. La frecuente preservación de la estructura de la vía aérea hace que en muchas ocasiones la imagen radiográfica sea la de un infiltrado pulmonar con la presencia de broncograma aéreo similar a la neumonía bacteriana. En ocasiones se observan diferentes lesiones satélites de distribución gravitacional que sugieren una diseminación aerogena de la enfermedad. Algunos casos de carcinoma bronquioloalveolar se manifiestan en forma de hipersecreción mucosa bronquial (broncorrea) muy característica.

La gran mayoría de los casos de cáncer de pulmón se diagnostican en fases muy avanzadas de la enfermedad, de manera que solo un 25% de los pacientes son candidatos a cirugía con intención curativa, y la supervivencia global a los 5 años del diagnostico es de apenas un 10 %. La presencia de síntomas es un reflejo de enfermedad avanzada y conlleva en si mismo un pronostico desfavorable. Los síntomas que provoca el cáncer de pulmón pueden ser debidos a: 1) el propio tumor,2) su extensión intratoracica, 3) su diseminación metastasica y, 4) manifestaciones sistémicas no metastasicas (síndromes paraneoplasicos)(2).

Un 30 % de los pacientes con cáncer de pulmón presentan síntomas de diseminación metastasica en el momento del diagnostico. La gran vascularizacion pulmonar explica el frecuente y temprano desarrollo de metástasis. Aunque el cáncer de pulmón puede metastizar en cualquier órgano, las localizaciones mas frecuentes son el sistema nervioso, los huesos, las glándulas suprarrenales, el hígado, la pleura y el pulmón (3).

A menudo son asintomáticos o dan lugar a síntomas inespecíficos como anorexia y epigastralgia. Los datos analíticos pueden ser normales hasta que las metástasis son numerosas y se evidencia un discreto aumento de la transaminansas y la fosfatasa alcalina.

El carcinoma de células pequeñas afecta en ocasiones al páncreas y otros órganos endocrinos.

La piel puede aportar datos diagnósticos muy útiles en la exploración física de cualquier paciente, ya que muchas de las enfermedades internas y/o multisistemicas se inician o se acompañan de signos y/o síntomas cutáneos (3).

La asociación de una dermatosis con una neoplasia interna se ha citado con mucha frecuencia, pero sin embargo, hay que diferenciar la asociación casual, la genéticamente condicionada y la provocada por el tumor. El termino paraneoplasico se refiere al hecho desencadenado por la neoplasia, de modo que únicamente debe ser considerada como dermatosis paraneoplasica la originada por el tumor y, por lo tanto, aparecida después de este.

Es relativamente sencillo realizar el diagnostico de una dermatosis paraneoplasica en el caso de una dermatosis rara, la mayoría de las veces asociada a neoplasia, como ocurre, por  ejemplo, con la hipertricosis lanugillosa adquirida, pero cuando la asociación es menos frecuente, como es el caso de una ictiosis adquirida, el diagnostico exige una demostración de la neoplasia(4).

Actualmente se consideran imprescindibles dos criterios para definir una dermatosis paraneoplasica: a) la aparición simultánea o muy próxima de la dermatosis y del tumor y b) el curso evolutivo paralelo, es decir, la desaparición de las lesiones cutáneas tras el tratamiento del tumor y la reaparición de la dermatosis con la recidiva de la neoplasia.

Aunque la dermatosis es secundaria a la neoplasia, no obstante, con mucha frecuencia, una dermatosis precede a las primeras manifestaciones de un tumor con el que se supone que esta relacionado. En estos casos, si se descarta la asociación causal, la relación puede deberse: a) a que ambos procesos estén genéticamente relacionados y tengan un curso evolutivo no paralelo y b) a que la dermatosis provocada por la neoplasia preceda, incluso en meses o años, a las primeras manifestaciones del tumor ya existente. No es posible saber el comienzo exacto del tumor ni desde cuando esta liberando sustancias que provoquen la aparición de las lesiones cutáneas (5).

El cáncer de pulmón al igual que otras neoplasias se puede acompañar de signos dermatológicos inespecíficos y no orientadores como el prurito y la urticaria así como de síndromes entre los que se destacan la hipertricosis lanuginosa, el eritema giratum repens, la acroqueratosis o enfermedad de Bazex.

Nuestro objetivo con este trabajo es presentar un caso infrecuente de forma de presentación cutánea del cáncer de pulmón, que como dato interesante fue la manifestación precedente.

 La forma nodular subcutánea es de los síndromes dermatológicos   mas infrecuentes como forma paraneoplasica de la neoplasia pulmonar, y en este caso en particular solo podemos inferir por las manifestaciones clínicas y los estudios anatomo histológicos (exeresis ganglionar) que fue predecesor a otras manifestaciones clínicas a cualquier nivel.

De manera general nos quedaría por agregar que las metástasis cutáneas tienen entre sus características fundamentales la localización, que pueden aparecer en cualquier parte de la economía, pero mas frecuentemente en la calota, cuello y tronco, otro aspecto es su crecimiento rápido lo cual unido al signo anterior motiva la búsqueda de ayuda profesional de forma casi urgente. Y finalmente estos nódulos pese crecen sin dolor lo cual hace si se quiere mas temible.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1.    Samet JM: The epidemiology of lung cancer. Chest 103(Suppl): 205, 1993.

2.    Mountain CF: Lung cancer staging classification. Clin Chest Med 14:43, 1993.

3.    Scagliotti G.V. Symptoms, signs, and staging of lung cancer. Eur Respir Mon 1995; 1:91.36.

4.    Silvestri GA, Littenberg B, Colice GL. The clinical evaluation for detecting metastatic lung cancer: a meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:225-230.

5.    Cohen PR, Kurzrock R.  Mucocutaneous paraneoplasic syndromes. Oncology 1997; 24:334-359.

6.    Armijo M, Camacho F, eds. Tratado de Dermatología. Madrid, Aula Medica, 1998.

Autores:

Dr. Héctor Andrés Morales González.*

Dr. Rene Gamu Salazar**

Dr Antonio Rebollo Velásquez***

Dra. Damaris Laffita Silot. ****

Dra. Tania Suárez Núñez. *****

Yunaisy Alfaro Rodríguez. ******

*Especialista de 1er grado en Medicina Interna.

  Profesor Instructor de Medicina Interna.

  Dirección particular: Avenida 23 entre 308 y 310 edificio 41 apto 26       Barbosa, Playa, Ciudad Habana, teléfono: 271 57 04.

 E-mail:hector.morales@infomed.sld.cu

 Servicio terapia intermedia hospital general Docente “Julio Trigo López”.

** Especialista de 1er grado en Medicina Interna.

   Servicio terapia intermedia hospital general Docente “Julio Trigo López”.

*** Especialista de 1er grado en Medicina Interna.

   Servicio terapia intermedia hospital general Docente “Julio Trigo López”.

 ***Especialista de 1er grado en anatomía patológica.

     Profesor Instructor de anatomía patológica.

     Hospital general Docente “Julio Trigo López”.

****Especialista de 1er grado en anatomía patológica.

     Hospital general Docente “Julio Trigo López”.

*****Estudiante de 5t0 año de medicina

     Facultad “Julio Trigo López”.