- Resumen

-Introducción

-Desarrollo

- Bibliografia

RESUMEN

La Enfermedad Inflamatoria Pélvica es uno de los indicadores pronósticos de las pacientes con infecciones genitales, siendo más complicada y crítica por encontrarse en edades más precoces y asociado cada vez más a su carácter polimicrobiano y resistencia a terapéuticas habituales además del daño posterior a la fertilidad.

Entre las principales causas que han ascendido su diagnóstico está el Actinomyses Isrraelli, una bacteria filamentosa ramificante y con gran postura anaeróbica, localizado en la orofaringe, aparato genital e intestinal con diseminación directa, linfática, hematógena, ascendente y por siembras a distancia.

Palabras claves: ACTINOMICYS ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

INTRODUCCION.

La Enfermedad Inflamatorio Pélvica es un conjunto de síntomas y signos que responden a un desorden inflamatorio del tracto genital femenino abarcando desde la Endometritis, salpingitis, salpingooforitis, abcesos tubo-ováricos, pelviperitonitis y shock sépticos que comprometerían la vida de la paciente. ^(1,2)

En la actualidad debe sospecharse en toda mujer en edad fértil y sexualmente activa, siendo más frecuente y agresiva en la adolescencia, Estados Unidos reporta un millón de padecimientos agudos y del 16 – 20% en este grupo debido fundamentalmente al comienzo precoz de la sexualidad, la promiscuidad, las enfermedades de transmisión sexual, aparición del SIDA y con ellas el incremento de abortos, y otras técnicas invasivas ginecológicas.. ^(2,3)  

Por la frecuencia de la entidad ginecológica provocando procesos inflamatorios, sus secuelas  desfavorables y la evolución tan lenta se hace necesario cada día elevar la preparación y conocimiento de la misma en nuestro ámbito científico – profesional solo así lograremos su prevención ,diagnostico y correcto tratamiento.

 DESARROLLO

El ACTIMNOMYSES IRAELLI es una bacteria ramificante con gran postura anaeróbica su nombre proviene de actino (radial) y myses (fungoide), el diámetro de sus filamentos ramificados es comprable con otras bacterias (2-4U), la longitud total de las hifas se asemeja a la de los hongos y alcanza centenares de micras. Localizado en orofaringe, aparato genital, EL GERMEN ES INCAPAZ DE TRASPASAR LAS BARRERAS ANATOMICAS INTACTAS. Solo produce la enfermedad como asociación sinérgica con los microorganismos anaerobios de este grupo y otras bacterias si se produce la ruptura de los sellos anatómicos^.(4,5,6)

Se disemina por vía directa , linfática, ascendente. El intervalo de la siembra inicial  y la aparición de los síntomas puede ser prolongado evolucionando lentamente hacia procesos inflamatorios y con formas de presentación disímiles lo que entorpece su diagnóstico llegando a la formación de abscesos con expansión física de un órgano encapsulado, a la neuritis inflamatoria que hace el dolor el síntoma predominante dando lugar a trayectos inusuales y tortuosos compuesto por tejido fibroso denso y de granulación rodeado por los bordes de un filtrado inflamatorio crónico. ^(3,7,8)  

En la Patogenia se habla con gran interés de las ENFERMEDADES DE TRASMISION SEXUAL asociándose con el 60% de los casos, por procederes intrauterinos, rupturas de sellos naturales, invasión por vía ascendente, hematógena, linfática, descendente o por continuidad de gérmenes bacterianos piógenos, bacilo de Koch y otros inespecíficos (Clamydea, microplasma, molusco contagioso, hemophilus, bacteroides fragilis, echistosomiasis entre otras).^(9,10).

Las barreras por órganos comienzan por la vagina (descamación periódica de sus elementos, aparición de glucógeno y fermentación del mismo por bacilos de Doderlein creando un medio ácido), en cuello (secreción del moco cervical en determinados momentos del ciclo menstrual arrastrando los gérmenes hacia afueras  y las características del epitelio cilíndrico), el endometrio con su descamación  mensual, características anatómicas y creando una selección natural por medio de sus células de defensa de impedir la implantación de un huevo infectado, finalmente la barrera ovario – trompa – peritoneo siendo la última de sus líneas de defensa.  

En las mujeres con dispositivo intrauterinos de largo tiempo de evolución (más de 5 años) se evocan un proceso inflamatorio polimicrobiano crónico de la cavidad endometrial que finaliza por generar manifestaciones clínicas con afección ascendente, Burnill ha descrito esta endometritis caracterizada por leucorrea intermenstrual, mal oliente, metrorragias, timpanismo premenstrual y menorrágias. ^(7,11,12)

Se evocan otras formas de infección como el coito y la posible aspiración de forma ascendente de gérmenes, ascenso retrogrado de espermatozoides al igual que los orgasmos y menstruaciones retrogradas.  

Dentro de los principales síntomas el DOLOR ABDOMINAL , que puede comenzar con discretas molestias y convertirse en cuadro de abdomen agudo, casi siempre con factores de riesgos ascendentes , abortos, histerosalpingografías , insuflaciones, conizaciones, colocación o retiro de dispositivos intrauterinos, inseminaciones artificiales entre otras maniobras invasivas uterinas. La FIEBRE asociada a escalofríos, con variaciones bruscas o en agujas viéndose infecciones poli microbianas en el 25 – 80% por Neisseria Gonorreae, el 10 – 40 % Clamydeas y Anaeróbicos. LEUCORREA, se presenta de 2 – 3 casos con exudados fétidos mucopurelentos o blanquecino amarillento grumosos^.(13,14)  

Entre otros síntomas o quizás formas de presentación tenemos las uretritis en el 15%, dispareunia en el 80% con nauseas, vómitos, anorexias, toma del estado general, taquicardia, sangramientos uterinos anormales llegando a procesos hemorrágico en casos raros y estados graves^{. (15,16)}  

En la Atención Primaria se pueden detectar factores de riesgo para esta entidad, tales como el uso de anticoncepción por más de 5 años y con estos datos clínicos, antecedentes de procesos inflamatorias pélvicas y su pequizaje sobre todo por la Prueba Citológica, donde por un proceso sencillo se puede determinar y tratar eficazmente.

DIAGNOSTICO DE CERTEZA  

Complementarios.  

-         Prueba citológica (Papanicolau) con acumulaciones de bacterias seudomiceliales que la inmunofluorescencia que es capaz de identificarlo como A.Isrraellii.

-         Frotis en fresco. Masa enmarañada de filamentos ondulantes, gránulos de azufre amarillo.

-         Frotis simple teñido de Gram. de exudados o material espirado es característico la presencia de gránulos de azufre aunque es típica de otro germen que es la Nocardia Asteroide pero se diferencia por pruebas bioquímicas ya que  ácido resistente y el Actinomices isrraelli NO

-         Cultivos especiales.

Tratamiento

La Profilaxis en Atención Primaria esta a punto de partida de su conocimiento, diagnostico correcto y tratamiento.

Pesquizaje por métodos simples de complementarios y clínicos además de la  transformación del Método anticonceptivo cuando la mujer lleva mas de 5 años con un anticonceptivo intrauterino y o presenta infecciones a repetición por ser este un posible factor de riesgo ante la entidad.

TRATAMIENTOS MEDICOS Y QUIRÚRGICOS.  

Esta dependiendo del estado  de la Enfermedad Inflamatoria el cual debe individualizarse  no solo a razón del microorganismo sino de la modalidad de la infección cuando es vertido por el tracto gastrointestinal o afecta las trompas de Falopio debe intentarse reducir al máximo con antibióticos del tipo de las Penicilinas por ser altamente sensibles a el, además se pueden utilizar Ampicillin, Tetraciclinas, Cloranfenicol ,Clindamicina, Amino glucósidos.  

Penicilina G Acuosa de 100-200 mg/kg/cada 4-6 horas intravenoso hasta disminuir el proceso agudo y luego terminar con terapéutica oral con Penicilinas por 4-5 semana ORAL hasta la reducción y desaparición de los síntomas  

El segundo mas efectivo es la Clindamiciana a razón de 15-20mg/kg/dia cada 6 horas intravenoso (hasta disminuir el proceso agudo) y continuar con Amoxicillina o Doxiciclina de 4-5 semanas .

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON DIU Y SEUDOMICELIOS EN FROTIS CERVICO VAGINALES. 

-Pacientes sintomáticas con DIU colocado de menos de 3 años, sin hipersensibilidad al movimiento cervical en el examen físico  o una masa anexial

RETITRAR DIU PREVIO TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICO DE MAS DE 24 HORAS.

-Pacientes con irregularidades menstruales, síntomas de Burnhill o la que lleva DIU hace mas de 3 años

 (Amoxicillina 500mg EV-IM de 3-7 días)

(Doxiciclina 100-200mg/2dias y después ciclos de 1-5 días/4 semanas)

Masa anexial que no responde a antibióticos con características especiales de Masa Tumoral de consistencia pétrea que produce un Plastrón pélvico con síntomas clínicos de inflamación pélvica aguda ,toma de los genitales en forma de bloque  y los que no resuelven con tratamiento antibióticos  se valora la extirpación quirúrgica del aparato genital previa utilización de antibióticos como ultimo recurso.

Bibliografía

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16-Tsanadis G and coll.

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Autores:

.- Dra. Margarita Salabarría Fernández

    Especialista de primer grado de segunda especialidad en Ginecología-

   Obstetricia.

    Profesor instructor de Ginecología Obstetricia del Hospital docente       materno Infantil 10 de Octubre-Hijas de Galicia.

    Dirección. Casa 16216 calle 3 entre  162 y 162D zona 1 alamar. Habana

    del Este.

    Teléfono 6579-14

    Email. Elianny@infomed.sld.cu

.- Dra. Dalis Diago Caballero

    Especialista de primer grado en Medicina Interna

    Profesor instructor de Medicina Interna del Hospital docente Materno Infantil 10 de Octubre-Hijas de Galicia

    Teléfono 6528-61

    Email. dalis@infomed.sld.cu

.- Dra. Maria Emilia Limonta Cruzata

   Especialista de primer grado en Medicina General Integral del Policlínico

  13 de Marzo

.- Enf. Olga Lidia Díaz Larrinaga

   Enfermera General del Policlínico 13 de Marzo

Revisión del 2004