El dengue es una patología de alto poder epidémico que en los últimos años se ha venido presentando en sus formas clásica y hemorrágica en diversos lugares del planeta.  

El dengue amenaza la vida de 2 500 millones de personas a nivel mundial y en América Latina ha comenzado de nuevo a afectar, especialmente, a los más pobres.

Las proyecciones sobre la magnitud de esta enfermedad, que reaparece regularmente en las zonas más pobres del planeta, fueron presentadas por la Organización Panamericana de la Salud que ha hecho un llamamiento a los gobiernos latinoamericanos para que libren una guerra a muerte contra el mosquito Aedes aegypti.

Como se desprende de lo anterior, la magnitud creciente de la epidemia del Dengue se estima que afecta a más de 50 millones de casos infectados  mundialmente cada año.  

 Se realiza una revisión bibliográfica sobre varios aspectos claves en la infección por el virus causante de dicha Enfermedad, con el objetivo de actualizar los conocimientos que sobre el tema se poseen. Los aspectos que se consideraron importantes son: agente etiológico, Inmunopatogenia y vacunación.  

Se consultó bibliografía disponible en: MEDLlNE, BIREME, BVS, además de otra bibliografía electrónica.  

Este trabajo está dirigido a fortalecer la tarea preventiva en base a la educación sanitaria de la población en general  para de esta forma mejorar el estado de salud en el País.  

INTRODUCCIÓN

El dengue es una enfermedad febril aguda, causada por un arbovirus, lo que significa que el agente etiológico es trasmitido a las personas a través de la picadura de mosquitos(VECTOR). El virus pertenece a la familia Flaviviridae, género flavivirus ,incluyen los serotipos 1, 2, 3 y 4, con numerosas sepas en todo el mundo (3,7).  

Los cuatro serotipos del dengue pueden causar dengue

hemorrágico y choque hemorrágico del dengue. Lo cual constituye la forma más severa de la enfermedad, con una sintomatología sustancialmente más complicada, lo cual puede llevar al paciente a la muerte en el 50% de los casos que no sean tratados (2).  

El dengue se describió por primera vez en el ámbito mundial, en el norte de Australia a fines del pasado siglo. Pese a que en siglos anteriores y en la mitad del actual se describieron varias epidemias y pandemias de dengue, desde los años 50 su incidencia aumentó notablemente. La primera epidemia de dengue clásico en las Américas, documentada por laboratorio, estuvo asociada con el serotipo dengue-3 y afectó a casi toda  la Cuenca del Caribe (6,18).  

En Cuba en mayo de  1981, se comenzaron a reportar casos de enfermos infectados con el virus del Dengue-2 (sepa del sudeste asiático), popularmente conocido como Dengue Hemorrágico, de una cepa del virus distanciada genéticamente de las que a la sazón estaban circulando en otros países del Caribe y que, en cambio, estaba relacionada con cepas de laboratorio desarrolladas únicamente en instalaciones norteamericanas (8,19).  

En pocas semanas, se desató la epidemia de una enfermedad que nunca había existido en el país, alcanzando la cifra sin precedente de 344,203 personas infectadas. Fallecieron 158 personas como consecuencia de la epidemia, de ellas 101 niños.  

Las investigaciones y los minuciosos estudios llevados a cabo evidenciaron que la epidemia fue introducida deliberadamente en el territorio cubano por agentes terroristas al servicio del Gobierno de los Estados Unidos. Era la segunda vez  que se registraba una epidemia de Dengue Hemorrágico, precedida por una en 1977, donde se diagnosticaron más de 400 000 enfermos de Dengue Clásico (Dengue tipo 1).    

 En 1997 en Santiago de Cuba el Dengue tipo 2 volvió a azotar a nuestro país. Se diagnosticaron 3012 casos de los cuales 205 se clasificaron FHD; fallecieron 12. En el año 2002 Cuba volvió a ser diana  de esta terrible epidemia (19).  

Una epidemia de dengue requiere la presencia de: 1) el mosquito vector (Aedes aegypti), 2) el virus y 3) un gran número de personas susceptibles. Los brotes pueden ser explosivos o progresivos. Los virus son perpetuados en un ciclo que incluye al humano y al mosquito Aedes aegypti en centros urbanos de clima tropical.  

En el dengue se observan principalmente 2 tipos de respuesta Inmune: primaria y secundaria. La primaria se presenta en aquellos individuos que no son inmunes a flavivirus.  La respuesta secundaria se observa en aquellos individuos con una infección aguda por dengue, los que han padecido previamente una infección por flavivirus, evidenciándose la correspondiente  respuesta humoral y celular.  

La eficacia de una vacuna contra el virus del dengue depende de que la intensidad del estímulo permita obtener un alto nivel de anticuerpos neutralizantes (9), consiga proteger durante largos períodos de tiempo a las personas vacunadas y no represente un riesgo para la salud, ya sea por la producción de viremia o por la inducción de anticuerpos no neutralizantes que potencien infecciones subsecuentes por virus heterólogos (16).  

Todavía no se cuenta con una vacuna eficaz, debido a las características del virus; pero se están desarrollando novedosas técnicas en distintas latitudes del mundo, en la cual Tailandia va a la vanguardia, se espera que en los próximos 5 años se solucione el problema.  

OBJETIVOS  

En este trabajo me he propuesto los objetivos siguientes:  

Objetivo General Instructivo:  

ü       Realizar una actualización sobre temas de carácter inmunológico relacionado con la Enfermedad del Dengue.

Objetivos Específicos:  

ü       Describir las características generales del virus causante del Dengue como agente etiológico.  

ü       Analizar los principales acápites relacionados con la inmunopatogenia de la infección.  

ü       Describir los conocimientos más actualizados sobre el proceso de invención de una vacuna eficaz.  

ü       Sensibilizar a nuestros profesionales y trabajadores de la salud con un tema de vital emergencia e importancia.    

DESARROLLO  

Caracterización general del Agente Etiológico  

El dengue es una enfermedad febril aguda, causada por un arbovirus, lo que significa que el agente etiológico es trasmitido a las personas a través de la picadura de mosquitos(VECTOR). El virus pertenece a la familia Flaviviridae, incluyen los serotipos 1, 2, 3 y 4, con numerosas sepas en todo el mundo (1).  

Los cuatro serotipos del dengue pueden causar dengue hemorrágico y choque hemorrágico del dengue; su orden descendente de frecuencia es: tipos 2, 3, 4 y 1. Son miembros de la familia Flaviviridae, género flavivirus y presentan una morfología y estructura genómica común.  

 Estos agentes comparten determinantes antigénicos comunes entre todos los miembros de la familia Flaviviridae. Presentan además antígenos comunes y antígenos específicos propios de cada serotipo viral. Su ARN de simple cadena, de aproximadamente 11 kb y polaridad positiva codifica para 3 proteínas estructurales (envoltura, cápside y membrana) y 7 proteínas no estructurales, por ejemplo: NS3 y NS1.2A.(22)  

En el virión de estos agentes, el ARN está cubierto por la proteína de la cápside, mientras que las otras 2 proteínas, M y E, están ancladas en una bicapa lipídica de origen celular y forman la envoltura. (2)La proteína E de la envoltura  presenta antígenos específicos de tipo, complejo y grupo.  

 La proteína E es el componente más abundante de la envoltura del virión y en ella residen las propiedades biológicas más importantes del virus, como la unión al receptor celular o los epitopos que definen el serotipo y el tropismo celular(9).  

Aislamiento del receptor para el virus del Dengue    

Los receptores celulares para los virus son un grupo de moléculas de naturaleza química diversa que determinan, en gran medida, la patogénesis de las enfermedades causadas por virus.  

 En este contexto y para el caso de los flavivirus -grupo de virus al cual pertenece el virus dengue- es muy poco lo que se sabe de las moléculas celulares que sirven de receptores; así por ejemplo, se ha implicado a las integrinas en la unión de los flavivirus transmitidos por chinches ya que en la proteína de envoltura tienen un motivo de reconocimiento para las integrinas (señal KDL), por otro lado, la proteína de envoltura de los flavivirus transmitidos por mosquitos carece de esta señal y al parecer los glusaminoglicanos altamente sulfatados podrían ser los receptores primarios para el virus dengue y el virus de la encefalitis japonesa.  

No obstante lo anterior, resultados previos obtenidos,  involucran a otras moléculas como receptores (co-receptores) para el virus dengue. En el caso específico de este virus, la existencia de un segundo receptor permitiría explicar el linfotropismo de este virus, la dependencia del desarrollo de la infección con la edad del hospedero y, probablemente, resolverían algunas incógnitas sobre el mecanismo de la así llamada «potenciación inmune»  

El receptor celular para el virus del dengue en el hombre está en  los monocitos; estas células son los blancos principales de la infección viral en el humano, la proteína de envoltura del virus (E) es el responsable de la unión a la célula blanco (15).  

VECTOR  

Los mosquitos son insectos pertenecientes al orden Diptera; sus géneros incluyen anofeles, culex, psorfora, oclerotatus, aedes, sabetes, culiseta y haemagoggus. Existen 35 géneros en total con más de 2 700 especies reconocidas. Los mosquitos son insectos voladores, poseen un cuerpo delgado y patas alargadas; su tamaño varía de especie en especie, pero rara vez superan los 15 mm(7).

El Aedes aegypti , especie del subgénero Stegomyia es originario de África y debió llegar a América en los barriles de agua transportados por los navíos de los colonizadores y exploradores.  

Su hábitat se halla en el trópico, en una franja entre los 35 o N y S de latitud, a altitudes usualmente bajo los 1000 m. En el verano pueden llegar hasta los 45 o pero ellos no sobreviven el invierno en esas latitudes. La hembra necesita alimentarse de sangre humana o de animales domésticos para su reproducción (7,10).

Frecuentemente este mosquito se halla a menos de 100 m de las viviendas, por lo que se le considera un mosquito urbano, pero en ocasiones produce infestaciones rurales.  

Los huevos se disponen en el área húmeda interior de los envases sobre la superficie del agua completando el desarrollo embriónico en 48 horas. Los huevos pueden resistir no obstante periodos de sequedad. El intervalo entre la succión de la sangre y la disposición de los huevos puede ser tan corto como 3 días.  

Su tiempo de vida en la naturaleza no excede normalmente mucho mas de una semana.

TRANSMISIÓN
Los virus del dengue son transmitidos a los humanos a través de la mordida de los mosquitos Aedes infectados. Una vez infectados, el mosquito permanece infectado de por vida, transmitiendo el virus a individuos susceptibles durante la picadura y la alimentación de la sangre, Los mosquitos hembra infectados pueden también transmitir el virus a la siguiente generación de mosquitos por transmisión transovarial.  

 Los humanos son el anfitrión amplificado del virus, aunque estudios han demostrado que en algunas partes del mundo los monos pueden infectarse y probablemente servir como fuente del virus para mosquitos no infectados.

La propagación del dengue es atribuido a la expansión geográfica de los cuatro virus del dengue y de sus mosquitos vectores, de los cuales el más importante es el Aëdes aegypti.  

El rápido crecimiento en las poblaciones urbanas trae a un mayor número de personas en contacto con el mosquito vector, mientras que los malos servicios de saneamiento en muchos centros urbanos, la falta de recursos adecuados para el almacenamiento de agua y el desecho de basura proveen más oportunidades para la propagación del mosquito (10,20).

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD  

El dengue se describió por primera vez en el ámbito mundial, en el norte de Australia a fines del pasado siglo. Pese a que en siglos anteriores y en la mitad del actual se describieron varias epidemias y pandemias de dengue, desde los años 50 su incidencia aumentó notablemente.  

El dengue hemorrágico apareció en Filipinas en 1954 y luego se propagó a Tailandia, Vietnam, Indonesia y otros países asiáticos y del Pacifico, volviéndose endémico y epidémico en varios de ellos (4).  

La primera epidemia de dengue clásico en las Américas, documentado por laboratorio, estuvo asociada con el serotipo dengue-3 y afectó a casi toda  la Cuenca del Caribe (6,11).    

En nuestro país en 1981 el brote de dengue hemorrágico que afectó, fue el acontecimiento más importante. Se produjeron más de 150 defunciones (8,19).  

JUSTIFICACIÓN  

El dengue es una patología de alto poder epidémico que en los últimos años se ha venido presentando en sus formas clásica y hemorrágica en una gran parte del territorio nacional debido a la alta dispersión del vector en el país, constituyéndose en un evento cuya vigilancia, prevención y control revisten especial interés en salud pública.

SINTOMATOLOGÍA  

Nombres alternativos:     

Fiebre de O´nyon-nyong; Fiebre quebrantahuesos; Enfermedad tipo dengue.  

·                    Dengue
El dengue se caracteriza por comienzo repentino con fiebre y compromiso del estado general. La fiebre suele ser típicamente bifásica y se acompaña de cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retro-orbitario, anorexia, alteraciones del aparato gastrointestinal y erupción (2,3).  

     Esta sintomatología se prolonga usualmente por 5 días, rara vez más de siete. En algunos casos aparece tempranamente eritema generalizado y aun fenómenos hemorrágicos de poca intensidad como petequias, epistaxis, gingivorragia o metrorragia.

Muy ocasionalmente hay fenómenos hemorrágicos mayores como hemorragia en vías digestivas. Las características clínicas del dengue dependen a menudo de la edad del paciente. Los lactantes y pre escolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con erupción maculopapular. Los niños mayores y los adultos pueden tener también una enfermedad febril leve pero la presentación usual es la forma clásica incapacitante que tiene inicio abrupto.

 

• El Dengue Hemorrágico/Síndrome de Choque por Dengue

Durante los primeros días de la enfermedad, el dengue hemorrágico    (DH), una forma severa y a veces fatal del dengue, puede parecerse al dengue clásico o a otros síndromes virales.  

 Los pacientes con DH pueden tener fiebre que dura de 2 a 7 días y una variedad de síntomas no específicos. Desarrollan manifestaciones hemorrágicas como hemorragias en la piel (petequias o cardenales), pero puede incluir epístaxis, sangrado de encías, hematemesis y melena.  

 Cuando comienza a bajar la fiebre, el paciente puede mostrar intranquilidad o letargo, y señas de fallo circulatorio. Los pacientes de DH desarrollan trombocitopenia y también hemoconcentración, hipoalbuminemia o derrames pleurales, estos últimos como resultado de la extravasación del plasma (14).  

La condición de estos pacientes puede evolucionar rápidamente en síndrome de choque por dengue (SCD), el cual, si no se corrige inmediatamente, puede llevar a un choque profundo y muerte.  

 Los signos de alerta precoz del SCD incluyen dolor abdominal severo, vómito prolongado, cambio drástico en la temperatura (desde fiebre hasta hipotermia), o cambio en el estado de conciencia (intranquilidad o letargo).  

Los signos tempranos del SCD son intranquilidad, piel fría y húmeda, pulso débil y rápido, reducción en la tensión diferencial o hipotensión. La tasa de mortalidad en pacientes con SCD puede ser tan alta como 44%. El DH/SCD puede ocurrir en niños o en adultos (14,21).  

TRATAMIENTO  

La fiebre alta, la anorexia y los vómitos producen sed y deshidratación; en consecuencia, la ingestión de líquido vía oral debe ser abundante, en la medida en que el paciente los tolere. Se recomiendan las soluciones de rehidratación oral para reponer los electrolitos. Durante la fase febril existe el riesgo de convulsiones en niños y están indicados los antipiréticos. Debe evitarse la administración de salicilatos ya que pueden producir hemorragia y acidosis.

 Prueba del torniquete: técnica e interpretación

 Presión: Aplicar el tensiómetro en una cifra intermedia entre la presión sistólica y la diastólica (Ejemplo: si la tensión arterial es de 120/80 la presión que se debe usar es de 100). En caso de no contar con tensiómetro se puede usar una la liga de manera semejante a cuando se va a realizar una extracción de sangre.

Tiempo de la prueba: La presión debe mantenerse durante cinco minutos.

Criterios de positividad: Aparición de petequias en cualquier región distal al sitio de la presión.

La positividad de la prueba debe correlacionarse con el cuadro clínico, más que con el número absoluto de petequias. Si no hay sangrado, la prueba del torniquete es NEGATIVA y no hay presencia de signos de alarma el paciente puede recibir atención ambulatoria, instruyéndose al mismo y a sus familiares sobre la posibilidad de aparición de sangrados como equimosis, petequias, otros signos de alarma y la indicación perentoria de consultar al médico o acudir a un centro asistencial tan pronto uno de éstos aparezca.

Cuando la prueba de torniquete es POSITIVA o hay sangrados se debe solicitar: HEMATOCRITO, HEMOGLOBINA Y PLAQUETAS La experiencia de los pediatras en el sudeste asiático señala que el período crítico del dengue hemorrágico ocurre durante la transición de la fase febril a la fase afebril, que normalmente se produce después del tercer día. Las determinaciones del hematocrito seriado son una guía indispensable para el tratamiento, ya que reflejan el grado y la evolución de la extravasación de plasma y por consiguiente, la necesidad de administración por vía intravenosa de líquidos(3,9).  

La hemoconcentración suele preceder a las alteraciones de la presión arterial y del pulso. El hematocrito debe determinarse diariamente a partir de la sospecha clínica de dengue hemorrágico y hasta que la temperatura se mantenga normal durante uno o dos días.

En los casos leves a moderados, la administración parenteral de líquidos se puede llevar a cabo en el servicio de rehidratación en las salas de observación de las instituciones de primer nivel, cuando los vómitos produzcan deshidratación o acidosis, o amenacen producirlas, o cuando se observa hemoconcentración.  

 Los líquidos administrados para corregir la deshidratación en caso de fiebre alta, anorexia y vómitos se calcularán según el grado de deshidratación y la pérdida de electrolitos, y deberán tener la composición siguiente: Glucosa al 5% en la mitad a un tercio de frasco de solución salina fisiológica. En caso de acidosis, la cuarta parte del total de líquido administrado deberá consistir en 0, 167 mol por litro de bicarbonato sódico.

En presencia de hemoconcentración grave, es decir, cuando el hematocrito sea superior al 20% del valor basal, los líquidos para utilizar en el tratamiento de reposición deberán tener una composición semejante a los utilizados en el tratamiento de la diarrea con deshidratación isotónica leve a moderada (deficiencia de 5-8%). Las soluciones empleadas para la reposición de volumen en el dengue hemorrágico (DH) son:

Lactato de Ringer ·

Glucosa al 5% en Lactato de Ringer ·

Glucosa al 5% en Solución Salina ·

Plasma

La elección y volumen de los líquidos requeridos dependerán de la edad y peso del paciente y del grado de pérdida de plasma, determinado según el grado de hemoconcentración.  

Es importante considerar que el descenso de la cifra del hematocrito en un paciente con DH, puede significar mejoría o empeoramiento del cuadro clínico de acuerdo con los siguientes datos:

Mejoría: · Recuperación clínica progresiva / Cifra de plaquetas en ascenso / Poca variabilidad del recuento leucocitario

Empeoramiento: Agravamiento del cuadro clínico / Cifra de plaquetas bajas / Elevación del recuento leucocitario.
 

 Tratamiento del choque por dengue

El choque es una urgencia médica. La medida más importante de tratamiento es la reposición y mantenimiento del volumen de líquidos. Es indispensable la administración intravenosa inmediata de líquidos para aumentar el volumen de plasma y para este efecto remitimos al lector a los textos especializados de urgencias médicas. En general pueden servir las siguientes consideraciones.

 Reposición inmediata de la pérdida de plasma.

Comenzar la administración intravenosa de líquidos con lactato de Ringer o glucosa al 5% en Solución Salina, a razón de 10-20 ml. por kg. de peso corporal, hasta lograr estabilidad hemodinámica Si el choque persiste después de la reanimación líquida inicial, hay quienes consideran administrar soluciones coloidales o expansores del plasma, a una velocidad de 10-20 ml. por kg. por hora.  

Cuando exista un choque persistente después de haber efectuado la adecuada reanimación con soluciones cristaloides y coloides, y a pesar de la disminución del hematocrito deberá sospecharse una hemorragia interna importante, por lo que estará indicada la transfusión de sangre entera.  

 Si el hematócrito permanece todavía por encima del 40%, se aconseja administrar una pequeña cantidad de sangre (10 ml por kg. de peso corporal por hora). Cuando se aprecie una mejoría evidente de los signos vitales, se reducirá la infusión intravenosa; posteriormente, se ajustará según los valores del hematocrito y los signos vitales. En general, no hay necesidad de administrar los líquidos por más de 48 horas una vez superado el choque.  

 Debe tenerse en cuenta que se produce una reabsorción del plasma extravasado y puede causar hipervolemia, edema pulmonar o insuficiencia cardíaca si se administra más líquido. El suministro de oxígeno puede ser necesario como parte del manejo del choque.

 Criterios para dar de alta a pacientes hospitalizados con dengue/DH y SSD.  

Ø       Ausencia de fiebre durante 24 horas sin el uso de antipiréticos

Ø       Mejoría evidente del cuadro clínico ·

Ø       Prueba del torniquete negativo ·

Ø       Hematocrito estable ·

Ø       Recuento plaquetario superior a 50.000/mm3 ·

Ø       Ausencia de sufrimiento respiratorio

Epidemiología  

Una epidemia de dengue requiere la presencia de: 1) el mosquito vector (Aedes aegypti), 2) el virus y 3) un gran número de personas susceptibles. Los brotes pueden ser explosivos o progresivos, dependiendo de la densidad y susceptibilidad del vector, la cepa del virus de dengue, el nivel de inmunidad en la población humana, y la intensidad de contacto vector-humano (5).  

 El dengue debe considerarse como posible etiología cuando se sospeche influenza, rubéola o sarampión en un área receptiva al dengue, es decir, en el tiempo y lugar donde la población del mosquito vector sea abundante.  

En muchos países de la cuenca del Caribe, el Aedes aegypti abunda durante todo el año. En los Estados Unidos, la especie abunda, según la estación, solamente en los estados del Golfo y del sureste, incluyendo partes de Texas, Louisiana, Mississippi, Alabama, Georgia, Florida, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Tennessee y Arkansas(11).  

En el 1985, el mosquito Aedes albopictus procedente de Asia fue encontrado en los Estados Unidos. Esta especie se encuentra ahora en la mayoría de los estados de la mitad oriental de los EE.UU. y en algunas áreas de Brasil, México, Guatemala, El Salvador y la República Dominicana.  

 Este mosquito es peridoméstico y puede también transmitir el virus del dengue, aunque su preferencia por humanos y su densidad en las áreas urbanas no son tan grandes como las del Aedes aegypti.

Es difícil predecir las epidemias de dengue y DH pero como se ha mencionado anteriormente, la frecuencia de las epidemias ha aumentado significativamente en los últimos 20 años. Esto es debido probablemente al aumento en el tráfico aéreo de pasajeros, lo que provee un mecanismo ideal para transportar los virus del dengue a través del mundo a áreas donde abunda el Aedes aegypti(5,19).  

Este rápido movimiento de personas a través del mundo es también la razón por la cual la infección del dengue puede ser detectada en cualquier parte del globo.

INMUNOLOGÍA  

En el dengue se observan principalmente 2 tipos de respuesta Inmune: primaria y secundaria. La primaria se presenta en aquellos individuos que no son inmunes a flavivirus.  

La respuesta secundaria se observa en aquellos individuos con una infección aguda por dengue, los que han padecido previamente una infección por flavivirus.(22) La inmunidad a un serotipo se considera de larga duración y efectiva frente a una segunda infección por el mismo serotipo. La existencia de los 4 serotipos virales posibilita que se produzcan incluso infecciones terciarias y cuaternarias.  

En los individuos que sufren su primoinfección, los anticuerpos IgG antidengue comienzan a incrementarse lentamente a partir del 5to.-6to. d de comienzo de los síntomas, los cuales son máximos hacia los 15-21 d. Después declinan y permanecen detectables poco más o menos durante toda la vida (15).  

 En el transcurso de una infección secundaria, los anticuerpos IgG se elevan casi al mismo tiempo del comienzo de los síntomas; permanecen elevados durante varias semanas y luego van declinando. Esta elevación significativa permite el diagnóstico presuntivo en monosueros tomados durante la fase aguda de la enfermedad.

Los anticuerpos IgM antidengue que se producen en respuesta a la infección se desarrollan rápidamente y hacia el 5to. d de la enfermedad la mayoría de los individuos presentan cantidades detectables.  

En general, estos anticuerpos IgM declinan hacia niveles no detectables entre los 30-90 d del comienzo de los síntomas. Se ha observado que un pequeño número de individuos que sufren una infección secundaria por dengue, pueden no presentar niveles de anticuerpos IgM.9 La concentración, especificidad y duración de los anticuerpos IgM antidengue es variable y depende en gran medida del individuo. Se han detectado anticuerpos IgM en 56 % de los casos hacia el 5to. d de comienzo de los síntomas, se eleva a 95 % entre el 6to.-10mo. Día de la enfermedad.  

En general, los anticuerpos IgM muestran algún grado de reactividad cruzada entre los serotipos del dengue, independientemente de la severidad de la enfermedad y el tipo de infección (primaria o secundaria).  

Sin embargo, comparada con la respuesta humoral, la respuesta inmune celular ha sido menos estudiada. Se reporta la inducción de linfocitos T CD4⁺ y CD8⁺ de memoria específicos al virus tras una infección primaria en humanos. Estos linfocitos proliferan en respuesta a diferentes seroti-pos virales, se observa gran reactividad cruzada en- tre serotipos, pero las respuestas mayores son genera- das contra el serotipo causante de la infección (3,15).  

Está demostrado el papel rector de las células T CD4⁺ en el desencadenamiento de la respuesta inmune, así como el papel decisivo de las células T CD8⁺ en la eliminación de células infectadas por virus y el aclaramiento viral. De ahí que se le dé cada vez más peso a la identificación de las proteínas diana del reconocimiento de estas células y de secuencias inmunodominantes para su empleo en el diseño de futuros inmunógenos.  

En los últimos años se han identificado proteínas del virus que contienen epitopes para células T humanas, también se demostró el reconocimiento por células T CD4⁺ y CD8⁺ de péptidos de las proteínas E, NS3 y C(22)  

El papel de los linfocitos T CD4⁺ en la infección está aún por aclarar, no obstante se sugiere que su función pudiera relacionarse con la patogénesis de la enfermedad. Se han detectado niveles solubles de CD4 y otros marcadores de activación de estas células en sueros de pacientes con FHD a niveles mucho mayores que los detectados en la FD. Además, las células T activadas secretan linfoquinas que pudieran contribuir también al agravamiento del cuadro clínico de la enfermedad.

Serán necesarios estudios que contribuyan al esclarecimiento de estas interrogantes y precisen mejor las dianas fundamentales de la respuesta protectora en humanos.

Un estudio permitió concluir que es detectable una respuesta inmune de memoria específica a virus dengue después de más de 15 años de haber padecido la infección, esto permitirá futuros estudios en Cuba sobre la inmunopatogenia de la infección por dengue y la antigenicidad de proteínas virales.  

Aunque el ataque de ciertas enfermedades crea inmunidad contra futuros brotes, el dengue puede embestir por segunda vez y causar peores consecuencias que en la primera. Ahora los científicos creen conocer la causa, y el hallazgo podría llevar a nuevas formas de tratar la enfermedad.  

El problema está radicado en los antígenos originales del sistema inmunológico, de acuerdo con un equipo liderado por Gavin Screaton de la Unidad de Inmunología Humana MRC del Instituto Weatherall de Medicina Molecular del Hospital John Radcliffe de Oxford, en Inglaterra.  

Existen cuatro subtipos de dengue, y las personas infectadas con la enfermedad desarrollan los anticuerpos necesarios para luchar contra la versión que los asalta.

Sin embargo, si posteriormente un paciente adquiere un subtipo diferente, el sistema inmunológico se defiende de la forma original de la enfermedad, descubrieron los investigadores en un estudio realizado en Tailandia.  

Esto significa que producen células menos efectivas contra la nueva forma de la enfermedad, que puede en consecuencia atacar a la víctima con más fuerza (9,15,22).  

La fiebre del dengue produce severos dolores de cabeza, fiebre y salpullidos. Su subtipo más serio tiene una tasa de mortandad de 5%, de acuerdo con los centros de control y prevención de la enfermedad.  

La tendencia del cuerpo a producir defensas contra el tipo equivocado de dengue ha complicado el desarrollo de una vacuna.

Los descubrimientos podrían ayudar a prevenir el dengue, pero aún deben efectuarse muchos esfuerzos.  

MÉTODOS DIAGNÓSTICO  

Diagnóstico de laboratorio:  

El diagnóstico definitivo de infección por dengue, es hecho solamente en el laboratorio y depende del aislamiento viral, de la detección del antígueno viral o el RNA viral en el suero o tejido, o detección de anticuerpos específicos en el suero del paciente.

Una muestra sanguínea en la fase aguda debe tomarse, tan pronto sea posible luego del inicio de la enfermedad febril. Una muestra sanguínea en la fase de convalecencia, idealmente debe ser tomada de 2-3 semanas después.
 

 Diagnóstico serológico:  

Cinco pruebas serológicas han sido usadas en el diagnóstico de infección por dengue: inhibición-hemaglutinación (IH), fijación de complemento (FC), neutralización (NT), prueba de inmunocaptura enzimática de la inmunoglobulina M (MAC-ELISA) e inmunoglobulina indirecta G (ELISA).  

 De acuerdo con la prueba usada, el diagnóstico serológico inequívoco lo da el aumento significativo de cuatro veces o más en los títulos de anticuerpos específicos entre las muestras séricas de la fase aguda y la fase de convalecencia.  

 La batería antigéna de la mayoría de estas pruebas, incluye los cuatro serotipos del dengue, otros flavivirus como el virus de la fiebre amarilla, de la encefalitis japonesa, el virus de la encefalitis de San Luis, o flavivirus como el virus Chikungunya y el virus de la encefalitis equina. Idealmente estas pruebas deben contener un antígeno no infectado de control.  

La prueba de IH, es la más frecuentemente usada, es sensible, fácil de realizar, requiere un equipo mínimo, pero los anticuerpos IH pueden persistir por tiempos prolongados, de hasta 48 años o más, por lo que esta prueba es ideal para estudios seroepidemiológicos.  

Los títulos de anticuerpos IH, empiezan aparecer a niveles detectables para el día 5-6 de la enfermedad, los títulos de anticuerpos en la fase de convalecencia son generalmente superiores a 640 en infecciones primarias. El contraste, en la respuesta anamnésica inmediata en infecciones secundarias o terciarias por dengue, los títulos de anticuerpos durante los primeros pocos días de la enfermedad se elevan a 5.120-10.240 o más. Por lo que títulos mayores o iguales de 1.280 en la fase aguda o convaleciente temprana son considerados evidencia presuntiva de infección reciente por dengue (2).  

La prueba CF, no es usada rutinariamente en el diagnóstico serológico de dengue. Es más difícil de realizar, requiere personal altamente capacitado, se basa en el principio de que el complemento es consumido durante las reacciones antígeno-anticuerpo. Los anticuerpos CF aparecen posteriores a los anticuerpos HI, son específicos de infección primaria, y persisten por períodos cortos.  

En NT es la más específica y sensible prueba serológica para los virus dengue. La mayoría de los protocolos usados en los laboratorios incluyen las placas séricas de dilución y reducción. En general los títulos de anticuerpos neutralizantes aumentan al mismo tiempo o más lentamente que los anticuerpos HI y ELISA, pero más rápido que los anticuerpos CF.  

MAC-ELISA, es una prueba rápida y sencilla que requiere equipo poco sofisticado. El desarrollo de anticuerpos IgM anti dengue, puede presentarse para el día quinto de la enfermedad. Cerca del 93% de los pacientes desarrollan anticuerpos IgM detectables entre los 6-10 días del inicio de la enfermedad, en el 99% de los pacientes entre los días 10-20 tienen anticuerpos IgM detectables.  

Los títulos de anticuerpos IgM en infección primaria, son significativamente mayores que en infecciones secundarias, aunque no es infrecuente obtener títulos de IgM de 320 en casos secundarios. En muchas infecciones primarias, la IgM detectable puede persistir por más de 90 días, aunque lo normal es que ya no se detecten niveles a los 60 días de la infección (15,21).  

MAC-ELISA, es una invaluable herramienta para la vigilancia del dengue. El áreas donde el dengue no es endémico, se usa en la vigilancia clínica de las enfermedades virales, con la certeza de que cualquier positivo indica infección reciente en los últimos 2-3 meses.  

Una apropiada serovigilancia, por MAC-ELISA durante una epidemia determina rápidamente su diseminación. Es de especial ayuda en pacientes hospitalizados, quienes son generalmente admitidos en fase tardía de la enfermedad. Se debe enfatizar que esta prueba no se debe usar en la forma de toma de decisiones en relación con el manejo del paciente.  

Indirecta IgG-ELISA, es comparable con la prueba IH, y es usada para diferenciar una infección primaria o secundaria por dengue. Esta prueba es simple y fácil de realizar. No es específica y tiene reacciones cruzadas con otros flavivirus.  

La utilidad del papel filtro en el diagnóstico serológico del dengue, tanto para la detección de inmunoglobulinas totales con la técnica de IH, ELISA y de anticuerpos IgM, ha sido demostrada. Y aunque no sustituye a la toma de muestras séricas para aislar, identificar y caracterizar el serotipo y genoma del virus circulante, ha demostrado gran utilidad sobre todo porque tiene una alta sensibilidad y especificidad y las muestras permiten ser conservadas a 4ºC hasta por 5 meses (1,3).

 Aislamiento viral:  

Cuatro sistemas de aislamiento viral han sido usados para el virus dengue, inoculación intracerebral en ratones de 1-3 días de edad, cultivos de células de mamíferos (LLC-MK2), inoculación intratorácica de mosquitos adultos y el uso de cultivos de células de mosquitos.  

El método seleccionado de aislamiento viral depende de las facilidades disponibles en el laboratorio. Las técnicas de inoculación en el mosquito son las más sensibles y es el método de elección para casos fatales o pacientes con enfermedad hemorrágica severa. La línea celular del mosquito es el método de elección para la vigilancia virológica rutinaria.

 Identificación viral:  

El método de elección para la notificación del virus del dengue es IFA; anticuerpos monoclonales seroespecíficos, producidos en cultivos tisulares o líquido ascítico de ratones e IgG conjugada fluoresceína-isothiocyanate. Esta prueba es fácilmente realizada en cultivos celulares infectados, cerebro de mosquito o tejido macerado, cerebro macerado de ratones o bien en tejidos fijados en formalina.  

Este es el método más simple y más rápido, permite además detectar virus múltiples en pacientes con infecciones concurrentes. El aislamiento viral sirve para caracterizar la cepa viral y esta información es crítica para la vigilancia del virus y los estudios patogénicos.  

El aislamiento del virus del dengue procedente de suero humano, depende de varios factores: de la forma en que el suero fue manipulado y almacenado y del nivel de viremia que varía considerablemente dependiendo de los días de evolución de la enfermedad.  

La viremia usualmente tiene un pico corto antes del inicio de la enfermedad y puede ser detectable en promedio entre los días 4-5. Conforme aumentan los títulos de IgM, el virus tiende a desaparecer(9,21).
   
Nueva tecnología diagnóstica.  

En años recientes varios métodos de diagnóstico han sido desarrollados y han probado ser de utilidad en el diagnóstico del dengue.  

TR-PCR (Reacción de cadena de polimerasa-transcriptasa reversa): es un método rápido, sensible, simple y reproducible con los adecuados controles. Es usado para detectar el RNA viral en muestras clínicas de humanos, tejido de autopsia y mosquitos.  

Tiene una sensibilidad similar al aislamiento viral con la ventaja de que problemas en el manipuleo, almacenaje y la presencia de anticuerpos no influyen en su resultado. Sin embargo, debe enfatizarse que la PCR no sustituye el aislamiento viral.
 
SONDA DE HIBRIDACION: la sonda de hibridación detecta ácidos nucleicos virales. No es un método usado rutinariamente. Su ventaja es que puede ser usado en tejidos de autopsia y muestras clínicas humanas. Es menos sensible que la TR-PCR, pero más que la PCR(9).
 
INMUNOHISTOQUIMICA: uno de los mayores problemas en el diagnóstico de laboratorio del dengue es el de confirmar los casos fatales. En muchos enfermos sólo una simple muestra sanguínea es obtenida y las pruebas serológicas, en estos casos, son de valor limitado. Por otro lado, muchos pacientes mueren al momento o poco después de los estados de efervecencia, cuando el aislamiento viral es difícil. Con los nuevos métodos de inmunohistoquímica, es ahora posible detectar el antígeno viral en una gran variedad de tejidos. Estos nuevos métodos involucran la conjugación enzimática con fosfatasas y peroxidasas en conjunto con anticuerpos mono y policlonales (9).  

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco séptico (infección urinaria, faringoamigdalitis, celulitis) · En caso de dengue hemorrágico aislado (que no se presenta durante una epidemia) se debe establecer el diagnóstico diferencial con menigoencefalitis, ricketsisosis, leptospirosis, sepsis, malaria, fiebre amarilla, discracias sanguíneas. · Se deben considerar otras causas del choque como: embarazo ectópico roto, hemorragia digestiva, meningococcemia, choque séptico.

 
Otros exámenes de laboratorio    

Ellos se realizán según la necesidad y cuadro clínico del paciente. El hemograma completo con recuento leucocitario y plaquetario es de rutina.  

En caso de sospecha de encefalitis se estudiará un líquido cefalorraquídeo, siempre y cuando no exista riesgo de sangrado, en cuyo caso se diferirá para un momento más adecuado. En casos de shock se deben determinar los gases arteriales, electrolitos, pruebas de función hepática y renal.  

 Exámenes de gabinete como el ultrasonido, la placa de tórax y la tomografía axial computarizada serán solicitados en caso de que se sospeche la presencia de complicaciones, como derrame pleural (que tiende a ser derecho), ascitis, hepatoesplenomegalia, derrame pericárdico, miocarditis, hemorragia intracraneal, etc.   

ESTUDIO VIROLÓGICO
En los pacientes con dengue, la identificación del serotipo causante de la enfermedad sólo es posible amplificando la infección mediante aislamiento viral o por PCR. Idealmente la muestra de sangre debe tomarse en los primeros tres días de fiebre, máximo los primeros 5 días, aunque excepcionalmente se ha aislado dengue después de este lapso. · Selección de pacientes: pacientes que consulten por cuadro febril, idealmente de menos de 72 horas de evolución y que no tengan otra causa conocida para su fiebre. Los pacientes que resulten negativos en la gota gruesa para malaria, provenientes de la zona urbana son buenos candidatos (7).

Recolección de la muestra:
1) tome 10 ml de sangre total en un tubo estéril sin anticoagulante, preferiblemente en tubo al vacío debidamente marcado.
2) coloque la sangre en un lugar fresco hasta que el coágulo se forme y se retraiga. Si se dispone de centrífuga, también es posible separar el suero por este procedimiento.
3) una vez separado el suero, decántelo con técnica aséptica otro tubo estéril. Coloque la muestra inmediatamente en refrigeración. NO SE DEBE GUARDAR EN EL CONGELADOR DE LA NEVERA PORQUE ESTO DISMINUYE NOTORIAMENTE LA VIABILIDAD DEL VIRUS DENGUE.  Transporte de la muestra El tiempo entre la recolección de la muestra y su remisión al laboratorio debe ser muy corto (horas) porque el virus del dengue es muy termolábil. Las muestras deben enviarse refrigeradas (4 grados centígrados) inmediatamente al laboratorio.

Si no se garantiza la refrigeración durante todo el transporte no envíe la muestra. Cuando esto no es posible, las muestras pueden mantenerse refrigeradas hasta por una semana sin que se modifique sustancialmente la vitalidad del virus. Si este tiempo se prolonga, la muestra debe congelarse a menos 70oC. Y garantizar su transporte a esta misma temperatura. Remita la muestra acompañada de la respectiva orden de laboratorio con la siguiente información: Nombre, Fecha de recolección, fecha de inicio de síntomas, procedencia, indique que es para diagnóstico de dengue.

El proceso de aislamiento e identificación del virus toma aproximadamente 15 días a menos que sea una emergencia, hecho que debe manifestarse telefónicamente para acelerar el resultado. En el INS es posible hacerlo en 24 horas en casos de emergencia. Resumen del procedimiento de la recolección del suero o plasma del paciente:
1. Rotule el tubo con el nombre del enfermo, fecha y lugar.
2. Tome de 5 -10 ml. de sangre total
3. Tape el tubo
4. Deje el tubo con la sangre en reposo y en posición vertical, aproximadamente una hora a dos horas, hasta que se produzca retracción completa del coágulo y se separe del suero.
5. Con técnica aséptica destape el tubo y aspire el suero con pipeta o jeringa estéril.
6. Remita al laboratorio de referencia inmediatamente en refrigeración recomendándose el uso de termo de icopor lleno de hielo para que no haya peligro de calentamiento.

RESERVORIO:  

Los virus son perpetuados en un ciclo que incluye al humano y al mosquito Aedes aegypti en centros urbanos de clima tropical. Un ciclo monomosquito pudiera ser reservorio en el sudeste asiático y África occidental (10).  

MODO DE TRASMISIÓN:  

Por la picadura de mosquitos infectantes, principalmente Aedes aegypti. Esta es una especie hematófaga diurna, con mayor actividad de picadura dos horas después de la puesta del sol y varias horas antes del amanecer. Las dos especies. Ae. aegypti y Ae. albopictus, están en el medio urbano; ambas se encuentran dentro del territorio de los Estados Unidos. Ae. albopictus, que abunda en gran parte de Asia, es menos antropófilo que Ae. aegypti y por ello constituye un vector menos eficaz. En Polinesia, uno de los complejos de Ae. scutellaris spp. sirve como vector. En Malasia, en la transmisión enzoótica monomosquito, interviene el complejo Ae. niveus y en África occidental, el complejo Ae. furcifer-taylori (20).  

PERÍODO DE INCUVACIÓN:  

 De 3 a 14 días, por lo común de 5 a 7 días.  

PERÍODO DE TRANSMISIBILIDAD:  

No se transmite directamente de una persona a otra. Los enfermos suelen infectar a los mosquitos desde poco antes de terminar el período febril, un promedio de seis a siete días. El mosquito se vuelve infectante 8 a 12 días después de alimentarse con sangre virémica y permanece así el resto de su vida (20).  

SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA:  

La susceptibilidad parece ser universal en humanos, pero los niños suelen tener una enfermedad más benigna que los adultos. El restablecimiento de la infección por un serotipo genera inmunidad homóloga de larga duración que no protege contra otros serotipos y a veces puede exacerbar el dengue hemorrágico (3).    

MÉTODOS DE CONTROL  

A. Medidas preventivas:

1) Educar a la población respecto a medidas personales tales como eliminación o destrucción de los habitat de larvas de cínifes y protección contra la picadura de mosquitos de actividad diurna incluso el empleo de mosquiteros, ropas protectoras y repelentes.
2) Encuestas en la localidad para precisar la densidad de la población de mosquitos vectores, identificar los hábitat de larvas (respecto a Ae. aegypti por lo común comprenden recipientes artificiales o naturales en los que se deposita agua por largo tiempo, cerca o dentro de las viviendas, por ejemplo, neumáticos viejos, floreros y otros recipientes), y fomentar y poner en práctica programas para su eliminación (20).  

B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:

1) Notificación a la autoridad local de salud: notificación obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales.
2) Aislamiento: precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pacientes, hasta que ceda la fiebre, colocando una tela metálica o un mosquitero en la alcoba del enfermo, o colocando un mosquitero alrededor de la cama del enfermo febril (de preferencia impregnado con insecticida), o rociando los alojamientos con algún insecticida que sea activo contra las formas adultas o que sea de acción residual.
3) Desinfección concurrente: ninguna
4) Cuarentena: ninguna.
5) Inmunización de contactos: ninguna. Si el dengue surge cerca de posibles focos selváticos de fiebre amarilla, habrá que inmunizar a la población contra esta última, porque el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo.
6) Investigación de los contactos y de la fuente de infección: identificación del sitio de residencia del paciente durante la quincena anterior al comienzo de la enfermedad y búsqueda de casos no notificados o no diagnosticados.
7) Tratamiento específico: ninguno; medidas de sostén.

C. Medidas en caso de epidemia:

1) Buscar y destruir especies de mosquitos Aedes en las viviendas y eliminar los criaderos, o aplicar Iarvicida en todos los hábitat de larvas de Ae. aegypti.
2) Las personas que estén expuestas a la picadura de los vectores deberán utilizar repelentes contra mosquitos.
3) Las aplicaciones terrestres directas de insecticidas en volúmenes ultrabajos disminuyen eficazmente las poblaciones de vectores, pero la nebulización o la dispersión aérea de insecticidas puede abortar epidemias cuando se usan junto con las medidas para diezmar las poblaciones de vectores.  

D. Repercusiones en caso de desastre: las epidemias pueden ser extensas y afectar a un elevado porcentaje de la población.  

E. Medidas internacionales: cumplimiento de los acuerdos internacionales destinados a evitar la propagación de Ae. aegypti por barcos, aviones o medios de transporte terrestre desde las zonas donde existe infestación. Centros Colaboradores de la OMS.

CONCLUSIONES  

Las conclusiones de este Trabajo son las siguientes:  

1.       Los cuatro serotipos del dengue pueden causar dengue hemorrágico y choque hemorrágico del dengue.  

2.       Los monocitos son las células  diana  principales de la infección viral en el humano.  

3.       La concentración, especificidad y duración de los anticuerpos IgM antidengue es variable y depende en gran medida del individuo.  

4.       Es detectable una respuesta inmune de memoria específica a virus dengue después de más de 15 años de haber padecido la infección.  

5.       El principal obstáculo al desarrollo de una vacuna frente al virus del Dengue es la tendencia del cuerpo a producir defensas contra el tipo equivocado de dengue.  

6.       Debemos profundizar en las tareas preventivas en base a la educación sanitaria de la población en general para eliminar  factores de riesgo de la enfermedad.    

VACUNACIÓN  

 La eficacia de una vacuna contra el virus del dengue depende de que la intensidad del estímulo permita obtener un alto nivel de anticuerpos neutralizantes (9), consiga proteger durante largos períodos de tiempo a las personas vacunadas y no represente un riesgo para la salud, ya sea por la producción de viremia o por la inducción de anticuerpos no neutralizantes que potencien infecciones subsecuentes por virus heterólogos (15).  

Vacunas con virus atenuados  

No es fácil producir una vacuna contra el virus del dengue con virus atenuados. Con la subatenuación, los virus pueden conservar su virulencia y con la sobreatenuación la respuesta inmunitaria es escasa en términos de seroconversión. Una vacuna con virus atenuados DEN-2 (cepa 16681 PDK 53), administrada por vía subcutánea a dosis de 10⁴ unidades formadoras de placa, demostró ser altamente inmunógena, ya que los 10 voluntarios receptores desarrollaron anticuerpos inmunizantes que persistieron dos años (17).  

En otro estudio se evaluó en Macaca fascicularis la seguridad de la cepa atenuada PGMK 33 (DEN-3), derivada de la cepa 16562 DEN-3, para su uso como vacuna. No se observaron diferencias entre los efectos de los virus originales y los vacunales y se concluyó que ninguno de los dos es neurovirulento para estos monos (16).

Otro estudio reveló que  la respuesta de los LT CD4⁺ de un donante que había recibido una vacuna experimental con virus DEN-4 vivos atenuados. Los resultados obtenidos indicaron que el paciente presentaba una respuesta de LT CD4⁺ con memoria dirigida frente a la proteína C y sugieren que esta respuesta es dominante no solo in vitro a nivel clonal, sino también en la respuesta de los cultivos policlonales.  

Como estudios anteriores han indicado que la respuesta de los LT citotóxicos a la infección por virus del dengue parece estar dirigida particularmente contra las proteínas de la envoltura (E) y la proteína no estructural NS3, estos resultados fueron los primeros en indicar que la proteína de la cápside del virus del dengue también es diana de la respuesta inmunitaria antivírica de los LT.  

Producción de Quimeras  

Sustituyendo secuencias que codifican algún factor virulento por los genes homólogos de un virus que no contenga en su genoma dichas secuencias. También se ha empleado ADN complementario de longitud completa de DEN-4 para construir un virus quimérico viable DEN-1 o DEN-2 con antigenicidad específica que contenga las proteínas estructurales C-preM-E de DEN-1 o DEN-2, sustituyendo los genes correspondientes de DEN-4 (9,15).  

 Esos virus quiméricos pueden ser usados para expresar antígenos específicos para cada serotipo en una vacuna tetravalente de virus quiméricos para uso en seres humanos.

Expresión de antígenos de virus del dengue en levaduras  

Un abordaje distinto para expresar proteínas estructurales del virus del dengue con el fin de producir partículas pseudovíricas (PPV) consiste en utilizar los sistemas de expresión en levaduras. Las ventajas de estos sistemas están relacionadas con la facilidad de producción y la seguridad de los antígenos derivados de levaduras para su uso farmacológico o en vacunas, son inmunógenas y capaces de estimular la producción de anticuerpos neutralizantes.

Vacunas con virus inactivados y vacunas recombinantes  

Se demostró que las vacunas purificadas e inactivadas son inmunógenas en  modelos animales, que indujeron altos títulos de anticuerpos neutralizantes anti-DEN-2.

El empleo de subpartículas víricas recombinantes representa otra opción para el desarrollo de vacunas contra el dengue a base de virus vivos inactivados o atenuados.

Esta estrategia parece prometedora para la producción de partículas proteínicas inmunógenas, especialmente proteínas de los cuatro serotipos de virus del dengue, y el desarrollo de una nueva generación de vacunas.

Vacunas de ADN  

Las vacunas de ADN representan una técnica novedosa que expresa antígenos in vivo para estimular la respuesta inmunitaria humoral y celular contra el virus del Dengue. Esas pruebas han incluido la inmunización contra diversas enfermedades producidas por virus, bacterias y protozoos.  

En este sentido, las vacunas deben inducir una respuesta inmunitaria que tenga las siguientes características:

• producir anticuerpos citolíticos o no líticos bloqueantes de la replicación del virus,

• activar LT específicos,

• estimular la secreción de citoquinas para suprimir la replicación del virus,

• neutralizar y eliminar los virus extracelulares y las toxinas,

• ayudar a la diferenciación, expansión y maduración de los LT citotóxicos y de los linfocitos B,

• englobar, procesar, fragmentar y presentar péptidos a los receptores respectivos del complejo mayor de histocompatibilidad (MCH I y MCH II), y

• no inducir LT citotóxicos ni citoquinas de estas células que actúen a favor de la infección por virus del dengue.  

Para obtener la vacuna contra el dengue es necesario identificar antígenos que produzcan inmunidad protectora para toda la vida y contra los cuatro serotipos del virus.

 Deben considerarse las diferentes estrategias, desde la atenuación convencional del virus hasta las vacunas de segunda generación (inmunización con proteínas) y tercera generación (inmunización con ADN), las proteínas estructurales de envoltura y de membrana y las proteínas no estructurales NS1 y NS3.  

 A pesar de los avances realizados, aún se necesita información sobre la pureza, estabilidad, seguridad, presentación, vía de administración y proceso de producción, control y garantía de la calidad, antes de disponer de un producto final eficaz durante la primera década de este siglo (9,15,16).  

Las estrategias actuales para la inmunización contra el dengue favorecen el uso de vacunas que contengan antígenos inmunodominantes contra los cuatro serotipos. El reto consiste en usar proteínas estructurales, no estructurales o ambas, expresadas mediante la tecnología de proteínas recombinantes.  

Se han probado en voluntarios posibles vacunas contra los cuatro serotipos que han sido inmunógenas y seguras. Aunque las vacunas con virus atenuados son prometedoras, son necesarios nuevos estudios sobre su eficacia y seguridad. Lamentablemente, todavía no se han obtenido resultados satisfactorios en el ser humano.

Las vacunas con ADN pueden inducir intensas respuestas humorales y celulares sin adyuvante adicional. Estudios recientes indican que los dinucleótid