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El septimo reporte de hipertension arterial y su repercusion en el manejo del paciente hipertenso. (Revision Bibliografica)


Enviado por Dr. Esteban Torres Savón
Código ISPN de la Publicación: EEkFyFFklAzFgApLLe


Resumen: La hipertension arterial constituye uno de los problemas medico-sanitarios mas importantes de la medicina contemporanea en los paises desarrollados y en Cuba y el control de la misma es la piedra angular sobre la hay que actuar para disminuir de forma significativa la morbimortalidad por cardiopatia coronaria, enfermedades cerebrovasculares y renales. Definida como presencia mantenida de cifras de tension arterial diastolica (TAD) igual o superior a 90 milimetros de mercurio (mmHg) y sistolica (TAS) igual o superior a 140 mmHg, la hipertension arterial es un problema de salud global. Se estima que en el mundo la padecen cerca de mil millones de habitantes y en Estados Unidos afecta a 50 millones de sus habitantes.


   

  

INTRODUCCION

La hipertensión  arterial constituye uno  de los problemas medico-sanitarios mas importantes de la medicina  contemporánea en los países desarrollados y en Cuba y el control de la misma es la  piedra angular sobre la hay que actuar para disminuir de forma significativa la morbimortalidad por cardiopatía coronaria, enfermedades cerebrovasculares y renales. Definida como presencia mantenida de cifras de tensión arterial diastólica (TAD) igual o superior a 90 milímetros de mercurio (mmHg) y sistólica (TAS) igual o superior a 140 mmHg, la hipertensión arterial es un problema de salud global. Se estima que en el mundo la padecen cerca de mil millones de habitantes  y  en  Estados  Unidos  afecta  a 50 millones de sus habitantes(1). En Cuba la prevalencia en la población urbana es de 30 por ciento y en áreas rurales de 15  por ciento. El  enfrentamiento  a este problema difiere de una a otra nación, pero de modo general se hace necesario seleccionar y evaluar las opciones terapéuticas que sean capaces de proporcionar el máximo de beneficio sanitario y social  con  un costo relativamente bajo(2). En los Estados Unidos existe el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) y entre sus funciones está la de administrar el Comité Coordinador del Programa Nacional de Educación de la Hipertensión Arterial (NHBPEP). Este Comité Coordinador que está integrado por una coalición de 39 organizaciones profesionales, públicas, voluntarias y 7 agencias federales; se encarga de establecer las guías para la prevención, tratamiento y control de la tensión arterial. Periódicamente, este Comité se reúne para analizar investigaciones de indiscutible rigor científico; dentro y fuera de los Estados Unidos en motivo de hipertensión arterial, y emite una declaración conjunta conocida como Reporte del Comité Nacional Unido (JNC) sobre la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la HTA. En Cuba, los elementos fundamentales para el manejo del paciente hipertenso están basados en gran medida en el 6to. Reporte del JNC, debido a su credibilidad y volumen de información en que se apoya, el rigor metodológico de su elaboración, así como por su influencia sobre la comunidad médica americana y en el mundo occidental(3). El 21 de mayo del 2003 se publicó en la revista JAMA el 7mo. Reporte del JNC(4), el cual presenta notables cambios con relación al anterior. El objetivo fundamental de esta revisión es comentar los aspectos fundamentales del 7mo. Reporte, así como su posible repercusión en el seguimiento de los pacientes hipertensos.

 

EXPOSICIÓN AL TEMA

El 7mo. Reporte constituye un documento que sombra ante todo por la gran cantidad de estudios en los que se basa y, por otra parte, por la manera en que rompe con esquemas anteriores en cuanto al tratamiento, criterios diagnósticos y la mención de factores de riesgo coronario entre los que se incluyen los clásicos y otros nuevos. Es además un documento que permite gran flexibilidad, multiplicidad de opciones y por sobre todo, resalta el papel del juicio médico y la relación médico paciente como la verdadera clave para tratar exitosamente al hipertenso.

El artículo donde se expone el 7mo. Reporte se resume en 7 aspectos esenciales que pueden dividirse en dos grupos:

·        Aspectos relacionados con el diagnóstico.

·        Aspectos relacionados con el tratamiento.

 

Aspectos relacionados con el diagnóstico

En él se incluyen tres acápites:

1.      En personas mayores de 50 años cifras de TAS superiores a 140 mmHg es un factor de riesgo cardiovascular mucho más importante que la tensión diastólica elevada.

2.      El riesgo de enfermedad cardiovascular, que comienza desde cifras de 115/75 se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg. Individuos que son normotensos a los 55 años de edad tienen un riesgo de por vida de 90% de probabilidades de desarrollar hipertensión.

3.      Individuos con TAS de 120 a 139 o TAD de 80 a 89 mmHg deben ser considerados prehipertensos y requieren medidas de promoción de salud, modificación del estilo de vida para prevenir enfermedades cardiovasculares(4).

El 7mo. Reporte considera que para la detección de la HTA es muy importante su medición adecuada e insiste en su correcta exploración ya sea a través de su estimación en el consultorio, monitoreo ambulatorio o automedición de la TA. En cada caso, se recomienda el uso de instrumentos debidamente calibrados y validados(5), que el paciente esté sentado quieto por lo menos 5 minutos en una silla preferiblemente a una mesa de reconocimiento, con los pies en el piso y el brazo apoyado al nivel del corazón. El médico debe facilitarle a los pacientes de manera verbal y escrita sus cifras de TA, así como la presión que debe alcanzar. Una vez tomada correctamente la tensión arterial, debe estandarizarse la cifra para considerar a un paciente como normotenso o hipertenso, es decir, su diagnóstico. La más reciente versión del Reporte del JNC mantiene el límite inferior de la hipertensión arterial en 140/90, que contrasta con las cifras recomendadas por la OMS en 1978, que consideraba hipertensión a valores superiores a 160/105; cifras que en la actualidad son flagrantemente hipertensivas(3). El primer aspecto del resumen del 7mo. Reporte contribuye en gran medida a romper el mito de que la TAD alta es más peligrosa que la TAS y que en personas mayores esta tensión sistólica alta era un resultado del envejecimiento y por tanto “fisiológico”. Fue puesto en evidencia lo contrario, que la TAS elevada es más importante que la TAD como factor de riesgo cardiovascular, excepto en pacientes menores de 50 años(6) y que a su vez era mucho más difícil de controlar. Estudios más recientes demostraron que se podía mantener un control eficiente de la TAS, pero esto requeriría más de dos medicamentos antihipertensivos(7). Indiscutiblemente, esto nos alerta a , ser cuidadosos como médicos, a no soslayar el valor de la TAS elevada en un anciano, pues su control va a requerir de toda nuestra pericia para regularla, y esto último en beneficio a largo plazo para el paciente.  

El segundo aspecto se obtuvo como resultado del estudio de Framingham (8) y nos brinda una conclusión asombrosa: el riesgo de padecer de enfermedad cardiovascular comienza desde cifras de 115/75. A media que aumenta la edad de las personas, se incrementa la prevalencia de la HTA, por lo que una persona que a la edad de 55 años sea normotenso tiene un 90% de probabilidades de convertirse en hipertenso en algún momento de su vida. Por lo tanto, el área de acción del médico no puede limitarse a las personas hipertensas, sino también a los normotensos para evitar que se cumplan sus probabilidades. Por otro lado, a partir de 115/75 y con cada incremento de 20/10, el riesgo de padecer de afecciones cardiovasculares se incrementa el doble, en el rango que va desde 115/75 a 185/115 mmHg. Estos datos son más alarmantes cuando se analiza que existe una asociación continua, consistente e independiente entre la HTA y el riesgo de padecer de enfermedades cardiovasculares. A medida que aumenta la TA, mayor es la probabilidad de tener infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia renal(9).  

El término prehipertensión surge como elemento novedoso y es la esencia del tercer aspecto. Puede considerarse un salto cualitativamente superior y un cambio de paradigma considerar a un paciente con cifras que oscilan entre 120/139 de TAS y/o 80/89 de TAD como prehipertenso, cuando durante mucho tiempo se consideró el valor de 120/80 como la tensión normal, estándar o “de libro”. Su introducción es derivada de la necesidad de establecer un valor de “alarma” aún dentro del rango de la normalidad y augura el cumplimiento del criterio del doctor Sellen en el año 2002 cuando planteó que “... los valores normales de TA actualmente se consideran por debajo de 140/90 mmHg y la tendencia es a seguir disminuyendo esas cifras para evitar las complicaciones cardiovasculares y una mayor mortalidad” (2). ¿Qué justificación tiene la introducción de esta cifra de corte en el rango de lo normal? La respuesta está en el dato de que los pacientes “prehipertensos” tienen un riesgo elevado de progresar a la hipertensión. Los que están en el rango de 130/80 a 139/89 tienen el doble de riesgo que aquellos que tienen cifras más bajas (10). Para estos individuos se recomienda solamente modificación del estilo de vida para prevenir la progresión a una enfermedad hipertensiva. Queda por ver el efecto que tendrá sobre los pacientes cuando sean informados por sus médicos que por tener cifras de 122/83 son entonces prehipertensos.

En al tabla 1 se exponen las diferencias significativas entre el 6to. y el 7mo. Reporte en cuanto a la clasificación de la TA. Nótese la introducción del término antes mencionado, así como la fusión de los estadios 2 y 3 del 6to. en uno solo en el 7mo. y la supresión de los estadios “óptima” y “normal alta”. De esta manera, de seis estadios del 6to. Reporte queda en cuatro en el 7mo., simplificando en gran medida una clasificación que podía ser considerada como poco práctica y engorrosa, lo cual constituye, según nuestra opinión, un acierto de este Reporte.

Como es sabido, antes de indicarle tratamiento al paciente hipertenso es imprescindible identificar determinados elementos del paciente que pueden ser determinantes en el momento de tratarlo, o sea, hay que evaluar al paciente. Esta evaluación tiene tres objetivos básicos: conocer el estilo de vida del paciente y otros factores de riesgo o afecciones concomitantes que pudieran incidir en el pronóstico y guiar el tratamiento, revelar diagnósticos que pueden ser causa de hipertensión secundaria que y por tanto potencialmente curables. y por último, analizar si existe evidencia de daños en órgano diana. Los factores de riesgo cardiovasculares, de acuerdo a este Reporte son: hábito de fumar; obesidad, sedentarismo, dislipidemia, la edad, o sea, hombre de más de 55 años, mujeres de 65, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (hombre antes de 55 y mujeres menores de 65 años). Aquí se incluye la microalbuminuria como un factor de riesgo mayor, lo cual es también novedoso, y la opción de tener en su defecto un filtrado glomerular estimado de menos de 60 ml/min(4). No existen cambios en cuanto a las expresiones de daños en órgano diana ni en las causas secundarias de hipertensión arterial.

El objetivo primordial del 7mo. Reporte se mantiene invariable con relación al 6to. Reporte: la reducción de la morbimortalidad por afecciones renales y cardiovasculares. El Reporte enfatiza que la clave del mensaje para los pacientes hipertensos es que se beneficiarán como resultado de la reducción de la tensión arterial, independientemente de si esto ocurre producto de cambios en el estilo de vida, terapia medicamentosa o como en la mayoría de los casos, de la combinación de las dos posibilidades. Para pacientes con hipertensión arterial no complicada, la meta es llevar la tensión arterial a menos de 140/90. Si existiera alguna comorbilidad, como diabetes y enfermedad renal crónica, el objetivo a lograr sería inferior a 130/80. Este último elemento contrasta con el anterior Reporte, que permitía 5 mmHg más para la tensión arterial diastólica en el diabético al fijar la cifra en 130/85(2). Sucede que en la cardiopatía diabética hipertensiva, las alteraciones humorales y estructurales son más pronunciadas de lo que cabría esperar por cada entidad por separado. La hipertensión aumenta el riesgo de nefropatía diabética en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y es la microalbuminuria un poderoso predictor de muerte en estos casos(10).

El tratamiento no medicamentoso de la hipertensión arterial está encaminado a propiciar modificaciones favorables en el estilo de vida, mediante la adopción de cambios saludables, que en determinadas circunstancias por si solo pudieran normalizar la tensión arterial, puesto que se ha estimado en qué medida un cambio especifico puede contribuir cuantitativamente a la reducción de la tensión arterial. Por ejemplo, la reducción del peso corporal para obesos o sobrepesos (11), encaminado a mantener el índice de masa corporal IMC o BMI (en inglés), en el rango normal, puede reducir la tensión arterial entre 5 y 20 mmHg por cada 10 kilogramos de peso corporal(4). Las otras recomendaciones son la adopción del plan dietético para detener la hipertensión (dieta DASH o Dietary Approach to Stop Hypertension)(12), que se caracteriza por ser una dieta rica en frutas, vegetales y baja en productos lácteos y derivados, reducido contenido en ácidos grasos saturados, reducción de la ingestión de sodio en la alimentación, a no más de 100 m Eq/l, o sea, 6 gramos de cloruro de sodio, incremento de la actividad física, ya sea mediante un plan de ejercicios aeróbicos u otra modalidad, siembre que sea al menos 30 minutos por día, la mayor cantidad de días a la semana. Esta flexibilidad contrasta con la sugerencia de otros autores como Fragard(13) que recomendaba la prescripción de caminar diariamente un kilómetro e incrementar medio kilómetro semanalmente hasta llegar a un nivel tolerable. Evidentemente, en la actualidad se hace mayor énfasis en el tiempo de duración del ejercicio más que en la carga del mismo. Por supuesto, esto requiere de autorización o supervisión médica o de personal especializado en cultura física, quienes tienen la tarea de decidir si una persona puede o no hacerlos y cual tipo de ejercitación puede realizar.  Por último, se recomienda moderar el consumo de alcohol(14) a no más de una onza o 30 ml de etanol o cualesquiera de sus equivalentes en cerveza, vinos o whisky.

Los acápites relacionados con el tratamiento según el resumen del JNC son:

1)      Los diuréticos tipo tiazidas pueden ser usados como tratamiento medicamentoso en la mayoría de los pacientes con hipertensión no complicada. Ciertas situaciones de alto riesgo son indicaciones específicas para el uso de otro grupo de medicamentos antihipertensivos desde el inicio.

2)      La mayoría de los pacientes con hipertensión requieren dos o más medicamentos antihipertensivos para alcanzar la presión objetivo de 140/90 ó 130/80 en diabéticos o pacientes con enfermedad renal crónica.

3)      Si la tensión arterial es mayor que 20/10 mmHg con relación con la presión objetivo, se debe considerar la posibilidad de comenzar la terapia con dos medicamentos, uno de los cuales debe ser un diurético tiazídico.

En el análisis del 7mo. Reporte, resulta prácticamente imposible evitar la comparación con su antecesor, o sea, el 6to. Reporte, debido a que hay elementos que ponen en evidencia contradicciones o una franca ruptura con los esquemas tradicionales, tal como se planteó más arriba en este trabajo.

Hay que tener en cuenta que el 6to. Reporte establecía una clasificación que combina los estadios de acuerdo a la cifra de tensión arterial, con la estratificación del riesgo coronario o el daño en órgano diana y la diabetes mellitus, y así establecer cuando tratar a un paciente con modificación del estilo de vida hasta que la tensión arterial llegara a TAS 160 y/o a TAD 100, es decir, estadio 2 en adelante en que se comenzaba con tratamiento  medicamentoso(15). En este caso, el cambio más notable radica en que a partir de que el paciente es considerado hipertenso, ya tiene indicado el tratamiento de modificación del estilo de vida y medicamentoso simultáneamente , independientemente de sus factores de riesgo, daño en órganos diana o diabetes. Sólo se tiene en cuenta la presencia de las llamadas Indicaciones específicas, pero sólo influye en cual es el primer medicamento a utilizar. Esto traduce que el paciente es puesto bajo terapia medicamentosa antes que con el Reporte anterior, lo cual está en relación con la gran insistencia de lograr reducción de la tensión arterial a la presión objetivo, en menor tiempo y ante la acción deletérea de la hipertensión sobre el corazón, que como se planteó anteriormente comienza desde cifras tan “normales” como 115/75. Hecha esta comparación analizamos el primer elemento, el cual prácticamente generaliza el uso de los medicamentos tiazídicos para tratamiento de hipertensos no complicados. Este es un hecho conocido desde hace tiempo, pero los investigadores lo reafirman. El ensayo clínico ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering to protect against Heart Attacks Trial)(16), considerado como el mayor ensayo clínico realizado en materia de hipertensión, que incluyó una muestra de 42418 pacientes; tuvo como mayor impacto, entre otras cosas, la demostración de que las nuevas clases de agentes antihipertensivo son tan efectivos como los diuréticos para prevenir la aparición de eventos cardiovasculares. Los diuréticos incrementan la eficacia de regímenes multidrogas y son más recomendados que otros medicamentos, sin embargo, a pesar de lo anterior, las tiazidas no están siendo suficientemente utilizadas según concluyen Psaty y colaboradores(17).

 Las llamadas indicaciones específicas, incluyen fallo cardíaco, post infarto miocárdico, alto riesgo de enfermedad coronaria, diabetes, enfermedad renal crónica y prevención de la recurrencia de enfermedad cerebrovascular. En dichos casos en vez de comenzar con diuréticos tiazídicos puede ser más beneficioso comenzar con otros medicamentos,  según han arrojado diferentes estudios clínicos controlados. Por ejemplo, en el caso de enfermedad renal crónica se recomienda comenzar con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o con bloqueadores de los receptores de angiotensina, en lugar de comenzar con diuréticos.  

El segundo y tercer aspecto, guardan estrecha relación y también tienen apoyo en el ALLHAT y otros estudios. ALLHAT demostró además que más del 60% de todos los pacientes tuvieron sus presiones arteriales dentro del rango recomendado pero más de dos tercios de esos pacientes requirieron de dos o más medicamentos para alcanzar la presión objetivo (16).Esto es algo muy común en la práctica médica, tener pacientes que usen dos o más medicamentos antihipertensivos. El segundo aspecto dentro del acápite de tratamiento constituye una muestra de ruptura con esquemas anteriores, cuando sugiere que si la tensión arterial se encuentra 20/10 mmHg por encima de la presión objetivo, o sea, cuando esté en valores iguales o superiores a 160/100; se debe considerar la posibilidad de comenzar la terapéutica con dos agentes, uno de los cuales debería ser un diurético. ¿Por qué la ruptura? A diferencia de algunas entidades nosológicas como la tuberculosis pulmonar, el cáncer o la insuficiencia cardíaca en la que por norma se trata o se acostumbra a tratar con varias drogas y clases de drogas, antiguamente se recomendaba que la hipertensión se comenzara a tratar con una sola droga, incrementar sus dosis y en caso de usar una dosis adecuada o máxima, entonces introducir una segunda clase de droga antihipertensiva. Como ejemplo tenemos que Céspedes y Castañer en el texto Temas de Medicina General, entre los postulados que no se deben perder de vista a la hora de tratar con medicamentos incluye... “Plantear monoterapia siempre que sea posible”(3). Es un criterio con el que estamos familiarizados por la tradición y porque en la medida que menos medicamentos y dosis de los mismos se usen, menos serán los efectos adversos sobre el paciente. Sin embargo en la práctica, a pesar de que se cumple, muchos pacientes terminaban usando más de un medicamento. Indiscutiblemente, he aquí un aspecto que es controversial. ¿Qué nos muestra la evidencia?  

El ensayo clínico SHIELD(18) (Study of Hypertension and the efficacy of Lotrel in Hypertensive Diabetics) demostró que:  

1)      Los pacientes con diabetes tipo 2 que tomaron Lotrel (nombre comercial de la combinación amilodipina/benazepril en dosis fijas de: 2.5/10, 5/10, 5/20, 20/25 mg) alcanzaron la presión deseada menor o igual a 130/85 (basado en lo anterior del 6to. JNC) más rápido que aquellos pacientes que empezaron con monoterapia de enalapril y adición posterior de diurético.  

2)      La combinación logra disminuciones significativas en la tensión sistólica/diastólica en comparación con la monoterapia con enalapril.  

3)      Ningún tratamiento mostró ningún efecto adverso en el control glicémico.  

4)      El uso de la combinación fue bien tolerado.  

Otro estudio: LOGIC (Lotrel Gauging Improved Control) demostró con esta combinación disminución del edema de los pies y piernas, que es un efecto frecuente de la monoterapia con amilodipina(19).  

Quizás, debido al carácter heterogéneo de la hipertensión primaria (20,21) la monoterapia se muestra insuficiente para normalizar la tensión. La premisa básica de la monoterapia implica incrementar la dosis del agente seleccionado hasta que los valores de TA comiencen a disminuir. Desafortunadamente, esto puede significar incrementar la dosis a niveles que pueden producir efectos adversos. Sin embargo, la eficacia antihipertensiva de ese solo medicamento se puede mitigar debido a la potencial estimulación de mecanismos compensatorios que actúan para devolver la tensión arterial a los niveles pre-tratamiento. El resultado de estas consideraciones es que debido a la naturaleza multifactorial de la hipertensión arterial, tiene más sentido el tratamiento con más de un tipo de medicamento antihipertensivo. Mediante la combinación de medicamentos que actúan por diferentes mecanismos es posible ganar en términos de eficacia debido al impacto sinérgico en el aparato cardiovascular. La combinación permite el uso de dosis más bajas de cada medicamento, las cuales generalmente son suficiente cuando se usan en combinación.  

A pesar de las ventajas mencionadas, la monoterapia tiene un importante elemento en su contra: el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Una razón para el bajo índice de éxito  con la monoterapia es el gradual incremento en las dosis  de medicamento prescrito, conduciendo a prolongado tratamiento, altas dosis, incremento de efectos adversos y se pierde la adherencia al tratamiento(22). El 7mo. Reporte propone la solución a este dilema: uso de combinación de medicamentos a dosis fija y se da una lista de combinaciones disponibles para su uso, con los nombres comerciales. Las posibilidades son: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y anticálcicos, IECA y diuréticos, bloqueadores de los receptores de angiotensina y diuréticos, betabloqueadores y diuréticos, medicamentos de acción central y diuréticos, y combinaciones de diuréticos. Puede comprobarse la importancia del diurético aún en las combinaciones a dosis fijas, que por su sencillez y por el hecho de que aumentan las tasas de respuestas de la tensión arterial, en la medida que minimizan la incidencia de efectos adversos, deben ser considerados  útiles como primera línea en aquellos pacientes que requieren reducción de 20/10 mmHg para lograr la presión objetivo.  

Para finalizar el séptimo y último aspecto del resumen del 7 JNC, es de gran valor porque eleva la importancia del papel del médico y la relación médico-paciente, por tanto, el rol que también juega el paciente al plantear que “la terapia más efectiva prescrita por el médico más cuidadoso sólo controlará la hipertensión si el paciente está motivado. La motivación se incrementa cuando el paciente tiene experiencias positivas y confía en el médico”(4). La hipertensión es un problema global y demanda respuestas globales y su manejo adecuado debe romper el límite estrecho del binomio médico-paciente y abarcar mucho más, por ejemplo el marco familiar, que a nuestro modo de ver está insuficientemente abordado en el Reporte; y en la sociedad en su conjunto, tópico este que si se le da importancia al sugerir políticas públicas de salud, es decir, la relación dialéctica estilo-modo de vida. Esta política pública incluye la reducción de las calorías, ácidos grasos saturados y sal en alimentos procesados, la resolución de la Asociación Americana de Salud Pública de sugerir a los productores de alimentos y a restaurantes  que reduzcan el aporte de sal de los alimentos al 50% durante la próxima década e incrementar las posibilidades para la práctica de actividad física en las escuelas y la comunidad, y de esta manera intentar reducir la obesidad, que en los Estados Unidos alcanza valores epidémicos al afectar a 122 millones de adultos(23,24).  

A modo de conclusión, estas políticas públicas independientemente de donde sean adoptadas, pueden propiciar una oportunidad para interrumpir y prevenir el continuo y costoso ciclo de manejar la hipertensión y sus complicaciones; y tal como planteó Moser, a raíz de la controversia desatada posterior a la publicación de 7 JNC y ALLHAT... “Indudablemente los debates continuarán y esto puede ser útil (...) sin olvidar el objetivo primordial del tratamiento de la hipertensión. Hay que recordar que la marea alta levanta a todos los barcos. Si tratamos la hipertensión eficazmente, se tratarán más pacientes con medicación apropiada que ha mostrado ser efectiva, y todos se beneficiarán”(25).

 

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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS “SALVADOR ALLENDE”

 MATERIAL DE APOYO A LA DOCENCIA

AUTOR: Dr. ESTEBAN TORRES SAVÓN

-ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO DE    MEDICINA INTERNA.

- PROFESOR INSTRUCTOR

 

POLICLINICO “ANTONIO MACEO”

2004


Enviado por Dr. Esteban Torres Savón
Contactar mailto:estebant@infomed.sld.cu


Código ISPN de la Publicación: EEkFyFFklAzFgApLLe
Publicado Tuesday 9 de August de 2005