A pesar de los vastos conocimientos que posee la ciencia sobre el origen de la espasticidad, esta continúa siendo un reto para la comunidad científica médica ya que no se ha logrado descubrir o crear un método o medicamento capaz de controlarla de forma adecuada. Esta afección puede provocar gran discapacidad a quien la padece al interferir en cuestiones tan importantes como la deambulación e incluso con las actividades más simples de la vida diaria. Exponemos aquí una síntesis de los aspectos más importantes relacionados con esta patología.

CONTENIDO

La espasticidad aparece como consecuencia de una lesión del SNC, que afecta directamente a la motoneurona superior. Durante la primera fase del shock neurológico, desaparecen los reflejos superficiales y profundos, y se manifiestan la hipotonía y la anestesia.

La hipotonía se debe a que la actividad tónica descendente no es suficiente para lograr la despolarización de las alfa neuronas y lograr así una actividad voluntaria. Pasada esta etapa comienza a aparecer una hiperexcitabilidad refleja medular, que según Lance, se debe a la pérdida de la acción normal inhibitoria central; debido a lo cual comienza  instaurarse de forma progresiva la espasticidad; aunque otros autores plantean (Lee y col.) que la causa fundamental puede estar en alteraciones patológicas de las propias fibras musculares.

La espasticidad se manifiesta clínicamente como la contracción involuntaria y mantenida de los músculos paréticos; suele aparecer en pacientes con afecciones del SNC como en la Parálisis Cerebral Infantil (PCI), la Esclerosis Múltiple (EM), en los Lesionados Medulares (LM), los Accidentes Cerebrovasculares (ACV), en la Esclerosis Lateral (EL), etc., y se acompaña de hiperreflexia y clonus.

Muchos investigadores del tema han tratado de dar una definición exacta de la espasticidad; lo cual ha resultado muy difícil. Algunos la consideran como un trastorno motor, que se caracteriza por el aumento del reflejo tónico de estiramiento muscular e hiperexcitabilidad del mismo, que se produce cuando se lesiona la primera neurona motora. Otros la consideran como una respuesta segmentaria, ante la “desconección” de los centros superiores con la periferia, asociados a una poliaferencia.

A nivel de la Formación Reticular (FR) bulbar, se localiza el centro nervioso que produce excitación o inhibición del tono muscular, lo cual ha sido demostrado a través de los trabajos de Magoun y Rhines. Al aplicar estimulación eléctrica a la zona ventromedial de la FR, se anula la hipertonía en animales de laboratorio; mientras que al estimular la zona dorsal, aumenta el tono muscular.

La espasticidad se hace más evidente en aquellos grupos musculares que reciben estimulación aferente continuamente, como son los antigravitacionales. En los LM, es más intensa cuando existen lesiones altas e incompletas debido a que en las lesiones totales se suprime la actividad de los Sistemas Descendentes excitatorios; sin embargo, aparecen espasmos flexores muy intensos, debido a la ausencia inhibidora de la vía dorsal y medial reticuloespinal, que en ocasiones provoca la aparición de una paraplejía en flexión.

La En los hemipléjicos con lesión de la Cápsula Interna o de la Corteza, la hemiplejía espástica se produce por la pérdida de la influencia del centro inhibitorio, al estar lesionado el tracto reticuloespinal.

La hiperactividad del reflejo miotático es directamente proporcional a la velocidad de estiramiento del músculo debido a lo cual los ejercicios en estos pacientes deben realizarse de forma lenta.

La presencia de estímulos aferentes diversos puede potenciar la hiperexcitabilidad muscular; entre ellos, las úlceras por presión, la litiasis  renal, la sepsis urinaria o a otro nivel juegan un papel preponderante.

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

El abordaje terapéutico de la espasticidad debe realizarse de forma integral, si se desean obtener resultados positivos y aún así, en muchas ocasiones el efecto del tratamiento es solamente parcial y efímero. No obstante siempre que sea posible debe combinarse el tratamiento medicamentoso con el rehabilitador y en caso necesario con ls procederes quirúrgicos.

Tratamiento Médico

La espasticidad ha sido y sigue siendo en la actualidad un problema sin resolver para científicos , neurólogos , pediatras, clínicos y fisiatras ya que no existe aún ningún medicamento o proceder que logre controlarla de forma eficaz y permanente; no obstante haberse realizados ensayos clínicos con múltiples drogas y haberse dedicado cuantiosos recursos a su investigación.

Medidas Generales

¨       Reposo activo: Ejercicios en la cama varias veces al día, cambios frecuentes de decúbitos

¨       Dieta balanceada.

¨       Tratamiento postural adecuado, evitando las deformidades articulares.

¨       Uso de férulas: para evitar el pie equino-varo, la mano en garra, etc.

¨       Tratamiento higiénico, baño diario, ropa limpia, evacuación periódica de emuntorios.

Tratamiento medicamentoso

1.       En los LM la droga a elección hasta el momento es el Baclofeno, que actúa a nivel medular en las sinápsis inhibitorias mediadas por GABA. Hay que tener en cuenta que la supresión brusca del tratamiento puede empeorar marcadamente el cuadro clínico, por lo que su reducción debe ser gradual. La colocación de una bomba de Baclofeno intratecal resulta mucho más eficaz que por la vía oral.

2.       El Dantrolene Sódico actúa directamente a nivel de las miofibrillas, inhibiendo la contracción muscular, al bloquear la liberación de sodio en el retículo sarcoplásmico; y al igual que el Baclofeno y el Diazepam disminuye la hiperactividad del reflejo de estiramiento muscular, el clonus y los espasmos musculares. Su administración debe ser cuidadosa por sus efectos hepatotóxicos; por lo que se requiere de un seguimiento periódico de la función hepática, más aún en mujeres con tratamiento estrogénico.

3.       El Diazepam es también muy usado para el control de la espasticidad, al tener un mecanismo de acción muy similar al del Baclofeno pero a nivel cerebral. Este puede utilizarse solo o combinado con los anteriores. Su vía de administración es oral, intramuscular o endovenosa. Entre sus efectos indeseables está el provocar somnolencia y trastornos mnésicos, además de que puede crear adicción.

Existen otros medicamentos que se utilizan en el control de la espasticidad pero sus efectos no han sido muy adecuados ni estables como son la Clonidina, la Cloropromacina y la Tizanidina; sin embargo la Morfina ha sido empleada con buenos resultados en el control de los espasmos flexores y la rigidez en addución cuando se le administra  por vía epidural.

La Toxina Botulinica A, descubierta por Van Ermengen en 1897, fue descrita como una exotocina termolábil neuroparalisante, producida por un bacilo anaerobio llamado Clostridium Botulinum, del cual existen 7 tipos diferentes, siendo la más común la de tipo A. Esta ha sido utilizada de forma invasiva con buenos resultados, al ser inoculada cerca de las placas motoras (localizadas por EMG) a una concentración de 10 U /0,1ml. Su mecanismo de acción anula la producción de Acetilcolina a nivel presináptico. Su efecto dura varios meses y resulta eficaz tanto para los hemipléjicos, como para los parapléjicos y los PC.

En la actualidad se prueban nuevos medicamentos con acciones espasmolíticas como el 4-Aminopiridina (un regenerador neuronal), y el Ivermectín, un agonista GABA utilizado para el tratamiento de la oncocercosis.

La neurolisis intramuscular con Fenol, posibilita el restablecimiento de la función útil de las extremidades. Tiene la ventaja de su fácil aplicación, es muy económica y con una dosificación adecuada se logra reducir la hipertonicidad sin eliminar totalmente el tono muscular, por lo que el músculo puede seguir siendo utilizado con fines rehabilitadores; sin embargo su efectividad disminuye si la espasticidad afecta a gran cantidad de grupos musculares.

Tratamiento de fisioterapia

¨       Tratamiento postural adecuado para evitar las úlceras por presión y las restracciones musculotendinosas.

¨       Kinesioterapia de todas las articulaciones afectadas por la espasticidad, varias veces al día, evitando las retracciones tendinosas y rigideces articulares.

¨       Uso de férulas dinámicas, contribuye al estiramiento tendinomuscular.

¨       Bipedestación: disminuye la espasticidad en los miembros inferiores.

¨       Vibrador, produce inhibición del reflejo H muscular.

¨       Crioterapìa, pasado los 15 minutos inhibe el reflejo miotático (el efecto dura de 1-2 horas).

¨       Ejercicios dinámicos en el colchón con pelotas, rodillos y otros implementos.

¨       Hidroterapia: la tina de Hubbard, disminuye la espasticidad tanto por medio de la hipertermia como por los ejercicios aplicados por el técnico, gracias a su forma en alas de mariposa, que le facilita su acceso a todas las articulaciones del enfermo.

¨       Estímulos eléctricos: pasados los 15 minutos, disminuyen la hipertonía y el clonus por varias horas, sobre todo si se usa tanto en músculos agonistas como en los antagonistas. Pueden utilizarse todos los tipos de corrientes terapéuticas, pero los más efectivos son:

       _ Los TENS: en la columna dorsal disminuye la espasticidad tal vez por un mecanismo inhibidor presináptico del reflejo miotático.

       _ El galvanismo descendente: provoca relajación muscular por un mecanismo de contrairritación.

¨       Técnicas tradicionales: los silencios periféricos se aplican desde hace muchos años  y su mecanismo de acción consiste en evitar l información aferente, con esos fines se usan aún los yesos bivalvos y las férulas neumáticas, aunque estas últimas lo que provocan es una isquemia periférica.

Tratamiento quirúrgico

Los procederes quirúrgicos más usados para el control de la espasticidad son:

1.       La rizotomía  posterior selectiva.

2.       La neurectomía

3.       La colocación de una bomba de Baclofeno intratecal

4.       Otros procederes como la tenotomía de adductores, la elongación de músculos y tendones, la plastia articular, las artrodesis, etc.

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INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA

FACULTAD CALIXTO GARCIA

HOSPITAL ORTOPÉDICO DOCENTE FRUCTUOSO RODRÍGUEZ

CIUDAD DE LA HABANA, CUBA 2005.

Autores:

·         Dr. Carlos Rafael Carrillo Martínez.
Esp. 1er grado en Medicina General Integral
Esp. 1er grado en Medicina Física y Rehabilitación

·         Dra. Gilda Echevarría Romero
Esp. 1er grado en Medicina Física y Rehabilitación