En  nuestro servicio de Urología del  Hospital Clínico  Quirúrgico  Hermanos Amejeiras  fueron  tratados 185 pacientes  con el diagnostico de tumores superficiales de vejiga en el periodo comprendido de 1997-2001,encontrándose que los que median menos de  1cm fueron mas recidivante  y que el tratamiento  endoscópico es muy útil, aumentando su  efectividad cuando se   asocia al    tratamiento adyuvante local.

Palabras  claves: tumores superficiales de vejiga, tumores de células transicionales

INTRODUCCIÓN.

Los tumores vesicales ocupan el segundo lugar en frecuencia entre todos los tumores malignos genitourinarios, solo precedidos por el cáncer prostático. Estos tumores constituyen uno de los problemas más importantes en urología y esta situación se agrava con el alto índice de recidivas locales a pesar de un tratamiento adecuado, a la luz de los conocimientos actuales. Estos tumores se clasifican en superficiales y profundos, con características diferentes en el diagnóstico, evolución y pronóstico, así como en el tratamiento. Siendo tratados la mayoría de ellos por vía endoscópica (electrofulguración y resección transuretral) asociándose tratamiento adyuvante con inmunoterapia o quimioterapia, con el objetivo de disminuir la recidiva o aumentar el periodo libre de enfermedad (2,7 y 9)

Muchos autores están de acuerdo con que la recidiva en el primer año de tratamiento es de hasta un 70% si se trata solo con la cirugía. En 1976 Morales reportó el Bacilo de Calmette Guerin como muy efectivo agente profiláctico inmunoestimulador no especifico para  la recidiva de los tumores superficiales Ta-T1 tratados por cirugía, incluso en pacientes en los que no se había  practicado la misma (1,3,5, 6).

Motivados por el número de casos que acuden a nuestro servicio con tumores superficiales de la vejiga asociado a su alta recidiva o recurrencia en el transcurso del primer año de tratados, decidimos realizar un seguimiento estricto a nuestros pacientes en  este periodo de tiempo.

DESARROLLO:

A  nuestro servicio asisten numerosos pacientes aquejados  de tumoraciones superficiales  de  vejiga, por lo que fue interés del servicio demostrar  el comportamiento en el primer año de tratamiento de los tumores superficiales de la vejiga en nuestro servicio.

Se trataron 185 pacientes  a partir de 1997 hasta el 2001.

Incluimos: Tumores superficiales de la vejiga.

Excluimos: Tratados con radioterapia,  portadores de tumores profundos y de vías urinarias altas.

Realizamos el seguimiento por un año a estos enfermos y nos   propusimos identificar los grupos de pacientes a tratar, determinar las características de las recidivas tumorales y      evaluar la respuesta a la terapia adyuvante local.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Se incluyeron a los pacientes atendidos en este hospital con diagnóstico de tumor de células transicionales de vejiga en estadio superficial con posibilidad de ser tratados quirúrgicamente por vía endoscópica.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

Pacientes tratados con radioterapia y  portadores de tumores de vías urinarias altas.

Todos los pacientes fueron estadiados mediante ultrasonido abdominal,y de vías urinarias cistoscopia con biopsia y tacto bimanual.

 Para el análisis se emplearon las siguientes variables:

1-Edad.
2-Grado histológico del tumor.
3-Número de lesiones.
4-Tamaño de la lesión.
5-Tiempo de la recidiva.

El seguimiento se realizó trimestralmente con valoración clínica, ultrasonografía de vías urinarias y de ser esta negativa  realizaremos cistoscopia. Si el resultado del ultrasonido fue positivo  al detectar tumoración se realiza cistoscopia bajo anestesia para estadiamiento y tratamiento.

Dentro de la terapia adyuvante utilizamos:

1-BCG: 50 mg intravesical semanal por 6 semanas y después mensual por un año.
2-ADRIAMICINA: 40 mg intravesical de igual forma que la anterior.

Distribución de los grupos estudiados por edad.

Tabla N 1

Desde el año 1997 hasta el 2001 logramos controlar a l85 pacientes con tumores superficiales de la vejiga en el primer año de tratamiento, observando como aparecen estas tumoraciones en edades tempranas de la vida ,menores de 40 años y como continúan en ascenso con el decursar de los años, lo cual esta acorde con la edad de presentación en otras instituciones de salud de cuba y el mundo(2,7,13)

Tabla N 2

Dentro de los exámenes en la evaluación inicial la cistoscopia es el más útil para un l00 % de efectividad. La misma fue precedida por el ultrasonido que demostró un  88 % de positividad, evitando con este estudio la realización de cistoscopia ambulatoria no resolutiva en pacientes con lesiones evidentes. Los citológicos de orina mostraron poco beneficio en el diagnóstico, proceder que ha sido sustituido en otras instituciones por la cistometria de flujo con marcadores fluorescentes como ser el ALA (ácido 5 aminolavulinico) o la actividad de la telomerasa en la orina. (17,18)

Distribución de los grupos estudiados según grado de tumor

Tabla N 3

El mayor número de casos 56.7 %, se encontraron en el grado II de diferenciación celular, los que habitualmente responden bien a la terapéutica médica y quirúrgica.Estos tumores tienden  a ser poco exfoliativos lo que pudiera justificar también el bajo porciento de citológicos de orina positivos

Distribución de los grupos estudiados según otras características del tumor.

Tabla N 4

A 150 pacientes se les realizó resección transuretral de los tumores de ellos múltiples en 87 casos, lo que demuestra la alta frecuencia de lesiones multifocales de estas tumoraciones. 122 tumores eran mayores de 1 cm , todos accesibles.endoscópicamente.  

Distribución de los grupos estudiados según recidiva

Tabla N 5

Distribución según recidiva y grado del tumor

Tabla N 6

Distribución de la recidiva según otras características del tumor.

Tabla N 7

 Al año de tratamiento recidivaron un 28% post RTU y un 31.4% post EFG, predominando el grado II en un 44.4 %  de los tratados, lo que pudiera estar en relación con un número mayor de casos con este grado histológico al momento del diagnóstico inicial. La recidiva de tumores únicos apareció en el 68.5%. De acuerdo al tamaño del tumor los menores de 1cm reaparecieron en el 77,7% de los casos. El hallazgo de las recidivas pudiera estar en relación con la resección incompleta del tumor, implantación de células tumorales, multifocalidad de los tumores uroteliales y la presencia de elementos cancerígenos en la orina. (9,11,14,15)

Recidiva según terapia adyuvante

Tabla N 8

El seguimiento estricto de los pacientes con tumores recidivantes grado III, múltiples y mayores de 1cm es necesario ya que son factores que influyen en la progresión de  los tumores, lo que esta demostrado por algunos autores que han detectado invasión local y metástasis entre el 10% y 30% de los tumores superficiales tratados. (8,10,15,16)

CONCLUSIONES:

1-Los tumores superficiales de vejiga no son exclusivos de las edades avanzadas.

2-La recidiva local aumenta cuando no se asocia tratamiento adyuvante.

3-La recidiva fue mayor en el grado histológico II.

4-Las lesiones menores de 1 cm resultaron mas recidivantes.

5-El tratamiento endoscópico es útil en los tumores superficiales de la vejiga.  

BIBLIOGRAFIA  

1. Durek C, Jurczok A, Werner H. Optimal treatment of systemic Calmette Guerin infection:  investigations in an animal model. J Urol 2002 Aug 168 (2):826-31.
2. Jocham D, Durek C. Treatment of superficial bladder tumor. Urologe A. 2001 Nov;40(6):460-3. German
3. Kim JC, Steimberg GD. The limits of bacillus Calmette Guerin for carcinoma in situ of the bladder. J Urol 2001 Mar;165(3):745-56.
4.  Kuznetsov DD, Alsikafi NF, O’connor RC. Intravesical valrubicin in the treatment of carcinoma in situ of the bladder. Expert Opin Pharmacother 2001 Jun;2(6):1009-13.
5. Lam JS, Benson MC, O Donell MA. Bacillus Calmette Guerin plus interferon-alpha 2b intravesical therapy maintains an extended treatment plan for superficial bladder cancer with minimal toxicity. Urol Oncol. 2003 Sept-oct 21(5):354-60.
6. Lockyer CR, Sedgwick JE, Gillatt DA. Beware the BCG failures: a review of one institution’s results. Eur Urol. 2002 Dec;42(6):542-6.
7. Metts MC, Metts JC. Milito SJ. Bladder cancer: a review of diagnosis and management. J Natl Med Assoc 2000 Jun;92(6):285-94
8.  Randall S. Valrubicin: an alternative to radical cystectomy for carcinoma in situ of the bladder. Urol Nurs 2001 Feb;21(1):30-1.
9. Theodorescu D. Molecular pathogenesis of urothelial bladder cancer. Histolpathol. 2003 Jan;18(1):259-74.
10. Yumura Y, Oogo Y, Takase K, Hamano A, Yamashita Y, Noguchi S, Satomi Y. [Results of adjuvant intravesical Bacillus Calmette-Guerin therapy for grade 3 superficial bladder cancer] Hinyokika Kiyo. 2004 Nov;50(11):767-71.
11. Huncharek M, Kupelnick B. The influence of intravesical therapy on progression of superficial transitional cell carcinoma of the bladder: a metaanalytic comparison of chemotherapy versus bacilli Calmette-Guerin immunotherapy. Am J Clin Oncol. 2004 Oct;27(5):522-8.
12. Iturralde Codina A, Beyrie Tamayo W, Goza Leon F, Munoz YI. [Bacillus Calmette Guerin as adjuvant treatment for superficial bladder tumors using two different therapeutic schemes] Arch Esp Urol. 2004 Jul-Aug;57(6):606-18.
13. Bianco FJ Jr, Justa D, Grignon DJ, Sakr WA , Pontes JE, Wood DP Jr. Management of clinical T1 bladder transitional cell carcinoma by radical cystectomy. Urol Oncol. 2004 Jul-Aug;22(4):290-4
14. Konety BR, Williams RD. Superficial transitional (Ta/T1/CIS) cell carcinoma of the bladder. BJU Int. 2004 Jul;94(1):18-21.
15. Oosterlinck W. Guidelines on diagnosis and treatment of superficial bladder cancer. Minerva Urol Nefrol. 2004 Mar;56(1):65-72
16. Serretta V, Pavone C, Ingargiola GB, Daricello G, Allegro R, Pavone-Macaluso M. TUR and adjuvant intravesical chemotherapy in T1G3 bladder tumors: recurrence, progression and survival in 137 selected patients followed up to 20 years. Eur Urol. 2004 Jun;45(6):730-5;  735-6.
17. Okumura A, Mizuno I, Nagakawa O, Fuse H. Telomerase activity is correlated with lower grade and lower stage bladder carcinomas. : Int J Urol. 2004 Dec;11(12):1082-6.
18. Daniltchenko D, Riedl C, Koenig F, Daha LK, Sachs M, Schnorr D. [The impact of ALA (5-aminolevulinic acid)-fluorescence detection on the prognosis of superficial bladder cancer] Aktuelle Urol. 2004 Nov;35(6):497-501
    

Autores :

Dr. Adolfo García García
Dr. Fernando Farfán Chávez
Dr. Eibis Matos Lobaina
Dr. Sergio Sampieri
Dra. Beatriz Hernández González

1-Especialista de Primer Grado en Urología
Instructor
Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Amejeiras
San Lázaro  #701 e/  Marques González  y  Belascoain.Centro  Habana
Correo  electrónico: adolfo.garcia@infomed.sld.cu

2-Residente  de   tercer año de  Urología
Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos  Amejeiras
San  Lázaro #701 e/Marques González y Belascoain.Centro Habana

3-Especialista de  Primer  Grado en  Urología
Jefe de Servicio de  Urología
Hospital  Clínico Quirúrgico Hermanos Amejeiras
San Lázaro #701 e/ Marques González  y Belascoain.Centro  Habana
correo  electrónico eibismatos@infomed.sld.cu

4-Residente de  segundo  año de  Urología
Hospital  Clínico  Quirúrgico Hermanos  Amejeiras
San  Lázaro #701  e/ Marques González y Belascoain.Centro Habana

5-Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral
Asistente
Jefa del Departamento de Medicina General Integral
Facultad  de Ciencias Medicas  Dr.  Miguel Enríquez
Ramón Pinto  202.Municipio 10 de Octubre
correo electrónico bettye@infomed.sld.cu

HOSPITAL CLINICO QUIRURGICO “HERMANOS AMEIJEIRAS”

LA HABANA  - CUBA