La enfermedad cerebro vascular aguda (ECVA), junto con la cardiopatía Isquémica y los procesos oncoproliferativos, es la causa de mortalidad e invalidez en países desarrollados (1). Su incidencia, con diferencias atribuibles al método de estudio, oscila entre 150 – 200 casos/100 000 habitantes/año. La distribución para los diferentes tipos de ECV arroja unas frecuencias comparables, que refiriéndolas más concretamente ofrecen un 80% de accidentes cerebrovasculares isquémicos (60 % - 70% aterotrombóticos y entre un 10 % a un 20 %embólicos) y un 20 % de causa hemorrágicas (15 % intracerebrales y 5 % subaracnoideas).

La enfermedad cerebrovascular no es necesariamente mortal dejando tras si un gran número de pacientes con limitaciones físicas y psicológicas, lo cual conlleva a un costo social y económico muy elevado, la alta frecuencia de la recurrencia de los ictus , en cualquiera de sus formas, es a veces más temido por el paciente que , incluso la muerte, lo que señala a su vez la importancia de  conocer y manejar la  relación entre los factores de riesgo, su manejo y control y el papel preventivo que debe seguirse como normativa de las nuevas estrategias de salud. Los factores determinantes en la recurrencia de la enfermedad cerebro vascular varían según las características poblacionales donde se realicen los estudios, donde pueden influir otros factores que no sean inferibles y/o traspolables a otras poblaciones.

Múltiples estudios han determinado en poblaciones con características diferentes factores que pueden influir en el desarrollo de complicaciones y recurrencia de las enfermedades cerebro vasculares,  hechos que tratamos de exponer a continuación, no sin reconocer que intentar una homogeneidad en estos estudios es sino imposible, muy poco probable.  

Palabras Claves: Recurrencia, Factores Pronósticos, estudios Poblacionales, inferencia.

Introducción:

La enfermedad cerebro vascular aguda (ECVA), junto con la cardiopatía Isquémica y los procesos oncoproliferativos, es la causa de mortalidad e invalidez en países desarrollados. Su incidencia, con diferencias atribuibles al método de estudio, oscila entre 150 – 200 casos/100 000 habitantes/año. La distribución para los diferentes tipos de ECV arroja unas frecuencias comparables, que refiriéndolas más concretamente ofrecen un 80% de accidentes cerebrovasculares isquémicos (60 % - 70% aterotrombóticos y entre un 10 % a un 20 %embólicos) y un 20 % de causa hemorrágicas (15 % intracerebrales y 5 % subaracnoideas) (1).

La mortalidad intrahospitalaria por ECV se cifra entre un 10 % - 34% y todos coinciden en que es mayor en las hemorragias. En general, un 19% mueren en los primeros 30 días, siendo la subsiguiente de un 16 a un 18 % anual. Por tanto la supervivencia es alta y tiende a aumentar al reducirse la mortalidad precoz como consecuencia de una mejor asistencia durante la fase aguda.

La incidencia de la ECV se ha perfilado gracias a los estudios poblacionales. Utilizando datos comunicados por diferentes países comparables entre sí (2), la incidencia del infarto cerebral entre los 45 y 84 años de edad varía entre183 y 349 por 100. 000 habitantes.

La incidencia del infarto cerebral ajustada para la edad y el sexo en Rochester (Minnesota) (3) fue de 102 por cada 100. 000 habitantes. En España se han realizado varios estudios prospectivos (4-6) y la incidencia varia entre 150 y 323 casos por 100.000 habitantes. La prevalencia (7,8) se sitúa entre 4.012 y 7.100 por cada 100.000 habitantes de más de 84 años de edad.

La morbilidad es también muy alta. En este sentido, del 30 al 40 % de los pacientes que sobreviven a la fase aguda quedan ostensiblemente con alguna discapacidad. De manera general, la supervivencia en la fase aguda esta mediada por la naturaleza y la localización de la lesión y la extensión del daño neurológico (9).

En cuba, la ECV causa mas de 7.000 fallecimientos anuales, específicamente la tasa en los años 2002 y 2003 fue de 75.4 % y 71 % respectivamente y el número de defunciones reportadas en el anuario estadístico nacional fue para el 2002 de 1261 y de 1187para el año 2003, estas ligeras disminuciones quizás estén en relación con un mejor conocimiento de los factores de riesgos y las acciones de profilaxis secundaria llevadas a cabo por los equipos de salud (10).

Contenido

Actualmente sigue siendo muy difícil determinar en el área de urgencias, tras una primera evaluación cual será la evolución del paciente y por tanto establecer un pronóstico.

Pese a su alta incidencia , el ictus cerebrovascular no es necesariamente mortal, a excepción de los casos con un daño vascular inicial muy severo, con más frecuencia los pacientes sobreviven, muchos de ellos con secuelas importantes, lo cual hace de estas entidades las más comúnmente originaria de invalidez, discapacidad e institucionalización, reportándose que hasta un 80 5 de los pacientes quedan con algún grado de incapacidad para las actividades cotidianas, lo cual origina a su vez un coste sanitario y social increíblemente alto(11).

La historia natural de la enfermedad cerebrovascular no siempre termina, desafortunadamente, con un primer evento púes se lamentan no sólo las secuelas sino de la misma manera el peligro de la(s) recurrencia(s). La recurrencia es un hecho frecuente y una causa directa del incremento progresivo de la mortalidad según lo reportado en estudios internacionales epidemiológicos (12-14).

La recurrencia de los pacientes con enfermedad cerebrovascular varia en dependencia de las características de cada población, según el Northem Manhatam Stroke Study (NMSS) registró una recurrencia de un 5.8% durante el primer mes tras haber presentado el primer episodio vascular cerebral, una recurrencia de un 12.3% al año y sólo un 25.85 de los casos recurrieron en el periodo comprendido entre los cinco años tras el episodio primario (15).

Según los subgrupos del Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) la recurrencia para los síndromes neurovasculares es de un 20 % para los infartos de circulación posterior (ICP), 17 % para los infartos parciales de circulación anterior (IPCA), 9 % para los infartos lacunares (IL) y de un 6 % para los infartos totales de circulación anterior (ITCA). Estos datos coinciden en que los IL presentan una baja recurrencia, siendo los IPCA y los ICP los que muestran una mayor recurrencia, con un pico máximo en los tres primeros meses , mas acusado en los IPCA que podría indicar como causa frecuente una fuente embolica activa (12).

En la década de los 90 el NINCDS (Stroke Data Bank) reportaron que el 33.3% de los casos recurrieron durante el primer mes, y entre un 6 y un 14 % en el periodo comprendido en el primer año tras haber sufrido el evento. En los cinco años posteriores recurrieron el 20 y el 37 % del total de la muestra con diferencias atribuibles al subtipo de enfermedad vascular cerebral, fuese hemorrágico o isquémico (13).

El estudio realizado en Copenhague presentaron  los resultados de un estudio de tipo prospectivo de base comunitaria seguidos durante cinco años donde incluyeron un total de 1138 pacientes, como aspectos ha señalarles ha de destacarse que la clasificación utilizada fue la propuesta por la OMS   (Que excluyen los ATI, episodios que a veces se acompañan de infartos al realizársele la tomografía axial computarizada, por lo que en la opinión de los expertos debería incluirse en el grupo de los infartos aterotrombóticos), tampoco fueron incluidos pacientes con el diagnóstico de ictus hemorrágicos, incluso no todos los casos incluidos fueron los que se recomiendan en estos tipos de estudios los “First ever stroke” , concretamente el 83.0% de los pacientes incluidos habían tenido un episodio previo, el 13.6% dos episodios y entre un 2.6% y un 0.8 %del total muestral habían tenido tres episodios, la recurrencia se registro en 265 casos para un 23% del total muestral, sin embargo y pese a los errores metodológicos citados este estudio hace referencia no sólo al tiempo de recurrencia sino que además establece la correlación entre la recurrencia y los factores de riesgo que más incidieron en relación con los subtipos de ictus lo que  realza la importancia de establecer un control adecuado para prevenir la recurrencia y su severidad (16).

Por otra parte Eriksson y colaboradores publicaron en el año 2001los resultados de un estudio también de base hospitalaria realizado en Suecia donde buscaron la relación entre recurrencia, tipo etiopatogénico de ictus y la mortalidad. Fueron estudiados un total de 339 pacientes los cuales fueron seguidos durante un periodo de 14 años, los diagnósticos más frecuentes fueron la hemorragia intraparenquimatosa (HIP) representando el 8.8 % de los pacientes, las formas isquemicas que más se registraron fueron: el ictus de etiología cardioembólica para un 20.9%, los infartos lacunares fueron corroborados en el 13.9% y otras formas de etiología isquemicas representaron el 56.3% de la muestra. Los intervalos de recurrencias evaluados fueron, a saber: un año, cinco años y 10 años respectivamente hallándose que durante el primer año recurrió el 13.5%, a los cinco años un 38.7 % y a los diez años había recurrido el 53.9 % de la muestra. Se evalúo además en este estudio la relación entre factores de riesgo bien documentados con la recurrencia y la mortalidad; factores como la edad, la severidad del ictus, la confirmación de ictus previos, la insuficiencia cardiaca congestiva, niveles altos de glicemia (no se especifica en que fase del ictus) y otros, concluyendo que estos factores son cruciales en la relación: ictus-factores de riesgo- recurrencia- severidad y muerte (17).

La alta frecuencia de la recurrencia señala a su vez la importante relación entre los factores de riesgo, su manejo y control y el papel preventivo que debe seguirse como normativa de las nuevas estrategias de salud. Los factores determinantes en la recurrencia de la enfermedad cerebro vascular varía según las características poblacionales donde se realicen los estudios, donde pueden influir otros factores que no sean inferibles y/o traspolables a otras poblaciones;

En el Stroke Data Bank se determino que los predictores más comunes durante el primer mes eran la hipertensión arterial, los niveles altos de glicemia en sangre y el subtipo isquémico aterotrombótico (13), sin embargo en el NMSS los determinantes durante el primer mes son el abuso de alcohol y niveles elevados de glicemia en sangre durante la fase aguda (15). El estudio de Rochester la insuficiencia cardiaca y la enfermedad valvular cardiaca (3). Debido a la gran variabilidad de factores predictores se observa la necesidad de diseñar estudios locales para determinar cuales pudieran ser estos en otros grupos poblacionales.   

 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.       Wolf PA, Cobb JL. D’ Agostino RB. Epidemiology of stroke. En:  Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, eds. Stroke: Pathophysiology diagnosis, and management. 2^nd Ed. New York: Churchill Livingstone, 1992; 3-27.

2.       Sudlow CLM, Warlow CP, for the international Stroke incidence of stroke and its pathological types. Results from an international collaboration. Stroke1997; 28:491-9.

  3.       Matsumoto N, Whisnant JP, Kurland LT, Okazaki H. Natural history of stroke in Rochester, Minnesota: an extension of a previous study, 1955 trough 1969. Stroke 1973; 4:20-9.

4.       Caicoya M, Rodríguez T, Lasheras C, Cuello R, Corrales C, Blázquez B. Incidencia del accidente cerebrovascular en Asturias: 1990-1991. Rev Neurol 1996; 24:806-11.  

5.        Gil-Peralta A, López- Pousa S. Epidemiología. En Martí Vilalta JL, ed. Enfermedades Vasculares Cerebrales. Barcelona: MCR, 1993. p. 90-5.  

6.       Bermejo F, Gabriel R, Morales JM. Stroke and TIA in old people in tour districts of Madrid, Spain: data from a population based study. Neuroepidemiology 1993; 12:121.

7.       López- Pousa S, Vilalta j, Llinás J. incidencia de la enfermedad vascular cerebral en España: estudio en un área rural de Girona. Rev Neurol 1995; 23: 1047-80.

8.       López- Pousa S, Vilalta j, Llinás J. Prevalencia de la enfermedad vascular cerebral en España: estudio en un área rural de Girona. Rev Neurol 1995; 23: 1081-6.

9.       Pérez O, Gómez N, Pérez JL. Complicaciones y causas de muerte en la fase aguda del infarto cerebral. Rev Esp Neurol 1991; 6: 73-6.

10.   Anuario estadístico, disponible en http://www.sld.cu.

11.   Chambers, B.R, Norris, J.W, Shurvell, B.L, Hachinski, V.C. Prognosis of acute stroke. NEUROLOGY.1984; 37:221-225.

12.   Burn J, Dennis, Branford. J, Sanderccock. P, Wade. D, et al. Long – risk of recurrent stroke afther a first- ever stroke. The Oxfordshire Community Stroke Project. STROKE1994; 25:333-337.

13.    Sacco. R.L,  Foulkes. M.A, Mohr J.P, Wolf P.A, et al. Determinants of early recurrence of cerebral infarction. The Stroke Data Bank.STROKE.1989; 983:989.

14.   Gregory P. Samsa. Epidemiology of recurrent cerebral infarction. STROKE.1999; 30:338-349.

15.   Sacco, R.L, Shi, T, Zamarillo, M.C. Karggman, D.E. Predictors of mortality and recurrence afther hospitalities cerebral infarction in an urban community: The Norten Manhattan Stroke Study. Neurology 1994;44:626-634.

16.     Sacco RL, Wolf P.A, Kannel BW, Mc Namara PM. Survival and recurrence following stroke. The Framingham Study 1982. 290-295.

17.   Jorgersen, H.S, MD, PhD, H, Nakayama et al. Stroke recurrence: predictors, severity and prognosis. The Copenhagen Stroke Study. Neurology 1997; 48; 891- 895.

Autor:

Dr. Héctor Andrés Morales González.

Especialista de 1er Grado en Medicina Interna.

Profesor Asistente de Medicina Interna.

E-Mail. hector.redhard@gmail.com

            cronopiored@yahoo.com

Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana

Facultad de Ciencias Médicas “Finlay – Albarrán”