La AR es una enfermedad relativamente frecuente, se estima que entre el 1-2 % de la población mundial la padece; esta enfermedad inflamatoria crónica de  etiología desconocida que se caracteriza por una marcada toma articular lo afecta de forma considerable su funcionamiento e interfiere con la calidad de vida de estos pacientes. Múltiples instrumentos han sido creados para medir la capacidad funcional de pacientes con AR que evalúan su habilidad para desempeñar las actividades de la vida diaria (AVD), su vida laboral, recreativa o deportiva, su actividad sexual, la repercusión social y económica de la enfermedad. En este trabajo aplicamos el Health Assessment Questionnaire a pacientes con Artritis Reumatiodea.

INTRODUCCIÓN

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica de  etiología desconocida que se caracteriza por la forma en que afecta las articulaciones. Dentro de la amplia gama de síntomas de esta enfermedad, los dos aspectos que más preocupan y afectan al paciente son el dolor y la discapacidad funcional. Estudios realizados en diferentes partes del mundo demuestran que un gran por ciento de los pacientes afectados por esta patología presentan una alteración funcional importante luego de 10 a 20 años del comienzo de la enfermedad (1,2)  

La AR es una enfermedad relativamente frecuente, se estima que entre el 1-2 % de la población mundial la padece. Es más común en mujeres, 2 ó 3 a 1 con relación a los hombres. Puede aparecer a cualquier edad; pero su pico de incidencia es entre 25-55 años (3-6).  

El Dr. Taylor D. fue el primero en incluir la valoración funcional en el estudio global de la AR (7), posteriormente han sido creados en el mundo múltiples instrumentos para medir la capacidad funcional de pacientes con AR que evalúan su habilidad para desempeñar las actividades de la vida diaria (AVD), su vida laboral, recreativa o deportiva, su actividad sexual, la repercusión social y económica de la enfermedad, la utilidad o no del tratamiento medicamentoso, rehabilitador o quirúrgico, su repercusión psicológica, etc (8).  

Entre las escalas que evalúan perfiles de salud más usadas en la actualidad se encuentran:

_ Mc Master Health Index Questionnaire (MHIQ): consta de 59 items los cuales examinan la función física, social y emocional (9).

_ Sickness Impact Profile (SIP): en sus 136 items evalúa 12 categorías funcionales: ambulación, autocuidado, sueño, alimentación, trabajo, tareas domésticas, etc (10).  

Ambas escalas son de tipo general y por lo tanto tienen una escasa sensibilidad para la AR.  

Existen y se aplican en la actualidad múltiples escalas que son específicas para la AR entre ellas se encuentran:

_ Functional Status Index (FSI): es una escala ordinal que mide calidad de vida en pacientes geriátricos no hospitalizados, mediante tres acápites: dependencia, dolor, y dificultad en 45 AVD (11). Tiene el inconveniente de ser poco sensible a los cambios de estado funcional.

_ Arthritis Impact Meassurement Scale (AIMS): Consta de 66 preguntas que miden la repercusión músculo-esquelética de la enfermedad así como el estado funcional del paciente (12).

_ Indice Funcional de Lee: Evalúa la capacidad para realizar 17 actividades. No ofrece cambios notables en estudios a corto plazo; pero es muy útil luego de una cirugía reconstructiva articular (13).

_Indice de Discapacidad Poliarticular de Convery: Consta de 16 items que evalúan la capacidad funcional durante los siete días anteriores a la entrevista (14).

_ Health Assessment Questionnaire (HAQ): Este es el cuestionario de valoración de salud de la Universidad de Stanford que en su versión original consta de 330 preguntas que miden capacidad funcional, dolor, toxicidad medicamentosa e impacto económico. La fiabilidad y validez de esta escala han sido ampliamente demostradas (15). Tiene como elemento negativo el ser demasiado extensa.Existen otras escalas que se han utilizado para la clasificación funcional de la AR como son:

_ American Rheumatism Assosiation Functional Classification (ARA FC)(16).

_ American Rheumatism Classification (ARC): Esta es una versión moderna de la primera y se ha utilizado con mucha frecuencia en la practica clínica habitual en los EEUU como medio de referencia ya que consta de solamente cuatro preguntas que  pueden realizar de forma rápida cualquier médico y que resultan fácilmente comprensibles, por lo que el terapeuta tendrá una visión general y rápida del problema. Tienen la dificultad de ser escalas ordinales, sin validez ni fiabilidad demostradas y con baja precisión (17).  

Existen otras muchas escalas que se aplican en otros hospitales y universidades del mundo con buena aceptación por parte de investigadores y pacientes como son: la ACTRE, KATZ, MACTAR/PET, TQ, etc; cada una de ellas con sus especificidades (18,19).  

Desde que comenzaron a confeccionarse los primeros cuestionarios de evaluación de discapacidad funcional en las diferentes enfermedades, los investigadores buscaban que las mismas fueran lo más completas posibles por lo que trataban de abarcar la mayor cantidad de acápites evaluables; esto trajo como consecuencia que las encuestas se hicieran muy extensas; lo que implicaba un mayor tiempo para aplicarlas e interpretarlas; además los pacientes luego de varias preguntas comenzaban a disminuir su atención por lo que su fiabilidad podría disminuir. Debido a estas y otras consideraciones los científicos comenzaron a crear nuevos cuestionarios, muchos de ellos versiones simplificadas de los ya existentes; pero que conservaran su esencia así como su sensibilidad y especificidad. De esta forma salieron a la palestra múltiples encuestas, entre ellas:  

El AIMS 2 (20,21), una versión simplificada del AIMS original; el Geri-AIMS (22), que se aplica a pacientes geriátricos e incluso se creó un AIMS pediátrico aplicado a pacientes con Artritis Crónica Juvenil (23). El FSI también tiene una versión acortada con sólo 18 preguntas; de igual forma el HAQ de la Universidad de Stanford, tiene en la actualidad un formato abreviado que consta de 9 preguntas, el cual ofrece similares resultados cuando se le compara con la versión original (24,25).  

El cuestionario HAQ ha sido adaptado al español por los Drs. Esteve-Vives y Battle y aplicado a la población española desde 1991 (26); además una versión abreviada del HAQ original fue traducida al español y validada por los Drs. Cardiel, Abello-Banfi, Ruiz Mercado y Alarcón Segovia del Departamento de Inmunología y Reumatología del Instituto Nacional de Nutrición “Salvador Allende”, de Ciudad de Méjico (25), y que se conoce entre los estudiosos del tema como Spanish HAQ-DI ( Health Assessment Questionnaire – Discapacity Index)( Cuestionario de Evaluación de salud – Indice de Discapacidad).  

El cuestionario HAQ-DI  es el que hemos escogido para realizar nuestro estudio, por ser de fácil aplicación por parte del médico aunque puede  usarse de modo autoaplicado, su tiempo de aplicación no excede los 10 minutos y lo que es más importante, por tener una alta fiabilidad, o sea, una alta sensibilidad y especificidad para la AR, así como una validez demostrada, al no existir variaciones significativas en cuanto a los resultados, cuando se le compara con la extensa versión original (27). 

Fries y cols. desarrollaron el HAQ en 1980, a partir del principio de que los resultados deben medirse en términos del sistema de valores del propio paciente. Es por eso que este cuestionario es un medidor de calidad de vida, así lo incluye el Dr. Ann Bowling en su libro: “La medida de la salud. Revisión de las escalas de medida de la calidad de vida”; quien al referirse a dicho cuestionario valoró altamente sus cualidades al manifestar: “Es coherente y conciso, puede ser autoadministrado, no requiere de personal entrenado para su aplicación, por lo que resulta barato. Su tiempo de aplicación es de 6-8 minutos y la puntuación puede completarse manualmente en un minuto (28).

OBJETIVO

General:

- Conocer el comportamiento de los resultados del cuestionario HAQ-DI en la población estudiada.

 Específico:

-          Describir las alteraciones más relevantes encontradas en este estudio.

MATERIAL Y METODO 

La muestra comprende a 106 pacientes portadores de AR pertenecientes al policlínico: “Carlos J. Finlay” y “27 de Noviembre” del municipio Marianao.

Las encuestas fueron realizadas por el autor de este trabajo, en los consultorios o en las propias casas de los pacientes.  

Se analizaron indistintamente hombres y mujeres en las edades comprendidas entre 15 y 64 años. Se excluyeron los niños y ancianos ya que existen cuestionarios específicos para ellos, como son por ejemplo, el AIMS pediátrico y el Geri- AIMS respectivamente (22,23). Tomamos como fecha de inicio de la enfermedad, el momento en que ésta se le diagnosticó.      

LA ENCUESTA:

Se utilizó el cuestionario HAQ-DI modificado de la Universidad de Stanford  entre otras razones por haber sido adaptado a pacientes de habla hispana y validado por prestigiosas universidades del mundo.

El HAQ-DI (Anexo 1) consta de 9 items que incluyen:

1) Vestirse y Arreglarse

2) Levantarse

3) Comer

4) Caminar

5) Higiene

6) Alcance

7) Agarre

8) Actividad

9) Sexo

Cada uno de estos acápites incluye de 1 a 3 preguntas, las cuales poseen cuatro posibilidades de respuesta:

1-       Sin dificultad

2-       Con dificultad

3-       Con mucha dificultad

4-       Incapaz de hacerlo

Las respuestas correspondientes al último item (Sexo), difieren de las anteriores:

1-       Sin dificultad

2-       Algo molesto

3-       Muy incómodo o limitado sólo a algunas posiciones

4-       Me es imposible por la Artritis

Además, este acápite tiene otra peculiaridad y es que queda invalidado si el (la) paciente no tiene pareja. En cuanto al 8º acápite, que incluye dos preguntas, la primera de ellas (Manejar un auto o coser en máquina de pedales) quedaría sin efecto si el paciente no puede por causas ajenas a su enfermedad. En este caso sólo se tomaría en cuenta  la otra pregunta.

Las respuestas se califican de la siguiente manera:

-          Sin dificultad = 0

-          Con dificultad = 1

-          Con ayuda de otro = 2

-          Incapaz de hacerlo = 3

Estas mismas calificaciones se utilizan para el 9º acápite.

Luego de finalizada la encuesta, se califican las preguntas individualmente y se suman; el resultado total se divide entre el número de preguntas realizadas.

Si el resultado es: _ 0 = Ninguna discapacidad,

                             _ 0,1 - 1 = Ligeramente discapacitado,

                             _ 1,1 - 2 = Moderadamente discapacitado,

                             _ Más de 2 = Severamente discapacitado.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:  

Los datos recogidos en la encuesta fueron analizados y calificados según los criterios de los autores (Fries y Col.) del cuestionario HAQ-DI, referidos anteriormente.

Los resultados fueron procesados estadísticamente utilizando el método de "Chi-cuadrado" así como el de la" Probabilidad Exacta de Fisher".

Todos los datos obtenidos y sus resultados fueron representados a través de tablas y gráficos y comentados oportunamente.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.  

La Tabla 1 representa la distribución del total de pacientes encuestados distribuidos por sexos y grupos etáreos. La encuesta incluyó solamente a los pacientes con AR, comprendidos entre 15 y 64 años, ya que para los niños y ancianos existen encuestas específicas (22,23).  

La muestra estuvo integrada por 106 pacientes, de ellos 31 masculinos (29,2%) y 75 femeninos (70,7%). Alrededor del 60% de los mismos están incluidos en los grupos de edades de 45-54 y 55-64, con 31 (29,2%) y 34 (32,0%) respectivamente.  

El tiempo de evolución de la enfermedad y el grado de discapacidad se relacionan en la Tabla 2, en le que podemos observar que antes de los 5 años de evolución de la enfermedad, los pacientes de nuestra muestra no presentaban discapacidad alguna; de 6 a 10 años de evolución, la mayoría de los pacientes sólo presentaban discapacidades ligeras (88,8%); sin embargo, pasados los 10 años de evolución de la enfermedad, la mayoría de los pacientes presentaban discapacidades moderadas o severas .  

Estos resultados nos hacen inferir que al menos en la muestra utilizada, las discapacidades aumentaron a medida que se prolongaba el tiempo de evolución de la enfermedad y que pasados los 10 años de diagnosticada la AR, la mayoría de los pacientes presentaban discapacidades bien establecidas, lo que concuerda con estudios realizados por otros investigadores (1,2,29).Al aplicar el método estadístico de Chi-Cuadrado se encontraron diferencias significativas para P menor o igual a 0,05. 

Luego de analizados los resultados de la encuesta, escogimos los acápites: Levantarse, Higiene y Alcance, por ser los más representativos y los describimos en la Tabla 3, la cual relaciona dichos acápites con las respuestas dadas por los pacientes. Para hacer más fácil la comprensión, se sumaron las respuestas “Sin dificultad” y “Ligera dificultad”, las cuales se incluyeron en la columna “A”; mientras que las respuestas de “Marcada dificultad” e “Incapaz de realizarlo”, se incluyeron luego de sumadas en la columna “B”.

Podemos observar, que en el acápite Levantarse, que incluye dos preguntas: “Levantarse solo de una silla sin apoyar los brazos” y “Levantarse solo de una cama”; el índice de respuesta “Con mucha dificultad” e “Incapaz de realizarlo”, estuvo por encima del 80% en ambos casos, con un 83,9% y un 80,1% respectivamente.  

En cuanto a la Higiene que incluye 3 preguntas: “Bañarse solo”, “Abrir y cerrar las llaves del agua” y “Utilizar solo el inodoro”, la gran mayoría de los pacientes presentó dificultades marcadas en la tercera pregunta, con un 85,8% y menores dificultades en las otras dos, pero siempre por encima del 55%.  

En al acápite denominado Alcance, que incluye las preguntas de “Si puede el paciente peinarse solo” y “Alcanzar y bajar una bolsa de 2 Kg, que esté  por encima de su cabeza, el índice de imposibilidad para llevar a cabo las tareas fue alto, con un 75,4% y un 83,0%, respectivamente.  

Luego de analizados los resultados de la encuesta, pudimos darnos cuenta que al menos en nuestro estudio, las mayores dificultades de los pacientes estuvieron al incorporarse de una silla, de la cama  o del inodoro, al peinarse y al alcanzar un objeto por encima de su cabeza; lo que resulta de mucho interés ya que de esta forma pueden adoptarse medidas específicas de carácter médico o fisiátrico, así como la posibilidad de realizar educación para la salud, con el fin de minimizar, dentro de lo posible, dichas incapacidades.El resto de las variables, o sea, Vestirse y arreglarse, Comer, Caminar, Agarre, la Actividad y el Sexo, no ofrecieron resultados relevantes.

Luego de aplicar el método de Chi-Cuadrado se comprobó la existencia de diferencias significativas para P menor o igual a 0,05.  

Al analizar la Tabla 4, que relaciona el Índice de discapacidad y el Sexo, pudimos observar que casi el 50% de los pacientes de nuestro estudio, presentaban discapacidades moderadas (M = 48,3% y F = 49,3%), y por encima del 20% presentaban discapacidades severas. De estos datos podemos inferir que al menos en la muestra de nuestro estudio, una vez diagnosticada la AR tanto hombres como mujeres, evolucionan de forma más o menos similar hacia los diferentes tipos de discapacidades funcionales, que provoca dicha enfermedad, lo que coincide con la bibliografía revisada (2,13,14). Luego de aplicar el método de la Probabilidad Exacta de Fisher se comprobó la presencia de diferencias significativas para P menor o igual a 0,05.  

En la Tabla 5 se describe el estado de la sexualidad de los pacientes encuestados, en ella podemos ver que el 38,6% no tenía pareja. Del 61,4% restante, el 43,3% (46 pacientes), presentaban grandes dificultades para llevar a cabo su actividad sexual, la cual resultaba muy incómoda o se limitaba sólo a determinadas posiciones. Al 10,3% (11 pacientes), le resultaba imposible llevar a cabo su vida sexual, dada las limitaciones que les provocaba la AR, y sólo el 1,8% no tenía dificultades en su vida sexual. Estos datos nos dan la medida de la alta incidencia de dificultades para las relaciones sexuales que genera la AR en los pacientes afectados, lo cual redunda negativamente en su calidad de vida, al verse afectados psico-biológicamente por dicha situación  

CONCLUSIONES  

1-        El grado de discapacidad aumenta en la medida en que aumenta el tiempo de evolución de la enfermedad.  

2-        Las alteraciones más significativas de nuestro estudio se encontraron en los acápites: Levantarse, Higiene y la Actividad, y dentro de ellos el mayor índice de dificultad estuvo en: Incorporarse de una silla, de la cama y del inodoro; peinarse y alcanzar un objeto pesado por encima de la cabeza.  

3-        Una vez que las personas enferman con la AR, tanto mujeres como hombres evolucionan de forma similar hacia las secuelas invalidantes.  

4-        La AR provoca una alta incidencia de disfunciones sexuales en los pacientes aquejados por dicha enfermedad.  

RECOMENDACIONES

·         Realizar un estudio similar con una muestra representativa.

·         Sugerir al Sistema Nacional de Estadísticas, llevar un control estadístico de la AR.  

BIBLIOGRAFIA

1.       Shumacher HR: Primer of the Rheumatic Dissease. Published by Arthritis Fundation. Athlanta, Georgia 1993; 10^th Ed: 1-4; 86-96.

2.       William N: Textbook of Rheumatology. Published by Saunders Co. Philadelphia, Pennsilvanya 1993; 4^th Ed. 1: 833-940.

3.       Rodríguez de la Serna: Temas actuales de Reumatología. Publicaciones Médicas ESPAXS, S.A. Barcelona, España 1992; 233-49.

4.       Stein JH: Internal Medicine. St. Louis, Missoury 1994; 4^th Ed. 2407-18.

5.       Taylor D: A table for the degree of involvement in chronic arthritis. Can  Med Ass J. 1937; 36: 608-10.

6.       Bell MJ, Bombardier C, Tugwell P: Measurement of functional status, quality of life, and utility in RA. RA 1990;33:591-601.

7.       Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, et. Al: The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Med. Care 1981; 19:787-805.

8.       Jette AM: The Functional Status Index: Reliability and validity of a self-report functional disability measure. Journal of Rheumatilogy 1987;   15: 15-19.

9.       Meenan R.F, Gertman P.M. Mason J.M: Measuring health status in arthritis: The Arthritis Impact Measurement Scale. AR 1980; 23: 146-52.

10.   Pincus T, Summey JA, Soraci SA, et. Al: Assessment of patient satisfaction in activities of daily living using a modified Stanford Health Assessment Questionnaire. Arthritis Rheum 1983; 26: 1346-53.

11.   Hochberg MC, Chang R, Dwosh J, et. Al: Preliminary revised ARC criteria for functional status in RA. Arthritis Reum 1990; 33:15.

12.   Liang MH, Larson MG, Cullen KE: Comparative measurement efficiency and sensitivity of five health status instruments for arthritis research. Arthritis Reum 1985; 28: 542-7.

13.   Tugwell P, Bombardier C, Buchanan ww et. Al: The MACTAR patient preference disability questionnaire: An individualized functional priority approach for assessing improvement in physical disability in clinical trials in RA. J Rheumatol 1987; 14: 446-51.

14.   Wallston KA, Brown GK, Stein MJ: Comparing the short and long versions of the Arthritis Impact Measurement Scales. J Rheumatol 1989; 16: 1105-09.

15.   Wolfe F, Kleinheksel SM, Cathey MA, et. Al:The clinical value of the Standford HAQ functional disability index in patients with RA. J Rheumatol 1998; 15: 1551-56.

16.   Ann Bowling: La medida de la salud: Revisión de la escala de medidas de calidad de vida. Masson SA. Barselona 1994: 34-42.

17.   Kagnoff MF. Oral tolerance: mechanism and possible role in inflamatory joint diseases. 1996;10(1):41-54.

ANEXOS

Cuestionario HAQ-DI

Nombre y Apellidos............................................... Edad ............   Sexo .....................

Policlínico......................................... Consultorio...................................

Tiempo de evolución de la enfermedad (años) ...................................

Por favor, marque con una cruz (X) la opción que mejor describa su situación actual.

Tabla  1

Distribución de los pacientes encuestados, según sexo y grupos etáreos

Chi-Cuadrado DS, P menor o igual a 0,05.
Tabla  2

Distribución de los pacientes según tiempo de evolución y grado de discapacidad