INTRODUCCIÓN
La
BRUCELOSIS es una enfermedad de origen bacteriano, aún prevalerte en países en
desarrollo y en algunos países desarrollados. La ocasionan microorganismos
pertenecientes a los géneros Brucella, tienen la característica morfológica
de ser coco bacilos gran negativos aerobios.
Los
miembros del género brucella de la familia Brucelaceae son parásitos obligados
de los animales y del hombre.
Originalmente
fueron descritos por David Bruce en 1886 en el bazo e hígado de soldados
Ingleses establecidos en la Isla de Malta, como una enfermedad llamada Fiebre
Ondulante o Fiebre de Malta.
La
fuente de microorganismos fue establecida en 1904 cuando se aisló a partir de
la leche y orinas de cabras enfermas; el segundo fue aislado en Dinamarca por
Bang en 1887 a partir de ganados con infección abortiva (Enfermedad de Bang)
y la tercera en EE.UU. en 1914 a partir de cerdos de partos prematuros.
El
género Brucella comprende 6 especies que pueden identificarse, mediante pruebas
bioquímicas; utilización de hibridización y sensibilidad a los bacteriófagos.
Las tres principales especies que
producen en el humano son: Brucella Abortus, Brucella Suis, Brucella Melitensis.
De menor importancia para la especie humana están B. Canis, B.Ovis, B.
Neotomae.
Tiene
importancia para la epidemiología de la brucelosis la infección
en los animales domésticos especialmente de las zonas rurales. Las
especies de brucella son transmitidas por contacto directo a través del tracto
respiratorio, la piel y la conjuntiva, y especialmente por la invasión a través
del tracto gastrointestinal después del consumo de productos contaminados.
Algunos
grupos de personas tienen mayor riesgo de infección como los veterinarios,
carniceros, trabajadores de mataderos y de establos.
Para
su prevención y control es básica la eliminación
de la enfermedad en los animales domésticos. En las zonas endémicas
tiene importancia la vacunación del ganado bovino con la cepa 19 de Brucella
Abortus viva y atenuada.
El
control sanitario de los animales, el sacrificio y la vigilancia de las zonas
lecheras, complementan las medidas. En la población se deben hacer programas de
educación para que se consuma leche pasteurizada y productos lácteos microbiológicamente
libres de contaminación.
En
la zonas rurales se debe hervir la leche en caso de no conseguirla
pasteurizada. La cocción de la carne elimina a las bacterias y los trabajadores
que están en contacto con los
animales deben tomar precauciones, especialmente con el manejo,
eliminación de fetos, tejidos y secreciones de abortos o de los
animales.
El
hábitat más común para estos organismos es el ganado bovino (ovejas y
cabras), ganado porcino, perros y ratas del desierto.
Aunque
cada una de las especies tiene sus huéspedes preferidos, todos son patógenos.
La
entrada de Brucella por vía oral le permite hacer la invasión a través de las
mucosas y de allí pasar a las vías linfáticas y sanguíneas. Cuando hace su
entrada a través de la piel, conjuntiva o vías respiratorias, se ubica los
primeros días en la puerta de entrada, luego es capturada tanto por
polimorfonucleares, neutrófilos, como por los macrófagos. Sin embargo estos
fagocitos no son capaces de destruirla y aún
le permiten que se reproduzca. En las dos primeras semanas invade el
Sistema Retículo Endotelial (SRE), Sistema Linfático Regional en donde causa una reacción inflamatoria local. A las cuatro semanas
invade ya ha llegado a la sangre en donde la bacteriemia persiste varios
días o semanas, o de allí pasa a otros tejidos, localizándose
principalmente en el Sistema Retículo Endotelial de la medula ósea, hígado
y en otros órganos como riñones, testículos y endocardio.
En
las infecciones crónicas la reacción de
los tejidos es de tejido granulomatoso con formación de células gigantes. Se
considera que B. Suis es la más virulenta y origina más complicaciones en los
órganos.
La
Brucelosis es una enfermedad muy polimórfica y por tanto las manifestaciones clínicas
de cada paciente puede diferir bastante cuando consultan al médico.
La
forma aguda de la enfermedad aparece después de un período de incubación
que varía de una a varias semanas y en algunos casos mucho más
prolongada. Se caracteriza por fiebre generalmente en las tardes, astenia,
anorexia, mialgias, artralgias, cefalea dolor en la espalda, diaforesis profusa,
pérdida de peso e insomnio.
Esta
fase aguda puede evolucionar hacia una forma subclínica en donde las
manifestaciones son muy especificas y se presentan por períodos largos y con
recurrencias.
La
forma crónica es muy discutida y poco precisa, generalmente se habla
de cronicidad cuando las manifestaciones clínicas duran muchos meses, o
pasa años en donde la fatiga crónica
y el dolor en la espalda son muy frecuentes.
En
la brucelosis activa las manifestaciones clínicas de tipo osteo-articular o músculo
esquelético están presentes entre un 30 y 85% de
los pacientes.
La
sintomatología principal consiste básicamente en artritis periférica,
principalmente en extremidades inferiores es muchas veces unilateral en adultos
y jóvenes. En algunos casos hay artritis supurativa y es posible aislar
Brucella en el líquido articular. Es común la sacroileitis o espondilitis con
preferencia en personas de mayor edad, eso puede ocurrir también
en osteomielitis, tendinitis y bursitis, principalmente en región
subdeltoidea.
La
invasión al SRE se hace en forma notoria a bazo, hígado, y médula ósea. Es
una de las causas de esplenomegalia, en especial en la forma crónica. El
compromiso hepático con hepatitis
es menos frecuente, hay formación de granulomas.
En
los pulmones se pueden encontrar condensaciones bronconeumónicas con
formaciones de granulomas y algunas veces abscesos. A la radiografía, además
de los focos de condensación, se pueden visualizar adenopatías hiliares,
algunas veces derrame pleural o empiema. La enfermedad se puede confundir con
Tuberculosis pulmonar.
En
corazón la primera complicación es la endocarditis que aunque es poco
frecuente puede ser causa de muerte.
Un
3 a 5% de los pacientes tienen manifestaciones neurológicas como
meningoencefalitis, meningitis o mielitis. Ocasionalmente existen signos focales
y manifestaciones clínicas no específicas de brucelosis como depresión
profunda, impotencia, insomnio, desórdenes de la palabra.
En
un bajo porcentaje se presentan lesiones oculares como uveítis, papilitis,
queratitis, retinitis y atrofia del nervio óptico.
El compromiso
genito-urinario no es muy frecuente y por lo general esta acompañado de
manifestaciones sistémicas. Se
han descrito casos de orquiepididimitis fundamentalmente en países
desarrollados, y en ocasiones el diagnóstico se ha hecho luego del análisis
histopatológico por orquiectomía radical, al sospecharse una enfermedad
maligna.
En
riñones produce lesiones muy semejantes a la tuberculosis renal, también
presenta nefritis, cistitis o píelonefritis con salida de la bacteria de la
orina, los hombres pueden tener orquiepididimitis
o prostatitis.
En
la mujer las complicaciones ginecobstétricas son raras aunque pueden ser causa
de aborto.
El
diagnóstico es casi sugerido por la combinación de una serie de
consideraciones clínicas y epidemiológicas, aunque el diagnóstico definitivo
se basa en el cultivo de microorganismo por el aislamiento de la brucella en
cultivos de sangre, médula ósea, orina, liquido cefalorraquídeo, biopsia de
ganglios linfáticos o material purulento.
Los
hemocultivos y mielocultivos se siembran en el medio de Ruiz Castañeda
en un ambiente de 10% de C02. El mielocultivo aventaja del
hemocultivo es en sensibilidad.
La
detección de anticuerpos específicos para la Brucella tiene gran utilidad para
el diagnóstico serológico de infección. Existen varias pruebas para detectar
anticuerpos: aglutinación, ELISA, Inmunofluorescensia,
contrainmunoelectroforesis, pero la más frecuente empleada es la aglutinación
en placa o tubo. (Prueba de Banz).
Las
Tetraciclinas siguen siendo excelentes para el tratamiento de la brucelosis. Las
dosis de tetraciclina es de 40 a 50 mg /kg al día, por vía oral y durante 4 o
6 semanas. La doxiciclina100mg dos veces al día durante 6 semanas es lo más
utilizado en estos momentos, asociado o no a aminoglucósidos, ej. Gentamicina
en las dosis habituales.
El
antiguo tratamiento con estreptomicina 1gr intramuscular diario por dos semanas
ha sido efectivo teniendo en cuenta con las reacciones secundarias especialmente
cuando se administran por tiempo prolongado.
Nuevas
drogas con cefalosporinas de tercera generación y las fluoroquinolonas están aún
en discusión.
En
los últimos 3 años solo se han diagnosticado en el Hospital Docente Clínico
Quirúrgico Joaquín Albarrán, dos casos confirmados como Brucellosis por
medios serológicos, esto siempre precedido de una presunción clínica, ambos
pacientes pertenecen a los grupos de riesgo por su profesión, sin embargo, las
manifestaciones clínicas fueron muy diferentes. Se presenta entonces el caso de
un paciente masculino con síndrome febril prolongado, epidemiología sugerente
y presentación clínica atípica.
PRESENTACION
DE CASO.
Pte:
López González Eduardo.
Edad:
44 años
Ocupación:
pequeño agricultor y manipulador de ganado.
MOTIVO
DE INGRESO:
Fiebre prolongada y decaimiento.
HISTORIA
DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.
Paciente
masculino de 44 años de edad, de raza blanca, con antecedentes de salud
aparente, que aproximadamente el 4 meses antes del ingreso viene
presentando astenia, anorexia, y marcado pérdida de peso, más o menos 30
libras de peso corporal, acompañado
de manifestaciones catarrales dados por tos y riñera acuosa. Durante el último
mes comienza a presentar febrícula fundamentalmente vespertina, y por estos síntomas
respiratorios se le diagnostica reforzamiento pulmonar llevando para ello
tratamiento con cefazolina y eritomicina, desapareciendo el mismo, pero mantiene
el malestar general.
Seis
días antes del ingreso comienza con fiebre alta a partir del medio día, hasta
la noche, de 38 a 40 grados centígrados, acompañada de escalofríos. Antes del
ingreso se le constata un aumento de volumen del testículo derecho con
presencia de inflamación, eritema y dolor a la palpación.
Se
decide su ingreso para estudio y tratamiento.
EXAMEN
FISICO POSITIVO.
Mucosas:
hipocoloreadas.
Piel:
hipertérmico (fiebre de 39 C)
Aparato
Respiratorio: Murmullo vesicular ligeramente disminuido en ambos campos
pulmonares.
Sistema
Hemolinfopoyético: adenopatía inguinal derecha, dolorosa a la palpación, de
consistencia dura.
Sistema
Andrológico: testículo derecho aumentado de volumen con signos de inflamación
aguda (dolor, rubor, calor).
Se
indican complementarios, realizándose Test de Brucella, dando resultado
francamente positivo con cifras de 1:100. De inmediato se inicia tratamiento con
doxiciclina 200mg por día asociado a gentamicina a la dosis normada, esta última
por 10 días. El paciente evolucionó satisfactoriamente, desapareciendo la
fiebre desde el inicio de la terapia antimicrobiana, cuya duración total fue de
6 semanas. Al terminar el tratamiento se repite la serología informando en esta
ocasión títulos de 1:10.
Los
resultados de los estudios realizados se verán en los anexos. (Ver anexo 1 y
2).
ANEXO
1
EXAMENES
DE LABORATORIO
|
HEMATOLOGIA
|
RESULTADOS
|
REFERENCIA
|
|
HEMOGLOBINA
|
112g/L
|
120
a 150 g/L
|
|
LEUCOGRAMA
|
5
x 109 /L
|
5
a 10 x 109 /L
|
|
POLIMORFONUCLEARES
|
0,74
|
|
|
LINFOCITOS
|
0,21
|
0,25
a 0,40
|
|
MONOCITOS
|
0,02
|
0,03
a 0,08
|
|
EOSINOFILOS
|
0,02
|
0,01
a 0,05
|
|
ERITROSEDIMENTACION
|
47
mm/h
|
2
-10 mm/h
|
|
QUIMICA
SANGUINEA
|
|
|
|
GLICEMIA
|
4,2
mmol/L
|
4,2
a 6,1 mmol/L
|
|
CREATININA
|
92
µmol/L
|
44,2
a 132,6 µmol/L
|
|
TGP
|
10
UI
|
Hasta
12 UI
|
ANEXO
2
ESTUDIOS
RADIOLOGICOS
|
RADIOGRAFIA
DE TORAX
|
Reforzamiento
de la trama pulmonar
|
|
ULTRASONIDO
DE ABDOMEN
|
Imagen
quistita de 25 mm en riñón derecho, bazo mide 128 mm.
Hígado,
vesícula y riñón izquierdo normales.
|
|
ULTRASONIDO
DE TESTICULO
|
Testículo
izquierdo normal.
Testículo
derecho aumentado de tamaño, de ecogenicidad heterogénea, sin imagen T
definida e hidrocele.
|
|
|
|
OTROS
ESTUDIOS
|
|
Resultado
|
|
CITURIA
|
Leucocitos
de 10.000 x ml
|
|
TEST
DE BRUCELLA
|
Positivo:
1: 100
|
CONCLUSIONES
El
equipo de realización de este trabajo pudo constatar que las manifestaciones clínicas
encontradas en el paciente no son muy frecuentes.
El
compromiso genito-urinario se manifestó en este caso como orquiepididimitis, lo que no es común en las manifestaciones clínicas
de esta enfermedad.
En
la brucelosis activa las manifestaciones clínicas de tipo osteoarticular o
musculoesquelético están presentes entre un 30 y 85 % de los pacientes que en
este caso el paciente no lo presentó.
Realizando
un breve análisis de los datos obtenidos de la historia clínica podemos
reafirmar que es muy importante tomar en cuenta la ocupación del paciente, y
que este es un factor de riesgo muy importante para esta enfermedad.
En
toda enfermedad infecciosa las características epidemiológicas son muy
determinantes para definir el diagnóstico y la conducta a seguir.
BIBLIOGRAFÍA:
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Interna .Tomo III. Pag 494-
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2-
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3-
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4-
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Ibrahim AI, Awad R, Shetty SD, et al. Genito-urinary complications of
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6-
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9-Bayram
MM, Kervancioglu R. Scrotal gray-scale and color Doppler sonographic findings in
genitourinary brucellosis. J Clin Ultrasound. 1997;25:443-447.
HOSPITAL
DOCENTE CLINICO QUIRURGICO
JOAQUIN
ALBARRAN
JUNIO
2005.
AUTORES:
DRA
IRENE FITERRE LANCIS*
DRA
EVA SALOMON*
DR
LIODELVIO MARTINEZ FERNANDEZ**
DRA
JULIA ROMERO FERNANDEZ*
*HOSPITAL
JOAQUIN ALBARRAN
**HOSPITAL
HERMANOS AMEIJEIRAS