RESUMEN
La ateroesclerosis constituye el principal sustrato de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares responsables del mayor número de fallecimientos en el mundo. Actualmente se plantea la posibilidad de asociación entre el proceso aterogénico y las enfermedades periodontales, esta asociación es sustentada gracias a varios postulados en los cuales el proceso inflamatorio característico de ambas entidades pudiera ser el nexo que explique los rasgos patogénicos, clínicos y fisiopatologícos.

Se realizo un estudio observacional descriptivo con el objetivo de conocer como se comportan algunos factores de riesgo aterogénicos, explorar la presencia de afecciones bucales e identificar posibles relaciones de esta con la génesis del proceso ateroesclerotico en la población objeto, compuesta por 100 individuos mayores de 60 años todos, pertenecientes al área de salud del Policlínico “Héroes del Moncada” del Municipio Plaza de la Revolución. El estudio sugiere que la presencia de infecciones periodontales y perdidas dentales constituyen factores de riesgo vinculado con accidentes vasculares.

Palabras claves: ateroesclerosis, enfermedad periodontal, periodontitis, factores de riesgo.

INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares suponen un gran problema de salud de la sociedad actual, siendo la primera causa de mortalidad, tanto para hombres como para mujeres (1). 

Su substrato corresponde a la aterosclerosis de las grandes arterias fundamentalmente, aunque las causas, mecanismos y sus principales complicaciones, aún no han sido totalmente dilucidados.

Estas enfermedades no sólo son importantes por la mortalidad que generan, sino, también por la gran cantidad de individuos afectados y los tratamientos que han de soportar los sistemas de salud de los distintos países. De ahí que la detección precoz de los factores de riesgo conducentes a desencadenar estas enfermedades haya sido vista como el mecanismo más eficaz para prevenirlas 

Con frecuencia, en los pacientes que debutan con algún evento cardio o cerebrovascular no es posible identificar alguno de los factores de riesgo tradicionales, tales como tabaquismo, dislipidemia, hipertensión arterial, etc. En la búsqueda de nuevos factores de riesgo ha adquirido importancia el rol de la infección, campo dentro del cual hemos concentrado la bocal (2,3)

En los últimos tiempos se viene relacionando de una manera más o menos directa a las patologías orales con el padecimiento de enfermedades vasculares. Este hecho podría tener una gran relevancia clínica y probablemente epidemiológica, debido a la considerable prevalencia actual de las enfermedades periodontales. Se han hecho múltiples estudios donde se analizan los factores clínicos y fisiopatologícos que dan soporte científico a esta asociación, llegándose a la conclusión de que hacen falta aun más evidencias, para poder establecer dicha relación y plantear con certeza que representa un factor de riesgo determinante para el padecimiento de las enfermedades cardiovasculares(4)

Las enfermedades bucales están condicionadas en su inicio, desarrollo y gravedad por una serie de factores generalmente bien conocidos. Ahora bien, actualmente destaca el posible papel de la patología periodontal en la evolución de determinadas enfermedades sistémicas, fundamentalmente aquellas derivadas de procesos isquémicos vasculares (5). 

La periodontitis por ejemplo, avanzada compromete entre el 8 y 10% de la población adulta, y es aún más frecuente en grupos etarios mayores. Se define por la pérdida de elementos dentales con compromiso infeccioso e inflamatorio variable del tejido periodontal, el cual determinaría la activación y liberación al torrente sanguíneo de numerosos elementos inflamatorios, incluyendo metaloproteinasas. (6) 

Es curioso pensar que dos grupos de enfermedades tan diferentes como las vasculares y la orales, sin ninguna relación aparente en su patogenia, clínica y gravedad sistémica, hayan podido ser relacionadas, aunque sea de forma somera, por el momento. Inicialmente, lo único que parece tener en común es su enorme frecuencia en las sociedades avanzadas. Sin embargo, los progresos en el conocimiento de los mecanismos que desencadenan ambas entidades han permitido establecer un acercamiento insospechado de ambos procesos y, además, todo lo anterior se ha podido corroborar de forma epidemiológica. (7)

Puesto que existiría asociación epidemiológica entre infección periodontal y aterosclerosis, Sin embargo, el concepto que predomina en estos días respecto de la relación entre infección y aterosclerosis se refiere al posible daño por autoinmunidad.

La aterosclerosis es considerada una enfermedad inflamatoria crónica. (8)

Los mecanismos de la inflamación crónica son similares a los empleados por el organismo para eliminar bacterias. El sistema inmune es capaz de reconocer bacterias patógenas debido a que posee más de 100 receptores reconocedores de patterns bacterianos (PPRs, en su sigla en inglés). Estos receptores inducen fagocitosis de los antígenos bacterianos, además de activar al resto del sistema inmune, a través de linfocitos B y T.

Existe una estrecha relación entre los procesos inflamatorios y la aterosclerosis, como lo prueba el hecho de que factores como la hipertensión, la diabetes, el colesterol o la obesidad, que incrementan el tono inflamatorio del cuerpo, están muy relacionados con el riesgo cardiovascular. La explicación de este incremento del riesgo en un plazo largo de tiempo se encuentra en el hecho de que las enfermedades vasculares son procesos multifactoriales, en el que los mecanismos inflamatorios juegan un papel importante, pues los factores de riesgo convencionales, las infecciones crónicas y la producción de radicales libres de oxígeno elevan los niveles de citocinas. Estas pasan a la sangre, actúan sobre otras células y el resultado final es el daño del vaso (9). 

Las denominadas placas activas o vulnerables, que son responsables de la aparición de eventos coronarios agudos, como el infarto de miocardio y la angina inestable, contienen numerosas células inflamatorias. El papel patogénico de la inflamación está aceptado en el momento actual; sin embargo, aún queda por clarificar el mecanismo responsable del proceso inflamatorio. Sí se ha comprobado que niveles altos de proteínas reactivas en fase aguda como la proteína C reactiva son marcadores de riesgo para la ateroesclerosis, y ésta es una respuesta a un proceso infeccioso como pudiera ser la enfermedad periodontal. La visión periodontal del problema ha enunciado el término periodontitis-aterosclerosis (PAS) El síndrome PAS se propone como un nuevo término de diagnóstico para describir esta condición en estos pacientes (10) 

Recientemente, Ott y cols contribuyeron importantemente a la teoría bacteriana de la aterosclerosis. Usando muestras de aterectomía coronaria, estos autores identificaron las “huellas dactilares” de más de 50 especies bacterianas(11).

Es confirmado que la periodontitis produce en la mayoría de los casos una bacteriemia cíclica y crónica de bajo grado, que se traducen, además, en mayores niveles de marcadores biológicos de inflamación. (12)

Otro mecanismo potencialmente involucrado, es la mayor activación de metaloproteinasas, reflejadas en una concentración sérica superior de los productos de degradación del colágeno comparados con pacientes sin enfermedad periodontal. (13) 

Así, un mecanismo común entre la infección periodontal y la patogenia de la placa vulnerable podría ser la liberación de metaloproteinasas, con la consiguiente destrucción de la cubierta de colágeno, evento muy característico de la placa coronaria aguda. (14) 

Los factores genéticos también son muy importantes en la enfermedad periodontal y deben ser tenidos en cuenta no sólo a la hora del diagnóstico sino también del tratamiento. Y es que genes de la interleucina-1 (IL1) han sido relacionados con enfermedades coronarias y osteoporosis, mientras que una asociación específica de los polimorfismos IL-1A e IL-1B se relaciona con enfermedad periodontal severa del adulto (15). 

Por otra parte, en determinados individuos con enfermedad periodontal se han encontrado recuentos elevados de células de la serie blanca y niveles aumentados de fibrinógeno igualmente que en pacientes que han sufrido cualquier ataque ateroesclerotico (16). 

A nivel etiopatogénico probablemente sean los monocitos las células con un papel fundamental. Existen trabajos recientes que implican la respuesta de los monocitos frente a la acción de las bacterias como el factor que puede regular la expresión de la enfermedad periodontal. Los monocitos responden a la presencia de los lipopolisacáridos bacterianos con la secreción de mediadores de la inflamación PGE2, IL-1, TNF. Son estos productos los que actúan lesivamente sobre los tejidos periodontales, ya que provocan vasodilatación, incremento de la permeabilidad, aumento del infiltrado inflamatorio en la zona, degradación del tejido conectivo y destrucción del hueso. Existe un aumento importante de los niveles de estos mediadores en función de la gravedad de la enfermedad y los periodos de actividad de la misma. (17, 18)

De interés particular son los metabolitos del ácido araquidónico libre (ARA) producidos por los monocitos ( tromboxano-TXA2, prostaglandinas-PGE2 y leucotrienos-LTB4), las plaquetas (TXA2), los eritrocitos (LTC4), los neutrófilos (LTB4), las células endoteliales (PGI2) y las células del músculo liso (PGE2). Todas estas moléculas tienen efectos importantes sobre la función de la fibra muscular lisa, los fenómenos inflamatorios celulares, el metabolismo del colesterol, la agregación plaquetaria y la liberación de citoquinas (19). 

Después de realizar una amplia revisión bibliografíca donde se exponen la posibilidad de que la mala salud oral comparte mecanismos fisiopatologícos con la génesis de la ateroesclerosis nos surge la duda de si; ¿existe una relación verdadera entre estos fenómenos? Y por tal motivo nos motivamos a realizar una investigación. 

MÉTODOS
Se realizo un estudio observacional descriptivo con 100 pacientes mayores de 60 años todos, de ellos eran 67 mujeres y 32 hombres, pertenecientes al consultorio 37 del Policlínico “Héroes del Moncada”, municipio Plaza de la Revolución. Se le realizo un exámen físico riguroso y se le aplicó la encuesta diseñada por el CIRAH, en los meses de septiembre a noviembre del año 2006.

Las variables escogidas fueron, hipertensión, fumar, presencia de gingivitis, higiene bucal y diabetes mellitus. 

Los datos obtenidos fueron procesados por el paquete estadístico SPSS. 

RESULTADOS
Tabla 1 
DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN HIPERTENSION
El mayor número de pacientes estudiados eran hipertensos, demostrando la alta incidencia de la presencia de factores de riesgo en la población y fundamentalmente en los adultos de la tercera edad, como es planteado en las bibliografías consultadas al respecto. 

Tabla 2 
RELACIÓN ENTRE HIPERTENSIÓN Y GINGIVITIS
El 70,4 % de la muestra seleccionada, presentaron hipertensión unida a la gingivitis, una ves más, se evidencia la coexistencia de 2 factores de riesgos aterogénicos y da lugar a pensar que la relación entre estos puede ser vidireccional.

TABLA 3 
RELACION ENTRE FUMAR Y GINGIVITIS
Todos los daños causados por el tabaquismo, día a día toman más valor por todos los fundamentos que arroja múltiples de investigaciones realizada.
Las personas fumadoras son muy susceptibles de sufrir daños vasculares por el efecto toxico de la nicotina y además favorece a la aparición de cualquier enfermedad bucal, en el estudio realizado se demostró la presencia de gingivitis con mas frecuencia en los fumadores, que en los no fumadores. 

TABLA 4
DISTRIBUCION DE PACIENTE SEGÚN HIPERTENSION E HIGIENE BUCAL 
Una inadecuada higiene bucal, favorece al desarrollo de infecciones virales y bacterianas, con depósitos de placas de patógenos que fluyen hacia el torrente sanguíneo, llegando a todos los sitios del organismo, con repercusión sistémica y por ende la fácil aparición de lesiones, desencadenándose procesos inflamatorio a todos los niveles, tanto periodontal como vasculares.
En la investigación existió una asociación entre los pacientes hipertensos y la mala higiene bucal. El 71 % de los pacientes presentaron mala higiene oral e hipertensión. 

Tabla 5 
DISTRIBUCION DE DIABETICOS E HIGIENE BUCAL
La aparición de la diabetes mellitus esta favorecida por muchos procesos patológicos, unos erradicables y otros no.
Vale la pena destacar que después de instalada la enfermedad como tal, la calidad de vida de las personas disminuye y se comprometen sistemas tan importantes como el cardiovascular, renal, Sistema nervioso, entre otros.

En los resultados obtenidos se observo que la mayoría de pacientes diabéticos presentaron una deficiente higiene bucal.

DISCUSIÓN
En la actualidad se evidencia un aumento creciente de enfermedades vasculares sustentadas por el desarrollo de placas de ateromas que llegan a provocar en la mayoría de los casos grandes crisis ateroesclerotica conllevando a la muerte.

Múltiples son los factores de riesgos que favorecen su desarrollo unos prevenibles y otros no, pero es bien conocido que aun falta mucho por descubrir en este campo y por lograr enmarcar todo aquello que favorezca a evitar la enfermedad. 

Sí tenemos a la mano, que hay un aumento en la población de diabetes mellitus, dislipidemias, sedentarismo, obesidad e hipertensión entre otros, así como la presencia de dos y más riesgo en una misma personas, convirtiéndose esta situación en alarmante y poniendo ante el personal médico una inminente tarea y responsabilidad en la búsqueda de soluciones al problema, tratando de descubrir todos los riesgos vasculares prevenibles y tratarlos adecuadamente, así como realizar actividades de promoción de salud encaminadas a evitar tantas y tantas muerte en la población actual.

Pudimos encontrar en nuestro estudio un predominio de personas hipertensas en la muestra escogida, todas mayores de 60 años, resultados que coinciden con estudios de múltiples países, confirmando que la edad es un verdadero factor de riesgo no modificable. 

Dentro de lo que queda por confirmar relacionado a la génesis de la ateroesclerosis se encuentran las infecciones orales, que su etiopatogénia coincide con los factores desencadenantes de la formación de placas de ateromas, tanto por la activación del proceso infamatorio como por las infecciones que la causan. 
Investigadores como Beck y Offenbacher evalúan 9 estudios epidemiológicos relacionando la enfermedad periodontal (EP) y la enfermedad vascular (ECV).Tienen el inconveniente de haberse realizado en distintos países con años de seguimiento no similares, que van desde 6 a 21 años (20). 

Sólo por el tamaño de las muestras (que es muy elevado) se puede considerar una asociación moderada entre EP y ECV. Resultados muy similares a los obtenidos en este trabajo, se observa que en el mayor porciento de la muestra coexistían los riesgos aterogénicos y la mala salud oral. 

Otro investigador, Hujoel en su estudio, contrariamente, manifestó que el riesgo de enfermedad coronaria no aumentó substancialmente con la severidad de periodontitis. Ninguna relación se identificó entre el número de dientes en pacientes con periodontitis y riesgo de enfermedad coronaria (CHD) (21)

Sin embargo los pacientes examinados para la realización del presente estudio coincidían que a mayor daño oral, sufrían así los riesgos vasculares, contrariamente a lo descrito por Hujoel. 

Pudimos encontrar en las revisiones acerca de la relación entre las infecciones bacterianas y la presencia de ateroesclerosis (22). 

Existen dos estudios preeliminares, en relación a patógenos periodontales Gram negativos que fueron encontrados en placas de ateroma (23, 24). 

El primero de ellos se describe, la presencia en carotida de patogenos como Chlamydia, citomegalovirus y patógenos periodontales, dentro delos que se aislaron B. forsythus, P.gingivalis y A. actinomycetemcomitans. 

Las muestras anatomo-patológicas confirmaron la hipótesis planteada en esta investigación del papel de gérmenes en la ateroesclerosis. 

En otro estudio del mismo grupo, los especimenes encontrados eran gran positivos para algún patógeno periodontal (25). 

Más recientemente en trabajos de tipo caso control, encontramos una fuerte asociación entre la periodontitis con la diabetes y el síndrome coronario agudo, así como la severidad de la enfermedad periodontal y la presencia de placas de ateromas y su extensión constatado por coronariografía.(26)

Las afecciones bucales comparten también con los riesgos cardiovasculares y cerebrovasculares el tabaquismo, que constituye sin duda alguna, un tóxico por la activación de radicales libres del oxigeno, por la vasoconstricción inmediata que causa y daños hísticos directos entre otros. Comprobado en estudio realizado.

Hay evidencias epidemiológicas, experimentales y plausibilidad biológica respecto de la asociación entre aterosclerosis, enfermedades de la boca y su mala higiene. 

De hecho, es posible que estas situaciones tengan relación con cuadros vasculares importantes y con mayor volumen de la ateromatosis.

Serán necesarios estudios a gran escala para dilucidar si las enfermedades de la boca como tal, constituye un factor de riesgo independiente.

En una perspectiva más amplia, las evidencias actuales respecto de la asociación entre infección bacteriana crónica y aterosclerosis sugieren que podrían existir nuevas perspectivas en el manejo de los pacientes con enfermedades coronaria y cerebrovasculares. Sin embargo, aparentemente, la solución no será tan sencilla como agregar antibióticos, si consideramos los múltiples intentos fallidos que se han realizado en la última década. 

En el trabajo realizado encontramos que más de la mitad de la población objeto eran hipertensos, así como se manifestó una fuerte asociación entre la gingivitis y la hipertensión, siendo los pacientes afectados por gingivitis casi todos fumadores.

Existió un predominio de hipertensión en las personas que tenían una higiene bucal inadecuada y del total de los pacientes diabéticos un alto por ciento tenía una mala higiene bucal. 

Por tanto se hace necesario a todos los pacientes con fenómenos ateroescleroticos realizar un examen oral en su perfil de estudio.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA
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Tabla 1. DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN HIPERTENSION

Tabla 2. RELACIÓN ENTRE HIPERTENSIÓN Y GINGIVITIS


TABLA 3. RELACION ENTRE FUMAR Y GINGIVITIS

TABLA 4. DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN HIPERTENSION E HIGIENE BUCAL.


Tabla 5. DISTRIBUCION DE DIABETICOS E HIGIENE BUCAL

AUTORAS
Dra. Iraisa Sánchez Pérez(1), 
Dra. Elsy Pérez Martínez (2).

Datos autoras:
(1)Especialista deprimer grado de Medicina General Integral y especialista de primer grado de Ffisiologia Normal y patologica, profesora asistente de la Facultad deMedicina “Manuel Fajardo”.
(2)Especialista de segundo grado de Fisiologia Normal y Patologica, profeora auxiliar de la Facultad deEestomatología.
Contacto: iraiza.sanchez@infomed.sld.cu

Enviado por Dra. Iraiza sanchez Pérez y Dra. Elsy Pérez Martínez
Contactar mailto:iraiza.sanchez@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EElEEZEVFyzbqkdiBa
Publicado Wednesday 6 de June de 2007