CONTENIDO
I- Introducción
II- Infecciones intrahospitalarias
III- Riesgos asociados a infraestructuras
IV- Agentes etiológicos
      a) Aspergillus spp
      b) Fusarium spp
      c) Legionella pneumophila
      d) Bacterias 
V- Zonas críticas de control ambiental
      a) Area de pacientes inmunodeprimidos / inmunocomprometidos
      b) Unidades de cuidados intensivos
      c) Salas de operaciones
           c1 ) Características de climatización de los quirófanos
VI- Monitoreo ambiental
      a) Monitoreo con el sistema SAS
      b) Procedimiento del hospital Mount Sinai
      c) Areas para la realización del muestreo del aire
      d) Periodicidad del muestreo microbiológico ambiental en quirófanos
      e) Interpretación de los resultados
VII - Contaje de partículas
VIII- Reconocimiento
IX- Bibliografía de utilidad
X - Anexo

I - INTRODUCCIÓN 
El control de la infección nosocomial producida por el ambiente es un factor fundamental cuando hablamos de algunas áreas críticas en las instituciones de salud, particularmente de las áreas quirúrgicas en los hospitales, ya que el diseño e instalaciones de las mismas están condicionados para mantener un ambiente limpio.

La Organización Mundial de la Salud, en su Guía Práctica para la Prevención de las Infecciones Intrahospitalarias, llamaba la atención que a pesar del progreso alcanzado en la atención hospitalaria y de salud pública, siguen manifestándose infecciones en pacientes
hospitalizados, que también pueden afectar al personal de los hospitales. Muchos factores propician la infección en los pacientes hospitalizados: la reducción de la inmunidad de los pacientes, al igual que la mayor variedad de procedimientos médicos y técnicas invasivas, que crean posibles vías de infección.

En las últimas décadas ha quedado demostrado el rol del aire en la inevitable transmisión de microorganismos y otras sustancias nocivas para la salud, no sólo de los pacientes internados, sino también del personal que se desenvuelve en él. 

La verificación de la calidad ambiental en éstas áreas es un instrumento objetivo y valioso
que sirve de guía al equipo humano que está implicado en el control de la infección nosocomial , En éste sentido hablamos del servicio de mantenimiento, comites de infección nosocomial, dirección de medicina preventiva, laboratorio clínico, supervisores de
quirófano, servicio de prevención de riesgos laborales y la administración del hospìtal.

El proceso de verificación, sistemático y documentado, consiste en obtener valores referenciados basados en Normas vigentes , con el fin de determinar si las condiciones de las instalaciones cumplen con los criterios normativos que rigen la materia.

El presente documento pretende establecer los parámetros correctos de una evaluación microbiológica del ambiente en las Instituciones de salud, particularmente del área hospitalaria, tal que sirva de guía para uso del departamento de salud responsable de ejecutar la vigilancia de la contaminación ambiental de las áreas críticas.

Lic. Eric Caballero J
ecaballe@cwpanama.net
Junio 2007

II- INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS :
Definición:
La Organización Mundial de la Salud en su documento Prenención, vigilancia y Control de las Infecciones Intrahospitalarias, la define como :

Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Comprende también las infecciones contraídas en el hospital, pero que se manifiestan después de la salida hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento.

El ambiente hospitalario ofrece un riesgo potencial de adquirir una infección, tanto para los pacientes, como para su familia, el personal, estudiantes y visitas. 
La fuente de los microorganismos que causan infecciones nosocomiales pueden ser los propios pacientes (fuente endógena) o el ambiente y personal hospitalario (fuente exógena). Siempre que la resistencia de un paciente esté disminuida, ya sea a causa de una intervención, un traumatismo o una enfermedad, los microorganismos corporales pueden multiplicarse y se manifiesta una infección. 
El siguiente cuadro esquematiza la flora microbiana normal del cuerpo humano, responsable en parte de éstas infecciones.



Algunas áreas de la infraestructura representan un riesgo mayor para el personal y en otros casos para los pacientes; tal es el caso de los salones de operaciones, salas de cuidados intensivos, salas de quemados, de inmunocomprometidos, etc.

1 de cada 10 pacientes hospitalizados desarrollan :
a. Infección del tracto urinario ( 30-40% )
b. Infección de heridas quirúrgicas ( 17-19% )
c. Infeción del Tracto Resp. Inferior ( 16-18% )
d. Infección de piel y tejidos blandos ( 6% )
f. Bacteremia ( 8% )

Métodos para la transmisión de infecciones intrahospitalarias :
a) Directo: Contacto con la sangre o fluido corporal de un paciente, las secreciones o las excreciones o por contacto con los artículos manchados con estas sustancias (ejemplo: cama, instrumentos, etc.). 

b) Indirecto: Contacto con alimentos / bebidas.
    a. Vehículo: Alimento, agua o artículos contaminados (VRE, hepatitis A, Salmonella). 
    b. Vector: Ratas o insectos (malaria, plaga, hantavirus, virus del oeste del Nilo). 

El vector es el medio menos frecuente de la transmisión de infecciones nosocomiales. 

c) Aerotransportado: Transmitido a través de las bacterias y hongos contenidas en las partículas de polvo que pueden ser aerotransportadas por períodos del tiempo largos.

Hay que tener presente que la cadena de la infección involucra a :
a) La fuente : 
    a1) Pacientes
    a2 ) Ambiente ( equipos )
    a3 ) Visitantes 

b) Método de transmisión
    b1 ) Directo
    b2 ) Indirecto

c) Huésped
    c1) factores : Edad, nutrición, enfermedad, estilo de vida, tratamiento, lesión, inmunidad, aspectos socioeconómicos, etc

Está plenamente comprobado que el principal factor en la contaminación cruzada a nivel hospitalaria, lo constituye las manos del personal de salud. 
( Ref. MMWR,CDC- Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Oct. 25, 2002 ) . ( Ref. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Arch Intern Med. 1999 Apr 26;159(8):821-6. )

La transmisión de microorganismos también puede deberse a vehículos comunes , tales como :
- Alimentos
- Agua
- Medicaciones
- Dispositivos
- Equipos

Por lo anterior, es necesario establecer el papel del laboratorio de microbiología en la investigación de un brote.
a) Investigación del problema
b) Confirmación microbiológica
c) Comunicación de sus hallazgos
d) Almacenamiento de datos
e) Vigilancia

III- RIESGOS ASOCIADOS A INFRAESTRUCTURAS :
Los riesgos de contaminación ambiental en las instituciones de salud, están estrechamente ligados al deterioro de la infraestructura del edificio, por lo que es frecuente oir en nuestros días del “ Síndrome del edificio enfermo ”, que enfatiza la gravedad del problema. 

Expondremos una breve descripción de los gérmenes relacionados a riesgos por infraestructuras y el papel de las instalaciones hospitalarias en la cadena de transmisión de éstos para llegar a infectar y/o colonizar a los pacientes. 

Puerta de entrada de partículas de polvo
Ambiente Físico 
• Torres de enfriamiento de los sistemas de aires acondicionados 
• Unidades de A/C establecidas en ventanas.
• Ductos de escape en el techo. 
• Puertas y ventanas con los sellos dañados. 
• Extractores situados en las ventanas de áreas húmedas.
• Aire exterior.
• Los sistemas de filtración.
• El sistema de refrigeración ( Condensación del agua y posterior contaminación, especialmente en Torres de refrigeración ).
• Los humedificadores ( Especialmente si el agua es reciclada ).
• Los materiales porosos ( Aislantes ).
• El aire del interior del local ( Especialmente si se recicla el aire interior ).

Vehículo de entrada de partículas de polvo
Tráfico
• Personas 
• Equipo 
• Entrega de equipos e insumos.
• Remoción de basura.

Otras
• Remoción de desperdicios peligrosos de la construcción (Ej. Asbesto ).
• Modificación de acceso al edificio, etc.

El Instituto Americano de Arquitectura (AIA) ha publicado las pautas para el diseño, construcción, y la renovación de las instalaciones de salud que incluye los estándares de la calidad del aire interior (Ej. rata de ventilación, temperatura, humedad, las relaciones de la presión, cambio de aire mínimo cambia por hora en cada zona o área en las instalaciones de salud (Ej. Quirófanos, laboratorios, áreas de diagnóstico, UCI, etc ) ). 

( Ref. American Institute of Architects. Guidelines for Design and Construction of Hospital and Health Care Facilities, Washington DC; American Institute of Architects Press.).

Factores esenciales para el crecimiento de moho en edificios :
1. Temperatura de 5 - 38 oC
2. Nutrientes
   a) Celulosa: Papel, azulejos del techo, corcho, etc. 
   b) Suelo, suciedad 
   c) Alfombra 
   d) Papel de pared, pegamentos 
   e) Otras superficies 
3. Fuga de agua

En ocasiones los trabajadores y enfermos, pueden ser afectados por las condiciones de la infraestructura, provocando reacciones alérgicas como :
• Asma
• Rinitis 
• Conjuntivitis
• Pneumonías hipersensibles
• Fiebre de los humedificadores

Incluso, muchos hongos producen tóxicos (mycotoxinas). Su Inhalación puede producir :
– Compromiso del sistema nervioso central, dolor de cabeza.
– Irritación en ojos, naríz, garganta
– Rash
– Congestion nasal
– Sangramiento de la naríz 
– Fatiga crónica
– Cambios en la función inmune

Por lo anterior, se deben tomar las medidas requeridas para evitar enfermedades fúngicas debido al ma estado de las infraestructuras. Entre estas tenemos:
- Aislar áreas de construcción 
  - Sellos en ventanas, puertas, etc.
  - Cierre de aire. 
  - Entrada de los trabajadores alejada de pacientes. 
- Presión negativa dentro de áreas de trabajo
  - Salida de aire al exterior o filtrado.
- Supresión del polvo dentro de áreas de trabajo. 
  - Prelimpieza con vacíos de HEPA. 
  - Trabajadores con batas disponibles. 
- Limpieza Post-Construcción. 

IV- AGENTES ETIOLÓGICOS DE LA CONTAMINACIÓN 
AMBIENTAL:
Estamos claros que casi cualquier microorganismo es capáz de provocar una contaminación ambiental. Sin embargo, se describen solo los más importantes.

a) Aspergillus spp:
Debido al tamaño de sus esporas y a la gran capacidad para permanecer suspendidas en el aire durante largos periodos de tiempo, el Aspergillus se encuentra universalmente disperso en el medio ambiente, habiéndose detectado en el aire no filtrado, en los sistemas de ventilación contaminados, así como en plantas ornamentales y en alimentos. 

Aspergillus fumigatus es la especie que con más frecuencia causa infecciones, seguida de Aspergillus favus, en pacientes diagnosticados de aspergilosis confirmada por el laboratorio. La Aspergilosis nosocomial constituye una enfermedad severa de elevada mortalidad en pacientes altamente inmunodeprimidos, siendo la neumonía la forma de presentación más frecuente e importante. 

La puerta de entrada más usual es la inhalación de esporas fúngicas del medio ambiente que pueden provocar en el huésped, desde un estado de colonización, a una forma invasiva de aspergilosis pulmonar asociada a una elevada mortalidad. 
Esta mortalidad varía en relación con la inmunodepresión del paciente, estimándose hasta un 95% en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea y de un 13-80% en leucemias. A. fumigatus es responsable de aproximadamente un 30% de las infecciones por hongos en pacientes que murieron de cáncer y se estima que la Aspergilosis invasiva ocurre entre el 10-25% de los pacientes con leucemia en los que la tasa de mortalidad es del 80 a 90% , incluso con tratamiento. 

A nivel mundial éste hongo ha sido causante del cierre de quirófanos y salas de hospitalización por su potencial peligrosidad. La Aspergilosis invasiva es una de las mayores causas de muerte en los centros de tratamiento de leucemia y trasplante de médula ósea, así como en las unidades de transplante de órganos .

Reservorios de esporas: 
- Sistemas de ventilación contaminados por polvo. 
- Humedades en paredes, maderas, etc. 
- Conductos de aire contaminados con excrementos de pájaros.

Medidas fundamentales para mantener el nivel de bioseguridad fúngica adecuada : 
- Mantenimiento correcto de la instalación de climatización. 
- Limpieza de superficies. 
- Circulación y disciplina del personal. 
- Aislamiento apropiado de las zonas que lo precisen, especialmente ante situaciones de 
remodelación u obras. 

( Ref. Manejo Microbiológico del Paciente Inmunocomprometido. Revista Médica, CSS, Vol.31, No.1, Dic. 2003 ).


A. fumigatus ( blanco ), A. Flavus ( crema )
Agar Rosa Bengala

b) Fusarium spp :
Fusarium es un hongo filamentoso ampliamente distribuido en plantas, agua y suelo. Sus especies mas conocidas son F. solani, F. oxysporum y F. chamydosporum.

Es causante de infecciones superficiales y sistémicas. Está involucrado en keratitis, otitis media, infección cutánea, particularmente en quemados, micetomas, infección pulmonar y fungemias.

La existencia de Fusarium en sistemas de distribución de agua de hospitales, puede resultar en su diseminación en pacientes inmunocomprometidos, particularmente neutropénicos, leucémicos, con cáncer y transplantados. 

Los potes con plantas en hospitales pueden ser reservorios peligrosos para la Fusariosis nosocomial. ( Ref. Waterborne nosocomial infections. Curr. Infect. Dis. Resp. 2000, Vol. 2 : 490-496 ).


Fusarium chlamydosporum


Macroconidias de Fusarium

c) Legionella pneumophila :
La Legionelosis es una enfermedad bacteriana de origen ambiental que se dio a conocer mundialmente en Philadelphia en 1976 entre un grupo de personas que atendían a una convención de la Legión Americana provocando la llamada Enfermedad de los Legionarios. Este microorganismo es un importante fuente de contaminación ambiental en las Instituciones de salud, particularmente del agua, a nivel mundial.

La enfermedad pulmonar se caracteriza por neumonía con fiebre alta, cuyo período de incubación oscila entre 2 y 10 días, dándose la mayor incidencia en personas entre 50 y 70 años.

No conocemos ninguna publicación en la que se describa su aislamiento en Panamá. Sin embargo, creemos que esto se debe a que no se tiene los medios para su investigación, particularmente el medio Buffered-Charcoal-Yeast-Extract agar ( BCYE ).

Es una bacteria con forma de bacilo capaz de sobrevivir en un amplio rango de temperatura, multiplicándose entre 20 ºC y 35 ºC y destruyéndose a 70 ºC. 
Aunque el género Legionella comprende 40 especies, la causa más común de 
legionelosis en infección humana es la L. pneumophila serogrupo 1. 

Las bacterias que causan legionelosis parecen ser trasmitidas a través del aire por aerosoles de agua, creados por dispositivos tales como tanques de almacenamiento de agua, torres de refrigeración, humidificadores, condensadores , equipos para terapias respiratorias, tinas de fisioterapia y los acondicionadores de aire viejos.

Desde 1996 han aparecido brotes importantes en España, Italia, Argentina, especialmente contaminando humedificadores , calentadores de agua, torres de refrigeración, etc. ( Ref. Journal of Emerging Infectious Diseases. Centers for Disease Control and Prevention Vol.10, No. 3, March, 2004 ). ( Ref. OSHA, Legionnaire’s Disease. Technical manual, Section III, Chapter 7. )


Legionella pneumophila en BCYE

Otros hongos contaminantes que se han reportado como alergénicos y causante de enfermedades en pulmón, senos nasales, cerebro, ojos y piel, especialmente en pacientes con el sistema inmune comprometido, son la Absidia, Mucor, Alternaria, Rhizopus, etc.

d) Bacterias: 
Respecto a las bacterias mayormente involucradas en infecciones nosocomiales, el siguiente cuadro esquematiza su frecuencia. Queda claro que la frecuencia de un microorganismo en las instituciones de salud puede variar de un hospital a otro, según el tipo de atención : Oncológico, general, cirugía, pediatría, geriatría, etc. En la actualidad en el CHMDrAAM, CSS, el Acinetobacter baumanii complex, es un serio problema nosocomial, especialmente por su multirresistencia a los antibióticos.



V- ZONAS CRÍTICAS DE CONTROL AMBIENTAL
Cualquier área hospitalaria puede ser afectada por diversos tipos de microorganismos, debido espacialmente a fallas en el mantenimiento, ya sea de la infraestructura o los equipos. Sin embargo, haremos énfasis en aquellas zonas críticas de mayor importancia.

a) Area de pacientes inmunodeprimidos / Inmunocomprometidos :
Son aquellas habitaciones de aislamiento para pacientes sometidos a transplante, o enfermedad que comprometen su inmunidad, como es el caso de pacientes con SIDA , leucemia, las unidades de cuidados intensivos (UCI), salas de reanimación post-quirúrgica, unidades de grandes quemados, salas de neonatología, etc.

Las ventanas permanecerán selladas y la puerta cerrada, evitando el paso del aire. Existirá presión positiva en el interior de la habitación con respecto al pasillo. Se recomienda un mínimo de 6 renovaciones aire/hora. En aquellos casos en los que fuera factible (habitaciones de nueva construcción), esta tasa de renovaciones aire/hora debería incrementarse a un mínimo de 12. 

El paciente permanecerá el menor tiempo posible fuera de la habitación y cuando sea preciso trasladarle a otra área del hospital (pruebas diagnósticas, terapéuticas, etc.) llevará mascarilla con capacidad de filtración para esporas de Aspergillus spp. 
Se eliminarán todas las fuentes potenciales de infección por Aspergillus spp, como plantas, flores, alfombras, etc. 

No se recomienda la realización de muestreo ambiental rutinario en ésta área. 
Estaría indicado en caso de: 
- Avería o limpiezas de mantenimiento del sistema de climatización. 
- Humedades o goteras en el techo o paredes. 
- Obras anexas a la zona de aislamiento. 
- Previo a la puesta en marcha de una instalación. 
- Tras la aparición de un caso de infección nosocomial por Aspergillus. 

b) Unidades de cuidados intensivos :
- Aislamiento de los pacientes. 
- Lavado de manos. ( Es lo más importante para evitar la contaminación cruzada ).
- Uso de ropa protectora. 
- Limpieza y desinfección del equipo. 
- Limpieza del ambiente. 
- Educación y entrenamiento. 

( Ref. MMWR- CDC – Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Setting. Oct.25, 2002 )

Infecciones asociadas a ventiladores :

Constituye una de las principales causas de morbid-mortalidad en las unidades de cuidados intensivos. Estas infecciones pueden producirse por las siguientes vías :
a) Infección endógena primaria: Aspiración de microorganismos habituales de la tráquea o esófago, en el momento de la admisión.
b) Infección endógena secundaria : Aparece después de 8 a 10 días de la intubación, secundaria a la colonización del árbol respiratorio superior y del tubo digestivo por gérmenes hospitalarios. 
c) Infección exógena : Brotes epidémicos en las UCI debido especialmente factores externos como las manos del personal, manipulación de las vías aéreas 
( intubación ) y contaminación de los humedificadores.
c) Salas de operaciones :
Los quirófanos se clasifican en dos grupos según el tipo de cirugía que en ellos se realiza: 
  - Los del grupo I son los quirófanos de cirugía convencional.
  - Los del grupo II son los quirófanos de cirugía especial (cirugía cardíaca, vascular, neurocirugía, transplante de órganos, traumatología especial). 

Cuando se requiera, el control se realizará sobre la infraestructura de climatización del bloque quirúrgico y en el ambiente interno de los quirófanos.
  c1 ) Características de climatización de los quirófanos 

Las características aquí descritas afectan tanto a quirófanos del grupo I como del II. 
El proceso de climatización es un conjunto de actividades encadenadas que se inicia con la toma de aire del exterior, la filtración del aire, presurización, temperatura, humedad, nivel de ruido, la velocidad de aire en la sala climatizada y las renovaciones del mismo. 

Configuración del aire en los quirófanos :
El objetivo final de la entrada de un flujo de aire en el quirófano, es la realización de un barrido del área quirúrgica con aire limpio, de aquí la importancia de la configuración del mismo.
La configuración del flujo depende de :

– De las condiciones de entrada del aire 
– De la sección 
– De la velocidad 
– De la ubicación y características del retorno 

La configuración del flujo es afectada por :
– Fuentes de calor que generan corrientes secundarias de aire 
– Obstáculos planos que rompen la configuración lineal y provocan remolinos y turbulencias en la distribución de la velocidad. 

Métodos de difusión del aire :
- Flujo unidireccional o laminar o por efecto pistón : El aire introducido se desplaza de un lado a otro del local horizontalmente, con un efecto de barrido, como un pistón en un cilindro.

- Flujo multidireccional o turbulento o por mezcla : El aire introducido se mezcla completamente con el aire del ambiente


Presión del aire en el quirófano

Valores recomendables en el suministro de aire de los quirófanos :
- Toma de aire : Todo será del exterior.
- Renovaciones : 15 renovaciones/hora.
- Velocidad : No superior a 0.3 m/sg.
- Filtración del aire : En forma escalonada
  -- Prefiltración : Eficacia del 25%
  -- Filtración de alta eficiencia : Eficacia del 90%.
  -- HEPA : Eficacia del 99.97 – 99.99 %
- Temperatura : 20-25 °C.
- Humedad relativa : 50%.
- Presurizaciones : Mayor a otras zonas adyacentes.

A continuación se detallan los requerimientos de ventilación para las distintas áreas hospitalarias:



VI- MONITOREO AMBIENTAL



Con el objeto de determinar la calidad ambiental de las diversas áreas hospitalarias, es necesario realizar un monitoreo, para lo cual recomendamos tener presente los siguientes factores tal que se pueda valorar los resultados obtenidos. Ellos son :

a) Personal entrenado en control microbiológico ambiental.
b) Disponer de los equipos, medios de cultivo e insumos necesarios para realizar éste tipo de investigación.
c) Utilizar métodos estandarizados y aprobados por organismos o institucionmes de prestigio en este tipo de trabajo.

Antes de iniciar un control microbiológico ambiental, se debe considerar lo siguiente:
1) Los resultados preliminares de una investigación epidemiológica. 
2) Localización de las superficies que se muestrearán. 
3) Método de colección de la muestra y equipo apropiado para ésta tarea. 
4) Número muestras necesarias y que controles comparativos son requeridos.
5) Si el muestreo será cualitativo, cuantitativo o ambos . 
6) Estimación del número máximo y del tipo de microorganismos permitidos en el muestreo. ( ver la clasificación de Spaulding ). 
7) Anticipar un plan de acción correctivo. 

( Ref. WW, Sehulster LM. Microbiological culturing of environmental and medical-device surfaces. In: Isenberg HD, Miller JM, Bell M, eds. Clinical microbiology procedures handbook, section 11. Washington, DC: American Society for Microbiology Press, 2004. )

Métodos para el recuento de bacterias y hongos en el aire:
Existen diveros métodos estandarizados de monitoreo del aire y muchas marcas y equipos para éste propósito. Sin embargo, hay buena experiencia mundial con la utilización de sistemas que atrapan el aire y lo hacen pasar por un medio de cultivo, el cual es incubado posteriormente. Recomendamos un método de captación por impacto, tal como el equipo SAS (Surface Air System) de fácil manejo, portátil y que permite elegir el medio de cultivo adecuado a cada requerimiento.

( Ref. Contaminantes Biológicos: Evaluación en Ambientes Laborales. Norma NTP 299
INSHT, Barcelona , España.)

A continuación se describen los métodos de monitoreo del aire:
1) Captación por impacto activo. "SAS compact":
Un volumen de aire es aspirado y conducido a través de una superficie perforada sobre una placa conteniendo un medio de cultivo adecuado. Este método es útil para la captación de bacterias y hongos y es el que se ha venido empleando en el Instituto Nacional de Salud e Higiene del Trabajo (INSHT), España ( Ref. Norma NTP-299 ), pero hay que tener en cuenta que el mismo no es válido para la captación de granos de polen.


Sistema S.A.S
( International Pbi S.p.a, Italia )

2) Captación por impacto activo - Captador Burkard:
Este método se basa en el impacto de una masa de aire sobre una superficie captadora. El aire entra por un orificio anterior e impacta sobre una superficie dispuesta verticalmente, constituida por una cinta transparente, impregnada por sustancias adhesivas.

Este método es útil porque la cinta puede permanecer durante una semana expuesta al aire. Gracias a los dispositivos mecánicos del aparato, el movimiento lento de la misma permite separar las capturas diarias y también hacer una aproximación horaria de las mismas.


Aparato de Burkard

A los 7 días, la cinta es separada y se corta en secciones para representar las horas-días de captura de esporas. Como factor en contra está que debe tenerse especial cuidado en el montaje de la cinta para la observación microscópica posterior, evitando la formación de burbujas y preparando montajes no demasiado gruesos.

3) Captación por filtración activa. Captador MCV :
El aire a examinar es aspirado, a través de un filtro de acetato de celulosa (Millipore). Este tipo de filtro permite la identificación inmediata de las partículas ya que se transparenta con aceite de inmersión. Consta de una cámara filtradora con dispositivo de veleta, una bomba electromagnética de membrana para la aspiración de aire a bajo volumen, un contador y un temporizador horario. Este método fue está descrito en la Norma NTP 335 del INSHT, España.


Monitor Millipore

4) air IDEAL de Biomérieux :
El biocolector IDEAL® de Biomérieux es útil para el control microbiológico del aire en los laboratorios, hospitales y farmacias. Es fácil de utilizar y se acopla bien a los sistemas establecidos de identificación bacteriana. El muestreador air IDEAL funciona según el principio de impacto recomendado por el proyecto de la norma ISO/DIS 14698. El control de la toma de aire y la velocidad de impacto aseguran la recolección de partículas viables y no alteradas.


air IDEAL


i- Procedimiento para el monitoreo con el sistema SAS o equivalente:

Recomendamos seguir las instrucciones del equipo.
1) Antes de empezar a tomar la muestra con el "SAS " ha de esterilizarse la cubierta del aparato. Ésta puede llevarse a cabo por medio del autoclave o limpiando la cubierta del aparato con una solución desinfectante.
2) A continuación se coloca la cápsula de Petri con el medo de cultivo en el lugar indicado del aparato.
3) El flujo de aire es dirigido sobre la superficie de una cápsula de Petri del tipo "Rodac", que contiene el medio de cultivo adecuado para el examen microbiológico que se desee hacer. 
4) El aparato dispone de un conector de control de tiempo, dividido en unidades que van de 1 a 15, representando cada una de ellas un tiempo de 20 segundos. El volumen de aire muestreado en cada unidad es equivalente a 30 litros, lo que implica que se pueden realizar muestreos de una duración de 20 segundos hasta 5 minutos y con unos volúmenes de 30 a 450 litros de aire.
5) El tiempo y el volumen de muestreo dependen de la contaminación ambiental que se sospeche. Cuanto mayor sea ésta, menor es el tiempo de muestreo que se debe aplicar y viceversa.
6) Posteriormente se procede a la incubación a una temperatura adecuada y finalmente se efectúa el contaje de colonias expresando el resultado en ufc/m3. 



El método de muestreo debe ser volumétrico y por impacto, bien por centrifugación o por aspiración. 

El volumen total de aire a muestrear, aunque depende de varios factores, se puede fijar en aproximadamente 1 metro cúbico de aire ( 1000 Lts ).

( Ref. Norma NTP 299: Método para el recuento de bacterias y hongos en aire. Centro Nacional de Condiciones de Trabajo, Instituto de Seguridad e Higiene del Trabajo. España.).

ii- Procedimiento del Hospital Mout Sinai : 
Procedimiento
1. Proceda a la colección de la muestra siguiendo las instrucciones anteriores.
2. Incube los medios de cultivo recibidos a 37oC por 48 hours, para el conteo de bacterias. Incube los medios de cultivo a 30oC for 7 días, si se require estudio por hongos.

Examplo de medio de cultivo usado : 

Tipo de organismo Medio de cultivo Incubación
Bacteria Agar sangre 37oC x 48 horas
Hongo Agar inhibitorio de moho 30oC x 7 días
Bacteria Hongo Trypticase Casein Agar 37oC x 48 horas 30oC x 7 días
Hongo Rosa Bengala Agar 30oC x 7 días 


3. Al final del período de incubación requerido , realizar un conteo total de la colonias por medio. 
4. Si la rata de flujo de aire y el tiempo de muestreo es conocido, calcular las unidades de colonias por metro de aire obtenido, como sigue :

Rata de flujo = a L/min. 
Tiempo de muestreo = b minutos 
Volumen de aire muestreado = a x b L = ab/1000 m3 = d m3 

Conteo bacteriano o de moho = c CFU 
Total UFC/m3 aire de muestra = c/d CFU/m3 aire

4. Identifique el organismo, solo si es requerido.

Reporte 
Si la rata de flujo de aire no es suministrada, reporte como : 

“Conteo de colonias bacteriana a temperature de incubación es X CFU” 
“Conteo de colonias de moho a temperature de incubación es : X CFU” 

Si el flujo de aire es suministrado, reporte como UFC/m3 calculado : 
“ Conteo de colonias bacterianas X UFC/m3” 
“Conteo de colonias de moho X UFC/m3” 

( Ref. Sterility testing manual. Air sampling. Policy & Procedure Manual. Toronto Medical Laboratories / Microbiology Department. Mount Sinai Hospital. )

iii- Cosideraciones del Departamento de Salud de Hong Kong sobre el muestreo del aire:
a) El muestreo microbiológico rutinario del aire es innecesario y no recomendado.
b) El muestreo del aire puede ser útil como evidencia que soporte el mal funcionamiento del sistema de ventilación.
c) La vigilancia por muestreo del aire puede ser realizada cuando existe una relación con un brote de infección aerotransportada con evidencia de una relación epidemiológica directa.

( Ref. Environmental control. Infection Control Branch, Centre for Health Protection, Deparment of Health, Hong Kong, April 2, 2007 ).

c) Areas para realizar el muestreo del aire en salas de operaciones:

- El muestreo debe hacerse en dos áreas del quirófano :
a) En la rejilla de impulsión del aire acondicionado al quirófano, para valorar el estado del sistema del aire acondicionado.
b) En el centro del quirófano, a 1 metro de altura aproximadamente del suelo, con la que valoraremos no sólo el sistema de aire sino también el estado de higiene y limpieza del quirófano.

Las tomas de muestras se realizarán antes del comienzo de la actividad quirúrgica, con el menor número de personas presentes, sin aperturas de puertas ni movimientos. 

d) Periodicidad en la Realización de los Controles Microbiológicos en quirófanos:
• En quirófanos tipo 2, se puede realizar mensual o bimensualmente
• A la puesta en marcha de un quirófano
• Cuando se detecten anomalías
• Cuando se realicen obras cerca del quirófano

La toma de muestras se realiza analizando un caudal de aire que impacta sobre una superficie . Según sea el medio de cultivo de esta superficie, se desarrollaran en ella hongos o bacterias . Esta toma de muestras debe realizarse en dos localizaciones , que
habitualmente son 

– A la salida de la impulsión de aire en el quirófano y 
– A la altura aproximadamente de la mesa quirúrgica.

e) Interpretación de los resultados :
Los niveles de contaminación se expresarán en ufc/m ³ y en su interpretación debe contemplarse que aún teniendo los tres niveles de filtración funcionando eficazmente, no se puede garantizar la absoluta esterilidad en el quirófano y por tanto no es infrecuente encontrar una o varias ufc/m³ en los mismos.

Para la flora aerobia mesófila total los valores de contaminación aceptables son:
- Ambiente muy limpio: < 10 ufc/m3 
- Ambiente limpio : 10 a 100 ufc/m3 
- Ambiente aceptable : 100 a 200 ufc/m3

Valores Indicativos del Número de UFC/m3 de Aire en Medios Hospitalarios :



El control microbiológico , es un aspecto más en la verificación de la calidad ambiental en quirófanos y por tanto, se encuentra relacionada con otros factores tales como :

- Temperatura: Sólo tratamos con microorganismos mesófilos, puesto que ese es el margen de temperatura que hay en un quirófano.
- Humedad Relativa: Según las concentraciones que haya, los microorganismos verán beneficiado su crecimiento o no.
- Filtros: Si el funcionamiento y colocación de los mismos es el correcto, no habrá entrada de microorganismos por ese punto
- Sobrepresión: Así evitamos la entrada de patógenos del exterior
- Limpieza: Un correcto protocolo de actuación, evitará la proliferación de microorganismos.
( Ref. Verificación y validación de la calidad ambiental en áreas quirúrgicas – SEGLA, España ).

Monitoreo ambiental en salas de operaciones:
- Está claro que no es necesario realizar control microbiológico periódico en quirófanos de cirugía general (grupo I). 
- Para los quirófanos del grupo II y en ausencia de casos de infección por Aspergillus o de obras en el hospital, tampoco hay consenso sobre la eficacia de estos controles.

Sin embargo, existe consenso en la necesidad de realizar controles microbiológicos ambientales en quirófanos del tipo II, en caso de producirse cualquiera de las siguientes incidencias y tras la toma de medidas para su corrección: 
- Avería o limpiezas de mantenimiento del sistema de climatización. 
- Humedades o goteras en el techo o paredes. 
- Obras anexas a la zona de aislamiento. 
- Puesta en marcha de una instalación. 
- Aparición de un caso de infección nosocomial por hongo oportunista. 

e) Recomendaciones del CDC respecto al monitoreo ambiental:
( Ref. MMWR – CDC – Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. June 6, 2003. ( www.cdc.gov/ncidod/hip/enviro/guide.htm ) ).

a) No conducir muestreo al azar del aire, agua y las superficies ambientales en las instalaciones del salud . 
b) Cuando está indicado, conducir el muestreo microbiológico como parte de una investigación epidemiológica o durante condiciones ambientales peligrosas ( Construcción, remodelaciones, daños en infraestructura, etc ), para detectar o verificar situaciones potencialmente peligrosas. 
c) Limitar el muestreo microbiológico para los propósitos de la garantía de calidad :
   1) Monitoreo biológico de los procesos de esterilización. 
   2) Cultivo mensual del agua y del dialisado en unidades de hemodialisis. ( Se incluye pruebas de Endotoxinas ).
   3) Evaluación a corto plazo del impacto de las medidas del control de infecciones o cambios en los protocolos de control de infecciones.
d) Cuando conduzca cualquier forma de muestreo ambiental, utilice metodología estandarizada y completamente documentada.
e) Seleccionar un gran volumen de muestra de aire si se espera que los niveles de la contaminación microbiana en el aire sean bajos .
f) No utilice platos para cuantificar la concentración de las esporas de hongos aerotransportadas. 
g) Cuando las muestras ambientales y de los pacientes están disponibles para la comparación, realizar la tipificación de los microorganismos recuperados hasta la especie, si es posible. 
h) En las muestras de agua, escoja un medio de cultivo y condiciones de incubación que faciliten el aislamiento del microorganismo. ( caso Legionella pneumophila ).

Aspectos sin Resolver Respecto al Muestreo del Aire:
• Falta de estándares que relacionen los conteos de esporas de hongos con la rata de infección.
• Carencia de protocolos de muestreos ( Ej. intervalos, número, volumen y locación de las muestras ) 
• Falta de correlación entre las especies de hongos de cepas del ambiente y las encontradas en los especimenes clínicos.
• Variabilidad del periodo de incubación de la infección por Aspergillus sp. 
• Variabilidad en las lecturas del muestreo.

La presencia de un microorganismo patógeno no establece automáticamente su papel causal en la contaminación ambiental o en un proceso infeccioso. El muestreo del aire, agua y superficies ambientales es un proceso costoso y de gran consum de tiempo, el cual es complicado por muchas variables como el protocolo de la investigación, los procedimientos de análisis y la interpretación de los resultados.

VII- CONTAJE DE PARTÍCULAS
Se utiliza un contador Laser de partículas ambientales, aplicable a areas hospitalarias de alto riesgo para evaluar su calidad ambiental. Mide simultáneamente el grosor de las partículas y el número que atraviesan el sensor.
Este método no es un sistema de monitoreo microbiológico y tiene sus indicaciones muy especiales, tales como :

APLICABLE A SALAS BLANCAS O ESTÉRILES
– Industria farmacéutica
– Microelectrónica
– Investigación en diversos campos
– Hospitales (zonas de riesgo)

PARA COMPROBAR O VERIFICAR
– Clase o tipo de sala
– Limpieza del aire
– Estado de filtros absolutos
– Presión positiva

Utiliza un Contador láser de partículas dotado de una sonda isocinética que indica número y partículas de cada tamaño (0.3-10.0 mm). Suele medirse en condiciones de reposo.
Normalmente se consideran partículas de 0.5 y 5.0 mm.


Contaje de particulas

El sistema es útil para determinar la limpieza del aire, la idoneidad de los quirófanos para establecer el tipo de cirugía a practicar en los mismos, estado de los filtros, etc

A continuación se descibe un cuadro de clasificación del tipo de quirófanos, dependiendo del conteo de partículas encontradas ( > 1000, 10,000 , 100,000 ).



CONCLUSIONES
Después de realizada ésta extensa revisión bibliográfica sobre el monitoreo de la contaminación microbiológica en instituciones de salud y evaluado las Normas estandarizadas utilizadas mundialmente, tales como :

i- Norma NTP-299 y NTP-2003 de Evaluación de ambientes laborales, del Instituto Nacional de Higiene del Trabajo ( INSTH ), España.
ii- La Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities, del CDC, USA.
iii- El Bioaerosol sampling Manual del NIOSH, USA.
iv- El Sterility testing Manual. Air Sampling. Policy & Procedure Manual. Mount Sinai Hospital.
v- El Environmental Control. Infection Control Branch, Deparment of Health, Hong Kong.

Está claro que existe consenso en varios aspectos fundamentales, a saber :
a) No se recomienda el muestreo rutinario ambiental, no siquiera en áreas críticas.
b) Se establecen las circunstancias específicas en las que se recomienda su evaluación, tales como daño en el sistema de ventilación de los salones de 
operaciones, al inicio de las nuevas construcciones, evidencia epidemiológica de 
brote epidémico por hongos, entre otras.
c) No se recomienda la utilización de controles microbiológicos con platos Petri para evaluar contaminación ambiental.
d) Solo está estandarizado el uso de sistema de captación de aire en la evaluación de contaminación ambiental.
e) No se usarán hisopados ( Culturette ) en la investigación microbiológica de utensilios, pisos, paredes, mesas, debido a que no es un método estandarizado, cuya reproducibilidad no es confiable debido entre otras cosas a la multiplicación microbiana en el medio de transporte, la frecuencia en la limpieza con antisépticos de pisos, mesas, etc, la falta de puntos de corte para evaluar los
resultados, etc. 

( Es importante anotar que método por hisopado fue descartado por el CDC desde hace alrrededor de 20 años ).

VIII- RECONOCIMIENTO
Si bien el ingreso hospitalario conlleva siempre una probabilidad (estimada entre el 5 y 10%) de adquirir una infección, ésta probabilidad queda muy disminuida gracias al esfuerzo diario de los profesionales de la limpieza y de los responsables del mantenimiento de las instalaciones, que día a día se esfuerzan en minimizar las infecciones en los centros hospitalarios del país.



IX- BIBLIOGRAFIA DE UTILIDAD
1. MMWR, CDC- Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. June 6, 2003
2. MMWR,CDC- Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Oct. 25, 2002
3. Contaminación de Areas de alto Riesgo Hospitalario. Vicente Monje Jodra. Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España.
4. Infecciones Intrahospitalarias Asociadas a Construcción. Edward O´Rourke. Harvard Medical Pediatric, Boston.
5. Infraestructura Hospitalaria e Infección Adquirida. Héctor Patrucco. Medical Architecture, 1999.
6. The Ability of Hospital Ventilation Systems to Filter Aspergillus and other Fungi Following a Bulding Implosion. A. Srinivasan et al. Infection Control and Hospital Epidemiology. Vol.23, Sept. 2002.
7. Norma NTP 203: Contaminantes biológicos: evaluación en ambientes laborales. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. España.
8. Sterility Testing Manual. Mount Sinai Hospital, Toronto, April 2002.
9. Burge, H.A. 1985. "Fungus allergens", Clin. Rev. Allergy , 3:19-329. 
10. National Research Council (NRC). 1981. Indoor Pollutants, National Academy Press: Washington, D.C. 
11. Kozak, P.P., J. Gallup, L.H. Cummins, and S.A. Gilman. Factors of importance in determining the prevalence of indoor molds. Annuls of Allergy. 1979, 43:88-94. 
12. Cassarett and Doull's Toxicology - The Basic Science of Poisons, 4th edition, Amdur, M.O., Doull, J and Klaasen, C.D. eds. Pergamon Press, New York, 1991. 1033 p. 
13. Indoor Air Pollution Control, Thad Godish, Lewis Publishers Inc, Chelsa, MI. 1989. 
14. Air Sampling Instruments for the Evaluation of Atmospheric Contaminants, 7th edition, Susanne V. Hering, Tech. Ed. American Conference of Governmental Industrial Hygienist, Cincinnati, Ohio, 1989. 612 p. 
15. Flannigan, B. and Miller, J.D. 1993. Health implications of fungi in indoor environments - an overview. In Health Implications of Fungi in Indoor Environments (eds. R.A. Samson, B. Flannigan, M.E. Flannigan and S. Gravesen), Elsevier, Amsterdam (in press). 
16. Atlas of Moulds in Europe causing respiratory Allergy, Foundation for Allergy Research in Europe, Edited by Knud Wilken-Jensen and Suzanne Gravesen, ASK Publishing, Denmark, 1984. 
17. Practical Mycology - Manual for Identification of Fungi, Sigurd Funder, Broggers Boktr. Forlag, Oslo, Norway, 1953. 
18. Crow, S.A., Ahearn, D.G., Noble, J.A. Moyenuddin, M. and Price, D.L. 1994 Microbial ecology of buildings: Effects of fungi on indoor air quality. American Environmental Laboratory p.16-18. 
19. Ref. Norma NTP 335. Calidad de aire interior: evaluación de la presencia de polen y espora fúngicas .Centro Nacional de Condiciones de Trabajo, Instituto de Seguridad e Higiene del Trabajo. España.
20. Goodley JM, Clayton YM, Hay RJ. Environmental sampling for aspergilli during building construction on a hospital site.. J Hosp Infect. 1994 Jan; 26 (1):27-35.
21. Miriam Lonon. Bioaerosol sampling. NIOSH. Manual of analitycal methods. NIOS / DPSE, fourt edition.
22. Peach hedley. Air quality and human health. Technical paper series. Univesrity of Melbourne, Australia.
23. Construction-Related nosocomial infections in patients in health care facilities. Centre for Infectious Diseases Prevention and Control, Ontario, Canada.
24. Environmental Control. Infection Control Branco, Centre for Health Protection, Department of Health, April 2007, Hong Kong.
25. Cruceta Gloria. Verificación y validación de la calidad ambiental en áreas quirúrgicas. SEGLA, España.
26. OSHA Technical Manual. US Deparment of labor Occupational Safety & Health Administration, USA.
27. Rice N, Streifel A, Vesley D. An evaluation of hospital special-ventilation-room pressures. Infect Control Hosp Epidemiol 2001 Jan;22(1):19-23.
28. World Health Organization (WHO). Practical guidelines for infection control in health care facilities [online]. 2003 [cited 2005 Nov 23].
29. Streifel AJ. Health-care IAQ: Guidance for infection control. HPAC Heating/Piping/Air Cond Eng ; Oct: 28-30, 33, 34, 36; 2000.
30. Streifel AJ. Design and maintenance of hospital ventilation systems and the prevention of airborne nosocomial infections. In: Mayhall CG, editor. Hospital epidemiology and infection control. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.p.1578-89
31. Norma ISO : 14698. Control de biocontaminación en salas limpias y ambientes controlados. 2004.

X- Anexo
CONTROL MICROBIOLÓGICO AMBIENTAL
Fecha : _____________________________________________
Unidad ejecutora : ___________________________________
Área evaluada : ______________________________________
Método empleado : ____________________________________
Puntos de muestreo : ___________________________________
Tiempo del muestreo : __________________________________
Medios de cultivo : _____________________________________ 
Resultado : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Comentarios y/o Sugerencias :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Firma del evaluador : ________________________
Firma del jefe del departamento : ______________

Enviado por Lic. Eric Caballero J
Contactar mailto: ecaballe@cwpanama.net

Código ISPN de la Publicación: EElEZylkAypNyfdfUV
Publicado Wednesday 13 de June de 2007