RESUMEN
La anemia aplástica complicando la gestación es una condición muy rara que se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad materna y de resultados perinatales adversos. Presentamos el caso de una paciente de 25 años con anemia aplástica en remisión quién experimentó una recaída de la entidad durante el embarazo. Los cuidados hematológicos intensivos así como la estrecha colaboración de obstetras y hematólogos, constituyen el eslabón fundamental en el manejo de estos casos, tal como ocurrió con nuestra paciente. Se discute la evolución del embrazo y el manejo de esta infrecuente complicación.

Palabras claves: Anemia aplástica, embarazo complicaciones.

INTRODUCCIÓN
La aplasia medular constituye un cuadro hematológico grave caracterizado por pancitopenia, médula ósea hipocelular y sustitución del tejido medular por tejido graso. Fue descrita por primera vez en 1888 por Paul Ehrlich y en 1904 Chauffard lo denominó con el término de anemia aplástica (AA). (2,3)
La AA se presenta con más frecuencia en adultos jóvenes y en personas en la quinta o sexta década de la vida (4) y su incidencia es de 2 a 6 casos por millón de habitantes. (3)

La asociación de anemia aplástica y embarazo es poco frecuente, hasta 1985 había menos de 50 casos reportados (4), después de este año los reportes de caso se han sucedido pero siempre como una entidad rara asociada a la gestación. (5, 6, 7, 8)

No existen evidencias de reducción de la fertilidad en mujeres con anemia aplástica (AA) adquirida que reciben tratamiento con inmunosupresores, una de las terapias conservadoras de la AA, (9) por lo que una mujer con este antecedente puede presentarse con un embarazo y plantearnos el reto de su seguimiento.

Por otra parte, se considera que, independientemente de largos periodos de remisión, las pacientes no deben ser consideradas curadas definitivamente de una AA (10) ya que en más de un tercio de las pacientes, la AA puede recaer independientemente el estado de la remisión. (9)
De ahí la importancia del conocimiento de esta entidad por los obstetras y las generalidades de la conducta a seguir cuando se presenta complicando el embarazo.

REPORTE DE CASO
Paciente AGB, HC: 911573, con 24años de edad y antecedentes de microadenoma hipofisario diagnosticado en el 2002, para lo cual llevaba tratamiento con Bromocriptina. A los 6 meses de esta terapéutica se le diagnosticó una aplasia medular grave que fue tratada con GAL y Metilprednisolona, obteniéndose respuesta clínica y humoral favorable.

Es remitida a nuestro centro con 24,6 semanas de edad gestacional por cifras bajas de hemoglobina y plaquetas, para su mejor valoración multidisciplinaria.

Antecedentes patológicos familiares: negativos
Atención prenatal (datos positivos)
Paciente nulípara con FUM: 22/ 11/ 06
Captación precoz a las 12.6 semanas, normopeso según índice de masa corporal. Se diagnostica al examen con especulo leucorrea blanca amarillenta fluida espumosa y se indica tratamiento con Clotrimazol 100 mg vaginal c/ 12h, Metronidazol: 250 mg oral c/ 8 h y Azitromicina: 2 tab / día/ 3 días.
Evaluación a las 14.5 semanas. Se valoran complementarios: Hb: 11.4 g/l; Hto: 0.33 %; Grupo y Rh: O negativo; Serología: nr; Glicemia: 4 mmol/ l; HIV: realizado; Citología orgánica: negativa.

Evaluación por Hematología a las 15 semanas con estudio hematológico: Hb: 10.4 g/ l; Leucocitos: 5.6 x 109/ l; Poli: 0.67, Linf: 0.30; Plaquetas: 151 x 109/ l.

Evaluación por Hematología a las 22 semanas con estudio hematológico: Hb: 8.2 g/ l; reticulocitos: 0.023; Plaquetas: 136 x 109/ l; Leucocitos: 5 x 109/ l, Poli: 0.62, Linf: 0.36. Se ingresa en el hogar materno con tratamiento con Fumarato ferroso y Acido fólico.
Evaluación por Hematología a las 24 semanas: decaimiento, palidez cutáneo-mucosa y petequias en miembros inferiores, estudio hematológico: Hb: 7.5g/ l; Plaquetas: 135 x 109/ l; Leucocitos: 5 x 109/ l. Se remite a instituto de Hematología con el diagnóstico de Aplasia medular en recaída.
Ingresa en la sala de Cuidados perinatales del Hospital General Docente “Enrique Cabrera” a las 24.6 semanas, clasificada como gestante de alto riesgo de sangramiento.

Desde el punto de vista obstétrico evolucionó sin complicaciones y sin manifestaciones hemorrágicas salvo pequeños hematomas en muslos.

Seguimiento por Hematología:
-  1er día de ingreso: se encuentra Hb: 72 g/ l; Hto: 022; plaquetas: 56 x 109/ l; Leucocitos: 4.2 x 109/ l, Poli: 061, Linf: 0.36, Mono: 003, Eosinof: 001. Se indica transfusión sanguínea con 500 cc de glóbulos y discutir en colectivo al día siguiente.
-  2do día: Se indica prueba de Coombs, para descartar la posibilidad de aloinmunización por el antecedentes de las trasfusiones recibidas, se comienza tratamiento con Prednisona: 60 mg/ día, se planifica medulograma.
-  3er día: hemodinámicamente estable. Hto: 025; plaquetas: 53 x 109/ l; Leuc: 3.6 x 109/ l, Poli: 072, Linf: 025, Eos: 001, Juven: 0.02; Reticulocitos: 6.8%.
-  6to día: Se valora estudio hematológico: Hb: 82 g/ l; Hto: 022; plaquetas: 40 x 109/ l; Leucocitos: 8.1x 109/ l, Poli: 070, Linf: 0.29, Eosinof: 001; Reticulocitos: 3.4%. Se discute conjuntamente servicios de Obstetricia y Hematología, y se decide sugerir a paciente y familiares la interrupción de la gestación avalados por los siguientes hechos:
   -  Trombocitopenia progresiva (de 135 x 109/ l a 40 x 109/ l en una semana).
   -  Cifras de Hb con requerimientos transfusionales.
   -  Corto tiempo de embarazo (2do trimestre), lejos de la viabilidad.
   -  Alto riesgo de mortalidad materna y fetal.

Paciente y familiares dan su consentimiento y se anuncia para microcesárea.
-  7mo día: Se realiza medulograma y se indica Acido Epsilón Amino Caproico (EACA), concentrado de plaquetas y transfusión con glóbulos preoperatorio.
-  8vo día: se realiza microcesárea sin complicaciones hemorrágicas.
-  9no día: Hb: 95g/ l; Hto: 022; plaquetas: 60 x 109/ l; Leucocitos: 3.0x 109/ l, Poli: 076, Linf: 0.22, Eosinof: 002; Reticulocitos: 4.5%.
-  Al 5to día postoperatorio se decide egreso por Hematología y seguimiento por consulta externa. Estudio hematológico: Hb: 98g/ l; plaquetas: 80 x 109/ l; Leucocitos: 4.5x 109/ l, Poli: 059, Linf: 0.40, Eosinof: 002.

Resultados de medulograma:
Estudio citomorfológico.
Sangre periférica: Anisopoiquilocitosis, punteado basófilo, policromatofilia, anillos de Cabot, leucocitos normales, plaquetas: trombocitopenia moderada, se observan macroplaquetas.
Medula ósea: no células ajenas al parénquima, menos del 5% de blastos, aumento ligero de linfocitos.
Sistema Megacariopoyético: íntegro y dismórfico.
Sistema Granulopoyético: íntegro con cambios dismórficos, hipogranulación, eosinofilia ligera, segmentos con núcleos en anillos.
Sistema Eritropoyético: ligera hiperplasia con cambios dismórficos, caroirrexis, mamelones citoplasmáticos, binuclearidad.
Biopsia:medula ósea hipocelular severa (1-10%). Predominan extensas zonas hipocelulares. Depresión trilineal severa a predominio granulomegacariopoyético. Aislados megacariocitos y plasmocitos. Retículo normal y hemosiderosis escasa.

DISCUSIÓN
La asociación de anemia aplástica y embarazo es rara y los casos reportados en la literatura son pocos. (5, 6, 7, 11, 12,13)
Desde el punto de vista etiológico puede clasificarse en hereditaria y adquirida, esta última es la más frecuente pudiendo ser idiopática en el 70-80% de los casos o secundaria a radiaciones, agentes químicos, fármacos, virus, enfermedades inmunes o embarazo. (3)

En el 13% de los casos la AA aparece asociada a un agente farmacológico, (3) así ocurrió en nuestra paciente en la cual la entidad apareció secundaria al uso de Bromociptina, medicamento que usaba para tratamiento del microadenoma hipofisario de que es portadora.
El pronóstico del embarazo asociado a anemia aplástica es desfavorable, se plantea que cuando el diagnóstico se realiza antes del embarazo la sobrevida es mayor para la madre y la descendencia. (12, 14)

Aunque en la literatura se reportan varios estudios donde los resultados perinatales de gestantes con AA diagnosticada durante el embarazo fueron favorables, (2, 5, 6) otros autores concluyen que los mismos son pobres en casos con AA., y que el curso clínico de la enfermedad y del embarazo y los resultados son variables en las distintas pacientes. (7, 14)

Durante el embarazo aumenta el riesgo de hematoma retroplacentario, parto pretérmino, muertes fetales y muertes neonatales, es decir, las mismas complicaciones que ocurren en embarazos de madres con anemia de origen carencial. (4)

Al corregir la anemia disminuye la alta incidencia la mortalidad fetal y la prematuridad, sobre todo si esta corrección es antes de las 30 semanas. (4)
La mortalidad materna llega hasta un 30%. (4, 6, 7)

El caso que presentamos fue diagnosticado de AA cinco años antes del embarazo, tratada con Prednisona y tratamiento de soporte. El embarazo transcurrió sin problemas durante la primera mitad, pero ya a las 22 semanas presentaba manifestaciones de recaída de la enfermedad.
Se plantea que las mujeres con historia reciente de AA tratada efectivamente deben ser aconsejadas de no quedar embarazadas por el riesgo de recaída. Aunque este tema es controversial, el embarazo parece predisponer a la AA e incluso puede aparecer en embarazos consecutivos. (2, 15)
El tratamiento de la AA debe iniciarse inmediatamente después de realizado el diagnóstico, y debe estar dirigido a la identificación y eliminación de posibles factores etiológicos, tratamiento de las complicaciones secundarias a la pancitopenia y restauración de la hematopoyesis normal. (3)
En general, el manejo del embarazo complicado con AA es complicado y controversial, el mismo depende del tiempo de gestación y de la severidad de la enfermedad. Antiguamente se indicaba el aborto terapéutico para todos los casos. Actualmente en etapas tempranas del embarazo, se realizan medidas de soporte con mayor frecuencia. (2)

Debe tenerse en cuenta que la AA por recaída puede requerir tratamiento intensivo de soporte transfusional con incremento del riesgo de aloinmunización a células rojas, HLA y antígenos plaquetarios. (9)

En la AA severa con gestación cerca del término, el parto puede resultar en mejoramiento del estado de la paciente (2)
La inmunosupresion ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de la AA con un 40 a 80 % de respuesta a una droga o a la combinación de éstas. Entre estos la Ciclosporina A sería una opción favorable. (2)

El transplante de médula ósea, de un donante HLA compatible, es el tratamiento curativo de elección en los pacientes jóvenes, ya que remplaza las células progenitoras hematopoyéticas por MO normal, pero en el embarazo no es posible realizarlo.
La vía del parto es la cesárea, que permite el control de las pérdidas hemáticas. (4, 11,15)
¿Cuando interrumpir el embarazo?
En casos de:
1. Aplasia medular grave
2. Descenso marcado de los conteos celulares de sangre periférica en épocas tempranas del embarazo.
Nuestra paciente se presentó con un cuadro grave caracterizado por rápido descenso de los niveles de plaquetas en una semana y una hipocelularidad severa en la biopsia de médula ósea que nos llevaron a la decisión de plantear la terminación de la gestación, conducta que recibió el consentimiento de la paciente y sus familiares.
El manejo integral de la gestante complicada con AA con estrecha colaboración de Hematólogos, Obstetras y Neonatólogos permitirá la obtención de mejores resultados maternos y perinatales en los embarazos con esta infrecuente asociación.

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AUTORES
1. Dr. Francisco Montero Martínez.
Especialista 1er grado Ginecobstetricia. Profesor Asistente FCM Enrique Cabrera.
E-mail: mambo@infomed.sld.cu

2. Dra. Viviana Sáez Cantero
Especialista 2do grado en Ginecobstetricia. Profesor Auxiliar FCM Dr. Salvador Allende
E-mail: vamaya@infomed.sld.cu

3. Dr. Carlos Daudinot Cos. Especialista 1er grado Ginecobstetricia.
4. Dr. Jaime Miranda Albert. Especialista 1er grado Ginecobstetricia. Profesor Instructor FCM Enrique Cabrera.
5. Dra. María Teresa. Especialista 1er grado Ginecobstetricia. Profesor Asistente FCM Enrique Cabrera.
6. Dr. Carlos Hernández Padrón. Especialista 2do grado Hematología. Profesor Auxiliar FCM Enrique Cabrera.
7. Dr. Edgardo Espinosa Martínez. Especialista 2do grado Hematología. Profesor Auxiliar FCM Enrique Cabrera.

2007
Hospital general Docente Enrique Cabrera
Vicedirección de Ginecologia y Obstetrícia

Enviado por Dra. Viviana Sáez Cantero y otros autores
Contactar mailto:vamaya@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EElFVAFpkZqgYxbyDU
Publicado Wednesday 4 de July de 2007