RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo en el período comprendido desde octubre 2005 a julio del 2006 con el objetivo de caracterizar el Síndrome de Flujo Vaginal en mujeres en edad fértil pertenecientes al Policlínico Héroes de Girón del Municipio Cerro, Ciudad de la Habana, así como describir la población estudiada según la edad, los síntomas más frecuentes, los hallazgos al examen ginecológico y determinar los factores de riesgo asociados.

El universo incluyó a las mujeres en edad fértil pertenecientes a esta área de salud y la muestra estuvo conformada por 99 pacientes las cuales refirieron presentar secreción vaginal. A las pacientes se les realizó exudado vaginal simple y se les aplicó una encuesta que nos sirvió para la interpretación adecuada de los resultados alcanzados. En nuestro estudio la Vaginosis Bacteriana fue la entidad más frecuente, el grupo de edad más afectado fue de 20-24 años y el factor de riesgo más frecuente fue el antecedente de infecciones vaginales recurrentes.

INTRODUCCIÓN
Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) son un conjunto de infecciones que se transmiten fundamentalmente a través de las relaciones sexuales y son conocidas desde la antigüedad, siendo asociadas a los amores prohibidos y hasta la Segunda Guerra Mundial constituían un reducido grupo de enfermedades infecciosas llamadas enfermedades venéreas. No es hasta 1980 donde se les sustituye el término por enfermedades de transmisión sexual. Actualmente se les denomina ITS que incluye las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) que son asintomáticas. (1)(2).

Dentro de los efectos graves que producen estas infecciones se incluyen cáncer cervical, infecundidad, muerte por sepsis, embarazo ectópico, aborto espontáneo, enfermedad pélvica inflamatoria, infecciones que pueden producir ceguera o neumonía en recién nacidos, infertilidad masculina, estenosis de la uretra en los hombres entre otras. También hay consecuencias sociales. Cuando una persona se entera que su pareja sexual tiene una ITS, pueden generarse conflictos interpersonales. (1)
Cálculos recientes reportan que cada año se presenta en todo el mundo más de 340 millones de casos de ITS curables (que incluyen solo aquellas infecciones bacterianas, fúngicas y parasitarias susceptibles de tratamientos efectivos) y que por lo menos un millón de contagios ocurren cada día. Solamente para Latinoamérica y el Caribe se estimaron entre 35 y 40 millones de casos de este grupo de ITS con más de cien mil infecciones promedio por día. (1)

En 1998 la Organización para la Salud (OPS) concluyó una investigación cualitativa sobre la situación de los programas de ITS en todos los países de América latina y el Caribe, en la que se comprobó que estas infecciones ocupan un lugar cada vez más destacado en las agendas de salud de estos países. A la fecha se fortalecen los programas nacionales mediante la adopción de diferentes pautas de abordaje de este problema definidas por OMS, entre ellas el manejo integran de las ITS bajo el enfoque sindrómico y las normas de vigilancia epidemiológicas.

Aunque las ITS son causadas por muchos organismos estos solo pueden ser originados por un limitado número de síndromes. Para un abordaje efectivo de las ITS la OPS/OMS establece siete síndromes, el más frecuente encontrado es el síndrome de flujo vaginal al cual nos referiremos señalando algunos aspectos importantes. (3)

La anatomía y los cambios fisiológicos que sufre el aparato genital femenino explica la dificulta diagnóstica de las ITS en mujeres, esta determina un retraso en su tratamiento lo que contribuye al aumento de las complicaciones y a favorecer la difusión de las ITS en la comunidad. (4).

Las secreciones vaginales normales se caracterizan por ser inodoras, claras, viscosas, ph ácido (-4,5), no contienen neutrófilos y no fluyen durante el examen con espéculo. La microbiota vaginal esta constituida por Lactobacillus. En las niñas puede existir una secreción vaginal fisiológica en el momento del nacimiento y premenárquia y en la mujer durante algunas etapas del ciclo menstrual relacionado con el coito, durante el embarazo y la lactancia. (5)

La infección vaginal o Síndrome de Flujo Vaginal es un proceso infeccioso de la vagina caracterizado por uno o mas de los siguientes síntomas: flujo, prurito vulvar, ardor, irritación, disuria , dispareunia , fetidez vaginal determinadas por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo en la vagina y como resultado de un disbalance ambiental en ecosistema vaginal. Se presentan las mujeres cuando tienen infección en la vagina (también llamada Vaginitis) o en el cuello del útero (Cervicitis). (5)
En la práctica médica las infecciones vaginales representan un problema de salud frecuente ya que el 95% de las pacientes consultan por flujo vaginal (5) (6). Teniendo en cuenta que en una misma mujer pueden coexistir más de una forma clínica (Vaginitis y/o Cervicitis) y si el examen ginecológico no permite afirmar la presencia de un agente causal en particular, el tratamiento deberá ser enfocado de forma sindrómica, a las tres infecciones más frecuentemente asociadas al Síndrome de Flujo Vaginal: trichomoniasis, candidiasis y Vaginosis Bacteriana; con menor frecuencia estas infecciones son producidas por Neisseria gonorrhoeae y Clamydia trachomatis (5).

La infección por Trichomonas constituye una de las ITS más frecuente y puede ser sintomática en el 50% de los casos. La Tricomonas vaginalis es un protozoo flagelado y amitocondrial con un tamaño entre 10 y 25 micrómetros en forma de pera que se encuentra en el 20% de las mujeres. Recientemente se estimó que en Estados Unidos la incidencia de esta infección es de 5 millones y la prevalencia anual es de 20 millones de casos. En las mujeres la infección cursa típicamente con abundante flujo vaginal espumoso y de color amarrillo – verdoso junto con irritación y molestias en la vulva, periné y muslos, dispareunia y disuria. En los casos intensos la vulva y periné aparecen inflamados con edema de los labios. Según normas establecidas por MINSAP el tratamiento más efectivo es el Metronidazol 500 mg oral dos veces al día por siete días. (6)(7)(8)(9).

La candidiasis vaginal es causada por un hongo o levadura que se encuentra en la mucosa vulvo-vaginal que prolifera favorecida por antibióticos de amplio espectro, anticonceptivos orales, embarazo, menstruación, Diabetes Mellitus, prendas ajustadas, infección por VIH, malos hábitos de aseo, etc. Las mujeres suelen presentar irritación vulvar y exudado escaso. La vulva puede aparecer inflamada con excoriaciones y fisuras. La pared vaginal puede estar cubierta por colonias de levaduras, blancas, de aspecto caseoso y adherente. Esta entidad comenzó a considerarse como ITS a partir de 1967 y actualmente se acepta que el 50% de los casos reportados son producto de un contacto sexual. Su tratamiento consiste en el uso de Clotrimazol 100mg, intravaginal dos veces al día por 3 días o Nistatina 100.000U (óvulo vaginal) intravaginal, una vez al día por 14 días. (1)(8)(9)(10).
La Vaginosis Bacteriana es un síndrome clínico cuya causa comprende el denominado complejo GAMM, dado por Gardnerella vaginalis, gérmenes anaerobios, Mobiluncus, Micoplasma hominis y Ureaplasma urealiticum.

Es una infección diagnosticable en el 33% de las mujeres en edad reproductiva que padecen de vulvovaginitis. El síntoma mas frecuente es la secreción maloliente de color blanco-grisáceo, el picor y la irritación son comunes, no así, el enrojecimiento y los edemas. El olor a amoníaco (pescado) se vuelve más fuerte cuando mas alcalina es la secreción, tras el coito o la menstruación. En ocasiones la entidad cursa sin síntomas. El tratamiento con Metronidazol 500mg dos veces al día por 7 días es efectivo. (11, 12,13).

Para poder reducir la propagación de las ITS es necesario establecer estrategias eficaces que puedan ponerse en práctica. Entre ellas se encuentran; el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las personas infectadas para reducir la transmisión a otros y reducir al mínimo las complicaciones; educar a la población sobre los riesgos de las relaciones sexuales sin protección, persuadirlos de que usen condones correctamente y limiten el número de parejas sexuales etc.(2,3,4,14)

El impacto reciente que tienen las ITS en la salud de las mujeres y los niños y la conexión que existe entre este grupo de enfermedades y la prevención de la por el VIH, son dos elementos de enorme importancia para que sean consideradas un problema prioritario de nuestros tiempos. (2, 3, 6,14).

Actualmente, el manejo del flujo vaginal en la Atención Primaria no es uniforme, por cuanto el diagnostico etiológico que se realiza no es del todo eficiente y el diagnóstico sobre bases clínicas tampoco garantiza, por sí solo, el tratamiento adecuado de todos los casos. (5,14)

El manejo sindrómico representa una alternativa de abordaje eficiente de este problema y con este tipo de enfoque se logra el tratamiento de las causas más frecuentemente asociadas al síndrome en cuestión y por tanto se garantiza la solución de más del 95% de los casos(5). Por todo esto nos sentimos motivados a caracterizar el Síndrome de Flujo Vaginal en nuestra área de salud.

Material y Métodos:
Se realizó un estudio prospectivo donde se estudiaron a pacientes que acudieron al Policlínico Docente Héroes de Girón por presentar secreción vaginal durante el período comprendido entre octubre del 2005 hasta julio del 2006.
El universo estuvo constituido por todas la mujeres en edad fértil, entre 15 y 49 años de edad y la muestra estuvo conformada por 99 mujeres.

Para dar cumplimiento a los objetivos se prosiguió como describimos a continuación:
A las pacientes que refirieron presentar secreción vaginal se les realizó exudados vaginales y con vistas a identificar la presencia de los gérmenes causales más frecuentes se realizó en el Laboratorio Clínico del policlínico, el diagnóstico microbiológico a través del examen directo de las muestras. Además se diseñó una encuesta que fue aplicada a estas pacientes.

Se procedió a tomar la muestra con espéculo complementando las normas establecidas; los pasos siguientes incluían constatar las características de la secreción, se medir PH y posteriormente inocular la secreción vaginal en un tubo de ensayo con solución salina al 0,9%.Esta suspensión se decantaba para obtener el sedimento y se realizaba el examen directo al microscopio binocular entre cubre y porta para detectar presencia de Trichomonas, levaduras y/o células guías acompañadas de una disminución o ausencia de lacto bacilos.

En caso de identificación de células guías, con las características antes descritas se tomó otra alicuota de la muestra, la cual fue colocada en otra lámina y se hizo reaccionar con KOH al 10% y se consideró positiva cuando despedía olor característico a pescado (prueba de las aminas).El diagnóstico de Vaginosis Bacteriana (VB) se determinaba si estaban presentes tres de los siguientes criterios (Criterios de Amsel):
· Presencia de leucorrea
· Ph vaginal >4,5
· Presencia de células guías
· Prueba de aminas positivas

La información recogida en las encuestas se llevaron a una tabla de vaciamiento en el paquete de Window en el programa de Excel, donde se analizaron las variables estudiadas que luego se llevaron a tablas de contingencia y los resultados se expresaron en resúmenes matemáticos de porcentajes.

Análisis y Discusión de los Resultados:

Tabla -1 Distribución de pacientes con Síndrome de Flujo Vaginal según grupos de edades. Policlínico Héroes de Girón .

Fuente: Encuesta Clínica-Epidemiológica.

La Tabla 1 representa los rangos de edades de las pacientes con Síndrome de Flujo Vaginal. De las 99 pacientes diagnosticadas con este Síndrome, el mayor por ciento (20,2%), se encontró en las edades comprendidas entre 20-24 años, correspondiéndose con la literatura consultada, la cual plantea la mayor susceptibilidad de este grupo de contraer una ITS.
En un artículo publicado en el Boletín de Tratamientos Experimentales contra el SIDA por la Fundación Anti-SIDA de San Francisco en Estados Unidos, la mayor incidencia de ITS ocurre entre los adolescentes y adultos jóvenes; las personas menores de 25 años padecen alrededor de dos tercios de todas las nuevas infecciones transmitidas sexualmente (11).

En los servicios de Atención Primaria de Salud, dé nuestro país, la infección vaginal en adolescentes, se encuentran entre las 3 primeras causas de consulta, teniendo una incidencia mucho mayor en aquellas jóvenes con vida sexual activa. La extensión de las relaciones sexuales a edades muy precoces de la vida, los cambios de conducta sexual, el poco uso de preservativos y las actitudes permisivas, facilitan el aumento de las ITS. [Colectivo de autores infanto juvenil, Ginecología y Obstetricia.] El alto nivel educativo que han alcanzado los jóvenes en nuestro país, ha destruido mitos y tabúes que veían al sexo como algo pecaminoso; además, la participación conjunta de hembras y varones en actividades sociales y escolares ha facilitado el acercamiento de los jóvenes o adolescentes en una etapa de fuertes impulsos sexuales, factores todos que llevan a un incremento de las enfermedades de transmisión sexual en general. (5)(13).

Tabla-2 Comportamiento de síntomas característicos del Síndrome de Flujo Vaginal encontrados en pacientes estudiados. Policlínico Héroes de Girón.

Fuente: Encuesta Clínica-Epidemiológica.

Entre los síntomas que caracterizan al síndrome en estudio, predominó el flujo vaginal con un 96,6%, siguiendo en orden de frecuencia la irritación y el ardor con un 28,2% y un 26,2% respectivamente, resultados que se muestran en la tabla 2 donde se representa la frecuencia de los síntomas característicos del síndrome de flujo vaginal referidos por las pacientes estudiadas.
La secreción vaginal es uno de los motivos de consulta ginecológica y obstétrica más frecuente en las mujeres en edad fértil. La presencia de este síntoma, que a su vez resulta un signo constatado al examen físico causa en muchos casos una gran molestia para la paciente; además, suele acompañarse de otros como prurito, vulvovaginitis, disuria, y coitalgia. La leucorrea en muchas ocasiones precede o acompaña enfermedades que pueden comprometer seriamente la salud de la mujer y su descendencia, como la Cervicitis y la enfermedad inflamatoria pélvica. Dentro de las causas de este síntoma las infecciones juegan un papel preponderante en esa etapa de la vida. (12).

Tabla-3 Resultado del examen ginecológico en pacientes estudiadas. Policlínico Héroes de Girón.

Fuente: Encuesta Clínica-Epidemiológica.

Al realizar el examen ginecológico a las pacientes del grupo de estudio, el hallazgo que predominó fue la presencia de vaginitis en un 100% de los casos .La Cervicitis apareció en 16 de estas pacientes para un 16%, asociadas siempre a vaginitis y nunca como una entidad independiente.

La vaginitis constituye un proceso infeccioso e inflamatorio que afecta la mucosa vaginal, causada por Vaginosis Bacteriana, Trichomonas y Levaduras estas últimas del género Candidas. Es la causa mas frecuente de flujo vaginal, de fácil diagnóstico y las complicaciones son infrecuentes. Todo esto en contraposición con la Cerviciti , donde el proceso inflamatorio se circunscribe al cuello , el cual aparece friable , con presencia de muco pus cervical y dolor a la movilización del mismo, sus agentes causales lo constituyen la Neisseria gonorrhoeae y Clamydia trachomatis; la Cervicitis es la causa menos frecuente de flujo vaginal ,de difícil diagnostico microbiológico, con complicaciones graves para las pacientes como la infertilidad y la enfermedad inflamatoria pélvica . Es importante señalar que en una misma mujer pueden coexistir ambas entidades (Vaginitis y Cervicitis). (14).

Tabla-4 Distribución de agentes etiológicos de las pacientes con vaginitis. Policlínico Héroes de Girón .

Fuente: Encuesta Clínica-Epidemiológica.

Cuando analizamos los resultados de la tabla 4, obtenidos del estudio microbiológico realizados a las pacientes estudiadas encontramos, un mayor porcentaje de casos con Vaginosis Bacteriana (81,8%), siguiendo en orden de frecuencia, las Levaduras con 12,1% y las Tricomonas con un 6,1%.En un trabajo de revisión sobre el tema de la Vaginosis Bacteriana publicado por Caballero R. y colaboradores en nuestro país, se plantea que esta entidad es una infección diagnosticable entre el 5 % y el 15% de las mujeres que acuden a las consultas de Ginecología, y en el 33 % de las mujeres en edad reproductiva que padecen de vulvovaginitis.

Con excepción se observa en la primera y segunda infancia. La Vaginosis Bacteriana es la causa más común de morbilidad de infecciones vaginales, incluyendo la descarga vaginal. A menudo no se reconoce correctamente a pesar de ser la causa del 40-50 % de las infecciones vaginales. Estudios anteriores mostraron tasas de 30 a 45% en mujeres en edad reproductiva en varios entornos clínicos, la tasa más alta, (45 %) se reportó en mujeres que acuden a consultorios privados. Las tasas en las clínicas prenatales u obstétricas varían entre 10 y 26 %. Se han reportado tasas desde el 23 al 29 % en otras clínicas ginecológicas o de planificación familiar.

En consultas el 17 % de las mujeres que asistía por sintomatología genitourinaria tuvo VB. En un consultorio de la Universidad de Washington el 19 % de estudiantes que concurrían por algún problema presentó VB. En las mujeres que acudían por enfermedad de transmisión sexual, la frecuencia de VB varió del 24 a 37 %. Estos resultados fueron semejantes tanto en Norteamérica como en Europa. Es de notar que en esa oscilación influyen grandemente el tipo de paciente incluida en el trabajo, así como el tamaño del estudio en cuestión. (15)

Tabla-5 Factores de riesgo relacionados con agentes causales de vaginitis. Policlínico Héroes de Girón.


Al encuestar a las pacientes para determinar los factores de riesgo que incidieron en la aparición de vaginitis, tuvimos en cuenta para realizar la tabla 5, solo los anteriormente expuestos, por ser los referidos con mayor frecuencia; destacándose el antecedente de infecciones vaginales recurrentes con un 73,7%, seguido del uso de dispositivos intrauterinos con un 42,2%.
El mayor número de pacientes en nuestro estudio lo que presentaron fue Vaginosis Bacteriana, y la literatura consultada sobre la epidemiología de esta indican su relación con un historial de trichomoniasis anterior o enfermedades de transmisión sexual y el uso de contraceptivos, en particular por el uso de dispositivos intrauterinos (DIU).En relación al hallazgo de levaduras, la antibiótico terapia, los anticonceptivos y la Diabetes Mellitus modifican el ambiente vaginal favoreciendo la proliferación patológica de este hongo.(19,21).Como toda ITS, las Trichomonas se ven con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes de otras sepsis vaginales. (20).

CONCLUSIONES
· El mayor porcentaje de mujeres con Síndrome de Flujo Vaginal estuvo en las edades comprendidas entre 20-24 años.
· El síntoma mayormente referido por las pacientes fue el flujo vaginal, seguido de la irritación y el ardor.
· En el examen físico ginecológico el hallazgo predominante fue la Vaginitis encontrado en la totalidad de los casos diagnosticados con Síndrome de Flujo Vaginal.
· La Vaginosis Bacteriana fue el agente causal de vaginitis más frecuente,
· siguiendo en orden de frecuencia las levaduras y las Trichomonas.
· Entre los factores de riesgo analizados el que más se destacó fue el antecedente de infecciones vaginales recurrentes seguido del uso de dispositivos intrauterinos.

RECOMENDACIONES
Continuar el estudio del síndrome de flujo vaginal a través de la realización de futuras investigaciones científicas sobre este tema donde se haga énfasis en las complicaciones ginecológicas presentes en pacientes con Vaginosis Bacteriana.

BIBLIOGRAFÍA
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14.(Página Web en Internet) Guadalajara Servicios de Salud Jalisco y Hospital Civil de Guadalajara; 2005.(Actualizado 22 ago 2005; citado 2 sep 2005) aproximadamente.30 Pág. Disponible en: http://ssj.jalisco.gob.mx/coesida/metodosin.html.
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19. Hamilton G, Falistocco C, Guía de Manejo de las Infecciones de Transmisión Sexual, Rep Argentina, 2004.
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21. CDC: Guidelines for treatment of Sexually Transmitted Diseases. Guidelines for management of sexually transmitted infections of the World Health, 2004.

AUTORES
Dra. Ketty Silva García
MSc Dra. Dagmara Cordero Ruiz
Wendy Fusté Pedroso
María Laura Rey Sánchez
Camila Visconti Marin

Enviado por MSc. Dra. Dagmara M. Cordero Ruíz y otros autoras
Contactar mailto:dagmara.cordero@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EElVlFAZEVFhwhgVoX
Publicado Monday 30 de July de 2007