RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo de 25 pacientes con lesiones en el cuello atendidos en el Servicio de Trauma del Hospital Universitario “Mayor General Calixto García Iñiguez”, de enero de 1993 a diciembre del 2002. Se analizaron los parámetros edad, sexo, clasificación según Escala de gravedad de lesión (ISS), agente causal, localización, conducta médico quirúrgica, complicaciones, secuelas, mortalidad, costo hospitalario y repercusión laboral de los pacientes.

La información se obtuvo de los expedientes clínicos, de los Departamentos de Contabilidad y de Recursos Humanos. Se aplicaron medidas de resumen y los datos fueron procesados por el método porcentual. Las lesiones de cuello fueron más frecuentes en el sexo masculino y en el adulto joven ocasionadas por objetos punzo cortantes. La exploración quirúrgica inmediata fue la conducta más frecuente seguida con estos pacientes. Sólo 6 pacientes presentaron lesiones graves para la vida, pero la mortalidad fue nula en el estudio. La calidad en la atención médico quirúrgica reflejó un adecuado nivel de satisfacción en los pacientes estudiados.

Palabras clave: Lesiones de Cuello. Traumatismos penetrantes.

INTRODUCCIÓN
Las lesiones cervicales traumáticas por la posibilidad de daño de estructuras vasculares vitales conllevan a un alto índice de morbilidad y mortalidad. En la historia de la cirugía se reporta el primer caso operado de ligadura de la arteria carótida común y vena yugular interna por el Dr. Ambrosio Paré en 1552, quedando el paciente con secuela neurológica: afasia y hemiplejía.

En el siglo XIX, Fleming en 1803 reportó un caso, al cual le realizó ligadura de la arteria carótida común a causa de herida por arma de fuego con resultados satisfactorios. A finales de 1800 los rangos de mortalidad por lesiones vasculares fueron de un 60%. En la Segunda Guerra mundial estos rangos se elevaron hasta un 87%. Durante la Guerra de Vietnam descendieron a un 15% y actualmente la incidencia se comporta de un 2 a un 6%.

Las lesiones cervicales fueron siempre atendidas por tratamiento quirúrgico cuando había lesión o penetración del músculo platisma. En la última década del milenio hay muchos autores que acorde a los avances tecnológicos de imagenología señalan que es posible mantener tratamiento médico expectante mientras no se comprueben lesiones de estructuras u órganos cervicales y se ha comprobado desde el punto de vista económico que una u otra conducta mantienen resultados similares, siempre que se cumplan las indicaciones pertinentes en cada una (1-4). De igual forma la realización del examen físico de forma exhaustiva constituye una forma segura y confiable para confirmar o excluir el diagnóstico de daño vascular en heridas penetrantes por arma blanca en la zona II del cuello, siendo similares los resultados alcanzados si se comparan con la realización de la arteriografía en cuanto a seguridad y menores en cuanto a costo; sin dejar de reconocer que el examen físico constituye un medio no invasivo (5).

OBJETIVOS
GENERAL
¨ Caracterizar la incidencia y la morbiletalidad de los lesionados en el cuello atendidos en el Servicio de Trauma del Hospital Universitario “Mayor General Calixto García Iñiguez”.

ESPECÍFICOS
¨ Clasificar según la Escala de Gravedad de Lesiones (ISS) la muestra estudiada.
¨ Demostrar cuales fueron los agentes causales más frecuentes en la producción de la lesión.
¨ Precisar la interrelación entre el agente causal y tejidos lesionados.
¨ Determinar las complicaciones y secuelas.
¨ Determinar los costos hospitalarios y los de la seguridad social en los pacientes con lesiones de cuello.

MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de los pacientes atendidos en el Servicio de Politrauma del Hospital Universitario General Calixto García, durante el período comprendido entre Enero de 1993 y Diciembre del 2002 y que al alta hospitalaria presentaban el diagnóstico de lesiones de cuello. No fueron útiles para cumplir los objetivos propuestos 14 expedientes de las 39 historias clínicas revisadas, por lo que la muestra de nuestro estudio fue de 25 pacientes.

Se analizaron los parámetros edad, sexo, agente causal, tejidos lesionados, conducta médico quirúrgica, técnica quirúrgica, uso de antibióticos, complicaciones, secuelas, clasificación según Escala de gravedad de lesión (ISS), mortalidad, costo hospitalario y repercusión laboral de los pacientes. A todos los casos se les realizó hemograma, coagulograma, grupo y factor, así como radiografía de columna cervical y de tórax a los pacientes con lesiones moderadas. A la totalidad de los pacientes que presentaban lesiones graves de cuello se les realizó adicionalmente todos los estudios y medidas comprendidas en el manejo sistemático del politraumatizado según criterios establecidos internacionalmente.

Toda la información, incluyendo los datos relacionados con los costos hospitalarios fueron adquiridos a través de un análisis de los expedientes clínicos y del Departamento de Contabilidad (sección de costos) y del Departamento de Recursos Humanos (sección de seguridad social).

Se aplicaron medidas de resumen a los datos obtenidos, tales como, frecuencias absolutas y relativas y la media aritmética.
Se realizó un análisis de los costos teniendo en cuenta:
-costo días/pacientes por servicio,
- costo de medicamentos utilizados,
- costos de las intervenciones quirúrgicas realizadas.
Los datos fueron procesados por el método porcentual en una microcomputadora y llevados a tablas para su mejor exposición.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La Tabla No.1 muestra la distribución por edad y sexo de la población objeto de estudio, observándose que los traumatismos y heridas de cuello fueron más frecuentes en el sexo masculino, ocupando el 92.0%, lo cual creemos sea debido a que en nuestro medio está más relacionado con los hábitos tóxicos, principalmente el alcoholismo, que conduce a mayor número de hechos delictivos y accidentes automovilísticos, donde el trauma cervical ocupa un lugar importante.

La edad concuerda con un grupo joven, 25 a 34 años de ambos sexos, con una media de 30.04 ± 5. En otros estudios como el realizado por Hoshiro (6) en Japón plantea que el rango de edad de mayor prevalencia de trauma cerrado por accidente automovilístico es alrededor de los 38 años, lo cual difiere de nuestros resultados.

La Tabla No.2 presenta la distribución según el agente causal de las lesiones de cuello, observando que en el sexo femenino la principal causa de trauma fueron los accidentes del tránsito, no reportándose causa de trauma por agresión personal en cualquiera de sus variantes, sin embargo en los hombres el uso del arma blanca constituyó el 65.2%, lo cual coincide con los resultados obtenidos por Carter y colaboradores en su estudio realizado en la Universidad de Sheffield, en 99 pacientes en un período de 10 años (7).

La Tabla No.3 exhibe la relación entre el agente causal y la profundidad de la lesión. Dada la poca representatividad de la muestra en el análisis de las variables, encontramos que el arma blanca (punzo cortante) fue la mayormente representada en las lesiones de planos superficiales (piel y músculos) para un 60.0%, existiendo significación estadística, lo cual es adjudicable al tipo de arma mayormente utilizada en actos delictivos en nuestro medio, generalmente pequeñas y manufacturadas, coincidiendo con lo reportado por Carter en su estudio (7). En las heridas por arma de fuego predominaron las lesiones de piel, músculos, vasos importantes (arteria subclavia). Los objetos corto contundentes lesionaron piel, músculos, vasos importantes (vena yugular externa) y órganos contiguos (apófisis mastoides, tabla externa del temporal y pabellón auricular).

La Tabla No.4 indica la relación existente entre la conducta tomada y la profundidad de la lesión, observándose que fue necesaria la conducta quirúrgica en el 84.0% de la muestra, siendo ésta la conducta mayormente empleada por otros autores (1). Sin embargo, el manejo conservador fue practicado en solo 16.0% de nuestra casuística, debido a la no disposición de medios diagnósticos avanzados para el seguimiento de estos casos, contrastando con otras publicaciones internacionales, como el estudio realizado por Miranda y Sekhara, en una muestra de 145 pacientes en un período de 8 años, en el cual demostraron las ventajas del seguimiento conservador de los pacientes con trauma de cuello sin compromiso demostrado de estructuras u órganos vitales (5).

Por otro lado Jaranyi y colaboradores consideran mandatoria la cirugía en aquellos pacientes que independientemente de la localización en las diferentes zonas del cuello el paciente esté sintomático, de lo contrario se apoyan en la Tomografía Axial Computadorizada (TAC) para su seguimiento como medio de gran valor y eficacia (8). Gracias, en un estudio realizado durante el año 2001, resalta la importancia de la TAC en la evaluación del trauma penetrante de cuello (9). Ofer, eminente investigador de Israel asocia el TAC a estudios angiográficos de las estructuras vasculares del cuello, sobre todo para la arteria carótida, en los traumas cervicales con vistas a definir la indicación quirúrgica (10).

La Tabla No.5 demuestra la relación existente entre la envergadura de la lesión y la técnica quirúrgica empleada, siendo la exploración, hemostasia y sutura por planos el proceder más empleado en 16 pacientes del total de la muestra para un 76.1%, coincidiendo con otros autores de la literatura internacional revisada como Carter (7), Opeskin (11) y Eachempati (12). También se preconiza actualmente por algunos autores la terapia endovascular combinada para las lesiones vasculares del cuello después de un trauma (13).

Las complicaciones según la envergadura de las lesiones producidas se presentan en la Tabla No.6, observándose en solo 4 pacientes de la totalidad de la muestra, para un 16%, correspondiendo a infección de la herida quirúrgica. Sin embargo la literatura internacional reporta un mayor número y diversidad de complicaciones, como se expone en el estudio realizado por Andary, quién reporta la presencia de dolor mantenido a nivel de los músculos suboccipitales después de un trauma de cuello según los hallazgos clínicos (14).

Así mismo Ambrosio Paré, describió la afasia postrauma inmediata (1). También Hurst reporta la aparición de un aneurisma de la arteria carótida interna después de un trauma cerrado de cuello, el cual fue reparado por vía endovascular posteriormente, no dejando secuela alguna (15). Stella también describe, aunque en menor frecuencia la aparición de un pseudoaneurisma de la arteria carótida común, después de traumas cerrados de cuello, puntualizando la excelente utilidad y eficacia del ecodoopler en el diagnóstico de esta complicación (16).

La Tabla No.7 revela el uso de antibioticoterapia en el 84% de nuestra casuística, aplicando antimicrobianos contra gérmenes gram (+), gram (-) y anaerobios. En 4 pacientes no se utilizó antibiótico por ser lesiones escoriativas de la piel en trauma cerrado (3 pacientes) y un caso de herida a sedal por arma de fuego en región pósterolateral del cuello.

La Tabla No.8 representa las secuelas que se presentaron en la muestra en relación con la envergadura de las lesiones producidas, solamente tres pacientes del total de la muestra presentaron secuelas para un 12.0%, siendo una monoparesia por lesión del plexo braquial, una paraplejía por lesión raquimedular y una hipoacusia ligera postraumática por lesión del conducto auditivo. Algunos autores, sobre todo internacionales como Andary, reportan la aparición de atrofia muscular suboccipital comprobada posteriormente por Resonancia Magnética Nuclear y Electromiografía, a pesar de que no fue la regla en su estudio (14). De igual forma, otros autores como Szmeja y Kruk señalan la aparición de fístulas traqueoesofágicas postraumáticas (17) y Hushino reporta la aparición de una fístula traqueoesofágica por una lesión traumática cerrada de cuello durante un accidente automovilístico (6).

La Tabla No.9 registra la correlación existente entre la Escala de gravedad del lesionado (ISS) y la envergadura de la lesión, observándose que seis pacientes de la totalidad de la muestra presentaron lesiones graves con peligro para la vida, dos por lesiones de vasos importantes (vena yugular y subclavia) y cuatro por lesiones asociadas de tráquea, laringe, esófago y fractura de cráneo. Otros autores también utilizan el ISS, algunos unidos al AIS (Abbreviated Injury Scale), como Adams (18), demostrando que ambas escalas deben utilizarse siempre como índice pronóstico para traumas cerrados y penetrantes aplicado a cualquier sistema.

No hubo mortalidad, a pesar que nueve pacientes de la muestra (36.0%) fueron pacientes graves en general y el 24.0% catalogados de grave con peligro para la vida.

La Tabla No.10, ofrece la repercusión laboral teniendo en cuenta la severidad de la lesión, observándose que a medida que aumentaba la severidad de las mismas mayor era el tiempo desvinculado laboralmente, siendo el mayor promedio de días para los pacientes portadores de lesiones graves con peligro para la vida (102.5 días). Los pacientes que con mayor rapidez se incorporaron a las actividades laborales fueron los portadores de lesiones leves, seguidos de las lesiones moderadas con 20 y 40 días como promedio, respectivamente.

La Tabla No.11, refleja los costos hospitalarios y de la seguridad social de los pacientes según la severidad de las lesiones, demostrándose que los costos por paciente en cuanto a hospitalización, estudios diagnósticos realizados, tratamiento y seguridad social fueron mayores para los pacientes portadores de lesiones graves con peligro para la vida (6 pacientes) para un total de 15073.9 pesos, seguidos por los pacientes portadores de lesiones leves que fueron intervenidos quirúrgicamente (9 pacientes) con 5345.0 pesos. Estos costos disminuyeron posteriormente debido a que casi la totalidad de los pacientes se reincorporaron a su actividad laboral por la eficacia del tratamiento, al tener mínimas complicaciones y pocos pacientes quedar con secuelas permanentes invalidantes. Encontramos similitud en nuestros resultados con los obtenidos por Miranda y Sekharan durante el año 2000 en una muestra de 145 casos (5).

La eficiencia en el manejo de estos pacientes logró disminuir la morbilidad así como mantener una letalidad nula, representando en general un ahorro en los costos hospitalarios y en la seguridad social (rebajas de servicio por certificación médica); puesto que además de ocurrir una afectación económica, hubo una afectación social al separar de forma temporal un trabajador que desempeña un rol laboral importante para el desarrollo de nuestra sociedad.

CONCLUSIONES.
1- Las lesiones de cuello fueron más frecuentes en el sexo masculino y en el adulto joven.
2- La causa más frecuente de lesión se debió a heridas por objetos punzo cortantes al igual que las lesiones superficiales (p<0.05).
3- La conducta quirúrgica fue la más aplicada.
4- Las complicaciones presentadas estuvieron dentro del rango establecido internacionalmente.
5- Se presentaron 6 pacientes con lesiones graves para la vida.
6- La mortalidad fue nula en el estudio.
7- Los costos por pacientes y global se incrementaron según la envergadura de las lesiones.
8- La calidad en la atención médico quirúrgica reflejó un adecuado nivel de
satisfacción en los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA.
1. Thal ER. Injury to the neck injuries. En Chapter 21:329-43 en Trauma by Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL. Appleton & Lange. Stamford, Connectiturt, 1996.
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3. Wood J, Rabian TC, Magiante EC. Penetrating neck injuries. Recomendation for selective management. J trauma 1989;29:602.
4. Bishara RA, Pasch AR, Douglas DD. The necessity of mandatory exploration of penetrating zone II neck injuries. Surgery 1986; 100:655.
5. Miranda F, Sekharan J, Dennis JW, Veldenz HC. Continued experience with physical examination alone for evaluation and management of penetrating zone II injuries: results of 145 cases. J Vasc Surg 2000 sep;32(3):483-9.
6. Hushiro K, Satoh N, Kajitani S, Kamasaco A, Abe J. Injuries of esophagus. Kyobee Jeka 1999;52(12):1052-7.
7. Carter N, Ali F, Green MA. Problems in the interpretation of hemorrhage into the neck musculature in cases of drowing. Am J Forensic Med Pathol 1998 sep;19(3):223-5.
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10. Ofer A, et al. CT angiography of the carotid arteries in trauma to the neck. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001 may;21(5):401-7.
11. Opeskin K, Burke MP. Vertebral artery trauma. Am J Forensic Med Pathol 1998 sep;19(3):206-17.
12. Eahempati SR, Vaslef SN, Sebastian MW, Reed RL. Blunt vascular injuries of the head and neck: is heparinization necessary?. J Trauma 1998 dec;45(6):997-1004.
13. Blattman SB, et al. Combined endovascular and open repair of a penetrating innominate artery and tracheal injury. Ann Thorac Surg 2002 jul;74(1):237-9.
14. Andary MT, Hallgren RC, Greenman PE, Rechtien JJ. Neurogenic atrophy of suboccipital muscles after a cervical injury: a case study. Am J Phys Med Regabil 1998 nov-dec;77(6):545-9.
15. Hurst RW, Haskal ZJ, Zajer E, Bagley LJ, Flamm ES. Endovascular stent treatment of cervical internal carotid artery aneurysm with parent vaseel preservation. Surg Neurol 1998 oct;50(4):313-7.
16. Stella N, Rossi G, Catalano A, Udini M. Post-traumatic pseudoaneurysm of the common carotid artery. Importance of echo-Doopler evaluation of the intimal damage. J Cardiovasc Surg (Torino) 2001 oct;42(5):679-81.
17. Szmeja Z, Kruk-Zagajewska A, Wasniewska E. Tracheoesophagical fistula after the removal of esophageal foreing body. Otolaryngol Pol 1999;53(5):609-12.
18. Adams VI, Carrubba C. The abbreviated Injury Scale: application to autopsy data. Am J Forensic Med Pathol 1998 sep;19(3):246-51.

ANEXOS
TABLA No.1: Distribución de los lesionados en el cuello según edad y sexo. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Enero 1993 – Diciembre 2002.



(x = 30.04 ± 5) (n<18 años, n>59 años)
Fuente: Historias clínicas Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”.

TABLA No.2: Distribución de los lesionados en el cuello según agente causal. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Enero 1993 – Diciembre 2002.


Fuente: Historias clínicas Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”.

TABLA No.3: Agente causal según los tejidos lesionados en el cuello. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Enero 1993 – Diciembre 2002.


Fuente: Historias clínicas Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”.

TABLA No.4: Conducta tomada según los tejidos lesionados en el cuello. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Enero 1993 – Diciembre 2002.


Fuente: Historias clínicas Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”.

TABLA No.5: Técnica quirúrgica empleada según los tejidos lesionados en el cuello. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Enero 1993 – Diciembre 2002.


Fuente: Historias clínicas Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”.

TABLA No.6: Presencia de complicaciones según los tejidos lesionados en el cuello. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Enero 1993 – Diciembre 2002.


Fuente: Historias clínicas Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”.

TABLA No.7: Aplicación de antibioticoterapia según los tejidos lesionados en el cuello. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Enero 1993 – Diciembre 2002.


Fuente: Historias clínicas Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”.

TABLA No.8: Presencia de secuelas según los tejidos lesionados en el cuello. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Enero 1993 – Diciembre 2002.


Fuente: Historias clínicas Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”.


TABLA No.9: Escala de Gravedad del Lesionado (ISS) según los tejidos lesionados en el cuello. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Enero 1993 – Diciembre 2002.


(*) Indice pronóstico ISS (Baker SP et al J. Trauma 1974; 14(31):187-97).
Fuente: Historias clínicas Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”.

TABLA No.10: Repercusión Laboral según la Gravedad del Lesionado (ISS). Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Enero 1993 – Diciembre 2002.


* 2 pacientes con secuelas permanentes invalidantes fueron peritados a los 3 meses de reposo.
Fuente: Historias clínicas Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”.
TABLA No.11: Costos hospitalarios y de seguridad social según la Gravedad del Lesionado (ISS). Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Enero 1993 – Diciembre 2002.

GRAVEDAD DEL LESIONADO(ISS) COSTOS

Fuente: Departamento de Contabilidad. Departamento de Recursos humanos. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”.

AUTORES
DCM Martha Larrea Fabra (x)
Dr. Leonel González Hernández (xx)

(x) Especialista de Primero y Segundo Grado de Cirugía General. Profesora Auxiliar. Jefa del Departamento de Cirugía del Hospital Universitario y de la Facultad de Ciencias Médicas “Mayor General Calixto García Iñiguez”. Doctora en Ciencias Médicas. Master en Ciencias. E-mail: larream@infomed.sld.cu
(xx) Especialista de Primero y Segundo Grado de Cirugía General. Profesor Auxiliar del Hospital Universitario “Mayor General Calixto García Iñiguez”.
E-mail: leoghdez@infomed.sld.cu

Institución: Hospital Universitario “Mayor General Calixto García Iñiguez”. La Habana, Ciudad Habana, Cuba.

Enviado por DCM Martha Larrea Fabra y Dr. Leonel González Hernández
Contactar mailto:leoghdez@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EElZAEkupAVcLyTVXL
Publicado Thursday 23 de August de 2007