INTRODUCCIÓN
CÁNCER es el término utilizado para describir lo que en realidad no es una enfermedad única sino más de 200 trastornos, cada uno de los cuales se caracteriza por la presencia de células mutantes que proliferan mediante el crecimiento y división incontrolados. Esta proliferación incontrolada conduce a la formación de tumores que pueden invadir y controlar el tejido sano circundante. Finalmente, las células cancerosas se pueden metastizar, es decir, se pueden escindir del tumor principal, viajar a través de los sistemas circulatorio y linfático y establecer nuevos puntos cancerosos en otras áreas del organismo. El cáncer de mama ((CM) consiste en un crecimiento anormal y desordenado de las células de éste tejido. En Cuba el cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en la mujer. Cada año se diagnostican más de 2000 casos nuevos.

Para clasificarlo se han empleado varios criterios y muchos coinciden en que lo que presentamos a continuación son las variedades más frecuentes.

El carcinoma ductal in situ: La tasa de curación ronda el 100%. Este tipo de tumor se puede detectar a través de una mamografía.
El carcinoma ductal infiltrarte (o invasivo): Es el más frecuente de los carcinomas de mama, se da en el 80% de los casos.
El carcinoma lobular in situ: Aunque algunos no lo consideran como un verdadero cáncer, aumenta el riesgo de que la mujer pueda desarrollar un tumor en el futuro. Se suele dar antes de la menopausia. Una vez que es detectado, es importante que la mujer se realice una mamografía de control al año.
El carcinoma inflamatorio: Además de ser un cáncer poco común, (tan sólo representa un 1% del total de los tumores cancerosos de la mama) es muy agresivo, de rápido crecimiento y con frecuencia mortal a corto plazo.

Aunque algunas formas de cáncer pueden aparecer a una edad temprana, afecta principalmente a las personas adultas a partir de los 55 años de edad, motivo por el cual se puede prever que la incidencia de cáncer, y en especial la de los cuatro tipos principales (pulmón, colon, mama y próstata), aumente. Es el tumor más frecuente en las mujeres occidentales.
El cáncer de mama (CM) es una enfermedad compleja y heterogénea causada por la interacción de factores genéticos y no genéticos. En la aparición de la mayoría de los tumores malignos influyen factores ambientales (físicos, químicos, dieta, hábitos tóxicos, contaminantes ambientales y algunas infecciones). En la identificación y control de estos factores ambientales, en la detección de personas en riesgo que ayude a las mujeres a detectar la enfermedad en estadio precoz, radica la esperanza de la prevención y disminución de la morbimortalidad por esta causa. Estas son las únicas armas disponibles para contener el aumento de la incidencia de los tumores malignos.

SITUACIÓN ACTUAL.
Cada año, el cáncer cobra la vida de más de seis millones de personas en todo el mundo. Esta enfermedad se diagnostica en más de 10 millones de personas al año. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2020 estas cifras se habrán duplicado; existirán más de 20 millones de casos nuevos y el cáncer provocará más de 12 millones de muertes. Aunque algunas formas de cáncer pueden aparecer a una edad temprana, afecta principalmente a las personas adultas a partir de los 55 años de edad, motivo por el cual se puede prever que la incidencia de cáncer, y en especial la de los cuatro tipos principales (pulmón, colon, mama y próstata), aumente.

En los Estados Unidos de Norteamérica el CM representa el 32% de todos los cánceres incidentes y como consecuencia de esto, 50,000 mujeres mueren anualmente. El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres occidentales, estimándose que en los países de la Unión Europea, la probabilidad de desarrollar un cáncer de mama antes de los 75 años es del 8%.
En este la tasa de incidencia ajustada por edad en 1998 era de 67 por 100.000, la menor de la UE y, al igual que en otros países occidentales, ha sufrido un considerable aumento, más marcado entre las décadas del 70 al 90.

Como habíamos comentado anteriormente en nuestro país, el cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en la mujer. Más de 2000 casos nuevos se diagnostican cada año. En estudios de pesquizaje realizados en el país se observa una alta incidencia de afecciones mamarias; se informa hasta un 56 % del total de las mujeres examinadas.

Cuba, en el año 2004, tiene una incidencia de 2225 casos, que representa el 16.7% de todas las localizaciones. Su tasa ajustada al cierre del 2002 fue de 31.3 por 100 000 mujeres, lo que equivale a decir que se diagnostican diariamente en el país 6 mujeres con CM.

En cuanto a la mortalidad general por cáncer en nuestro país, tenemos un incremento desde 1970 al 2004 de un 136.7% y respecto al CM el incremento asciende a un 182.0%, en el año 2004 se acumularon un total de 1 204 defunciones para una tasa de 21.4 por 100 000 mujeres, lo que equivale a la muerte de 3 mujeres diariamente por esta causa.

En el Policlínico Aleida Fernández la tasa de enfermos con cáncer de mama fue al cierre del 2006 de 6.1.

La importancia del CM como problema de salud pública se refleja en el hecho de que cerca de trescientas mil mujeres mueren por esta enfermedad cada año en el mundo. La esperanza para la disminución de la morbimortalidad del CM está en el conocimiento del riesgo; el control de los factores más frecuentemente asociados a esta enfermedad y la detección precoz.

Factores que influyen en el CM
Genéticos
· La historia familiar positiva suponen un considerable aumento del riesgo. Las mujeres con alteraciones de los genes de susceptibilidad, BRCA1 BRCA2. La mayoría de los casos de CM son de tipo esporádico, es decir, que no existen en la familia antecedentes de otros familiares afectados. Sin embargo, una historia familiar de CM ha sido reconocida desde hace mucho tiempo como un factor de riesgo. El CM de tipo hereditario es aquel en el cual la historia familiar muestra la presencia de varios familiares afectados con CM. En estas familias la edad de aparición de la enfermedad es considerablemente menor que en los casos esporádicos, los casos de CM bilateral (en ambas glándulas mamarias) son mas frecuentes, y en algunas familias ocurre la presencia de otros tipos de cáncer en los individuos afectados. De estos, entre los más comunes están: el cáncer de ovario, el de colon, el de próstata, el de endometrio y los sarcomas. Se piensa que el CM de tipo hereditario representa del 3 al 10% de todos los CM y que factores hereditarios son responsables del 25 al 35% de todos los casos diagnosticados antes de los 30 años. Otros genes implicados son P53 y BRAD 1.
· La edad, más frecuente en las mujeres por encima de los 50 años. La razón principal, por la que las mujeres contraen más la enfermedad, consiste en que las células de la mama están expuestas constantemente a los efectos de estimulación de crecimiento de las hormonas femeninas, estrógeno y progesterona.
· El color de la piel, hay predominio en mujeres blancas.
· Sexo. El cáncer de mama muestra una gran influencia hormonal, los hombres pueden padecer cáncer de mama, en el 1 % de los nuevos casos diagnosticados, pero esta enfermedad es aproximadamente 100 veces más común en las mujeres.

No genéticos

· Menarquia temprana (antes de los 12 años).
· Menopausia tardía (después de los 55años).
· Nuliparidad (ausencia de embarazo).
· Edad tardía del primer parto (después de los 30 años).
· La obesidad en mujeres posmenopáusicas suponen una mayor exposición de la glándula mamaria a los estrógenos circulantes.
· La terapia hormonal posmenopáusica incrementa ligeramente el riesgo.
· El sedentarismo.
· La exposición precoz a altas dosis de radiaciones ionizantes, los anticonceptivos orales.
· El consumo de alcohol, el alto consumo de grasa, el menor consumo de folatos, el tabaquismo.
· La exposición a plaguicidas órgano clorados.
· Los campos electromagnéticos de muy baja frecuencia.
· La distribución de estos factores en relación al nivel socioeconómico podría explicar la mayor incidencia observada en las mujeres de clase social más elevada.
· Determinadas profesiones, profesoras, farmacéuticas, trabajadoras sanitarias, empleadas de la industria química, trabajadoras de telefonía y radio y peluqueras muestran también una incidencia mayor, aunque es difícil deslindar la influencia de factores específicamente ocupacionales (10).

El comportamiento del CM en le Policlínico Aleida Fernández en el Municipio La Lisa permitirá proponer una estrategia preventiva para disminuir la morbimortalidad por cáncer.

OBJETIVOS
1. Demostrar si existe agrupación preferencial de Cáncer de Mama en las familias.
2. Identificar variables de riesgos genéticos y no genéticos relacionadas con el origen de la enfermedad.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio analítico caso – control de los pacientes diagnosticados con cáncer de mama hasta el 2006, en el Policlínico Aleida Fernández del Municipio La Lisa en la Ciudad de la Habana.

El universo constituido por la totalidad de los enfermos de cáncer de mama pertenecientes a esta área de salud y por los controles que se seleccionaron por cada caso uno; que no presentaran esta enfermedad y que ambos cumplieran con los siguientes criterios de inclusión.

Se decidió que en las familias donde existieran más de un enfermo escoger solo uno y a partir de el se confeccionó el árbol genealógico.
Para los casos:
1. Pacientes vivos con diagnóstico anatomopatológico de cáncer de mama.
2. Disposición a colaborar con el estudio.
3. Residir en el territorio.
4. Condiciones psíquicas favorables.
5. Que no tuvieran consanguinidad con otros enfermos vivos con CM o controles.
Para los controles:
1. Personas que coincidieran con los casos en cuanto a: lugar de residencia, edad (+/-) 3 años, sexo y raza.
2. SIn antecedentes personales de enfermedades benignas o malignas de la mama u otro tipo de cáncer y que el examen físico de las mamas fuera negativo.
3. Disposición a colaborar con el estudio.
4. Que no tuvieran consanguinidad con otros controles, con los casos u otros enfermos con CM familiares de los casos.
5. Condiciones psíquicas favorables.
Criterios de exclusión: A los pacientes o controles que aunque cumplieran con todos los criterios de inclusión se negaran a participar el estudio.
Se respetaron los principios bioéticos en la investigación. Se recogió por escrito el Consentimiento Informado.

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

De manera general queremos plantear que el 100% de los casos estudiados fueron mujeres. Esta enfermedad es aproximadamente 100 veces más común en las mujeres pero los hombres pueden padecerla en el 1% de los casos diagnosticados.

A pesar de que ninguna de las pacientes diagnosticadas con Cáncer de mama (CM) deja de recibir atención médica; no constan en ningún registro oficial del Policlínico, lo que dificultó la localización de los casos. En ocasiones son desconocidos por el Médico de la Familia. La atención asistencial muchas veces se inicia y continúa en la Atención Secundaria a pesar de la cobertura que hoy tiene el Programa de Detección del Cáncer de Mama. Se dispone de un mastólogo que da consulta 3 veces a la semana Atención Primaria de Salud (A.P.S.) y que registra de forma particular los casos vistos en consulta y su seguimiento.

La bibliografía revisada refiere que, el riesgo de desarrollar cáncer de mama aumenta a medida que la mujer envejece, aumentando en mujeres de más de 50 años de edad. Alrededor del 77% de las mujeres con cáncer de mama tienen más de 50 años en el momento del diagnóstico. Como muestra la tabla 1 las mujeres con diagnóstico de CM mayores de 50 años fue del 77.3%. Mora refiere en su estudio que la edad promedio de las pacientes al momento del diagnóstico fue de alrededor de 58 años, coincidiendo con este estudio donde la edad de mayor frecuencia fue la de 51-60 (38.7%). En Cuba en la provincia de Pinar del Río estudios realizados por Gilberto Cabrera Nogueira y Cols refieren que el mayor número de casos tratados tenían entre 40-50 años.

TABLA 1: Edad de los casos en el momento del diagnóstico. 2006

Fuente: Entrevista.

Las mujeres de 20-29 años de edad representan en trabajos revisados solamente el 0.3% de los casos de cáncer de mama. No encontramos similitud en nuestro estudio. En Cuba desde el 2002 hasta la fecha se ha notado un incremento de las pacientes que se diagnostican con CM en estas edades con tasas alrededor de 2 por 100000 habitantes, situación esta que esta siendo motivo de investigación hace algunos años (19). La labor de divulgación de los medios de difusión y el mayor acceso a medios diagnósticos pueden tener relación con, estos resultados. Sería importante investigar los factores que están incidiendo verdaderamente en este comportamiento.

Si bien las mujeres blancas tienen más posibilidades de desarrollar cáncer de mama, las negras son más propensas a morir a causa de la enfermedad. Los motivos de esta circunstancia no son claros y probablemente involucren factores socioeconómicos y biológicos. Consideramos de todas maneras que esta variable en nuestro medio carece de interés por la mezcla étnica. Esto esta avalado en el hecho de que el 74.2%; en nuestro estudio; fueron mestizas.

El síntoma más frecuentemente relacionado con la enfermedad es la palpación del tumor. Encontrándose presente en 21 mujeres para un 67.7%. La mejor posibilidad que tiene la mujer de sobrevivir al cáncer de mama es la detección precoz a través de los auto exámenes de las mamas y los exámenes clínicos de las mama. Decidimos estudiar este aspecto por que si el cáncer se detecta en un estadio temprano, el tratamiento tiene más posibilidades de éxito. Para una tasa de curación alentadora: hasta el 97% de las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama localizado sobreviven cinco años después del diagnóstico. Aunque el cáncer se encuentre en un estadio más avanzado, nuevas terapias han permitido que muchas víctimas de cáncer de mama experimenten la misma calidad de vida que tenían antes del diagnóstico.

TABLA 2: Primeros Síntomas Presentes en los Casos en el Momento del Diagnóstico. 2006

Fuente: Entrevista.

El nivel escolar nos permitió tener una idea de cómo se cumplían las orientaciones recibidas a cerca del tema y tenerlo en cuenta a la hora de elaborar estrategias preventivas. El 67% de las estudiadas correspondieron a los niveles más altos de escolaridad.

La prevalencia de CM en familiares de los casos fue de un 26.2%, mayor que en la población del área, que fue de 6.1%, como se muestra en la tabla 3. La diferencia en cuanto a la prevalencia de esta enfermedad fue altamente significativa en los familiares de los casos con respecto a la población de este Policlínico.

TABLA 3. Prevalencia del Cáncer de Mama en los familiares de los casos comparados con la población del área de salud. 2006.

Fuente: Árbol Genealógico

Fue también mayor la prevalencia de CM en los familiares de los casos 26.2%, que en los familiares de los controles 0.9% y se demostró que la diferencia es altamente significativa.

TABLA 4: Prevalencia del Cáncer de Mama en los familiares de los casos y los controles. 2006

Fuente: Árbol Genealógico

Lo anterior confirma uno de los criterios de agregación familiar, que plantea que para que esta exista: la prevalencia de la enfermedad debe ser mayor en los familiares de los casos que en la población estudiada y que en los familiares de los controles.

En la agregación familiar nos enfrentamos a individuos que tienen un riesgo mayor que la población general de padecer un determinado tipo de cáncer; en muchos casos no conocemos la alteración que se relaciona con ellos, o incluso, puede no existir ninguna anomalía de este tipo como causa del tumor. En estas personas, en principio, su riesgo puede venir determinado por la presencia de alteraciones genéticas mínimas pero que afectan a gran parte de la población o bien por la presencia de un gen raro que afecte a unos pocos. Se piensa que el CM de tipo hereditario representa del 3 al 10% de todos los CM y que factores hereditarios son responsables del 25 al 35% de todos los casos diagnosticados antes de los 30 años.

La Tabla 5 se refiere a la presencia de una Historia Familiar Positiva (H.F.P) de cáncer de mama presente en los familiares de casos y controles y confirma otro criterio de agregación familiar, que plantea que ella existe siempre y cuando exista, en los familiares de los casos uno o más afectado con esta enfermedad. Los casos presentan un 83.8% de H.F.P a diferencia de los controles que fue de 35.4% para un valor de OR 8 (ver tabla 6). Eso quiere decir que es seis veces más frecuente que los casos tengan una H.F.P que los controles. También refiere esta tabla la distribución de una H.F.P. en familiares de primer grado de consanguinidad (madre, padre, hermanos e hijos). Encontramos que los casos presentan una H.F.P en los familiares de primer grado en un 38.7% comparada con la de los controles que fue de 9.4 %, un OR = 14.1 y podemos plantear que es catorce veces más frecuentes que los casos tengan una H.F.P. que los controles. Estos resultados son similares a otros en la provincia de Las Villas.

TABLA 5: Historia Familiar Positiva (H.F.P) de Cáncer de Mama en casos y controles. 2006

Fuente: Árbol Genealógico y entrevista

Cuando una mujer tiene un familiar de primer grado (madre, hermana, hija) que desarrollo CM antes de los 40 años, su riesgo de desarrollar el padecimiento es tres veces mayor que el de la población general. Este riesgo es 5 veces mayor cuando el CM es bilateral y 9 veces mayor cuando es bilateral y de inicio temprano. Existe controversia en cuanto al riesgo para los familiares de segundo (tíos, abuelos, sobrinos) y tercer grado (bisabuelos, primos), ya que mientras algunos estudios les asignan el mismo riesgo que para la población general, otros autores refieren un Riesgo Relativo (RR) de 1.8 para los familiares de segundo grado y 1.4 para los de tercer grado.

Aunque el mayor riesgo de cáncer del seno se presenta en mujeres con antecedentes familiares de primer grado afectadas por dicha dolencia, la mayoría nunca desarrollan cáncer. La historia familiar de padecer la enfermedad y la aparición de varios casos en la misma familia, se trata de explicar a través de alteraciones genéticas, como por ejemplo las del BRAC-1 y el BRAC-2. Aunque a veces la información existente sobre las portadoras de esta mutación es contradictoria (11) ya que no todas las portadoras de la mutación en estos genes llegan a padecer de CM, de ahí el carácter multifactorial de esta entidad. Hoy se sabe que alteraciones de estos genes producen un riesgo que se incrementa cada año en las portadoras, hasta llegar a cerca de un 80% de probabilidades de CM a los 70años de edad (la mitad a los 40), mientras en la población general el riesgo a esa edad es aproximadamente del 8 al 10% de probabilidades. En Latinoamérica existen muy pocos reportes de estas mutaciones en comparación con los países del primer mundo.
La Tabla 6 expone algunos factores de riesgo frecuentemente asociados a la enfermedad. Se encontraron diferencias estadísticamente significativa entre los casos y los controles en cuatro de ellos; nuliparidad, historias familiar positiva (HFP), edad de la menopausia y de la menarquia. Realizaremos entonces un análisis particular de cada uno.

TABLA 6: Incidencia de los factores de riesgo en el Cáncer de Mama en casos y controles. 2006

Fuente: Entrevista.

El 24.3 % de los casos no tuvo embarazo (Nulípara) durante toda su vida, presentado diferencias significativas con los controles donde solamente el 4.3 % no lo tuvo. Podemos plantear que es siete veces más frecuentes que los casos no hayan tenido embarazos que los controles. Alfredo y Castell también refieren la baja paridad (solo un hijo antes de los 30 años) como factor re riesgo del CM.

La Historia Familiar Positiva (H.F.P): estuvo presente en el 83.8 % los casos tenían esta presente, mientras que en los controles la tenían solamente el 35.4 %, existió diferencias significativas entre ambos grupos por lo que podemos plantear que es ocho veces más frecuente que los casos tengan una H.F.P que los controles. A esto ya nos referimos en el análisis de la tabla anterior.

La edad de la menopausia: En los casos el 40.1 % tuvo esta después de los 55 años y en los controles solamente el 3.8 % la tuvo después de esta edad, Decimos entonces que es veinticuatro veces más frecuentes que los casos tengan la menopausia después de esa edad que los controles.

La edad de la menarquia: En los casos el 49.9 % tuvo esta antes de los 12 años y en los controles solamente el 13.8 % Siendo significativa la diferencia y es posible plantear que es cuatro veces más frecuentes que los casos tengan una menarquia antes de los 12 años que los controles.

En la literatura revisada Mora refiere que la menarquia precoz y la menopausia tardía constituyen factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de mama. En su estudio el 22 % de las pacientes presentaron su menarquia antes de los 10 años. El antecedente de menopausia tardía solo estuvo presente en el 10,5 % de las pacientes menopáusicas de este estudio. El estímulo estrogénico es un promotor del cáncer de mama, y por lo tanto, el incremento en la duración total de la vida menstrual supone un incremento en el riesgo de padecer de cáncer de mama. Otros estudios refieren Cuanto antes se comienza con la menstruación (antes de los 12 años), mayor es el riesgo (de dos a cuatro veces mayor) de padecer esta enfermedad si se compara con aquellas que comenzaron más tarde (después de los 14 años). Lo mismo ocurre con la menopausia: las mujeres con una menopausia tardía (después de los 55 años) tienen mayor riesgo.

No lactaron hasta el sexto mes el 46.2% de los casos y en los controles el 48.2% sin una diferencia estadísticamente significativa. Por lo que en nuestro estudio no se pudo establecerse una relación entre la lactancia materna y el CM. Esto coincide con otros autores. En las entrevistas realizadas a casos y controles hay una gran cantidad de casos y controles que si dieron lactancia materna pero no llegaron al sexto mes, e incluso la dieron de manera exclusiva hasta en cuarto mes. Lo anterior puede relacionarse con el hecho de que hasta hace poco tiempo en el área de salud que se estudia la campaña por la lactancia hasta el sexto mes no tuvo efectividad Rodríguez y Castell refieren en su libro Manual de Afecciones Mamarias la efectividad protectora de la mama cuando esta se cumple hasta el sexto mes.

El resto de los factores de riesgo implicados en el estudio no tuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los casos y controles. Coinciden con estos resultados trabajos referidos por otros autores.

CONCLUSIONES
1. En nuestro estudio se describe que el total de los casos fueron del sexo femenino, que la edad más frecuente del diagnóstico fue entre los 51 y 60 años y el síntoma que predominó fue la palpación del tumor.
2. En los casos y los controles predominaron los niveles escolares más altos; una gran parte de las estudiadas fueron mestizas y los casos tienen una historia familiar positiva (H.F.P) con mayor frecuencia que los controles y esta es significativa para los familiares de primer grado de consanguinidad.
3. Existió agrupación preferencial evidenciada en que la prevalencia de los enfermos fue mayor en los familiares de los casos que en la población del área de salud y que en los familiares de los controles.
4. Fueron la Historia Familiar Positiva, la menarquia precoz, la menopausia tardía, y la nuliparidad los factores de riesgo relacionados con la incidencia del Cáncer de Mama (CM) en nuestro estudio.

RECOMENDACIONES
1. Elaborar un registro de pacientes con Cáncer de Mama (CM) que se actualice con periodicidad y que contenga todos los datos de estos pacientes.
2. Promover estos estudios epidemiológicos, clínicos y genéticos con el objetivo de reducir la morbimortalidad por esta causa, .seguir profundizando en los estudios de las pacientes con Cáncer de Mama; realizar diagnósticos más precoces y lo fundamental trabajar con grupos de alto riesgos y población en general en materia de prevención primaria.

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AUTORES
1. Dra. Keny Alfonso Díaz. Especialista en Medicina General Integral. MS. C. en Asesoramiento Genético. Centro de trabajo: Policlínico Aleida Fernández.
2. Dra. Vilma Rodríguez Pérez. Especialista en Medicina General Integral. Profesor Asistente. Centro de trabajo: Policlínico Docente Cristóbal Labra.
3. Dra. Yudith Escobar Fajardo. Especialista en Medicina General Integral. Centro de trabajo: Policlínico Docente Cristóbal Labra.
4. Dr. Jorge Luis Oliva Sagrera. Especialista en Medicina Interna. Profesor Asistente. Centro de trabajo: Policlínico Docente Cristóbal Labra.
5. Dra. Mabel Domínguez Mena. Especialista de 2do grado en Medicina General Integral. MS. C en Asesoramiento Genético. Profesor Auxiliar. Centro de trabajo: Policlínico Docente Cristóbal Labra.
6. Dra. Maria Idania Viñales Pedraza. Especialista de 2do grado en Genética. Centro de trabajo: Policlínico Docente Cristóbal Labra.

CIUDAD DE LA HABANA, CUBA, JULIO 2007.

Enviado por Mabel Domínguez y otro autores
Contactar mailto:mdmena@yahoo.es

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Publicado Monday 20 de August de 2007