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Giardiosis: Aspectos de interes


Enviado por Enviado por Rafael Francisco Sanchez Betancourt
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Resumen: La Giardiasis es una enfermedad diarreica ocasionada por la Giardia intestinalis (conocido tambien como Giardia lamblia), un parasito microscopico unicelular que vive en eI intestino de las personas y 1os animales y se transmite en las heces de una persona o animal infectado. Clinicamente se caracteriza por dolor y distension del hemiabdomen superior, flatulencia, nauseas y diarrea. Cuando se prolonga durante semanas / meses, se anade malabsorcion de hidratos de carbono, grasas y vitamina B12.


   

  

Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Salvador Allende”

ÍNDICE
Resumen
Introducción
Objetivos
Desarrollo
Conclusiones
Bibliografía

RESUMEN
La Giardiasis es una enfermedad diarreica ocasionada por la Giardia intestinalis (conocido también como Giardia lamblia), un parásito microscópico unicelular que vive en eI intestino de las personas y 1os animales y se transmite en las heces de una persona o animal infectado. Clínicamente se caracteriza por dolor y distensión del hemiabdomen superior, flatulencia, nauseas y diarrea. Cuando se prolonga durante semanas / meses, se añade malabsorción de hidratos de carbono, grasas y vitamina B12. Este parásito esta protegido por una cobertura exterior que le permite sobrevivir fuera del cuerpo y en el medio ambiente por largos períodos de tiempo.

Entre las personas con mayor riesgo de contraer la Giardiasis figuran los trabajadores de atención de niños; los niños que asisten a centros de Puericultura o guarderías incluidos los niños con edad de llevar panales; los viajeros internacionales; los caminantes; 1os campistas; los bañistas; y otras personas que beben agua de fuentes contaminadas no tratadas. (sin inactivación por calor, filtración 0 desinfección química) Durante las dos últimas décadas, el organismo Giardia se ha reconocido como una de las causas mas comunes de la enfermedad transmitida por el agua (de beber y recreativa) en los seres humanos a nivel mundial.

En la forma aguda, las heces líquidas contienen trofozoitos que suelen demostrarse con facilidad si se examinan en fresco inmediatamente o si se tratan para su examen posterior. Cuando, pasados los primeros días, las heces se vuelven más sólidas, se eliminan quistes, cuya identificación es más difícil; no obstante, utilizando métodos de concentración, como el de la formalina-éter, se consigue un 2458 rendimiento del 50-85% según distintas series. Otros métodos diagnósticos consisten en demostrar la presencia de trofozoitos en muestras de contenido duodenal. Se han desarrollado pruebas serológicas (inmunofluorescencia, ELISA) con una sensibilidad y una especificidad del 80%, aunque presentan numerosas reacciones cruzadas con otros protozoos. El fármaco de elección es el clorhidrato de quinacrina o mepacrina.

INTRODUCCIÓN
Giardia lamblia es un protozoo cosmopolita, parásito intestinal muy frecuente, de cuya patogenicidad se dudaba hasta que a principios de la década de los setenta comenzaron a referirse casos sintomáticos en turistas que viajaban a Leningrado. G. lamblia tiene una distribución universal, predomina en ciertos países y áreas geográficas con condiciones higiénicas deficientes, así como en grupos de población que por sus características están más expuestos a la infección, como escolares, homosexuales, inmunodeficientes y viajeros internacionales. La infección por Giardia lamblia puede ser subclínica o producir una diarrea aguda o crónica. Como los quistes de Giardia no son destruidos por el cloro; la Giardia es endémica de lugares públicos, ya que no se filtran a través de la arena y son fácilmente accesibles para los campistas. (1,2)

La gran variabilidad de las manifestaciones clínicas de la Giardiasis sugiere que determinados factores del huésped deben desempeñar un papel importante. Se sabe que la gastrectomía, la hipoacidez y la pancreatitis crónica aumentan la susceptibilidad de la infección; asimismo, en ciertas deficiencias, como hipogammaglobulinemias y déficit de IgA, suele ser frecuente la reinfección. La infección primaria (niños, viajeros no inmunes) suele ocasionar enfermedad, mientras que las exposiciones repetidas previenen los síntomas aunque no la infección. Las diferencias enzimáticas entre distintas clonas de Giardia pueden influir en la patogenia de la enfermedad. (1,2)

OBJETIVOS
GENERAL:
Caracterizar diferentes aspectos acerca de la Giardia lamblia como agente etiológico de la Giardiasis.

ESPECÍFICOS:
1. Explicar las características morfológicas de la Giardia lamblia.
2. Describir la patogenia y el cuadro clínico de este parásito intestinal.
3. Identificar los métodos utilizados en el diagnóstico de la Giardia lamblia.
4. Conocer las medidas preventivas para evitar el contagio con este protozoo flagelado.
5. Abordar otros aspectos de interés acerca de la Giardia lamblia.

DESARROLLO
Giardia lamblia es un parásito de distribución universal; puede causar diarrea y malabsorción, tanto en foma epidémica como esporádica. Infecta a millones de personas y se transmite por ingesta de aguas y alimentos contaminados, así como por contacto directo persona a persona en grupos con deficiente higiene oral-fecal (1).

Entre los síntomas figuran la diarrea, deposiciones sueltas o acuosas, calambres y trastornos estomacales. Estos síntomas pueden conducir a pérdida de peso y deshidratación aún cuando algunas personas no presentan síntomas los mismos comienzan a aparecer por lo general de 1 a 2 semanas después de la infección. En personas en general saludables, los síntomas pueden durar de 2 a 6 semanas. pero a veces duran más (1).

Etiología
EI genero Giardia se ha descrito recientemente como uno de los organismos eucariotas más primitivos, G. lamblia (también llamada G. intestinalis o G. duodenalis) es un protozoo flagelado que vive en el intestino delgado. Tiene dos formas biológicas, la vegetativa o trofozoito y la quística. EI trofozoito es piriforme, tiene forma de lágrima. Lateralmente se asemeja a una coma ya que su cara posterior es convexa y por su cara anterior se observa una convexidad, mide 10 - 20 u de longitud, 5 - 15 u de ancho y 2 - 4 u de espesor. Posee simetría bilateral y es recorrido en toda su extensión por un engrosamiento citoplasmático llamado axostilo que actúa como citoesqueleto axial. (2,3)

Perpendicular al axostilo se encuentran los cuerpos basales que probablemente tienen relación con la formación del disco suctor y que desaparecerían durante la fisión. En el extremo anterior presenta dos núcleos grandes, vesiculares con nucleolos visibles. En los 2/3 anteriores por su cera ventral se encuentra el disco suctor, ventosa bilobulada unida a la altura de los núcleos, con capacidad contráctil, compuesta por microtúbulos en los cuales se destacan dos proteínas. la tubulina y la giardina (beta giardina de 29 kDa y alfa giardina de 33,8 kDa). Esta estructura permite que el parásito se adose al epitelio intestinal del hospedero. A distintas alturas del cuerpo del parásito emergen cuatro pares de flagelos que le otorgan movilidad. Los quistes son ovalados, miden de 8 -12 u por 7 - 10 u, poseen una gruesa cubierta refringente con una membrana quística de doble pared que es refringente, en el interior se observan cuatro núcleos con cariosoma característico, restos flagelares y de axostilo. De acuerdo a 1os cuerpos parabasales se han distinguido tres especies: G. agilis presente en anfibios, G. muris en aves, roedores y reptiles y G. intestinalis en el hombre, mamíferos, aves y reptiles.

Las diferencias se basan en la secuencia de los ácidos nucleicos del ADN. Se han mencionado alrededor de 40 variedades de este protozoo, basadas en su morfología, transmisión cruzada en forma experimental, crecimiento y desarrollo in vitro, infectividad, virulencia y patogenicidad, características antigénicas, electroforesis de proteínas, enzimas, sitios de restricción. hibridización del DNA y cariotipo molecular. Este agente tiene pocos organelos membranosos, carece de mitocondrias, peroxisomas, glicosomas e hidrogenosomas. Solo existen evidencias de la existencia del aparato de Golgi, además de vacuolas periféricas o vesículas que podrían constituir parte del sistema lisosomal. endolisosomal de los trofozoitos y que contendrían fosfatasa ácida. (2, 3,4)

EI sistema reticuloendoplásmico formaría y transportaría estas enzimas, las que colaborarían en la degradación de macromoléculas ingeridas por e1 parásito y localizadas en vacuolas periféricas acumuladas por un proceso de endocitosis. G. intestinalis posee una serie de simbiontes, entre ellos inclusiones de bacterias, micoplasmas y virus. De éstos se destacan los Giardiavirus que poseen 32 nm de RNA de doble hélice y que se han identificado en numerosos cultivos. Se replicarían, por una RNA polimerasa y se le ha asociado a una disminución de la adherencia y reproducci6n parasitaria, sin relacionarse con la virulencia del protozoo. (2,3, 4)

EPIDEMIOLOGIA
La Giardiosis es una infección cosmopolita, ampliamente distribuida en todas las latitudes y continentes, especialmente en climas templados y húmedos. En la poblacion rural de América Latina, estimada en 108 millones de habitantes, carentes de estructura básica y económica, se calcula que unos 16 millones (15% presentan esta infección protozoaria. Es una parasitosis de clara prevalencia en niños. En algunos hospitales de regiones urbanas, en las cuales no son tan frecuentes las geohelmintiasis, como Santiago de Chile, la giardiosis es la enteroparasitosis mas frecuente en menores de 12 años; el 24% de lactantes y el 55% de preescolares que concurrían a un hospital por trastornos digestivos, están infectados par G. intestinalis. Aún mas, estudiando la población infantil presuntamente sana, como es aquella que asiste a guarderias infantiles, se ha demostrado que la infección para este protozoo afecta al 44 % de los niños. Estas cifras sin embargo, de acuerdo al nivel socioeconómico descienden en los estratos altos de la población y se incrementan notoriamente en las guarderías a las que asisten niños de los estratos poblacionales más desposeídos. (2,3,5)
Cada vez existe mayores evidencias que en estos recintos existe una transmisión persona a persona de la infección. Factores de alto riesgo son también la deficiente disposición de excretas y un nivel educacional e intelectual deficiente de la madre. Como los quistes de la G. intestinalis, constituyen las formas infectantes y son eliminados con las heces, del destino de estas dependerá el grado de difusión de la protozoosis en la naturaleza. La ingesta de tan solo 10-25 quistes puede provocar la infección.

Se ha inculpado al agua de beber de la transmisión de la infección, siendo una causa frecuente de diarrea del viajero el quiste es viable por un periodo de dos meses en agua fría y es resistente en agua potable. Los quistes son relativamente resistentes a la coloración y a la exposición a la luz ultravioleta, pero se inactivan fácilmente por ebullición y por exposición a ozono y a otros halógenos como el yodo. La filtración también resulta una medida efectiva. Las malas condiciones de saneamiento ambiental (La calidad de medios de eliminación de basuras y excretas, la pululación de moscas. los grados de contaminación fecal del agua de bebida y riego, con la subsecuente contaminaci6n de alimentos), constituyen los principales factores de mantención y diseminación de la Giardiasis. A ellos debe sumarse e1 grado de educación sanitaria de la población y en particular los hábitos de limpieza. Por las características de su difusión la giardiosis en ocasiones es de tipo familiar, con niños que presentan síntomas y padres infectados, pero asintomáticos. Si se producen frecuentes reinfecciones en los niños a pesar de un adecuado tratamiento y de la educación para la salud necesaria, es recomendable investigar la infección en el manipulador de alimentos y en el resto de los miembros de la familia. La tendencia a la alimentación artificial de los lactantes y el descuido de la higiene en la preparación de biberones, constituye un factor importante que favorece la dispersión de esta parasitosis. (2)
 
En países desarrollados, en los cuales el saneamiento ambiental básico ha sido resuelto, una elevada proporción de turistas. que han visitado zonas endémicas, al regresar a su país de origen presentan cuadros diarreicos agudos, cuya causa es la G. Intestinalis. Otro mecanismo de transmisión, descrito en los Estados Unidos de Norteamérica, es el contacto ano-boca practicado por personas con hábitos homosexuales. En estos individuos, la Giardiasis es significativamente superior en relación con la poblaci6n general. Hasta hace unos pocos años, se planteaba que G. intestinalis era una infección exclusiva del hombre sin embargo, estudios practicados recientemente han demostrado que este no es el único hospedero. Aparentemente, una gran variedad de mamíferos menores, entre los que se destacan el castor, el gato y el perro, han sido infectados con quistes de G. intestinalis de origen humano.

Por otra parte, encuestas practicadas en Nuevo México y Colorado, en diferentes especies animales, han evidenciado infección espontánea en castores, coyotes, bovinos y perros. Con estos antecedentes cabe afirmar que, si los estudios de biología molecular así lo demuestran, la G. intestinalis del hombre puede infectar a otros animales que actuarían como reservorios de la infección. La existencia de estos reservorios explicaría la presencia de la infección en áreas ubicadas lejos de la actividad del hombre o provocada por medio del agua no contaminada con heces humanas. Los animales a los que se responsabiliza mas frecuentemente de infección humana son los castores y los gatos, aunque existen controversias en tal sentido. Es por ello que la Giardiasis es considerada por muchos investigadores como una zoonosis (2,3, 4).

PATOGENIA
EI parásito Giardia lamblia vive en dos fases:
- Trofozoo –la forma activa dentro del cuerpo.
- Quistes - la fase de reposo que permite al parásito sobrevivir fuera del cuerpo.

EI parásito podría transmitirse directamente de persona a persona mediante el contacto con heces infectadas, o indirectamente, tráves del consumo de alimentos o agua contaminada con heces que contengan quistes. (3)
La Giardia lamblia puede transmitirse después de tragar accidentalmente el parásito. La Giardia puede encontrarse en la tierra, los alimentos, el agua o las superficies que han sido contaminadas por heces de seres humanos y animales infectados. La misma no se adquiere por contacto con la sangre y puede propagarse:
- Poniendo en la boca o tragando par casualidad algo que había estado en contacto con las deposiciones de una persona o animal infectado con Giardia. (2)
- AI tragar agua recreativa contaminada con Giardia. EI agua recreativa es el agua de las piscinas, baños calientes, jacuzzis, fuentes, lagos, ríos, manantiales, lagunas o arroyos que pueden estar contaminados con aguas servidas o heces de seres humanos o animales. (2)
- Al comer alimentos no cocinados contaminados con Giardia. Se deben lavar bien con agua no contaminada todas las legumbres y frutas que se consumen crudas. (2)
- AI tragar accidentalmente el organismo Giardia recogido de superficies (tales como juguetes, mobiliario de cuartos de baño, mesas de cambiar ropa, recipientes de pañales) contaminados con heces de una persona infectada. (2)

La Giardia, igual que la Entamoeba es capaz de fermentar la glucosa, carece de mitocondrias y existen en dos formas: 1) un quiste latente, aunque infeccioso, que se contagia por vía fecal-oral de persona a persona, así como de castores a personas y 2) Trofozoitos que se multiplican en la luz intestinal. La transición de los trofozoitos a los quistes aparece marcada por la disminución en la biodisponibilidad de colesterol a medida que la Giardia se desplaza desde el duodeno al yeyuno. Los trofozoitos de la Giardia tienen dos núcleos, son flagelados y residen en el duodeno. Se adhieren a la mucosa sin invadir las células epiteliales intestinales.

EI trofozoito, que es la forma vegetativa, se encuentra en grandes cantidades sobre el epitelio intestinal, generalmente en el tercio basal de la vellosidades, envuelto en el moco que recubre la pared tanto los trofozoitos como los quistes salen al exterior con la deposiciones del hospedero, sin embargo, los trofozoitos son lábiles al ambiente y se destruyen fácilmente, los quistes en cambio, son mas resistentes y constituyen la forma de resistencia parasitaria. Cuando los quistes son ingeridos por el hombre, sus envolturas se disuelven por acción de los jugos digestivos, liberándose dos trofozoitos por cada quiste, los cuales se multiplican activamente, reproduciéndose asexualmente por fisión binaria a nivel de duodeno y yeyuno. EI desenquistamiento está adaptado a las condiciones fisiológicas del hospedero, se favorece por la exposición a la alta acidez gástrica, seguida por la brusca elevación del pH propia del intestino delgado y las enzimas pancreáticas. Los trofozoitos de Giardia se adhieren a los azúcares de las células epiteliales intestinales a través de una lectina del parásito que se activa al ser fragmentada por las proteasas de las que está llena la luz del duodeno.

El estrecho contacto entre el parásito y las células epiteliales se realiza a través de un disco parecido a una ventosa, formado por una tubulina citoplasmática y filamentos intermedios exclusivos denominados giardinas. En ocasiones pueden propagarse por los conductos biliares y pancreáticos y llegar hasta la vesícula biliar o colonizar el tracto urinario. Cuando las condiciones del medio intestinal le son adversas, la forma vegetativa se enquista y sale al exterior con las heces del hospedero, siendo capaces de infectar a un hospedero susceptible o de reinfectar al mismo hospedero. (3, 5, 6)

En los casos sintomáticos se observa una inflamación de las microvellosidades, con infiltrado linfocitario y malabsorción. Sin embargo, no existe invasión tisular, y en determinados casos se aprecia un número elevado de trofozoitos en las criptas duodenales sin ningún tipo de patología. Por microscopia electrónica se ha observado, en algunos casos, la disrupción del epitelio en cepillo, que podría explicar las deficiencias en disacaridasas comúnmente observadas en la Giardiasis. Un recambio acelerado de las células epiteliales de las criptas podría explicar la disminución de la capacidad de absorción intestinal. (3, 4, 7)

Aunque Giardia no secreta toxinas, contiene una proteína de superficie rica en cisteína con características similares a las toxinas que producen diarrea y que son secuestradas por ciertas serpientes. La inmunidad mediada por anticuerpos, entre ellas la IgA secretora es importante en la resistencia frente a la Giardia, ya que en los pacientes agamma globulinémicos se producen infecciones graves por el parásito. No obstante, la inmunidad frente a Giardia está limitada por el hecho de que el parásito es capaz de modificar sus principales proteínas de superficie en variedades antigénicamente distintas codificadas por más de 50 genes. (6)


FIGURA 1: Ciclo evolutivo de la GIARDIA lAMBLIA

La respuesta inmune del huésped representa otro factor importante en cuanto al proceso patogénico. Existe una inmunidad protectora parcial, que se deduce del hecho de que en áreas endémicas la prevalencia es mayor en grupos más jóvenes, mientras que las exposiciones repetidas previenen la sintomatología, aunque no la infección. (3)

Antígenos de Giardia lamblia que son reconocidos por anticuerpos de leche materna
Existen evidencias de que anticuerpos específicos participan en la eliminación del parásito Giardia lamblia, como lo indican los mayores índices de giardiosis en pacientes con deficiencias de IgA, y la protección contra esta parasitosis que la leche de animales inmunizados confiere a las crías. Con el fin de identificar los antígenos de este protozoario que son reconocidos por los anticuerpos presentes en las secreciones, se cuantificaron por ELISA las IgG e IgA anti-giardia en 104 leches maternas colectadas en el Departamento de Nutrición del Hospital del Niño, de Villahermosa, Tabasco; se determinó el sitio de reconocimiento en el trofozoito por inmunofluorescencia indirecta (IFI) y se identificó el peso molecular relativo (PMr) de las proteínas de G. Lamblia reconocidas por inmuno- electrotransferencia (Western-blot). (7)

En la prueba de ELISA, 89 % de las muestras tuvo anticuerpos de clase IgA por arriba del punto de corte y hubo una estrecha correlación entre los niveles de IgA e IgG en Ia leche. En la IFI se observó que la membrana del trofozoito reaccionó con intensidad a los anticuerpos anti-Giardia de 1as muestras de leche estudiadas, algunas de las cuales tiñeron intensamente al disco suctor. Los antígenos identificados por Western-blot fueron 27 bandas con PMr de 26 a 185 kDa. Las seis bandas reconocidas con mayor frecuencia fueron las de 135, 127, 123, 112, 84 y 75 kDa. (7)

Otras con menor intensidad y frecuencia correspondieron a 185, 45, 42, 36 Y 26 kDa. Se observaron dos patrones de bandas: múltiple, y únicas (84 o 75 kDa). Este estudio identificó el peso molecular y la localización de las proteínas de G. lamblia hacia las que estan dirigidos los anticuerpos secretorios específicos de la leche humana y que pudieran ser de importancia en la prevención y eliminación de la Giardiosis. (7)

CUADRO CLÍNICO

El período de incubación es de unos 15 días, aunque puede ser más largo. Aparte de una forma asintomática, que posiblemente es la más frecuente, se distinguen las formas aguda y crónica de la enfermedad. (8,9)

Forma aguda: Se inicia de forma brusca, con diarrea acuosa, explosiva y maloliente. Las heces tienden a flotar en el agua del WC y no suele haber moco ni signos de invasión de la mucosa como sangre o fiebre. Hay flatulencia, distensión abdominal con expulsión de muchas ventosidades fétidas y, a veces, eructos pútridos. El dolor es cólico y se localiza en el epigastrio. Destacan también la anorexia, las náuseas y, en ocasiones, los vómitos. La Giardiasis aguda suele ser autolimitada, de unos 2-7 días de duración, pero en algunos pacientes, sobre todo niños, puede prolongarse varias semanas. En este caso, las heces suelen ser pastosas, voluminosas, malolientes
y puede producirse pérdida de peso. La intolerancia a la lactosa persiste a veces tras la desaparición de los parásitos. El diagnóstico diferencial incluye el abdomen agudo, las intoxicaciones alimentarias y otras formas de gastroenteritis. (8,9)

Forma crónica: La infección aguda evoluciona en ocasiones hacia un curso subagudo o crónico. Los episodios diarreicos suelen ser intermitentes, con heces pastosas y espumosas, que se acompañan de meteorismo y flatulencia, aunque no suele haber dolor abdominal. La dispepsia y la pirosis semejan disfunciones hepáticas, colecistopatías o úlcera duodenal, entidades con las que hay que hacer el diagnóstico diferencial. En éste se deben incluir, además, los enteropatógenos poco comunes, como hongos, micobacterias, Isospora y Strongyloides, las enfermedades inflamatorias intestinales, la insuficiencia pancreática, la enfermedad celíaca, la intolerancia a la lactosa, el esprue tropical y las enfermedades neoplásicas. Puede existir malabsorción subclínica, que las correspondientes pruebas de laboratorio detectan fácilmente, por lo que los pacientes sufren un adelgazamiento moderado y refieren laxitud.

A veces se advierte urticaria, pero no eosinofilía, cuyo hallazgo debe atribuirse a otras causas. Esta forma crónica puede durar meses o años y curar de manera espontánea. La radiología muestra, en ocasiones, imágenes de edema e inflamación de la mucosa duodenal que sugieren la afección, aunque no son patognomónicas. En algunos pacientes la infección cursa con malabsorción clínica y, por consiguiente, con sus graves manifestaciones. En estos casos, la biopsia intestinal revela aplanamiento de las microvellosidades con infiltrados inflamatorios. La colonización yeyunal por enterobacterias podría contribuir al cuadro malabsortivo, que es especialmente grave en pacientes con aclorhidria, inmunodeficiencias o malnutrición proteinocalórica. (5, 8, 9)

DIAGNÓSTICO

EI diagnóstico de Giardiasis normalmente se establece por la identificación de los quistes y en raras ocasiones de los trofozoitos en preparaciones teñidas que se visualizan al microscopio. Como la eliminación de los quistes es errática, los exámenes se deben repetir a días alternos si la primera muestra es negativa, utilizando técnicas de concentración. Los organismos pueden ser concentrados por sedimentación o flotación. En los casos de diarrea crónica y malabsorción, si los exámenes de heces resultan repetidamente negativos se debe realizar eI examen directo del aspirado duodenal Existen pruebas de detección de antígeno a partir de muestras fecales (inmunofluorescencia y ELISA) cuya sensibilidad presenta notables diferencias según los diversos autores. (1,2, 10)

TÉCNICA PARA DIAGNÓSTICO DE GlARDIASIS

1. Endoscopía de vías digestivas altas. (2)
2. Intubación del duodeno (tercera porción).
3. Colocación del reservorio intercalado en el sistema de aspiración (2)
4. Aspiración del líquido duodenal. (2)
5. Si la cantidad de líquido aspirado es menor de 10 cc, instilar 10 cc de soluci6n salina al 0,9% a través del canal de biopasia y repetir la aspiración. Si se usa agua destilada o cualquier solución hipotónica, se lisan los trofozoitos. (2)
6. Si se requieren biopsias, se deben tomar mínimo dos fragmentos, de la segunda o la tercera porción. (2)
7. EI material aspirado se centrifuga por 5 min a 2.500 rpm. (2)
8. Se coloca una gota de sedimento en 3 a 5 láminas, y se añade una gota de solución yodada de lugol. (2)
9. Revisión de las láminas al microscopio. (2)
Fibrogastroscopía: Permite la inspección directa de la mucosa gastroduodenal y la toma de biopsias del duodeno en pacientes que presentan alteraciones radiológicas del intestino delgado proximal. Con este procedimiento pueden diagnosticarse las siguientes enfermedades: esprue celiaco, gastroenteritis eosinófila enfermedad de Crohn, Giardiasis, linfoma intestinal, linfangiectasia intestinal, hipogammaglobulinemia., enfermedad de Whipple, Abetalipo-proteinemia, amiloidosis, mastocitosis e infeccionespor Micobacterias (Hongos o parásitos). Tambien es útil para realizare un aspirado del contenido intestinal en caso de sospecha de sobrecrecimiento bacteriano o Giardiasis. (2)

DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO


FIGURA 2: Representación de tres trofozoitos de Giardia intestinalis. A Tinción con tricromo. B y C Tinción con hierro-hematoxilina. Cada célula tiene dos núcleos con un cariosoma largo central.. Tamaño de la célula: 9 a 21 µm.


FIGURA 3: Giardia intestinalis en cultivo. En estas preparaciones, los flagelos (cuatro pares por célula) están claramente visibles.

DIAGNÓSTICO MOLECULAR (PCR)


FIGURA 4: Análisis en gel de agarosa al 2% de un test diagnóstico de PCR para la detección de DNA de Giardia.

TRATAMIENTO
El fármaco de elección es el clorhidrato de quinacrina o mepacrina, que se administra por vía oral a la dosis de 100 mg cada 8 h durante 7 días en los adultos y niños mayores de 8 años y de 2 mg/kg cada 8 h, también durante 7 días, en niños menores de 8 años. Con esta pauta se obtiene la curación en el 90-95% de los casos. La quinacrina suele ser bien tolerada, aunque los niños, sobre todo, pueden presentar diarreas, cefalea y coloración amarillenta de la piel. En casos excepcionales produce vómitos, fiebre, erupción cutánea grave e incluso psicosis tóxicas que obligan a suspender el tratamiento. Está contraindicado en los hepatópatas y en personas que sufren trastornos psicóticos.

El metronidazol es menos eficaz que la mepacrina pero se tolera mejor. Se administra por vía oral, a dosis de 500 mg cada 8 h en los adultos y de 5 mg/kg cada 8 h en los niños, durante 5 días. Este medicamento no debe ser aplicado en los primeros meses de embarazo. El tinidazol, otro nitroimidazol, es muy efectivo. La posología es una sola dosis de 2 g en los adultos y de 50 mg/kg/en los niños. La furazolidona se administra en dosis de 6 mg/kg/día, en 4 tomas en los niños, y de 100 mg cada 6 h en los adultos, obteniéndose un 80% de curaciones. Causa hemólisis en los déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y, a veces, es responsable de reacciones por hipersensibilidad. Durante el embarazo se procura no administrar medicación, excepto en casos muy graves, en los que se aconseja la paromomicina, a dosis de 500 mg cada 8 h durante 10 días. En estudios recientes el albendazol ha dado buenos resultados en niños (95% de curaciones con 400 mg/día durante 5 días). (1, 8, 9, 11)

Ante la sospecha fundada de infección por Giardia, y aunque ésta no haya podido confirmarse, está justificado un tratamiento de prueba con quinacrina o metronidazol. Se debe tratar a los portadores asintomáticos para evitar la difusión de la infección y controlar a las personas que tengan contacto estrecho con los pacientes afectos de Giardiasis, para detectar el posible contagio. En ocasiones el tratamiento tiene que repetirse para lograr la curación clínica y parasitológica. (8,9)

PROFILAXIS
Se debe tratar a los potadores asintomáticos para evitar la difusión de la infección y controlar a las personas que mantengan contacto estrecho con los pacientes afectados de Giardiasis para evitar el posible contagio. En ocasiones el tratamiento tiene que repetirse para lograr la curación clínica y parasitológica. (1,4)

Se debe practicar una buena higiene:
- Lavarse bien las manos con agua y jabón. (2)
- Lavarse las manos después de utilizar el baño y antes de manipular o comer alimentos (Especialmente para personas con diarrea). (2)
- Lavarse las manos cada vez después de cambiar los pañales, especialmente si trabaja con infantes, incluso si lleva puesto guantes. (2)

Evitar el agua que pueda estar contaminada:
- Evitar tragar agua recreativa. (2)
- Evitar beber agua no tratada procedente de pozos poco profundos, lagos, ríos, manantiales, lagunas y arroyos. (2)
- Evitar beber agua no tratada durante brotes en la comunidad ocasionados por agua potable contaminada. El agua embotellada de marcas nacionalmente distribuídas o bebids carbonadas enlatadas no presentan peligro. Los refrescos no carbonados y jugos de frutas envasados comercialmente no requieren refrigeración hasta después de abrirlos, los que se almacenan sin refrigeración en los estantes de alimentos tampoco presentan peligro. Se debe evitar utilizar hielo o beber agua no tratada cuando se viaja en paciesen los que el suministro de agua pudiera estar contaminada. (2,4)
- Si no se puede evitar beber o utilizar agua que pudiera estar contaminada, entonces se debe tratar el agua hirviéndola al menos un minuto o utilizando un filtro que tenga un tamaño de poros de al menos un micrón o uno que tenga calificación NSF de “eliminación de quistes” (2)

Si no pueden utilizarse los métodos arriba indicados, entonces se debe utilizar un método de inactivación química del organismo Giardia mediante clorinación o yoduración. La desinfección química puede ser menos eficaz que otros métodos, debido a que depende en gran medida de la temperatura, el contenido de pH y la turbidez del agua. (2,4)
- Evitar alimentos que pudieran estar contaminados:
- Lavar o quitar la piel a las legumbres y frutas crudas antes de comerlas. (2)
- Utilizar agua no contaminada para lavar todos los alimentos que se comen crudos. (2)
- Evitar comer alimentos no cocinados cuando se viaja a países con sistemas de tratamiento de agua y salubridad mínimos. (2)
Evitar la exposición fecal durante las relaciones sexuales. (2)

¡OTROS ASPECTOS DE INTERÉS SOBRE LA GIARDIA LAMBLIA!
La causa más frecuente de enteritis en los varones homosexuales es la Giardia lamblia, cuyos síntomas pueden ser de gravedad moderada a intensa, con deposiciones frecuentes y abundantes, hinchazón abdominal y pérdida de peso. La anoscopía y la sigmoidoscopia no revelan hallazgos patológicos. A veces, la infección ocurre de forma asintomática.

El parásito Giardia lamblia causante de desórdenes gastrointestinales y otros microorganismos puede asociarse con la predisposición del ser humano al cáncer. Informó Javier Espinosa Aguirre, del Instituto de Investigaciones Biomédicas (IIBm) de la UNAM.

El agua puede servir de vehículo al parásito, pues las formas quísticas pueden sobrevivir varios meses a bajas temperaturas y la adición de cloro no las destruye. A su vez, hasta 10 quistes pueden trasladarse en los dedos y las uñas, de no lavarse las manos antes de ingerir los alimentos o la inadecuada práctica de la onicofagia, que contribuye a la contaminación fecal oral de estas parasitosis.

El hecho de encontrar quistes de Giardia lamblia viables en el intestino de las moscas durante 24 horas, así como algunas especies de cucarachas durante varios días, ha permitido postular la importancia que tienen estos insectos en la transmisión de esta enfermedad.

CONCLUSIONES
La Giardiasis es una enfermedad diarreica ocasionada por la Giardia intestinalis (conocida también como Giardia lamblia), un parásito microscópico unicelular que vive en el intestino de las personas.

Las heces de una persona o animal infectado pueden contaminar el agua y alimentos, cualquier persona puede adquirir Giardiasis, pero ocurre mas a menudo en personas que habitan instituciones como guarderías, centros o asilos de ancianos, viajeros y en individuos que consumen agua incorrectamente procesada (tal como lagos, ríos o arroyos). La Giardia se ha encontrado en las heces (excreta) de personas infectadas (con o sin síntomas) así como, de animales salvajes y domésticos.

El diagnóstico se realiza mediante examen de varias muestras de heces en fresco o teñidas con tricrómico, o bien por detección de Giardia lamblia mediante ELISA.

El fármaco de elección es el clorhidrato de quinacrina o mepacrina, que se administra por vía oral a la dosis de 100 mg cada 8 h durante 7 días en los adultos y niños mayores de 8 años y de 2 mg/kg cada 8 h, también durante 7 días, en niños menores de 8 años.,

Se debe ser muy cuidadoso al escoger el agua que se va a tomar. Si se va de campamento, se debe llevar agua embotellada, o hervirla antes de usarla. Es necesario lavarse las manos cuidadosamente varias veces al día (con jabón antibacterial si es posible).

BIBLIOGRAFIA
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AUTORES
Dra. Joana Sánchez Calero
Residente de Medicina General Integral

Dra. Miladys Martín Alzugaray
Especialista de Segundo Grado en Cirugia General
Profesor Auxiliar

Dra. Ibis Beltrán Perez
Especialista de Primer Grado en Coloproctologia
Profesor Asistente

2007


Enviado por Enviado por Rafael Francisco Sanchez Betancourt
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Publicado Wednesday 27 de June de 2007