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Herramientas para el perfeccionamiento y mejora de procesos hospitalarios


Enviado por Arialys Hernández Nariño
Código ISPN de la Publicación: EElkVuApAEAOkzGpcm


Resumen: El control de gestion tiene una gran importancia dado por: la dinamica del medio que impone un monitoreo constante de los cambios externos; el aumento constante en la complejidad organizativa de las entidades, que obliga a incrementar el control del trabajo interdependencias; y las siempre factibles fallas de los seres humanos, por lo que hay que prever los errores antes de que causen danos irreparables.


   

  

Índice: 
Resumen
Introducción
Desarrollo de un procedimiento y sus herramientas para mejora y control de procesos hospitalarios
Conclusiones
Bibliografía

Resumen 
El control de gestión tiene una gran importancia dado por: la dinámica del medio que impone un monitoreo constante de los cambios externos; el aumento constante en la complejidad organizativa de las entidades, que obliga a incrementar el control del trabajo interdependencias; y las siempre factibles fallas de los seres humanos, por lo que hay que prever los errores antes de que causen daños irreparables.
En el contexto nacional, se realizan grandes esfuerzos para que los servicios médicos asistenciales que se brinden en los hospitales satisfagan las necesidades de los pacientes y usuarios; y estos tienen como base la búsqueda de herramientas para la mejora y gestión de los procesos que logren alinearse con la estrategia organizacional, lo cual es congruente con los planteamientos anteriores. El trabajo presente propone un procedimiento para perfeccionar la gestión de los procesos hospitalarios, basado en un estudio previo de la situación de los servicios mencionados, donde se destaca poco progreso en la incorporación de herramientas gerenciales y buenas prácticas mundiales, adaptadas a los mismos.
Palabras clave: perfeccionamiento, gestion
y mejora de procesos, procedimiento general, servicios de salud

1.1 Introducción 
Internacionalmente, el Control de Gestión se ha desarrollado en su esencia estratégica y con carácter empresarial, centrada su atención en la realización de estudios financieros, contabilidad de costos, auditorías, control presupuestario, controles contables y operativos (Bueno Campos et al., 1989). Sin embargo, en la actualidad, el enfoque moderno del Control de Gestión ha superado estas fronteras, por medio de complementar los indicadores del sistema de control financiero con los indicadores de proceso (Kaplan & Norton, 1992, 1996/a/, 1996/b/, 1999), de forma tal que la organización logre alcanzar sus objetivos estratégicos, para lo cual se precisa, además, de un sistema informativo que permita a los directivos tomar las decisiones en forma oportuna y eficaz, cuestión por superar aún en las empresas cubanas. 
El control permite retroalimentar todo el sistema, para en el futuro tener la posibilidad de establecer las medidas correctivas pertinentes y de este modo, poder planificar, organizar, ejecutar y delegar con mayor eficacia, lo que evidencia la necesidad de integración y aplicación de herramientas de control en el contexto nacional. El dominio de las técnicas del Control de Gestión pasará a ser un elemento esencial de la diferenciación competitiva en el mercado mundial (Lorino, 1993, p. 1), uno de los factores que determinan el ganar o perder; con la misma importancia que la tecnología del producto y/o del proceso de producción, el control se ha convertido en una ventaja (o desventaja) competitiva para la empresa.
En las década de los años ’90 y 2000 deben destacarse los estudios desarrollados por Hernández Torres (1998), Pardo Calafell (1999), Nogueira Rivera (2002), vinculados con el Control de Gestión para diferentes sectores de la economía cubana, de forma tal de otorgarle a este el lugar que realmente debe ocupar en el campo de la gestión empresarial.
Uno de estos sectores, objeto de atención, es el de salud, el cual no ha sido muy favorecido en lo que a utilización de técnicas y funciones gerenciales como la planificación y el control, así como modelos de gestión se refiere. Primero la situación financiera del país produjo grandes afectaciones en los servicios de salud, dadas por las carencias materiales y financieras que imposibilitaban la obtención de importantes recursos y tecnología y que afectaron las condiciones de trabajo necesarias para prestar el servicio; luego este no ha sido un campo ampliamente explotado en cuanto a investigaciones se refiere, si bien es cierto que han existido incursiones recogidas en investigaciones doctorales, maestrías y tesis de diploma .
Estos servicios tienen peculiaridades que los distinguen considerablemente de otros sistemas:
· El cliente es el paciente.
· El cliente aquí no decide que va a comprar, no paga el producto o servicio que recibe , pero sí evalúa la calidad percibida.
· El cliente percibe mayor calidad del servicio cuanto más tiempo se invierta en su atención.
· El producto no siempre sigue igual secuencia del proceso.
· El médico y no el paciente es el que decide la demanda de servicios, tratamientos y atenciones.
· Gran variabilidad en la atención sanitaria y la práctica clínica [Bonafont y Casasín]
Estas particularidades permean su administración y gestión y le dan un cariz diferente digno de tener en cuenta para buscar vías que permitan readaptar herramientas de gestión que se centren en la satisfacción del paciente a partir de la búsqueda de soluciones que tengan en cuenta aquellos elementos que pueden influenciar el funcionamiento hospitalario.
Hoy en día, las técnicas más actualizadas en el Control de Gestión reservan un lugar especial a los conceptos de actividad y de proceso. Estas ideas llevan a pensar entonces en que se necesita gestionar los procesos de servicios, por cuanto al gestionar la organización por sus procesos se contribuye a incrementar la satisfacción del cliente a partir de una mayor calidad en el servicio. Cada vez más, el éxito de toda organización depende de que sus procesos empresariales estén alineados con su estrategia, misión y objetivos, por esto el principal punto de análisis lo constituye precisamente la gestión en la empresa basada en los procesos que la integran [Nogueira Rivera, 2004]. De ahí, que el enfoque en procesos, después de muchos años de haberse aplicado, constituye actualmente una herramienta de gran utilidad. 
La Gestión por Procesos en Cuba empieza a cobrar auge en la industria turística y de manufactura, mayormente, y se observa mayor cultura en las organizaciones a partir del uso sistemático de herramientas propias de la Gestión por Procesos y el Control de Gestión. Los servicios hospitalarios, a pesar de lo plasmado en su guía para el perfeccionamiento, carecen de mecanismos que reconozcan la mejora sistemática y gestión de sus procesos como vía para alinear las estrategias organizacionales y la eficiencia en el Control de la Gestión y por consiguiente la satisfacción de los pacientes. En este contexto es valido el uso de herramientas gerenciales que permitan la mejora, gestión y control en estos servicios, con la necesaria adaptación de las mismas a sus condiciones y características. 
1.2 Desarrollo de un procedimiento y sus herramientas para mejora y control de procesos hospitalarios.
A continuación se presenta el procedimiento general para el perfeccionamiento y mejora de los procesos, fruto del estudio de metodologías propuestas por autores como Nogueira Rivera et al. (2004), Harrington (1991), Heras (1996), Trischler (1998), Zaratiegui (1999), y Amozarrain (1999).
Fase 1 Caracterización y diagnóstico del servicio hospitalario.
Etapa 1 Caracterización y clasificación del sistema.
Existen disímiles herramientas para la caracterización de los sistemas; la propuesta por Fernández Sánchez (1993) permite un análisis integral y parte del hecho de que los sistemas productivos son abiertos, por tanto están en constante interacción con el entorno. Las variables propuestas se tomaron, por esta autora, como base para desplegar trece (13) de fácil comprensión, con elementos modernos de acuerdo a las exigencias del mundo empresarial de hoy, de lo cual no escapan los servicios estudiados:
1. Limite y frontera
2. Medio o entorno
3. Análisis estratégico
4. Cartera de productos/ servicios
5. Estudios de procesos 
6. Transformación
7. Recursos empresariales
8. Resultados
9. Retroalimentación y control
10. Estabilidad
11. Flexibilidad
12. Inercia 
13. Jerarquía
En cuanto a la clasificación, la literatura recoge un grupo de criterios que permiten categorizar los servicios desde diferentes puntos de vista. Se recomiendan en este caso: grado de contacto del cliente con el proceso [Schroeder, 1992], grado de interacción y adaptación junto al grado de intensidad de la mano de obra [Schmener, 1986] . Agregado a esto se podrían utilizar un conjunto de variables que servirán para caracterizar estos servicios [Corella, 1998]:
· Calificación del personal.
· Presencia necesaria del cliente (paciente).
· Grado de satisfacción de necesidades personales 
· Relación continua entre cliente (paciente) y proveedor (personal facultativo y de enfermería).
· Adaptación del servicio al cliente (cada paciente es un caso).
Etapa 2 Identificación del mercado hospitalario (case mix).
Como cualquier empresa, el hospital, en función de su misión y objetivos, se dirige a un grupo de pacientes determinados, y a partir de ellos se debe organizar los servicios que se van a dar dentro de el. En estos servicios la gestión se complica pues debe tratar un universo amplio de patologías que se manifiestan de forma diferente para cada paciente, pues ya lo dice la frase: no existen enfermedades sino enfermos (Asenjo Díaz, 1999). 
Conocer las tipologías de caso que atiende el hospital o como se le conoce en su acepción en inglés case mix, facilita la gestión, y más específicamente, el diseño de indicadores para la medición del desempeño de los procesos. 
El resultado de este paso debe ser a) los tipos de pacientes que se atienden en dicho hospital, b) los servicios hospitalarios más frecuentes y cuantos pacientes se atienden en ello. Todo esto permitiría evaluar casuísticamente el desempeño de distintos indicadores como estadía hospitalaria o infección intrahospitalaria e identificar a su vez la causa raíz.
Etapa 3: Diagnóstico del sistema de servicio 
Resulta necesario e importante para cualquier organización conocer su punto de partida para “trazar el camino” hacia donde quiere llegar. En tal sentido se propone un diagnóstico permanente que abarque tanto el ámbito interno como el externo (Nogueira Rivera, 2002), apoyado en el triángulo de los servicios, por ser esta una herramienta útil tanto para el diseño como para el diagnóstico de un sistema de servicio; opera a través de una serie de preguntas o cuestionamientos sobre el estado de cada elemento: estrategias, sistema, gente y cliente, y las relaciones entre cada uno de ellos. Este paso contiene un grupo de herramientas de apoyo que van desde encuestas de liderazgo, de satisfacción de clientes internos, análisis estratégico (DAFO), y otras brechas asociadas al SERVQUAL. 
Este paso finalmente combina el análisis en las tres dimensiones: operativo, económico y estratégico; las variables propuestas por Hernández Torres (1998) para el diagnóstico del Control de Gestión y los postulados emitidos por Schroeder (1992) sobre el triángulo de los servicios como herramienta útil tanto para el diseño como el diagnóstico de los sistemas (Figura 1)


Figura 1. Procedimiento para el diagnostico para el sistema de servicio según el triangulo de los servicios. Fuente: Adaptado de Ramos Alfonso (2005)

Luego del diagnóstico del sistema de servicio se procede a aplicar la siguiente fase del procedimiento referente al análisis y mejora de los procesos. Esta fase se diseña a partir de la metodología para la gestión y mejora de procesos propuesta por Nogueira Rivera (2002), la cuál se fertiliza con herramientas y procedimientos nuevos, adecuadas a las especificaciones del sector.
Fase 2 Análisis y mejora de los procesos hospitalarios. 
Etapa 4: Formación del equipo y planificación del proyecto.
Comprende la formación de un equipo de trabajo interdisciplinario compuesto por al menos siete personas (Amozarrain, 1999) o entre seis y ocho (Trischler, 1998), en su mayoría miembros del Consejo de Dirección. Asimismo, deben poseer conocimientos en sistema y herramientas de gestión, contar con la presencia de algún experto externo y nombrar a un miembro del consejo de dirección como coordinador del proyecto.
Igualmente, debe establecerse una planificación para las reuniones y el desarrollo del proyecto con las fases y etapas definidas en el procedimiento.
Etapa 5: Identificación y análisis de los procesos.
En esta fase se recogerá, mediante una sesión de brainstorming, una lista de todos los procesos y actividades que se desarrollan en la organización con las premisas siguientes:
· El nombre asignado a cada proceso debe ser sencillo y representativo de los conceptos y actividades incluidos en él. Asimismo, el proceso tiene que ser fácilmente comprendido por cualquier persona de la organización.
· La totalidad de las actividades desarrolladas en la organización deben estar incluidas en alguno de los procesos listados. En caso contrario deben tender a desaparecer.
· Se recomienda que el número de procesos oscile entre 10 y 25 en función del tipo de empresa (Amozarrain, 1999), pues la identificación de pocos o demasiados procesos incrementa la dificultad de su gestión posterior.
· Se puede tomar como referencia otras listas afines al sector de salud. 
Una vez identificado y definido cada proceso, el equipo deberá dejar formalizada su misión, finalidad, actividades relacionadas, comienzo y fin, proveedores y clientes (más adelante se conforma la ficha de proceso con más información, de utilidad para el estudio y comprensión del proceso).
Se recomienda la confección de una matriz de relaciones que permitirá conocer los procesos que más relacionados se encuentran con el resto y saber con cuáles se establece dicha relación, esto permitirá que se visualice y se comprenda mejor la interrelación existente en el sistema, lo que podrá apreciarse con posterioridad en el mapa general de procesos. 
Etapa 6: Confección del mapa general de procesos del hospital. Clasificación en Estratégicos, Operativos y de Soporte o Apoyo.
En esta etapa se procede a confeccionar el Mapa de Procesos General como un método efectivo para visualizar los procesos a todos los niveles; ordenados por sus jerarquías y relaciones.
Para el desarrollo de esta herramienta es necesaria la clasificación de los procesos en: 
Estratégicos: Procesos destinados a definir y controlar las metas de la empresa, sus políticas y estrategias. Estos procesos son gestionados directamente por la alta dirección en conjunto.
Operativos: Procesos destinados a llevar a cabo las acciones que permiten desarrollar las políticas y estrategias definidas para la empresa para dar servicio a los clientes. De estos procesos se encargan los directores funcionales, que deben contar con la cooperación de los otros directores y de sus equipos humanos.
De apoyo: Procesos no directamente ligados a las acciones de desarrollo de las políticas, pero cuyo rendimiento influye directamente en el nivel de los procesos operativos.
Etapa 7: Identificación de los procesos relevantes y clave.
Una vez establecido el listado de los procesos por el equipo de proyecto, se deberá presentar al consejo de dirección para su revisión y aprobación. Posteriormente, para verificar la concordancia entre los implicados y seleccionar los procesos relevantes, se recomienda el método del coeficiente de Kendall. 
Para la selección de los procesos clave se propone aplicar la matriz de objetivos estratégicos /repercusión en el cliente y procesos / éxito a corto plazo (Nogueira Rivera, 2002), con la incorporación de otros elementos o criterios que el equipo considere oportunos, como es el caso de la repetitividad y la variabilidad como dos de las principales características de un proceso de servicio. El equipo del proyecto deberá valorar sobre la base de los aspectos siguientes:
Calcular el impacto del proceso en los objetivos estratégicos (IP): Para cada proceso se hará una valoración de la importancia del mismo teniendo en cuenta cuánto está involucrado con los objetivos estratégicos y/o metas de la organización.
Repercusión en el cliente (RC): Las decisiones de la empresa inciden directamente o indirectamente en los clientes. Naturalmente este efecto ha sido considerado en la definición de los objetivos estratégicos, sin embargo, se recomienda realizar una reflexión individualizada para cada proceso acerca de las consecuencias que un posible rediseño tendría en los clientes de la organización. 
Para Kaplan & Norton (1999) las medidas de los procesos internos se centran en aquellos que tendrán el mayor impacto en la satisfacción del cliente y en la consecución de los objetivos financieros de una organización [Alés Fundora, 2003].
Posibilidad de éxito acorto plazo (ECP): se deben abordar primero aquellos procesos que más posibilidades tienen de alcanzar el éxito en el menor tiempo posible.
La correlación establecida como variable de ponderación en la matriz confeccionada es: fuerte (10 puntos), media (5 puntos), y baja (1 punto) (Amozarrain ,1999). Una vez calculado el total de puntos para los procesos relevantes el equipo selecciona los más significativos tomando como referencia los de máxima puntuación. Deberá realizarse el diseño o rediseño de todos los procesos relevantes (uno a uno) comenzando por los procesos claves de primer orden, que serán aquellos comprendidos en el intervalo siguiente (Rivas Jiménez & Nogueira Rivera 2002):

Donde:
N.O: cantidad de objetivos estratégicos.
P.T: puntuación total del proceso.
: Valor medio de impacto en el proceso.
: Valor máximo de impacto en el proceso.
: Repercusión máxima en el cliente.
: Éxito máximo a corto plazo.
Etapa 8: Nombrar responsable de los procesos objeto de mejora.
Una vez seleccionados los procesos clave y relevantes, el equipo de proyecto nombra un responsable para cada uno de ellos, y delega en estas personas el desarrollo de las etapas posteriores y, por consiguiente, el éxito del proyecto. Por lo tanto, se debe nominar a personas reconocidas dentro de la organización y de ser posible del propio equipo. Los responsables deberán poseer autonomía de actuación y atribuciones que serán puestas de manifiesto públicamente.
Fase II: Diseño del proceso.
Etapa 9: Constitución del equipo de trabajo.
El responsable del proceso será el encargado de seleccionar aquellas personas que a su juicio puedan aportar más durante el diseño o rediseño, en función de los criterios siguientes (Amozarrain, 1999):
· Que tengan experiencia en las actividades incluidas. 
· Que tengan capacidad creativa e innovadora. 
· Que exista una persona como mínimo por cada uno de los departamentos que realizan actividades en el proceso. 
· Se recomienda incluir alguna persona ajena a la gestión del proceso que actúe como facilitador. Esta persona debe estar ampliamente formada en procesos y dominar herramientas de trabajo en grupo. 
· El número de componentes no debe superar las ocho personas. Esto último depende del tamaño de la empresa y del proceso implicado. 
· Habría que establecer un plan de trabajo basado en la dedicación parcial de los componentes del equipo y consensuarlo con sus jefes superiores.
Etapa 10: Definición del proceso.
El equipo debe definir el alcance del proceso objeto de estudio y su relación con otros procesos que la organización utiliza para planificar, ejecutar, revisar y adaptar su comportamiento (ciclos P, D, C, A), de manera que todos estén de acuerdo con el trabajo que deben realizar. A ello contribuye la elaboración de una ficha, denominada ficha del proceso. La Hoja de Definición de Procesos (ficha de procesos) que se recomienda en esta metodología está confeccionada en aproximación a Trischler (1998) y Jiménez & Nogueira Rivera (2002). 
Esta ficha se debe aplicar también a cada subproceso específico.
Etapa 11: Representación gráfica del proceso
A partir del estudio de diversos procedimientos y técnicas de mapeo [Bou y Sauquet, 2004; Biazzo, 2000; Ahoy, 1999; OIT, 1987, Eglier y Langeard, 1989], para particularizar la representación de procesos de servicios de salud, se propone un procedimiento ecléctico (Figura 2), con la incorporación de diferentes elementos propios del servicio en cuestión.



Figura 2 Procedimiento propuesto para la elaboración de mapas de procesos. Fuente: Elaboración propia

Etapa 12 Mejora del proceso


Para cumplimentar esta etapa se propone un procedimiento, (Figura 3) con la consideración de distintos elementos que podrían generar soluciones integrales para el perfeccionamiento del diseño de los procesos.




Figura 3. Procedimiento propuesto para la mejora de procesos. Fuente: Elaboración propia. 

Dicho procedimiento se estructura en tres etapas:

La Etapa 1 se dedica al diagnóstico del proceso con apoyo del análisis de valor y evaluación de actividades y sus proveedores. Agrega otras variables que le dan un carácter integral al estudio, estas son: Análisis de costos, calculo de ciclos de tiempo: tiempo normado, tiempo real, análisis de riesgos y actividades de control: es preciso analizar indicadores, frecuencia del control, personal dedicado a ello, pertinencia o no de la actividad. Relacionado con ello esta el análisis de estándares, normas, Nivel de servicio (combina el cumplimiento de cuatro variables de resultados, las cuales son una adaptación de las clásicas de los sistemas industriales , estas son:
Producción hospitalaria: el objetivo de este índice será medir la relación entre el nivel de actividad del proceso y la producción planificada del Hospital.
Tiempo de entrega: relación entre el tiempo real del ciclo y el normado.
Variedad de patologías atendidas: similar a los surtidos para una empresa manufacturera, el paciente es la principal materia prima de un servicio hospitalario. Cada paciente es diagnosticado con una patología cuyo conocimiento determina el tratamiento, recursos a utilizar. La medida en que la variedad de patologías atendidas por el proceso, se acerque a las posibles a atender da una idea de capacidad de oferta del servicio.
Satisfacción de pacientes: Su determinación podría ser congruente con la propuesta por SERVQUAL en los Gaps 5 y 7 
- Planificación del proceso: camas, insumos, oferta, capacidad (como se realiza por pronóstico, experiencia o de acuerdo a lo que llegue) 
- Competencias del proceso(necesidades de formación)
- Análisis informativo(análisis del ciclo informativo, que se necesita para las operaciones)
- Eficiencia global
La etapa 2 corresponde a la mejora, apoyada en la utilización del benchmarking y donde finalmente se detallaran las oportunidades de mejora detectadas en el diagnóstico y el programa de mejora que recogerá la relación de la solución propuesta, responsables, prioridad y recursos.
En tanto, la etapa 3 es la evaluación del nivel alcanzado que es definitivamente la comprobación de que la solución es efectiva, siempre que las variables utilizadas manifiesten un desempeño superior a las iniciales. Igualmente se establecen los estándares de comportamiento que aseguran el seguimiento del proceso modificado. En este paso juega un rol importante el diseño de los indicadores para monitorear el proceso en las nuevas condiciones, alineados con su misión y cercanos a aquellos puntos o actividades donde se cometen errores y susceptibles de la ocurrencia de riesgos biológicos, ambientales, etc. Para lograr la integralidad del sistema, estos elementos deben ser compatibles con las formulaciones de la ISO 9000, ISO 14000 y 22000.


1.3 Conclusiones 
El Control de Gestión moderno tiene como objetivo elevar la competitividad empresarial, y logra un equilibrio entre los clientes, la competencia, los proveedores y los procesos internos de la empresa. 
La Gestión por Procesos es una nueva forma de gerenciar los procesos empresariales en sustitución de la gestión tradicional basada en las funciones y es la vía principal de lograr la satisfacción del cliente, siendo la base fundamental para lograr los objetivos estratégicos de la organización a partir de optimizar la aportación de valor.
Existe un cúmulo de metodologías para conducir la gestión y mejora de procesos que, en mayor o menor medida, conducen al análisis, revisión y evaluación de los mismos. De las metodologías estudiadas, la propuesta por Nogueira Rivera (2002), integra un conjunto de herramientas y conceptos dispersos en otras precedentes, y ha probado, por el desarrollo de diferentes investigaciones en este campo, ser adaptable a distintas organizaciones.
Los servicios de salud, de cierta manera se han quedado atrasados en la asimilación de estas nuevas concepciones y están necesitados de modelos, filosofías y herramientas dedicadas al tratamiento, análisis, gestión y mejora de los procesos conducentes al cumplimiento de la misión de la organización. El procedimiento propuesto pretende dotar a estas organizaciones de un grupo de técnicas para perfeccionar su actividad gerencial.


Bibliografía 
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5. Bou, E.; Sauquet, A. (2004). Reflecting on quality practices through knowledge management theory: uncovering grey zones and new possibilities of process manuals, flowcharts and procedures. [On line] Disponible en: www.palgrave-journals.com/kmrp. 
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8. Hernández Nariño, A. (2005). Perfeccionamiento de la gestión hospitalaria. Tesis en opción al titulo de Máster en Ciencias. Universidad de Matanzas. Cuba 
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12. Ramos Alfonso, Y. (2005). Gestión y mejora de procesos Hospitalarios: Gestión de Calidad y Medios diagnósticos. Tesis de diploma de Ingeniería Industrial. Universidad de Matanzas. Cuba 

Autores:
MSc. Arialys Hernandez Nariño e-mail: arialys.hernandez@gmail.com 
Dra C. Dianelys Nogueira Rivera e-mail: dianelys.nogueira@umcc.cu 
Dr C. Alberto Medina León e-mail: alberto.medina@umcc.cu 
Ing. Maylin Marquéz León


Enviado por Arialys Hernández Nariño
Contactar mailto:arialys.hernandez@gmail.com


Código ISPN de la Publicación: EElkVuApAEAOkzGpcm
Publicado Friday 22 de June de 2007