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Cirugia conservadora vs cirugia radical en el embarazo ectopico.¿exito o fracaso reproductivo?


Enviado por Dra: Bárbara Enríquez Domínguez
Código ISPN de la Publicación: EElkkpAyEFKXXEDiVS


Resumen: Segun la via por la que vamos a abordar la cirugia conservadora, es la laparotomia o la laparoscopia, a traves de ella se puede realizar Salpingostomia, salpingotomia y reseccion segmentaria con reanastomosis. El acceso empleado dependera de: la estabilidad hemodinamica, tamano y localizacion de la tumoracion ectopica y de pericia del cirujano.


   

  

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE LA HABANA ¨JULIO TRIGO LOPEZ¨
HOSPITAL MATERNO INFANTIL A.A.ABALLI.


RESUMEN
Se realizó una revisión bibliográfica actualizada acerca del éxito o fracaso reproductivo después de realizar cirugía conservadora en el embarazo ectópico.

DeCS: EMBARAZO ECTOPICO/ / cirugía conservadora y radical; / LAPARASCOPIA /SALPINGOSTOMIA, SALPINGOTOMIA/procedimientos quirúrgicos ginecológicos/.

En el pasado el tratamiento para eliminar un oviducto dañado y sangrante era la salpingectomia. En las dos ultimas décadas, el tratamiento ha evolucionado de la salpingectomia a los procedimientos médicos y quirúrgicos que favorecen la conservación de las trompas.

Según la vía por la que vamos a abordar la cirugía conservadora, es la laparotomía o la laparoscopia, a través de ella se puede realizar Salpingostomía, salpingotomía y resección segmentaria con reanastomosis. El acceso empleado dependerá de: la estabilidad hemodinámica, tamaño y localización de la tumoración ectópica y de pericia del cirujano.(1)

En Cuba el profesor Nelson Rodríguez (2) plantea que en el momento de seleccionar la técnica quirúrgica, laparoscópica o si es necesaria una laparotomía, se debe tener en cuenta el estado de la trompa (rota o no), la localización del embarazo: intersticial, ístmico o ampular ; el tamaño del tumor (varía entre 3 y 8 cm); accesibilidad operatoria (presencia y caracteres de las adherencias); las dificultades para lograr la hemostasia y los deseos de mantener la fertilidad por parte de la mujer.

Existen múltiples ventajas de la cirugía laparoscópica en el embarazo ectópico con respecto a la cirugía convencional como lo refieren Thomas G. Stovall y Marian L.McCord (3).
1. Disminución de la estadía hospitalaria.
2. Disminución del tiempo quirúrgico.
3. Disminución del tiempo de convalecencia.
4. Menor pérdida sanguínea.
5. Menor necesidad de consumo de narcóticos.
6. Mayor costo efectividad.
7. Menor grado de formación de adherencias

Con el uso de técnicas diagnósticas y procedimientos quirúrgicos novedosos para conservar las trompas dañadas se tiene la esperanza de poder lograr embarazos posteriores.(4) En un estudio sobre la relación costo-efectividad de la laparoscopia versus laparotomía para embarazos tubarios, se llegó a la conclusión de que la laparoscopia se asocia a resultados similares de la laparotomía, pero con menor costo.(5)

Los tipos de técnicas quirúrgicas conservadoras que se pueden realizar en las trompas son:
Salpingostomía, también llamada salpingostomía lineal. Se utiliza para eliminar un embarazo pequeño menor de 2 cm de longitud (no complicado) y en el tercio distal de la trompa. Se realiza una incisión lineal en el borde antimesentérico, los sitios de hemorragias son controlados por puntos de aguja electro coagulador o láser.


Figura 1: Salpingostomía lineal.

Según Sherman y colaboradores(6) en un estudio realizado reportan tasas de embarazo intrauterinos más altas que en la cirugía conservadora por salpingotomía

La Salpingotomía fue descrita por primera vez por Stromme en 1953 (1). Se realiza incisión longitudinal sobre el borde antimesentérico de la trompa de Falopio.

El producto es aspirado o eliminado y se irriga la trompa con soluciones para identificar los sitios de hemorragias y poder controlarlos. El cierre es recomendado en un plano por (De Cherney y Jones 1985).

Estos autores (7) llegan a la conclusión que los resultados mejoran con el uso de técnicas de magnificación óptica y microcirugía y como requisito deben ser realizados por cirugía laparoscópica y en embarazos tubarios que no excedan los 2cm de longitud.

La Resección Segmentaría con Anastomosis es recomendable para un embarazo ístmico sin rotura ya que las técnicas anteriores pueden causar estrechamiento de la luz por las cicatrices que provoca.

Una vez expuesto el segmento de la trompa se hace una incisión en el mesosalpinx y se reseca el istmo tubárico que contiene el ectópico. Se sutura el mesosalpinx tratando de reaproximar los muñones tubarios. Los segmentos de la trompa son anastomosados unos al otro en planos a puntos separados. Se utilizan 3 suturas en la muscular y 3 en la serosa. El plano seroso fortalece el primer plano.(Figura 2)


Figura 2: Resección segmentaria con reanastomosis

Evacuación por las fimbrias: En los embarazos distalmente implantados en la trompa se siente la tentación de evacuar el producto por ¨ ordeño o aspiración ¨ se realiza en los ectópicos fímbricos. Actualmente no es recomendado porque se asocia con una tasa 2 veces mayor de recurrencia de ectópicos y de reexploración quirúrgica por hemorragia recurrente del trofoblasto persistente.(8)

Cuando se trata de evaluar el éxito o el fracaso de un intento posterior al tratamiento de un embarazo ectópico hay que tener en cuenta diversos factores que influyen en el resultado posterior. Estos factores incluyen la edad, los partos anteriores, la enfermedad tubaria bilateral y la ruptura previa de la trompa de Falopio. En general en las mujeres menores de 30 años y en las que han tenido hijos anteriores las tasas de fertilidad son mucho mas altas y los resultados mas exitosos en embarazos posteriores mucho mas frecuentes que en mujeres mayores con menor cantidad de partos. Los antecedentes de salpingitis y la evidencia de enfermedad tubaria bilateral son signos pronósticos sumamente desfavorables(1(.

En las mujeres en donde se realizo la cirugía antes de la ruptura del embarazo ectópico se han observado embarazos posteriores y tasas mas bajas de embarazo ectópico(8).

Si la mujer no tiene antecedentes de infertilidad ni evidencia de salpingitis previa, la Salpingotomía y la Salpingostomía pueden determinar resultados tan favorables como la Salpingectomia.

En un estudio realizado por Thomas G Stovall y Marian Mac Cord (3) con técnicas conservadoras reportan la permeabilidad tubaria posterior que se aproxima al 84 % y otros autores hasta un 60% con respecto a la salpingectomia en un 54%.En otro estudio realizado prospectivamente por ellos después de la cirugía conservadora ocurrió embarazo intrauterino en el 70% de lo casos y embarazo ectópico recurrente en el 13 % de los casos.
Existe otra técnica conservadora denominada Salpingocentesis 5 mediante la cual se aspira liquido amniótico de un embarazo tubario y luego se inyecta metrotexate en el saco amniótico o en la masa tubaria .Se usa dosis única de 50 mg y la técnica consiste en el uso e una aguja calibre 16 en el fondo de saco de Douglas bajo la guía ecografica o por visión laparoscópica. Se aspira material y se envía a anatomía patológica para la confirmación del diagnostico. Esta técnica es muy efectiva pero tiene la contraindicación de que las sustancias utilizadas son muy cáusticas de modo que la permeabilidad y la fertilidad futura suele estar comprometida.

Un estudio realizado por Timortritsch y colaboradores (9) en el cual inyecta directamente el metrotexate en los embarazos cornuales resultando un éxito pero no evalúa la fertilidad futura.

Fernández y colaboradores (10) en un estudio aleatorio prospectivo con la administración de metrotexate bajo visión laparoscópica fue tan efectiva y segura como el tratamiento conservador por cirugía laparoscópica.

Otros medicamentos empleados son la prostaglandinas F2α con dosificaciones de 5 a 10 mg inyectadas en el interior de la masa ectópica bajo visión laparoscópica y de 2 a 3 mg en el interior del cuerpo lúteo del mismo lado, mas la administración de prostaglandina E2 por la vía oral .

En un estudio realizado por Paulsson citado en Williams(1), en 127 casos con inyección de prostaglandinas solo 7 casos requirieron la laparotomía por recurrencia de aumento de los niveles de βhCG o ruptura tubaria para una efectividad del 85 al 90% de los casos.
Este tratamiento no ha sido ampliamente utilizado por los efectos colaterales que presenta como: arritmia cardiaca, hipertensión, edema pulmonar, bloqueo A-V, así como los esperados nauseas, vómitos y diarreas.

Con respecto a la función reproductiva, se ha informado que la permeabilidad tubaria es del 71 % después del tratamiento y si se combina con otros fármacos aumenta la efectividad del mismo y disminuyendo la incidencia del trofoblasto persistente.(10)

Otros fármacos han sido usados en el tratamiento medicamentoso: glucosa hiperosmolar; cloruro de potasio, cloruro de sodio; actinomisin-D; ectoposido; mifepristona; trichosantin; danazol y anticuerpos anti-HCG.5

Algunos han tenido más éxitos que otros. Pueden ser usados por la vía parenteral o por la vía local ya sea por inyección laparoscópica directa o por la vía trasvaginal dirigida por ultrasonido o salpingografía retrograda.

En el tratamiento del embarazo ectópico el grupo de Fernández (10) observó que con el uso de metrotexate vs prostaglandinas por la vía transvaginal guiado por ecografía, la permeabilidad tubaria fue menor con el uso del metrotexate y la resolución de las concentraciones de βhCG que menor con el uso de prostaglandinas (28 vs 18 días).

Después del tratamiento mediante estos fármacos se puede estar en presencia de 3 tipos de embarazo ectópico:
I. Resolución espontánea: algunos ectópicos se resuelven por reabsorción o aborto tubario, lo que elimina la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico. Estos aspectos también aparecen en el "Tratado de Ginecología de Novak. Interamericana; 1998". No se han podido identificar la proporción que se resuelve de manera espontánea ni los motivos. No existen criterios específicos., Stovall y Ling en 1992 (1) emitieron estos criterios:
1. Niveles de b-HCG seriados que disminuyen progresivamente.
2. Sitio ectópico limitado a la trompa de Falopio.
3. Ausencia de evidencias de hemorragias intrabdominal o ruptura tubaria en la ecografía transvaginal.
4. Diámetro del ectópico no mayor de 3,5 cm.

II. Embarazo ectópico persistente: cuando la paciente ha sido sometida a tratamiento conservador (Ej. Salpingostomía o comprensión de la fimbria) y persiste el tejido trofoblástico viable. Desde el punto de vista histológico no hay embrión identificable, las vellosidades coriónicas residuales suelen estar confinadas a la capa muscular, la implantación del tejido trofoblástico en el peritoneo puede ser la causante de la persistencia. Su incidencia se ha incrementado con la introducción de técnicas que conservan la trompa. Su diagnóstico se realiza cuando las concentraciones de b-HCG alcanzan una meseta después de la cirugía conservadora.

III. Embarazo ectópico crónico: es el trastorno en el cual el embarazo no se reabsorbe por completo durante la conducta expectante: Hay persistencia de las vellosidades coriónicas con hemorragia hacia la pared tubaria que se distienden con lentitud y se rompen. También puede originarse una hemorragia crónica a partir del extremo fimbriado con taponamiento subsecuente de la misma. Este trastorno se trata por medios quirúrgicos.

También se ha descrito el manejo expectante(12) en algunos embarazos ectópicos tubarios detectados muy precozmente con niveles sericos estables o progresivamente descendentes de b-HCG que deben reunir los siguientes criterios: niveles de b-HCG seriados que disminuyen progresivamente, sitio ectópico limitado a la trompa de Falopio, ausencia de hemorragia intrabdominal o de ruptura tubaria, y en la ecografía transvaginal diámetro del embarazo ectópico no mayor de 3,5 cm.

Shalev y colaboradores (13) observaron una resolución espontánea en el 48 % de los casos en mujeres con títulos de b-HCG menores de 1000mUI/ml.

CONCLUSION
No existe diferencia significativa entre la cirugía conservadora por laparoscopia y por laparotomía, las tasas de éxito aumenta con la salpingostomía. El éxito esta en relación con el estado previo de las trompas, la fertilidad y la edad .La evacuación u ordeño aumenta las tasas de fracaso y disminuye la futura fertilidad. El tratamiento más usado con tasas de efectividad mayor es con metrotexate. La salpingocentesis es una técnica efectiva pero disminuye la permeabilidad futura. El manejo expectante es poco usado.

Nos preguntamos ¿Qué hacer? Realizar técnicas y procedimientos que tengan mejores resultados de costo- efectividad, menor riesgo y más beneficio.

BIBLIOGRAFÍA
1) Williams. Éxito y fracaso reproductivo. Embarazo ectópico: Obstetricia, 20 Ed. New York: Appleton Century Crofts; 1998:569-89.
2) Rodríguez HN. Embarazo ectópico. Editorial Rev Cubana Obst Ginec 1995;21(1-2):3-7.
3) Stovall T.G ; McCord M: Perdida temprana del embarazo y embarazo ectópico en .Ginecologia de Novak.Ed Interamericana 2000:487-513.
4) Chedraui H, Pérez HP. Laparoscopia vs laparotomía en el manejo conservador del embarazo extrauterino no roto. Med Guayaquil 2001;7(4):286-91.
5) Hajenius PJ, Mol BWJ, Bossujt PMM, Ankum WN, Vander Veen F. Intervenciones para el embarazo ectópico tubarico (Traslated Cochrane Review). En: The Cochrane Library Isue 1; Oxford Update Software2003.
6) Sherman :citado en Éxito y fracaso reproductivo. Embarazo ectópico: Obstetricia, 20 Ed. New York: Appleton Century Crofts; 1998:569-89
7) Williams.. Embarazo ectópico. Tratamiento y pronostico: Obstetricia, 22 Ed. New York: Appleton Century Crofts; 2006:569-89.
8) Bauzo A, Carlos R. Salpingectomía video laparoscópica por embarazo ectópico. Presentación de dos casos y revisión de la literatura. Rev Med Hond 2001; 69(3):107-11.
9) Timor-TrischIE,MonteagudoA,MandevilleEO,Et al: Successful management of viable cervical pregnancy by local injection of methotrexate guided by transvaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 170:737, 1994 [PMID: 8141192].
10) Fernández H, Batan C. Conservative management of ectopic pregnancy: prospective randomised clinical trial of metrotexate versus prostaglandin sulprastane by combined transvaginal and systemic administration. Fertil Steril 1991:55:746-50.
11) Gazvani MR, Batuar DN. Mifepristone combination with methotexate for the medical management of tubal pregnancy, a randomised controlled trial. Hum Reprod 1998; 10:1987-90.
12) Teran Davila J. Metrotexate y conducta expectante en el embarazo ectópico no roto. Rev Obst Ginec Venezuela 2002;62 (3):161-74.
13) Shalev E, Peleg D, Tsabari A, et al: Spontaneous resolution of ectopic tubal pregnancy:Natural history. Fertil Steril 63:15, 1995 [PMID: 7805905]

AUTORES
Dra: Bárbara Enríquez Domínguez.
Especialista de primer grado en ginecología y obstetricia
Profesor instructor.
Concordia No 626 entre Silvia y Fernando Fraternidad .Arroyo Naranjo Cuidad de la Habana Cuba.
Email: barbaraed@infomed.sld.cu

Dr: Sergio Luis Toca Smith
Especialista de primer grado en ginecología y obstetricia.
Calle 7ma edificio 28 Apto 15 entre Camilo Cienfuegos y Rosales Electrico. Arroyo Naranjo Cuidad de la Habana Cuba.
Email: sltsmith@infomed.sld.cu

Dr: Andrés González Bouza.
Especialista de primer grado en ginecología y obstetricia
Profesor instructor.


Enviado por Dra: Bárbara Enríquez Domínguez
Contactar mailto:barbaraed@infomed.sld.cu


Código ISPN de la Publicación: EElkkpAyEFKXXEDiVS
Publicado Monday 18 de June de 2007