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Comportamiento de la cirrosis hepatica en el Hospital Universitario Dr. Salvador Allende en el ano 2005.
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Enviado por Dra. Lourdes Enríquez
Código ISPN de la Publicación: EElkpFZpuFnsTnEtBD
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| Resumen: La cirrosis hepatica representa el estadio final de cualquier hepatopatia cronica independientemente de sus multiples etiologias. Este proceso una vez iniciado progresa indefectiblemente hacia la insuficiencia hepatica y la muerte. |
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RESUMEN
La cirrosis hepática representa el estadío final de cualquier hepatopatía
crónica independientemente de sus múltiples etiologías. Este proceso una vez
iniciado progresa indefectiblemente hacia la insuficiencia hepática y la muerte.
En Cuba se ha observado un ascenso en la incidencia de esta entidad en los
últimos años. Se revisaron 150 historias clínicas en relación con esta entidad,
atendiendo a las variables de sexo, edad, factores de riesgo, presentación
clínica más frecuente, prevalencía por municipio y número de fallecidos,
obteniéndose como resultado de estos estudios que hay predominio de la cirrosis
hepática en el sexo masculino en la mediana edad, siendo la forma de
presentación clínica mas frecuente el sangramiento digestivo alto y la forma de
muerte mas común la encefalopatía hepática. El alcoholismo y la hepatitis viral
fueron los factores de riesgo más encontrados en nuestra casuística.
INTRODUCCIÓN
Es indiscutible que un diagnóstico actualizado de la situación de salud que
identifique los principales problemas y su comportamiento, permitirá programar
la atención de acuerdo con las necesidades y demandas potenciales de la
población.
La cirrosis hepática (CH) es una entidad que incide de forma negativa sobre la
calidad de vida del individuo acortando sus años de vida saludables los que se
pierden por muerte o discapacidad.
La cirrosis es una enfermedad crónica, difusa e irreversible del hígado,
caracterizada por la presencia de necrosis, fibrosis y nódulos de regeneración
(las tres han de estar presentes), que conducen a una alteración de la
arquitectura vascular y de la función del hígado representando el estadio final
común de muchas enfermedades hepáticas. Independientemente de la naturaleza
inicial del daño hepático, los mecanismos celulares que conducen a la fibrosis y
cirrosis hepática son comunes. La célula estrellada o perisinusoidal ha sido la
implicada en el inicio y mantenimiento de los cambios fibróticos que llevan en
último término a esta entidad.(1,2,3)
Necrosis significa muerte o destrucción de las células. La muerte celular en la
CH, se produce de forma continua como consecuencia del daño hepático que produce
la causa de la enfermedad. Las células muertas son sustituidas, durante mucho
tiempo, por otras nuevas hecho denominado regeneración. La fibrosis es la
consecuencia del proceso de cicatrización que producen las lesiones
inflamatorias que ocurren en el hígado, de manera que con el paso de los años el
hígado se convierte en un órgano con gran cantidad de tejido cicatricial que
altera por completo su estructura. Como consecuencia, las células nuevas,
generadas para sustituir a las desaparecidas, no pueden colocarse en el lugar
adecuado y se situan donde les permite la trama de cicatrices que surca el
hígado.
La capacidad de regeneración del hígado no es infinita, llega un momento en que
empieza a disminuir la cantidad total de células hepáticas, y el hígado es
progresivamente más incapaz de cumplir adecuadamente sus múltiples funciones.
(2,3)
Epidemiológicamente, la cirrosis hepática, es una enfermedad importante que está
incluida entre las 10 principales causas de muerte en los paises
occidentales.(2,3,4)
La cirrosis hepática se ha considerado tradicionalmente como uno de los
padecimientos más frecuentes en la población adulta.
A pesar de que las enfermedades del hígado tienen una prevalencia alta,
actualmente es difícil establecer un consenso acerca de la etiología de la
cirrosis hepática en nuestro pais.
La cirrosis hepática representa el estadío final de cualquier hepatopatía
crónica independientemente de sus múltiples etiologías. Este proceso una vez
iniciado progresa indefectiblemente hacia la insuficiencia hepática y la muerte.
(3,4)
Teniendo en cuenta la alta letalidad por cirrosis hepática en el Hospital
Universitario Dr. Salvador Allende de La Habana en el año 2005 y los elevados
años de vida potencialmente perdidos así como la incidencia de esta enfermedad
en el área de salud que esta Institución atiende, sumando a esto las condiciones
epidemiológicos, el índice de alcoholismo, malos hábitos de alimentación y bajo
nivel cultural de esa comunidad, se realizó un estudio del comportamiento de
esta entidad y de sus causas etiológicas más frecuentes con el objetivo de
valorar conductas futuras para intentar disminuir su incidencia y discapacidades
El conocimiento epidemiológico de esta enfermedad puede ser de gran valor para
establecer medidas de prevención y proponer alternativas de tratamiento. Por
este motivo decidimos investigar retrospectivamente las características
demográficas y epidemiológicas de la cirrosis hepática en pacientes del Hospital
Universitario Dr. Salvador Allende (HSA).
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, descriptivo.analítico de una
muestra de los pacientes ingresados por cirrosis hepática en el Hospital
Universitario Dr. Salvador Allende de la provincia de La Habana durante el
periodo 2000-2005.
De 792 pacientes que ingresaron con diagnóstico clínico, bioquímico o
histopatológico de cirrosis hepática en ese periodo, se seleccionaron de forma
aleatorio, 150 historias clínicas (59 mujeres y 91 hombres). Fueron tomadas en
consideración variables como: causas de ingreso, evolución, antecedentes
personales, factores de riesgo como el alcoholismo, la transfusión sanguínea y
la cirugía además de los informes necrópsicos.
No en todos los casos se contó con biopsias de hígado para confirmación
histopatológico; sin embargo, de acuerdo con varios autores, ésta puede ser
prescindible para establecer un diagnóstico de cirrosis hepática, cuando se
tiene la información generada por todos los demás estudios y pruebas.
Aquellos pacientes con diagnóstico clínico de cirrosis hepática pero que no
contaban con todas las pruebas para establecer con certeza la causa de la
enfermedad fueron excluidos del estudio.
Finalmente, se consideró como causa de hospitalización el diagnóstico principal
de cada paciente.
DESARROLLO
La cirrosis hepática constituye un problema de salud en nuestro país tanto por
los años de vida potencialmente perdidos para personas generalmente jóvenes así
como por los múltiples ingresos en centros hospitalarios con empeoramiento de la
calidad de vida para evolucionar hacia la muerte.
El HSA es actualmente uno de los hospitales más grandes de La Habana; tiene una
amplia cobertura numérica (550 camas). Los lugares de procedencia de los
pacientes fueron: la zona metropolitana del municipio Cerro donde se encuentra
enclavado y otros 11 municipios más distantes de la ciudad .
La muestra seleccionada fue de 150 pacientes (59 mujeres y 91 hombres)
Tabla 1. Cirrosis hepática y Sexo
|
Sexo |
Número |
% |
|
Masculino |
91 |
60,6 |
|
Femenino |
59 |
39,3 |
|
Total |
150 |
99,9 |
La cirrosis hepática se ha considerado tradicionalmente como uno de los
padecimientos frecuentes en la población adulta de nuestro país.
Según la literatura mundial es el sexo masculino el más frecuentemente afectado
por esta enfermedad.
En relación a la edad se observa que los grupos que representan la edad media
son los más afectados aunque existen casos con edades mayores de las estipuladas
en otras casuísticas. (4,5)
La edad promedio de ambos sexos, se comportó de forma similar (las mujeres fue
de 48 ± 12, y en los hombres, de 45 ± 11 años.
Tabla 2 Relación edad y sexo.
|
EDAD |
SEXO |
Total |
|
Hombres |
Mujeres |
|
Nº |
% |
Nº |
% |
|
16-30 años |
2 |
2,2 |
0 |
0 |
2 |
|
31-40 años |
23 |
25,2 |
25 |
42,4 |
48 |
|
41-65 años |
61 |
67,0 |
32 |
54,2 |
93 |
|
más de 65
años |
5 |
5,5 |
2 |
3,4 |
7 |
|
Total: |
91 |
|
59 |
|
150 |
Fuente: Historia Clínica Archivo Hospital Dr. S.
Allende
Se analizó el nivel de escolaridad de los casos estudiados y se observó que 39
hombres y 28 mujeres (43 y 47% respectivamente) poseian instrucción primaria;
seguido por un 36 y 25% para el secundario; 20 y 24% para los que tenian
enseñanza de preuniversitario y un 1 y 3% para los que eran universitarios. Se
observa que la mayor representación es de personas con bajo nivel educacional ya
que las enseñanzas primarias y secundarias son obligatorias en Cuba.
Tabla 3. Nivel de escolaridad
|
Ocupaciones: |
Nº |
% |
|
Obreros |
72 |
48 |
|
Agricultores |
38 |
25 |
|
Amas de
casa |
30 |
20 |
|
Otras |
10 |
7 |
|
Total: |
150 |
|
Fuente: Historia Clínica Archivo Hospital Dr. S. Allende
En cuanto a la ocupación, los pacientes eran: obreros (32% de los hombres y 6%
de las mujeres), cuentapropistas (27% de los hombres y 2% de las mujeres),
agricultores (25% de los hombres) y amas de casa (87.5% de las mujeres).
Tabla 4. Diferentes ocupaciones.
|
Grado de escolaridad |
|
Total |
|
Hombres |
Mujeres |
|
Nº |
% |
Nº |
% |
|
Primario |
39 |
43 |
28 |
47 |
67 |
|
Secundario |
33 |
36 |
15 |
25 |
48 |
|
Preunivers. |
18 |
20 |
14 |
24 |
32 |
|
Universitario |
1 |
1 |
2 |
3 |
3 |
|
Total: |
91 |
|
59 |
|
150 |
Fuente: Historia Clínica Archivo Hospital Dr. S. Allende
El Hospital Salvador Allende atiende además del municipio Cerro, 11 localidades
más distantes de la provincia Habana por lo que en ocasiones el monto de
pacientes que ingresan en este centro corresponde en su mayor número a dichos
municipios aunque es el municipio Cerro, que por estar en sus inmediaciones, es
en relación, el más representado.
Tabla 5. Prevalencía de cirrosis hepática por municipio
|
Localidad |
Número de pacientes |
% |
|
Municipio Cerro |
44 |
29,3 |
|
Otros
municipios |
106 |
70,6 |
Fuente: Historia Clínica Archivo Hospital Dr. S.
Allende
De las Historias clínicas consultadas se recogieron los antecedentes y hábitos
de consumo de alcohol y prácticas o factores de riesgo para la hepatitis B y C.
Entre los factores de riesgo para la enfermedad hepática, aparte del
alcoholismo, se encontraron transfusiones, cirugías y, en muy escaso número,
tatuajes.
Tabla 6. Factores de riesgo de cirrosis
hepática
| Factores de
riesgo |
Nº |
% |
|
Alcoholismo |
68 |
45 |
|
Transfusiones |
20 |
13 |
|
Cirugías |
35 |
23 |
|
Tatuajes |
5 |
3 |
Fuente: Historia Clínica Archivo Hospital Dr. S.
Allende
Para el diagnóstico etiológico de la cirrosis hepática, nos basamos en los
estudios de sangre realizados, en la ecografia, estudio biópsico e informes de
necropsias.
Aunque conocemos que las causas que pueden desencadenar una CH son múltiples, se
destaca por el origen de la mayoria de ellas se encuentra en el alcohol y en las
hepatitis virales siendo estos dos grupos los que sirvieron de especial interés
para este trabajo, no solo por su frecuencia, sino tambien por su importancia
social.
La principal causa de la cirrosis en ambos sexos fue el alcoholismo (95% de los
hombres y 38% de las mujeres), seguida por virus en 16.7% de las mujeres.
Tabla 7. Etiologia de la cirrosis hepática
| Etiologia |
Hombres |
Mujeres |
|
Nº |
% |
Nº |
% |
|
Alcohólica |
86 |
95 |
33 |
38 |
|
Viral |
- |
- |
15 |
25 |
Fuente: Historia Clínica Archivo Hospital Dr. S.
Allende
El tipo de bebida que con mayor frecuencia
consumían los pacientes que presentaron cirrosis alcohólica fue el ron, seguido
por el alcohol puro y la cerveza.
La CH habitualmente presenta un periodo asintomático de duración variable que se
denomina fase compensada de la enfermedad debido a que las células hepáticas no
dañadas compensan con mayor actividad a las afectadas. El desarrollo de las
complicaciones señala el aviso de la fase de enfermedad descompensada.
En los pacientes estudiados, los motivos más frecuentes de consulta u
hospitalización fueron la hemorragia de tubo digestivo en ambos sexos, ascitis
(19% de las mujeres y 11% de los hombres) y encefalopatía hepática (13% de las
mujeres y 16% de los hombres), al igual que las complicaciones más frecuentes,
aunque con una diferente distribución.
Estos hallazgos coinciden con otros estudios
realizados es de destacar que en nuestra casuística la falla renal no fue un
hallazgo representativo ya que solo existió un caso como causa de
hospitalización.
El coma hepática es la mayor complicación neuropsiquiátrica de la cirrosis, se
desarrolla lentamente en el paciente. Es la primera causa de ingreso en la sala
de Cuidados intensivos del hospital.
Es representativo en nuestro estudio que los pacientes ingresaron en más de una
ocasión por coma hepática y 16 de estos casos presentaron encefalopatía hepática
en diversas oportunidades. Todos estos casos pudieron ser tributarios de un
transplante de hígado como opción para mejorar su calidad y expectativa de vida.
Tabla 8. Causa principal de hospitalización y
complicaciones
|
Causas |
Hospitalización |
Complicaciones |
|
Hombres |
Mujeres |
Hombres |
Mujeres |
|
% |
% |
% |
% |
|
Encefalopatia hepática |
17 |
20 |
31 |
36 |
|
Sangramiento digestivo |
39 |
45 |
35 |
54 |
|
Ascitis |
19 |
11 |
52 |
60 |
|
Infecciones |
|
|
10 |
10 |
|
Dolor abdominal |
9 |
6 |
|
|
|
Ictericia |
4 |
9 |
|
|
|
Falla renal |
|
1 |
|
|
|
* Algunos casos presentaron más de una
causa o complicación |
Fuente: Historia Clínica Archivo Hospital Dr. S.
Allende
De las 150 historias clínicas revisadas observamos que el mayor número de
pacientes necesitaron más de un ingreso en el hospital por causa de
descompensación de su hepatopatía.
Tabla 9. Número de ingresos por pacientes
|
Número de ingresos |
Número de pacientes |
% |
|
Un
ingreso |
33 |
22 |
|
2- 5
ingresos |
51 |
34 |
|
6-10
ingresos |
13 |
9 |
|
más de
10 ingresos |
3 |
2 |
Fuente: Historia Clínica Archivo Hospital Dr. S. Allende
En las historias clínicas, a pesar de haber sido pacientes convenientemente
estudiados no se recoge la utilización de cálculos pronósticos como Child- Pugh
o de MELD ante la posibilidad de realizar trasplante hepático como opción
terapéutica.
Ninguna prueba aislada proporciona suficiente información acerca del estado
funcional de la glándula hepática por lo que es necesario valorarla en conjunto.
En nuestra casuística los estudios realizados estuvieron basados en los recursos
que teníamos en esos momentos.
La laparoscopía y la biopsia son las investigaciones más importantes, toda vez
que jamás el diagnóstico de cirrosis hepática pueda sustentarse, como no sea
sobre la base del examen histológico. Sin embargo en ocasiones hay que
conformarse con la imagen que brinda la visión laparoscopia o ecosonográfica ya
que los trastornos de la coagulación que padece el enfermo desaconseja la
práctica de la biopsia.
Entre los años 1991-2003 fallecieron en nuestro país 12.920 pacientes por
cirrosis hepática. Las enfermedades hepáticas se encuentran dentro de las 10
primeras causas de muerte en Cuba. (6)
De los casos estudiados, fallecieron 63 pacientes para un 42 % de la casuística.
Es representativo que la etiologia más frecuente fue el alcohol seguida de causa
postviral lo que se corresponde con lo establecido en otras investigaciones.
CONCLUSIONES
· Los factores de riesgo más importantes encontrados fueron el alcoholismo y las
cirugias.
· Las complicaciones más comunes fueron: la ascitis, el sangramiento digestivo
alto y la encefalopatia hepática.
· La cirrosis alcohólica y postviral fueron los diagnósticos histopatológicos y
necrópsicos más encontrados en nuestra casuística.
· Es necesaria la utilización, en nuestro hospital, de indicadores y cálculos
que ayuden a medir las necesidades de alternativas terapéuticas que representan
una mejora de la supervivencia y calidad de vida del paciente cirrótico.
· Los factores de riesgo (alcoholismo, transfusiones, intervenciones quirúgicas)
son, susceptibles de modificarse mediante la prevención y educación sanitaria.
· La opción de trasplante hepático debe ser utilizada con mayor frecuencia en
nuestro medio y disminuir asi las posibilidades de muerte por las complicaciones
de ese mal denominado cirrosis.
· Hasta hace muy poco tiempo , poco o nada se podía hacer para prevenir o tratar
esta entidad. Los avances realizados en el conocimiento de la fisiopatología y
patogenia de la misma, han permitido establecer pautas electivas para la
prevención y tratamiento en la fase aguda y por supuesto para la rehabilitación
de estos enfermos para así poderlos incorporar a la comunidad en su función
primordial de ser útiles a la sociedad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Campollo,O.; Valencia-Salinas, JJ; Berumen-Arellano,A; Pérez-Aranda,MA;
Pandero-Cerda,A; Segura-Ortega,J. Características epidemiológicas de la cirrosis
hepática en el Hospital Civil de Guadalajara. Salud pública Mex. Vol. 39 n. 3.
Mayo/Junio.1997.
2. Roca Goderich, R. Tema Medicina Interna 4ta Edición 2002; Tomo II p. 216-243.
3. Ray Kim W. Model Predicting the Natural History of Cirrhosis and Need for
Liver Transplantation. Current Opinion in Organ Transplantation 2001, 6:
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4. Programa Nacional de Transplante y Donación de Órganos y Tejidos Humanos.
Cuba 2003
5. Kamath, PS, Weisner; RH, A Model to Predict survival in Patients with End
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6. Butterworth, RF. Complicaciones de la Cirrosis III. Encefalopatia Hepatica.
J. Hepatol. 2000; 32 (1 suppl); 171-80
7. Arroyo, V; Jiménez, W. Complicaciones de la Cirrosis II. Disfunción Renal y
Circulatorio. Luces y Sombras en un Importante Problema Clínico. J. Hepatol,
2000; 32 (1 sppl): 157-170
8. Bosch, J.: García- Pagan JC. Complicaciones de la Cirrosis I. Hipertensión
Portal. J. Hepatol 2000; 32 (1 sppl) 141-156
9. Preener, DA; Waterboer T. Nuevos aspectos de la Fibrosis Hepática. J. Hepatol
2000; 32 (1sppl): 32-38
10. Cirrosis hepática. Medline Plus. Pag, actualizada Marzo 2007.
11. Cirrosis hepática. Fisterra Salud. 2007
12. Quiroga Vila, J. Hepatopatia alcohólica. Clínica Universitaria de Navarra.
Julio 2005
Autores:
Dra. Lourdes E. Enríquez Sanseviero
Especialista de 1er y 2do grado en Medicina Interna.
Médico Intensivista.
Profesora Auxiliar.
Dr. Ovidio G. Rodríguez Miranda.
Especialista en Medicina Interna.
Médico Intensivista.
Profesor asistente.
Dr. Rodolfo L. Cuza Serrano
Especialista en Medicina Interna.
Médico Intensivista.
Profesor asistente.
Dr. Nelson González Fernández
Especialista de 1er y 2do grado en Medicina Interna.
Profesor Auxiliar.
Centros: Hospital Universitario Dr. Salvador Allende
Facultad de Medicina Dr. Salvador Allende.
La Habana, Cuba.
Enviado por Dra. Lourdes Enríquez
Contactar mailto:lenriquez@infomed.sld.cu
Código ISPN de la Publicación: EElkpFZpuFnsTnEtBD
Publicado Saturday 16 de June de 2007
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