RESUMEN
Titulo: Evaluación del comportamiento hemodinámico transoperatorio con dos métodos anestésicos en cirugía electiva de tórax.
Se realizó un estudio experimental, comparativo, prospectivo y horizontal con el objetivo de evaluar el comportamiento hemodinámico transoperatorio de la anestesia combinada (general –epidural) en relación con la general en pacientes a los cuales se les realizó cirugía electiva de tórax en el Hospital Clínico -Quirúrgico”Dr Salvador Allende”entre Enero del 2005 a Diciembre del año 2006. Material y Métodos: Se seleccionaron 48 pacientes que fueron clasificados como ASA II o ASA III.

Los mismos fueron divididos en 2 grupos. El grupo 1 recibió anestesia general y el otro recibió anestesia combinada (General-Epidural). Para darle salida a nuestro objetivo se tuvieron en cuenta las siguientes variables hemodinámicas: TAS, TAD, TAM, FC. Se resumieron los resultados cuantitativos a través de medias.

Las variables hemodinámicas fueron comparadas a través de un análisis de varianza de cada uno de los grupos para describir el comportamiento de las mismas a través del tiempo en diferentes momentos del perioperatorio. Resultados: La anestesia general mantuvo valores más elevados de TAS que la combinada y la mayor diferencia se observó en el momento No 4 que resultó estadísticamente significativa (Prueba T con una probabilidad de de 0,000464). Este comportamiento fue similar para la TAD y TAM.

Conclusiones: Ambos métodos anestésicos resultaron satisfactorios para la cirugía de tórax y en el grupo de anestesia general-epidural (Combinada) se observó mayor estabilidad hemodinámica que en el grupo de anestesia general.

INTRODUCCIÓN
El rápido desarrollo que ha experimentado la cirugía pulmonar y cardiovascular desde 1950 ha requerido similares avances en la anestesia y en el tratamiento de apoyo para los pacientes. Esta evolución espectacular ha sido cada día más sofisticada y con mejor base científica (1,2). Con la intención de obtener resultados óptimos en las practicas anestésicas. Entre ellas citamos las técnicas combinadas que se describen por primera vez en la década del 60 y actualmente se utilizan en la cirugía vascular mayor, en la cirugía abdominal de gran envergadura, en la cirugía torácica y otras con gran aceptación (3,4).

El empleo de la combinación de ambas técnicas anestésicas se impuso con el transcurso del tiempo, pues se demostró que permitía mejor función cardiaca al reducir el trabajo del corazón por disminución de la presión arterial (5,6). Se plantea también que en ocasiones puede conducir a bradicardia e hipotensión (7,8).
Algunos autores afirman que se establece un transoperatorio estable y seguro en la cirugía torácica y que esta combinación no parece dañar la oxigenación, por lo que en pacientes con enfermedades cardiovasculares, además de mejorar el shunt intrapulmonar en la ventilación de un solo pulmón, y la oxigenación, es más beneficiosaza anestesia combinada que la anestesia intravenosa total (general) sola (9,10).

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio experimental, comparativo, prospectivo y horizontal con 48 pacientes; para evaluar el comportamiento hemodinámico transoperatorio de la anestesia combinada (general –epidural) en relación con la anestesia general en pacientes que fueron intervenidos de cirugía electiva de tórax en el Hospital Clínico -Quirúrgico”Dr Salvador Allende”en el periodo comprendido de Enero del 2005 a diciembre del año 2006, que fueron clasificados como ASA II o ASA III.

Estos pacientes se integraron en dos grupos:
Grupo A: Se le administró anestesia general más anestesia- epidural (combinada)
Grupo B: Se le administró anestesia general.
Procedimiento anestésico:
- Se realizó premedicación inmediata con Midazolam en dosis de 0,05 mg/Kg por vía endovenosa treinta minutos antes de la entrada al salón.
- Se canalizó la arteria radial, previa maniobra de Allens, en el brazo contrario al de la operación.
- En el salón de operaciones: se monitorizó a todos los pacientes con pulsoximetría, electrocardiograma y toma no invasiva de la tensión arterial (sistólica, diastólica y media), capnografía y toma de muestras para gasometrías.
Se le decidió aplicar a cada grupo el método anestésico según se le correspondía.

Grupo A: (Anestesia General – Epidural).
A su llegada al salón de operaciones se le colocó un catéter epidural torácico a nivel de T6-7º T7-8, por vía media usando la técnica de perdida de la resistencia, se realizó dosis de prueba con 15 mg de Bupivacaína al 0,5 5 para descartar colocación intratecal por catéter epidural y la dosis restante se le administró hasta completar 1,5 ml/kg de peso sin adrenérgicos.
Veinte minutos posteriores a la inyección epidural se procedió a la inducción de la anestesia general en igual forma que el grupo B (Anestesia General).

Grupo B: (Anestesia General)
En el salón de operaciones se le colocó un catéter epidural lumbar para analgesia postoperatoria por la técnica de la perdida de la resistencia.
La inducción de la anestesia en ambos grupos se realizó con: Midazolam a dosis de 0,25mg/ kg; Fentanilo en dosis de 5 μg/kg, Lidocaína a 1,5 mg/kg y la relajación muscular se obtuvo con Vecuronio en dosis de 0,1 mg/Kg.

Después de la Inducción de la anestesia se procedió a realizar la intubación endotraqueal con tubo de doble luz (Robertshaw) derecho e Izquierdo en dependencia del lado de la operación.

La posición correcta del tubo se comprobó auscultatoriamente antes y después de que el paciente se colocará en decúbito lateral.
La ventilación se efectuó con un servo 900C con los siguientes parámetros de ventilación.
Volumen minuto: 100 ml/Kg y la frecuencia respiratoria en 12 por minuto.
Mezcla de Oxigeno y aire con una FiO₂ = 0,4, exceptuando durante la ventilación de un solo pulmón donde se utilizó una FiO₂ = 1.
El mantenimiento de la anestesia se efectuó en ambos grupos con fentanilo y Vecuronio según las necesidades, así como Isofluorane en concentraciones menores de 1%.
Posteriormente a la inducción e intubación se colocó catéter venoso central Se administraron soluciones coloides y cristaloides según necesidades de volumen. No se utilizaron drogas vasoactivas para el control hemodinámico y evitar su posible efecto sobre las mediciones de la oxigenación.
A todos los pacientes se les efectuaron mediciones de la TAS, TAD, TAM y FC en los siguientes momentos:
1. A su llegada al salón de operaciones.
2. Veinte minutos posterior a la inyección epidural (en el Grupo A).
3. Posterior a la inducción e Intubación endotraqueal.
4. Momento de la incisión quirúrgica.
5. A los 10 minutos de la Ventilación de un solo pulmón.
6. A los 20 minutos de la Ventilación de un solo pulmón.

Análisis estadístico:
Se resumieron los resultados cuantitativos a través de medias. La comparación de medidas cuantitativas continuas (medias de variables demográficas cuantitativas) fue realizada a través de la técnica paramétrica para comparación de grupos (T. Student). Las variables hemodinámicas serán comparadas a través de un análisis de varianza de cada uno de los grupos para describir el comportamiento de las mismas a través del tiempo. Para todas las pruebas estadísticas utilizadas en el análisis. Se utilizó un nivel de significación de 0,05.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Se estudiaron 48 pacientes. A 24 pacientes se les administró anestesia general y a 24 anestesia combinada. Ambos grupos de pacientes eran homogéneos en cuanto a edad, sexo, estado físico y peso.
El comportamiento hemodinámico con ambas técnicas se caracterizó por las mediciones de la TAS, TAD, TAM, y FC en diferentes momentos perioperatorios.
El momento 1, se consideró antes de comenzar la operación; el momento 7 después de finalizada la intervención. Los momentos del 3 al 6 para la anestesia general y del 2 al 6 para la combinada, estos fueron medidos durante la operación.
En la tabla No 1 se refleja el comportamiento hemodinámico de la TAS durante varios momentos del perioperatorio. Al analizar la misma observamos que la anestesia general mantuvo valores de TAS discretamente mayores que la anestesia combinada. A excepción del momento 4 en el cual la anestesia general se comportó mucho más elevada, lo cual resultó estadísticamente significativo (Prueba t para medias de grupos independientes, probabilidad igual a 0,0000464).

Tabla No 1. Comportamiento de la TAS en mmHg en diferentes momentos perioperatorios.


T1: valor inicial; T2: Veinte minutos posterior a la inyección epidural (en el Grupo anestesia combinada); T3: Posterior a la inducción e Intubación endotraqueal, T4. Momento de la incisión quirúrgica; T5. A los 10 minutos de la Ventilación de un solo pulmón; T6. A los 20 minutos de la Ventilación de un solo pulmón; T7. Al finalizar la intervención.
En la Tabla No 2 se muestran las diferencias de TAD en mmHg en ambos grupos.
Al analizar esta tabla encontramos que el grupo de pacientes intervenidos con anestesia general presenta valores medios discretamente mayores que el tratado con anestesia combinada en todos los tiempos en que se realizaron las mediciones. Y nos encontramos de nuevo que el momento 4 es el cual presenta una diferencia estadísticamente significativa p= 0,0000532.
Tabla No 2. Comportamiento de la TAD en mmHg en diferentes momentos perioperatorios.


T1: valor inicial; T2: Veinte minutos posterior a la inyección epidural (en el Grupo anestesia combinada); T3: Posterior a la inducción e Intubación endotraqueal, T4. Momento de la incisión quirúrgica; T5. A los 10 minutos de la Ventilación de un solo pulmón; T6. A los 20 minutos de la Ventilación de un solo pulmón; T7. Al finalizar la intervención.

Al analizar las modificaciones de la TAM se observa que no hubo diferencias significativas entre amos grupos. La diferencia nuevamente se encuentra en el tiempo 4 siendo estadísticamente significativo, como se puede apreciar en la tabla No 3.

Tabla No 3. Comportamiento de la TAM en mmHg en diferentes momentos perioperatorios.


T1: valor inicial; T2: Veinte minutos posterior a la inyección epidural (en el Grupo anestesia combinada); T3: Posterior a la inducción e Intubación endotraqueal, T4. Momento de la incisión quirúrgica; T5. A los 10 minutos de la Ventilación de un solo pulmón; T6. A los 20 minutos de la Ventilación de un solo pulmón; T7. Al finalizar la intervención.

La anestesia epidural se acompaña de un bloqueo simpático, de acuerdo a la extensión de dicho bloqueo y a la velocidad de aparición, así será la magnitud del descenso de la tensión arterial. Con la anestesia general el tono simpático disminuye por lo que la asociación de ambas técnicas puede modificar en gran medida el sistema nervioso autónomo y dar lugar a consecuencias hemodinámicas impredecibles (8, 11,12).
Es por ello que al combinar ambas técnicas es necesario mantener la estabilidad hemodinámica, el relleno vascular antes de realizar la técnica para contrarrestar la hipotensión que se produce con la anestesia general y la epidural.
En un estudio realizado por Davies (13) que evalúa la anestesia combinada epidural y general versus anestesia general para cirugía de la aorta abdominal señala que la hipotensión y la bradicardia se asocian a un bloqueo simpático de la anestesia epidural alta, la cual se potencializa con la combinación de la anestesia general y lo cual hace necesario el uso de vasopresores.
En cuanto a los agentes de inducción existen estudios que señalan que los barbitúricos y el Propofol no constituyen una buena selección para la inducción de la anestesia. Kassaba y et al (14) observaron depresión profunda de la TAM al realizar la inducción de la anestesia general con Propofol en combinación con la peridural. En nuestro estudio utilizamos Midazolam a dosis habituales sin que asociara a disminución adicional importante de las cifras de tensión arterial

La FC medida en diferentes momentos al igual que la TA, se mantuvo sin variaciones estadísticamente significativas hasta la inducción de la anestesia y a partir de la incisión quirúrgica y las dos mediciones realizadas durante la ventilación un solo pulmón, los valores medios de la frecuencia cardiaca aumentaron en el grupo de la anestesia general en comparación con la anestesia combinada (ver tabla No 4).

Tabla No 4. Comportamiento de la FC en lat/min tomada en diferentes momentos perioperatorios.


T1: valor inicial; T2: Veinte minutos posterior a la inyección epidural (en el Grupo anestesia combinada); T3: Posterior a la inducción e Intubación endotraqueal, T4. Momento de la incisión quirúrgica; T5. A los 10 minutos de la Ventilación de un solo pulmón; T6. A los 20 minutos de la Ventilación de un solo pulmón; T7. Al finalizar la intervención.
En estas tres mediciones se encontraron diferencias estadísticamente significativas; (p= 0,0150; p=0,0030; p= 0,0448).
Conclusiones:
· La anestesia general y la anestesia general-epidural combinada resultaron métodos seguros para la cirugía torácica electiva.
· La mayor estabilidad hemodinámica se observó en el grupo de anestesia general –epidural (combinada).

BIBLIOGRAFIA
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1 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico- Quirúrgico Docente "Dr. Salvador Allende".
2 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.

AUTORES
Dra. Mónica Morúa- Delgado Varela1, Dr. Sergio A Orizondo Pajón1, Dra. Silvia A Almaguer García2 .
Enfermero Especialista en cuidados intensivos y anestesiologia y reanimacion Lazaro Oliva Torres

Enviado por Enviado por Julián Hernández Dominguez
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Código ISPN de la Publicación: EElkuZkpApYuESTyfd
Publicado Thursday 21 de June de 2007