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Factores de riesgo para el APGAR bajo al nacer (Tesis)


Enviado por Dr. Rabiel Cárdenas Peña y Otros Autores
Código ISPN de la Publicación: EElpEFyEVunxNXHYVA


Resumen: Se realizo un estudio longitudinal, prospectivo y observacional de algunos factores de riesgo que inciden en los ninos con Apgar bajo en el Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna” en el periodo de enero – diciembre del ano 2004.


   

  

RESUMEN
Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo y observacional de algunos factores de riesgo que inciden en los niños con Apgar bajo en el Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna” en el período de enero – diciembre del año 2004. Se obtuvieron los datos de las historias clínicas de las madres, carné obstétrico y libros de parto. En él encontramos un total de 30 casos con Apgar bajo para un 0.7%, el mayor número se presentó en la gestación a término con 66.6% (p > 0.05), con un 86.6% cuyo peso osciló entre 2500 y 3999 gramos (p < 0.001), las cesáreas primitivas continúan detrás de los partos eutócicos con un 40.0% (p < 0.05), se mantuvo la hipertensión arterial como enfermedad más frecuente con 40.0% al igual que la presencia de líquido amniótico meconial con 60% (p < 0.05), se encontró solo un 33.3% de casos con período expulsivo demorado (p < 0.05), un 46.6% de recién nacidos presentaron alteraciones foliculares (p < 0.001) y se observaron anomalías cardiotocográficas en un 56.6% (p < 0.05). El universo de estudio estuvo constituido por todos los recién nacidos vivos en el período antes mencionado (4291) y la muestra por 60 pacientes.

INTRODUCCIÓN
La mayoría de los embarazos tienen una evolución fisiológica y se trata de un evento normal. Para los padres es siempre un hecho extraordinariamente sensible frente al cual se sienten dudas e inseguridades. El nacimiento de un niño es uno de los sucesos fisiológicos más complejos.

Los hechos que permiten evaluar a un recién nacido comienzan con el período prenatal que va desde el momento de la fecundación hasta el nacimiento. Esta etapa está condicionada por los antecedentes genéticos de los padres y las patologías que la madre tenga durante el embarazo. Es importante conocer que lo que caracteriza el período neonatal es la adaptación del recién nacido a la vida extrauterina(1).

Todo niño cuando nace recibe una valoración de su estado en que se miden varios parámetros. No fue hasta el año 1952 cuando la Dra. Virginia Apgar ideó un sistema para evaluar el bienestar neonatal inmediatamente después del nacimiento. El Test de Apgar consta de 5 parámetros: frecuencia cardiaca, respiración, tono muscular, irritabilidad refleja y coloración, todos con un valor posible de 0 a 2, por lo que la mínima calificación posible es 0 y la máxima 10, estableciéndose al minuto y al quinto minuto de vida y puede ser evaluado posteriormente a los 10, 15 y 20 minutos dependiendo de las condiciones del niño(2.3).

El Apgar puede ser alterado por diversos factores tales como: madurez del recién nacido, sobre todo en prematuros y por alteraciones del recién nacido dentro de las que podemos citar: enfermedades cardiacas, respiratorias, neuromusculares, infecciones, fundamentalmente congénitas, y por medicamentos(4). Pero cuando se interpretan los resultados del Apgar también hay que considerar la valoración inadecuada y falta de congruencia en las puntaciones entre quienes observan a los niños(5).

Esta prueba ha demostrado a través de los años ser de gran utilidad para evaluar la condición del recién nacido al momento de nacer. La valoración al minuto expresa principalmente la evolución prenatal y a los 5 minutos tiene un mayor pronóstico en cuanto a la normalidad o potencial anormalidad neurológica y riesgo de mortalidad(6).

Para fines prácticos podemos considerar el Apgar a los 5 minutos como(7):
0 – 3: Riesgo aumentado de parálisis cerebral
4 – 6: Anormal, afectado por diversos factores
7 – 10: Normal

Una de las evidencias más claras en contra de la existencia de una correlación neurológica entre el valor del puntaje de Apgar y una disfunción neurológica posterior, fue el análisis de los resultados de un estudio colaborativo de Parálisis Cerebral. Si bien se encontró una asociación entre valores bajos de Apgar e incidencia de Parálisis Cerebral en este grupo de pacientes, esta fue significativamente predictiva solo en los neonatos con puntajes de 0 a 3 a los 20 minutos. La gran mayoría de los sobrevivientes, incluso aquellos con puntajes de Apgar de 0 a 3 al 5to minuto y mayor de 3 a los 10 minutos tuvieron riesgo de Parálisis Cerebral del 1%. Una asociación clara con Parálisis Cerebral solo se encontró cuando el Apgar bajo perduró más allá de los 10 minutos, situación que no sucede con frecuencia.

En los últimos 25 años el puntaje recibió críticas por no identificar correctamente la asfixia perinatal o predecir el déficit del neurodesarrollo posterior. La poca relación existente entre el Apgar bajo y los indicadores de Asfixia perinatal incluyen: la anormalidad e la frecuencia cardiaca, líquido amniótico meconial y acidosis al nacer y por ello no intentaba ser una medida de asfixia perinatal.

En la actualidad, no existe una medida única de condición fetal o neonatal que prediga un posterior déficit de neurodesarrollo. La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia destacaron que el diagnóstico de Asfixia Perinatal Encefalopática requiere de la evidencia de anormalidad neurológica, disfunción orgánica multisistémica junto con Apgar bajo a lo 15 minutos y acidosis neonatal.

Sin embargo, la poca utilidad del sistema Apgar como predictor del desarrollo neurológico, un propósito para el cual no fue ideado, no disminuye el valor de seguirlo utilizando en los recién nacidos, sino que sigue siendo relevante para la predicción de la evolución neonatal después de medio siglo(8).

La contribución de la Dra. Apgar a la neonatología moderna fue uno de los mitos más importantes, pues a partir de ese momento el recién nacido comenzó a merecer una atención especial. Es importante conocer que la valoración de este puntaje no es utilizada para saber que hacer con un niño al nacimiento y mucho menos traduce grado de inteligencia ni desarrollo mental. Por tanto traduce como se encontraba un recién nacido en ese momento y no como se desarrollará neurológicamente, ya que niños con Apgar bajo no necesariamente tendrán secuelas de desarrollo o a la inversa(9).

Gracias a algunos elementos del Apgar se ha podido definir la necesidad de reanimación y probablemente también para determinar el riesgo de muerte en el período neonatal(10).

Actualmente la escala de Apgar ya no es el elemento fundamental para decidir la reanimación del recién nacido, sino un medio para apreciar la eficacia de dicha reanimación. La calidad de la vida interior de un niño que ha presentado dificultades para nacer depende de la calidad de la atención perinatal y del conocimiento de las bases fisiológicas en que se apoyan las reglas de la reanimación neonatal(11).

En nuestra provincia hasta fines del siglo XX determinaban los recién nacidos Apgar bajo por no llevarse un registro estadístico adecuado, pero debemos señalar que la incidencia se encontraba muy elevada si tenemos e cuenta las altas cifras de fallecidos registrados en este período.

De tal forma nos propusimos realizar un estudio sobre los factores de riesgo para el Apgar bajo cuando se reportan cifras de recién nacidos deprimidos en 2.7 superior a la media nacional con una alta letalidad, además si tenemos en cuenta que nuestro país y provincia tienen una mortalidad infantil tan baja y continúa con el propósito de seguirla disminuyendo, lo cual es una tarea difícil y se requiere esfuerzo, dedicación y profesionalidad en el trabajo(11).

OBJETIVOS
GENERAL:
1. Determinar algunos factores maternos y fetales en el nacimiento de los niños con Apgar bajo en el Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna” en el año 2003.

ESPECÍFICO:
Establecer la relación existente entre el Apgar bajo y las siguientes variables:
1.- Tiempo de gestación materna.
2.- Tipo de parto.
3.- Presencia de enfermedades asociadas en la gestación.
4.- Características del líquido amniótico.
5.- Tiempo de duración del período expulsivo.
6.- Alteraciones del cordón umbilical.
7.- Alteraciones cardiográficas.
8.- Peso al nacer.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio de casos control de los niños nacidos con Apgar bajo en el Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna” de Las Tunas, durante el período comprendido entre el 1ro de enero de 2003 y el 31 de diciembre de ese propio año.

El universo de estudio estuvo constituido por todos los recién nacidos vivos en el período antes mencionado (4291). Se definieron como grupo de estudio todos los recién nacidos a los cuales se le otorgó un puntaje de Apgar de 0 – 3 y 4 – 6 en el primer y quinto minutos respectivamente (30). Como grupo control se tomó igual número de recién nacidos con Apgar normal (7-10) en este caso (30). Por lo que la muestra quedó constituida por 60 pacientes.

Los datos se obtuvieron del libro de parto, las historias clínicas y los tarjetones obstétricos, luego se elaboró un cuestionario que fue aplicado por el autor del trabajo tanto al grupo estudio como al control.

Para dar respuesta a los objetivos de nuestra investigación consideramos la muestra objeto de estudio según las variables siguientes:
1.- Tiempo de gestación
® Pretérmino (28 – 36.6 semanas)
® A término (37 – 41.6 semanas)
® Postérmino (42 y más)
2.- Tipo de Parto:
® Cefálico espontáneo
® Cefálico instrumentado
® Pelviano
® Cesárea primitiva
® Cesárea Iterada
3.- Presencia de enfermedades asociadas a la gestación
® Hipertensión Arterial
® Asma bronquial
® Diabetes Mellitus
® Anemia
® Fibroma Uterino
® Infecciones
® Otras
® No presentaron
4.- Características del líquido amniótico:
® Claro
® Meconio
® Fétido o caliente
® Sanguinolento
5.- Tiempo de duración del período expulsivo:
® Breve (menos de 30 minutos)
® Demorado (más de 30 minutos)
6.- Alteraciones del cordón umbilical:
® Prolapso
® Inserción velamentosa
® Estenosis
® Compresión 
® Circulares
® Nudos
® Lesiones inflamatorias
7.- Alteraciones cardiográficas:
® Dips I
® Dips II
® Dips variables
® Taquicardia
® Bradicardia
8.- Peso al nacer:
® Menos de 1500 gramos
® De 1500 – 2499 gramos
® De 2500 – 3999 gramos
® 4000 gramos o más

Al proceder al análisis estadístico de la información se realizó la distribución de frecuencia de los casos diferenciando los por cientos mediante el Test de análisis de proporción realizado con el sistema Microstat. Se aplicó además el Test de Chi cuadrado a los casos necesarios. Se consideró significativo un valor de p < 0.05. Para ello se usó una Microcomputadora Pentium MTRP.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
En el Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna” de la Provincia de Las Tunas, se realizó un estudio de los recién nacidos con Apgar bajo (puntuación 0 – 6) comparándolas con los de Apgar normal (puntuación (7 – 10), durante el período comprendido entre el 1ro de enero y el 31 de diciembre del año 2003.

Al analizar la Tabla # 01 encontramos que de un total de 30 recién nacidos cuyo puntaje de Apgar fue de 0 – 6 al 1er minuto, 8 casos tenían Apgar de 0 – 3 para un 26% y 22 casos un Apgar de 4 – 6 para un 73.3%. La puntuación de Apgar al minuto indica la necesidad inmediata de reanimación en el momento del nacimiento, puesto que la puntuación a los 5 minutos se relaciona más directamente con la morbimortalidad neonatal. Los niños con puntuación de 0 – 3 requieren medidas inmediatas que incluyen reanimación e intubación endotraqueal por estar gravemente deprimidos y los de Apgar 4 – 6 constituyen el mayor grupo que requiere reanimación(20).

En este estudio el mayor grupo correspondió a los recién nacidos con Apgar 4 – 6. Cuando analizamos la recuperación al 5to minuto hayamos un total de 23 casos recuperados con Apgar de 7 – 10 para un 76%. Solo 7 casos se mantuvieron deprimidos y de estos solo 4 severamente deprimidos. Esto se corresponde con una correcta reanimación intraútero, la rápida decisión de intervención a la hora de realizar el parto así como un seguimiento adecuado del trabajo de parto y de la reanimación después del mismo. Thorgren encontró que el 70% de sus casos se recuperaban totalmente, es decir, Apgar 7 – 10 al 5to minuto de vida(13).

Es necesario señalar que si el Apgar permanece bajo a los 10, 15 ó 20 minutos el daño neurológico es cada vez mayor, no así si se normaliza a los 5 ó 10 minutos donde es probable que la lesión no haya sido lo suficientemente grave para producir daño neurológico(14).

En cuanto al tiempo de gestación (Tabla # 02) encontramos que el mayor número de casos con Apgar bajo correspondió a la gestación a término con un total de 20 casos para un 66.6% (p > 0.05), comportándose de forma similar en relación al grupo control con 18 casos para un 60%. Stevens encontró un 35% de embarazos prolongados como causa principal del Apgar bajo(15).

A pesar de que este autor plantea al embarazo prolongado como una de las causas fundamentales de hipoxia fetal por insuficiencia placentaria en nuestro estudio no se comportó así debido al seguimiento estricto que se lleva a cabo en nuestros servicios obstétricos con este tipo de gestación lo que coincide con estudios realizados en el país(11).

Al analizar la relación entre peso al nacer y Apgar bajo (Tabla # 03) encontramos un predominio de Apgar bajo en aquellos recién nacidos cuyo peso estaba entre los 2500 y 3999 gramos con un total de 20 casos para un 86.6% (p < 0.001) que se corresponde con el hallado en el grupo control con 25 casos para un 83.3%. en la literatura revisada encontramos que el CIUR por constituir una gestión de alto riesgo pues se asocia a una insuficiencia placentaria que genera asfixia en la mayoría de los casos ocupa una de las principales causas de Apgar bajo(8). En nuestro estudio no se comporta de esta manera pues existen otras causas que pueden dar lugar a recién nacidos con Apgar bajo. Esto se corresponde con los estudios de Ventura quien encontró un 80% de casos con un peso adecuado al nacer y Apgar bajo debido a causas funiculares, alto índice de cesáreas, así como el uso de anestésicos en las mismas(14).

En cuanto a la relación entre el tipo de parto y Apgar bajo (Tabla # 04) pudimos observar que el mayor número de nacimientos fue por parto espontáneo en cefálico con 13 casos para un 43.3% en el grupo estudio y 20 casos para un 66.6% en el control (p < 0.001). Seguido por los partos distócicos, donde se destacan las cesáreas primitivas con 12 casos en el grupo estudio para un 40% y solo 4 en el control para el 13.3%(p < 0.005). Todo esto coincide con algunos autores quienes plantean que se producen más partos eutócicos, pero en general se presentan con más frecuencias los recién nacidos con Apgar bajo en los distócicos sobre todo en las cesáreas primitivas 51% debido fundamentalmente a urgencias como sufrimiento fetal que conjuntamente con el uso de medicamentos especialmente anestésicos contribuyen a deprimir más al feto(16.17.18).

En nuestro país los resultados son similares y se hace referencia a que los partos en pelviana constituyen un factor de riesgo para la aparición de Apgar bajo y esto explica el bajo número de partos de este tipo en el que se asocian condiciones desfavorables para el mismo ante los que aumenta el número de cesáreas(19.20.21.23).

Al estudiar las principales enfermedades maternas relacionadas con el Apgar bajo (Tabla # 05) encontramos que la hipertensión arterial tanto gestacional como crónica fue la responsable del mayor número de casos tanto para el grupo estudio como para el control con 12 casos para un 40% y 10 con 33% respectivamente (p < 0.001), por lo que su frecuencia es similar en ambos grupos. Es conocido que las principales alteraciones hipóxica durante el embarazo se relacionan con trastornos hipertensivos debido a una reducción del aporte sanguíneo y nutricional al feto. Laffita encontró en un estudio realizado un 45% de casos cuya principal entidad materna fue la hipertensión arterial(22), lo que se corresponde con nuestro estudio. Al igual que lo planteado por Bello Gutiérrez quien informó un 35% de casos con Apgar bajo en la que la toxemia fue la causa principal(18).

No fueron frecuentes otras enfermedades como el Asma Bronquial, Diabetes Mellitus e infecciones, y la anemia que estuvo presente en 4 y 9 casos para el grupo estudio y control con 13.3 y 30.0% respectivamente (p < 0.05) por si sola no produjo Apgar bajo, esta entidad aparece asociada a otras afecciones, pues para que produzca alteraciones del estado fetal sobre todo hipoxemia debe se tan marcada que lleve a un cuadro de Shock que si es capaz de provocar hipoxia fetal(25).

Al analizar las características del líquido amniótico (Tabla # 06) observamos un mayor número de casos con líquido amniótico meoneal relacionados con el Apgar bajo con 18 casos para un 60.0% (p < 0.05)), seguido del líquido claro con 11 casos para un 36.6%, en el grupo control se comportó a la inversa con 10 casos con líquido meconeal para un 33.3% y 20 casos con líquido claro representando un 66.6% (p < 0.001). No obstante Turrentine encontró un 50% de casos con líquido amnióticos meconeal relacionadas con la aparición de Apgar bajo en un estudio realizado(26). El coincide con otros autores en que el descubrimiento de meconio antes del comienzo del trabajo de parto no se asocia generalmente con malos desenlaces para el feto pues a veces obedece a la expulsión fisiológica del contenido intestinal como parte de la madurez fetal o a un estado de sufrimiento fetal ya corregido, ya que puede existir sufrimiento fetal en ausencia de meconio, de aquí que su presencia durante el parto debe constituir un signo de alerta, pero no es un signo de certeza de sufrimiento fetal (17.27.28) y por tanto el Apgar bajo puede deberse a otras causas sobre todo funiculares, placentarias o anomalías del trabajo de parto.

En cuanto a la relación entre duración del período expulsivo y el Apgar bajo (Tabla # 07) se pudo apreciar en el grupo estudio que la mayoría de los casos tuvieron un período demorado para un 33.3% (p < 0.005). Hay autores que encuentran un por ciento similar a nuestro estudio con 45% en el caso del período expulsivo demorado(19.29.35). Debemos aclarar que este resultado en nuestro estudio es favorable y se debe a una mejor atención durante el trabajo de parto y sobre todo un manejo adecuado en el periodo expulsivo así como la acción intervencionista del obstetra ante cualquier alteración que pueda afectar tanto a la madre como al feto.

Al analizar las alteraciones del cordón umbilical (tabla #8) encontramos que se observaron en el grupo estudio 14 casos que presentaron alteraciones foliculares para un 46.6% y 16 no tuvieron dichas anomalías para un 53.3% (p < 0.001), en el grupo control existió también menor número de casos con causas foniculares asociada con 10 para un 33.3% y no sin alteraciones para un 66.6%. como podemos observar al comportamiento en el grupo estudio es similar y esto es debido a que muchas de las causas funcionales son por compresión del cordón que puede presentarse de forma transitorias y por tanto no se comprueban a la hora de realizar el parto. Caballero y otros autores plantean que las alteraciones del cordón sobre todo los prolapsos se presentan del 5 – 10% de todos los partos pero pueden existir casos Apgar bajo sin causas folicular que obedecen a otras etiologías(24.30.31), por tanto es muy frecuente que el diagnóstico de tipo fonicular sea un hallazgo quirúrgico.

En cuanto a la relación existente ente los resultados cardiotocográficos y es Apgar bajo (Tabla # 09) encontramos que en el grupo estudio 17 casos presentaron cardiotografía alterada para un 56.6% (p < 0.05) con solo 8 casos cuya interpretación fue normal para un 26.6%, en 5 casos no se encontró dicha prueba para un 16.6%, el comportamiento fue simular dentro del grupo control pero difiere del grupo estudio. Observamos los casos positivos para un 33.3% y el 13 normales para un 43.3%. Según algunos autores esta prueba de bienestar fetal por si sola no tiene un 100% de certeza de que el estado fetal esté o no comprometido, pues depende del momento en que se realiza y de la interpretación que se le da a la misma por parte de los médicos, ya que se han tenido resultados cardiotocográficos patológicos con recién nacidos con Apgar normal o a la inversa, cardiotocografía normal con recién nacidos deprimidos. Todo depende de la importancia de una valoración correcta de dicha prueba lo que llevaría a un manejo adecuado del caso y a resultados perinatales favorables(32.33.34). Nuestro estudio coincide con la literatura revisada.

CONCLUSIONES
- La mayoría de los recién nacidos con Apgar bajo fueron recuperados a los 5 minutos.
- Se mantuvo el embarazo a término con el mayor por ciento de casos con Apgar bajo.
- La mayor cantidad de recién nacidos tuvo un peso adecuado.
- Las cesáreas primitivas tuvieron alta incidencia en los casos con Apgar bajo.
- La hipertensión arterial sigue siendo la entidad más frecuente en las madres.
- El líquido amniótico meconeal está presente en el mayor número de casos.
- Disminuyó la frecuencia de período expulsivo demorado.
- Las alteraciones del cordón son frecuentes en los casos con Apgar bajo.
- La cardiotocografía alterada tuvo relación con los resultados perinatales.

RECOMENDACIONES
- Seguir estudiando los factores relacionados con la aparición del Apgar bajo para continuar mejorando los resultados perinatales.

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TABLA # 01
COMPORTAMIENTO DEL APGAR BAJO


FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS

TABLA # 02
RELACIÓN ENTRE APGAR BAJO Y EDAD GESTACIONAL


FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS


TABLA # 03
RELACIÓN ENTRE APGAR BAJO Y PESO AL NACER


FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS

TABLA # 04
RELACIÓN ENTRE APGAR BAJO Y TIPO DE PARTO


FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS

TABLA # 05
ENFERMEDADES ASOCIADAS


FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS


TABLA # 06
RELACIÓN ENTRE APGAR BAJO Y CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO


FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS


TABLA # 07
RELACIÓN ENTRE APGAR BAJO Y DURACIÓN DEL PERÍODO EXPULSIVO


FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS


TABLA # 08
RELACIÓN ENTRE APGAR BAJO Y ALTERACIONES DEL CORDÓN

FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS

TABLA # 09
RELACIÓN ENTRE APGAR BAJO Y ALTERACIONES CARDIOTOCOGRÁFICAS

A
FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS

HOSPITAL GENERAL DOCENTE
“DR. ERNESTO GUEVARA DE LA SERNA”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS “DR. ZOILO MARINELLO VIADAURRETA”

AUTORES: 
Dr. Rabiel Cárdenas Peña
Dr. Araín Roselló González 
Dr. Román Pérez Ojeda 

LAS TUNAS 2006


Enviado por Dr. Rabiel Cárdenas Peña y Otros Autores
Contactar mailto:gabriecardenas@cucalambe.ltu.sld.cu


Código ISPN de la Publicación: EElpEFyEVunxNXHYVA
Publicado Friday 25 de May de 2007