RESUMEN
Se realizó un estudio analítico, tipo caso control, en el municipio Las Tunas, en el período de julio/04 a julio/05 para determinar la repercusión de la diabetes en la morbilidad perinatal, para esto se estudiaron 50 gestantes con diagnóstico de diabetes gestacional, la información fue recogida de las historias clínicas individuales y carnet obstétrico, los resultados se compararon con la muestra control, que fue seleccionada al azar, 1X1, de la misma área de salud, encontrándose que la incidencia de la diabetes gestacional en nuestro municipio es baja. Que los factores de riesgo son mucho más significativos en el grupo de las diabéticas y estadísticamente los más fuertes fueron la glicemia en ayunas mayor o igual que 4.4 mmol/l, el IMC por encima de 26 y los antecedentes familiares de diabetes.

Además se mostró que la gestación se complicó más en las diabéticas que las no diabéticas y las más significativas estadísticamente fueron la sepsis vaginal y la HTA, así como en el caso del feto fue el polihidramnios el mayor porciento de partos en el caso de las diabéticas se realizó a término, antes de las 40 semanas y 52 por cesárea.

El 88% de los recién nacidos fue normopeso en cuanto a las complicaciones purperales estas fueron más frecuentes en el caso de las diabéticas.

ÍNDICE
Introducción
Objetivos
Método
Metódica
Técnicas y procedimientos
Análisis y discusión
Conclusiones
Recomendaciones
Teferencias bibliográficas
Anexos
Tabla 1: incidencia de la diabetes gestacional. municipio tunas. año 04-05
Tabla 2: factores de riesgo. municipio tunas. año 04 - 05
Tabla 3: principales complicaciones materna-fetales. municipio tunas. año 04 - 05
Tabla 4: tiempo de gestación al parto. municipio tunas. año 04 - 05
Tabla 5: modo de nacimiento. municipio tunas. año 04 - 05
Tabla 6: peso del recien nacido. municipio tunas. año 04 - 05
Tabla 7: complicaciones puerperales. municipio tunas. año 04 - 05
Tabla de recoleccion de la informacion: 32

INTRODUCCIÓN
Según la antigua literatura hindú, si Ud. tenía orinas pegajosas, con sabor a miel, que atraía fuertemente a las hormigas era considerado como diabético. (1)

La primera referencia de la Diabetes Mellitus se realiza en Egipto 1500 años antes de Cristo y fue el griego Arateus de Capadocia quien utilizó este término por primera vez. (2)

Esta es una enfermedad crónica en la cual o bien no se produce suficiente cantidad de insulina o el cuerpo es incapaz de utilizar la que produce.

Cuando una mujer que padece esta patología queda embarazada se denomina. Diabetes Pregestacional pero si la entidad aparece con el embarazo entonces es Diabetes Gestacional. (3)

Para cualquiera de estos dos tipos de Diabetes es indudable que el siglo xx constituyó una época notable, sobre todo después de 1922 con el descubrimiento de la insulina, ya que antes de esta fecha la mujer diabética sufría infertilidad y las pocas que lograban embarazarse enfrentaban un pronóstico lúgubre.

La mortalidad materna que era una amenaza real, prácticamente se eliminó pero la perinatal que era de apenas de un 40%, no mejoró mucho (4), por esto se dedico mucho esfuerzo para instaurar el momento ideal para el parto, no sin antes cometerse muchos errores como, interrumpir el embarazo antes de alcanzarse la madurez y las fatales consecuencias que esto traía.

Motivados por la frecuencia de los movimientos fetales tardíos y la macrosomía, hubo un incremento del invercionismo en estos casos y en los partos por cesárea y aún así continuaron los problemas con la mortalidad perinatal. (5)

Uno de los retos que debe enfrentar el nuevo milenio es el de garantizar una adecuada salud reproductiva a los habitantes de nuestro planeta. Dentro de esa población están comprendidas las personas con Diabetes que para el 2020 deben superar la cifra de 300 millones.

El embarazo va a requerir de atención especializada en estas pacientes, donde este hecho fisiológico va a constituir un grave riesgo para madre e hijo si no se cumplen las normas terapéuticas aconsejadas.

Teniendo en cuenta que esta enfermedad afecta en nuestro país entre un 4 y un 6 % de los partos la presentaran anualmente alrededor de 9000 gestantes (6), a las cuales si no diagnosticamos oportunamente por ende no tratamos y lógicamente no les enseñamos la conducta seguir para evitar el deterioro permanente de su estado metabólico.

Este es el principal motivo por el cual realizamos este trabajo, que sin duda sus resultados nos ayudaran a enfrentar mejor los desafíos de una salud reproductiva plena para aquellos seres que padecen Diabetes, que es la única vía para afrontar el reto de la medicina moderna.

OBJETIVOS
General:
Determinar la repercusión de la Diabetes en la morbilidad materno perinatal.
Municipio Las Tunas. Año 2005/2006.

Específicos:
1.-Determinar la incidencia de la Diabetes en el embarazo.
2.- Precisar algunos factores de riesgo en ambos grupos. Tales como:
· Edad materna
· Estado nutricional
· Antecedentes familiares
· Antecedentes obstétricos desfavorables
· Antecedentes de macrosomía fetal
· Glicemia en ayunas mayor o igual que 4.4 mmol/l
3.-Determinar principales complicaciones maternas y fetales que se presenten durante la gestación.
4.-Describir el comportamiento de otras variables relacionadas con el recién nacido, parto y puerperio.
5.-Identificar las principales complicaciones del puerperio.

MÉTODO
Se realizó un estudio analítico, tipo caso control, para determinar la repercusión de la Diabetes en la morbilidad materno perinatal en el municipio Las Tunas en el periodo de julio/2005 - julio/2006.

Universo:
Estuvo constituido por 100 gestantes captadas en el periodo estudiado.

Muestra estudio:
Estuvo constituida por 50 gestantes.
Criterios de inclusión:
· Pacientes con diabetes diagnosticada durante el embarazo.
Criterios de exclusión:
· Pacientes que no terminaron el embarazo en la provincia.
· Paciente dispensa rizada como diabética antes del embarazo.

Muestra control:
Estuvo constituida por 50 gestantes no diabéticas tomadas al azar, 1 x 1, de la misma área donde pertenecían las diabéticas.

METÓDICA
Para dar cumplimiento al objetivo 1, se calculó la tasa de incidencia mediante la fórmula de:
Tasa de incidencia = # de casos nuevos / # de nacimientos.
Se consideró como caso nuevo todas aquellas gestantes que durante el embarazo presentaran:

· Glicemia en ayunas mayores o iguales de 7.7 mmol/l, en 2 o más ocasiones.
· Prueba de tolerancia a la glucosa
Ayuna mayor o igual de 7.7mmol/l
2horas mayor o igual de 7.7mmol/l
Que se hayan captado en el periodo estudiado.
Teniéndose en cuenta:
Tasa baja menor de 4.
Tasa media de 4 a 8.
Tasa alta mayor de 8.

Para dar respuesta al objetivo 2, se relacionaron las siguientes variables:
· Edad materna: Se hizo una distribución por grupos de edades, con un intervalo de 5 años en ambos grupos.
Menos de 15 años
16-20 años
21-25 años
26-30 años
Más de 35 años

· Estado nutricional: Se considero la relación que existe entre el peso y la talla, determinándose el IMC según criterios de la OMS. (3 )
IMC=peso (Kg.)/talla (m2)
Bajo peso: IMC menos de 19.8
Normopeso: IMC 19.8-26
Sobrepeso: IMC 26-29
Obesa: IMC Mayor de 29

· Antecedentes familiares de Diabetes: Se tuvo en cuenta familiares de primera línea dispensarizados como diabéticos.
Padre
Madre
Hermanos

· Antecedentes obstétricos desfavorables: Se consideraron aquellas pacientes con algunos de estos antecedentes.
Abortos espontáneos inexplicables: Se incluyeron todas aquellas pérdidas gestacionales espontáneas antes de las 20 semanas, sin causa aparente.
Muerte fetal inexplicable: Aquellos fetos de más de 20 semanas o más de 500 g de peso.
Muerte perinatal inexplicable: Aquellos que tienen menos de 7 días de nacidos o tienen más de 1000 g de peso.
Parto pretérmino: Aquel que ocurrió después de las 20 y antes de las 37 semanas de gestación.
Malformaciones congénitas: Todos aquellos nacidos vivos o muertos que se le diagnóstico una malformación congénita.
Bajo peso: Se incluyó todo aquel de menos de 2500 g de peso al nacer.

· Antecedentes de macrosomía fetal: Se tuvo en cuenta aquellas pacientes con hijos de 4000 g o más de peso al nacer.
· Glicemia en ayunas, se realizó una determinación de glicemias en ayunas por el método de glucosa oxidasa y se tomaron aquellos resultados que fueron mayores o iguales de 4.4 mmol/l

Para dar salida al objetivo 3 se tuvo en cuenta las patologías maternas y fetales que aparecieron durante la gestación.
· Hipertensión arterial (HTA): Se incluyó toda paciente con diagnóstico de HTA ya sea antes o después de las 20 semanas.
· Sepsis vaginal: Se incluyeron las que tenían exudados positivos y/o clínica sugestiva.
· Sepsis de vías urinarias: Incluimos toda aquella paciente con urocultivo patológico.
· Crecimiento intrauterino retardado (CIUR): Cuando el peso del feto esta por debajo del 10mo percentil con relación a su edad gestacional.
· Polihidramnios: En una determinación de Índice de Líquido Amniótico (ILA) por vía ultrasonográfíca, cuando este era mayor de el 97.5 percentil.

Para dar cumplimiento al 4to objetivo, se analizó el comportamiento de otras variables relacionadas con el recién nacido, el parto y el puerperio.

· Edad gestacional al momento del parto, se relacionó con un intervalo de 4 semanas
28-31.6 semanas
32-35.6 semanas
36-39.6 semanas
40 y más semanas

· Modo de nacimiento, se consideró:
Eutócico: Todo aquel parto que transcurre por vía vaginal.
Distócico: Todo aquel parto que se realiza por cesárea.

· Peso del recién nacido: Se tuvo en cuenta según criterios de la OMS.
Bajo peso: menos de 2500 g
Normopeso: 2500- 3999 g
Macrosómico: 4000 g y más.

Para dar salida al objetivo 5, se relacionaron las principales complicaciones puerperales que aparecieron en ambos grupos.
Teniendo en cuenta como periodo puerperal inmediatamente después del parto y hasta 42 días después del mismo.

· Endometritis: Se incluyeron todos los casos con síntomas y signos que caracterizan la invasión e infestación de gérmenes patógenos al endometrio.
· Sepsis de la herida: Se tomaron aquellas con síntomas y signos de inflamación relacionados con la herida quirúrgica.

Sepsis de vías urinarias: véase objetivo 3

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
· Obtención de la información:
Para esto se confeccionó una ficha de recolección de información enriquecida con datos de la historia de salud individual y el carné obstétrico de la gestante. Además se tomaron datos del libro de partos del departamento de estadística del Hospital Dr. Ernesto Guevara.

· Procesamiento y análisis:
Los datos obtenidos se procesaron a través de una computadora Pentium y se relacionaron en tablas de distribución de frecuencia absoluta y relativa. Se compararon los resultados de la muestra estudio con los de la muestra control.

Para valorar la fuerza de asociación entre las variables predictoras o independientes y las variables dependientes se empleó el riesgo relativo, tomando como parámetros los siguientes valores:



Se realizó análisis e interpretación de los resultados se compararon con bibliografía nacional e internacional y se llegó a conclusiones.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
En la Tabla No. 1 se observa el total de nacimientos ocurridos en el municipio Las Tunas, en el Hospital Dr. Ernesto Guevara de la Serna en el período estudiado que fue de 4061, de los cuales 50 correspondieron a madres diabéticas para una incidencia de 1.2%, resultado que difiere de los reportados por Lemay y Márquez Guillén (7) que señalan un 4% en nuestro país y de la literatura internacional que cita valores en Estados Unidos de un 2-3% (8) y en España de un 2-5% (9).

Pensamos que esto se debe fundamentalmente a que nos quedamos por debajo en el diagnóstico de esta enfermedad, ya que se le brinda especial atención a los valores de Glicemia a la captación y dejamos de tener en cuenta otros factores de riesgos no menos importantes.

En el diagnóstico de la diabetes los principales factores de riesgo se relacionan en la Tabla No. 2, donde los resultados en el grupo de estudio muestran que la glicemia en ayunas mayor o igual que 4.4 mmol/lit. fue el más significativo presentándola el 100% de las pacientes y estadísticamente queda demostrada que las pacientes con este factor son 4.5 veces más propensas a padecer diabetes en el embarazo que las que no lo tienen, seguido a este el IMC mayor que 26 tienden 4 veces más a sufrir esta enfermedad. También las pacientes con antecedentes familiares de diabetes y de más de 30 años tienen más riesgos de contraer esta patología durante la gestación 3.5 y 3 respectivamente según OR que las que no tienen estas características. Estos resultados coinciden con la bibliografía revisada (3, 4, 10 y 11), donde se plantea que las mujeres más propensas a sufrir diabetes gestacional son las mayores de 30 años, las obesas y las que tienen antecedentes familiares de diabetes.

Un trabajo realizado en el Hospital González Coro de La Habana cita % similares a los nuestros (6).

Todo esto ratifica que los factores antes mencionados constituyen fuertes riesgos para padecer la enfermedad en cuestión y en los que nosotros, la atención primaria debemos trabajar para disminuir.

En nuestro país una vez diagnosticada una diabetes gestacional se efectúa su ingreso, con el objetivo de lograr su óptimo control metabólico y garantizar un tratamiento adecuado para disminuir el número y la gravedad de las complicaciones maternas y fetales, a pesar de esto, ocurren y las encontradas en nuestro estudio se muestran en la Tabla No. 3, en cuanto a las primeras en el grupo de estudio predominó la sepsis vaginal con 27 pacientes para un 54 %, seguida de la HTA con 12 casos para un 24 % y la sepsis urinaria con 7 pacientes para un 14 %, mientras que en el grupo control los valores fueron mucho más bajo.

Estadísticamente la sepsis vaginal y la hipertensión arterial fueron mucho más significativas en el grupo de las diabéticas con una proporción de 4.2 y 3.6 respectivamente según el OR.

Usandizaga señala en su estudio que aproximadamente el 60% de las gestantes diabéticas desarrollan episodios infecciosos en el curso del embarazo comparado con un 26% en las no diabéticas y que los más afectados son el tracto genital y el urinario. Así como que en estas pacientes está aumentado el riesgo de padecer hipertensión arterial, publicando cifras de entre 10 y 25% (12), lo que coincide con nuestros resultados. Al igual que otros autores (13-16).
En el caso de las complicaciones fetales encontramos que el pretérmino se presentó en igual por ciento en ambos grupos, aunque en la literatura consultadas (17-19) se observan por cientos mayores. El polihidramnios tuvo mayor incidencia con un 6% en el grupo de estudio sobre ningún caso en el grupo control, lo que estadísticamente demuestra que esta complicación se presenta 2.5 veces más en las diabéticas que en las no diabéticas.

Estudios publicados reportan iguales índices (12,20 y 21), aunque no está probado pensamos se debe a la poliuria resultante de la hiperglicemia fetal.

En tanto la muerte fetal ocurre 1.5 veces más en las del grupo de estudio que en las del grupo control.

Investigaciones recientes avalan la hipótesis de aberraciones crónicas en el transporte de oxigeno y metabolitos fetales inducido por la hiperglicemia pueden ser responsables de estas muertes. La muerte fetal ocurre en un 10% en las mujeres diabéticas sobre un 3% en las que no lo son. (12)

Podemos señalar que los bajos por cientos que presentamos en cuanto a esta complicación se deben a las estrategias tomadas por nuestro sistema de salud y la atención a estas pacientes en aras de eliminar tales mortalidades.

En la Tabla No. 4 teniendo en cuenta el tiempo de gestación al parto en el grupo de estudio el mayor por ciento nacieron a término antes de las 40 semanas sin presentar mucha diferencia a los resultados del grupo control. Esto coincide con la bibliografía revisada (22).

Pensamos que en el caso de las diabéticas esto sucede porque no se dejan evolucionar más de este tiempo ya que aumenta la morbimortalidad perinatal.

En esta tabla también se observan algunos partos antes del término que estuvieron asociados frecuentemente a preclampsias pero no tuvieron significación estadística por presentarse en ambos grupos.

El modo de nacimiento se recogió en la Tabla No. 5, observándose en el grupo de estudio 26 pacientes para un 52% nacieron por parto distócico y 24 para un 48% por parte Eutócico, mientras que en la muestra control el mayor por ciento representado por 31 pacientes nacieron por vía vaginal y solo 19 casos requirieron cesárea.

Esto coincide con los estudios citados (4), donde la frecuencia de cesáreas en mujeres diabéticas fue de más del 50%. Varios autores (23-25) señalan por cientos similares pero en nuestro estudio no se encontró significación estadística. X ² = 0.0141 p > 0.05.

Esto se debe fundamentalmente a que estas pacientes si no desencadenan el trabajo de parto espontáneamente antes de las 40 semanas, se inducen.

En relación al peso del recién nacido como se refleja en la Tabla No. 6 en el grupo de estudio el mayor por ciento con 44 pacientes correspondió a los normopesos al igual que en el grupo control con 46 pacientes, también los bajo pesos aportaron valores similares en ambos grupos sin mostrar significación estadística alguna, mientras que los macrosómicos a pesar de haberse encontrado en por cientos bajos estadísticamente se mostró que las pacientes diabéticas son 2 veces más propensas a tener hijos por encima de 4000 gramos que las no diabéticas, esto discrepa de la bibliografía revisada (12 y 26), donde se describe un mayor por ciento de macrosómicos en las gestantes diabéticas.

La macrosomía de estos niños es compatible con la asociación de hiperinsulinemia fetal resultante de la hiperglicemia materna, la que a su vez estimula el excesivo desarrollo somático. En nuestro medio con la identificación precoz de la diabetes gestacional, la intervención oportuna y el control metabólico estricto de las gestantes, explicarían dicho resultado.

En la Tabla No. 7 se reflejan las complicaciones puerperales, que en relación al grupo de estudio el 90% representado por 45 pacientes no presentó ninguna, pero si comparamos éste con el grupo control encontramos mayor por ciento, 5 para un 10% en el grupo de estudio sobre un solo 2% con solo un caso en el grupo control.

Varios autores (27-29) coinciden con nuestro estudio, planteando que las gestantes diabéticas son más susceptibles a complicaciones sobre todo a infecciones.

Pero al comparar las variables estadísticamente no se encontró asociación alguna. X ² = 0.0159 p>0.05

CONCLUSIONES
1. En nuestro municipio la incidencia de diabetes en el embarazo es baja.
2. Los factores de riesgo más significativos estadísticamente fueron la glicemia en ayunas mayor o igual que 4.4 mmol/lit, el estado nutricional y los antecedentes familiares de diabetes.
3. Las complicaciones materno fetales afectaron más a pacientes diabéticas que a no diabéticas. Estadísticamente las más frecuentes fueron la sepsis vaginal, la HTA y el polihidramnios, este último en el caso del feto.
4. El mayor número de pacientes diabéticos tuvo partos a término antes de las 40 semanas.
5. Hubo mayor incidencia de partos por cesárea en el grupo de las diabéticas.
6. El mayor porciento de recién nacidos fue normopeso. Los macrosómicos fueron más significativos en el grupo de las diabéticas.
7. En el grupo de estudio fue mayor la incidencia de complicaciones puerperales.

RECOMENDACIONES
1. Que se utilice este trabajo como guía para que la atención primaria pueda influir en las futuras madres y a la hora del embarazo los factores de riesgos sean los mínimos.

2. Realizar un trabajo de intervención a los factores de riesgo sin tener en cuenta si son fuertes o débiles en busca de la causa de la prevalencia baja

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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19. Constan DR. Gestacional diabetes in diabetes in América 2 edición nacional diabetes data group 2000; 703-718.
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29. Estape J. Europa contra enfermedades metabólicas. Rev de endocrinología 2003; (92) :51-356

ANEXOS
Facultad de ciencias médicas
Dr. Zoilo Marinello Vidaurreta
Policlínica Guillermo Tejas
Las Tunas
Título: Repercusión de la diabetes en la morbilidad materno perinatal. Municipio Las Tunas. Año 2005 - 2006


TABLA 1: INCIDENCIA DE LA DIABETES GESTACIONAL. MUNICIPIO TUNAS. AÑO 05-06

Fuente: Historia Clínica.

TABLA 2: FACTORES DE RIESGO. MUNICIPIO TUNAS. AÑO 05 - 06

Fuente: Historia clínica individual.

TABLA 3: PRINCIPALES COMPLICACIONES MATERNA-FETALES. MUNICIPIO TUNAS. AÑO 05 - 06


TABLA 4: TIEMPO DE GESTACIÓN AL PARTO. MUNICIPIO TUNAS. AÑO 05 - 06

Fuente: Historia Clínica.

TABLA 5: MODO DE NACIMIENTO. MUNICIPIO TUNAS. AÑO 05 - 06

Fuente: Historia clínica.

X ² = 0.0141 p > 0.05

TABLA 6: PESO DEL RECIEN NACIDO. MUNICIPIO TUNAS. AÑO 05 - 06

Fuente: Historia clínica.

TABLA 7: COMPLICACIONES PUERPERALES. MUNICIPIO TUNAS. AÑO 05 - 06

Fuente: Historia clínica individual.

X ² = 0.0159 p > 0.05

FICHA DE RECOLECCION DE LA INFORMACION:
Área de Salud:
Edad:
Peso: Talla: IMC:

Antecedentes obstétricos desfavorables:
Antecedentes de macrosomía fetal:
Patologías presentes durante el embarazo:

HTA ___ Sepsis vaginal ___ CIUR ____
Muerte Fetal ___ Sepsis urinaria ___ Polihidramnios ___
Pretérmino ____ Otras _____
TG al parto:
Tipo de parto:
Eutócico: ___
Distócico: ___
Peso del RN:
Complicaciones del puerperio:

Enviado por Elio Garrido Fuente
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Publicado Tuesday 17 de July de 2007