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Factores de riesgo de infeccion intrahospitalaria en la unidad de cuidados intensivos pediatricos


Enviado por Dra Iliana Martín Llaudi y otros autores
Código ISPN de la Publicación: EElyZpuyypMayFqMmx


Resumen: Se realizo un estudio analitico caso control para determinar los factores de riesgo de infeccion intrahospitalaria (I.H) presentes en la sala de Cuidados Intensivos del Hospital Pediatrico Docente Provincial Martires de Las Tunas, en el periodo comprendido de Primero de Enero 2003 a 31 de Diciembre 2006.


   

  

RESUMEN
Se realizó un estudio analítico caso control para determinar los factores de riesgo de infección intrahospitalaria (I.H) presentes en la sala de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Docente Provincial Mártires de Las Tunas, en el período comprendido de Primero de Enero 2003 a 31 de Diciembre 2006. Fueron tomados como casos todos los niños que ingresaron el la sala en el período evaluado y a los que se le diagnosticó I.H (80 pacientes), a través de un muestreo probabilístico se seleccionaron 160 pacientes que constituyeron el grupo control, para la recolección de la información se confeccionó un formulario donde se registraron las variables consideradas como posibles factores de riesgo.

Se crearon tablas de contingencia de 2 x 2, se calculó la razón de disparidad, los límites de confianza y un valor significativo para una probabilidad inferior a 0.05. Los principales factores que favorecieron la IH fueron: el cateterismo venoso profundo, la anemia, la alimentación parenteral, el uso de sonda de levine, la ventilación mecánica, la oxigenoterapia, las enfermedades crónicas, los niños malformados, la edad menor de un año y la malnutrición por defecto. Como factor protector de la I.H se encontró la corta estadía hospitalaria y no hubo asociación causal con el uso de sondas vesicales y venipuntura.

INTRODUCCIÓN
Durante muchos siglos los problemas relacionados con las enfermedades infecciosas fueron un azote para la humanidad y en la medida que surgen los hospitales la aparición de un tipo de infección asociada a los enfermos hospitalizados se convertía entonces en un gran problema (1).

En el año 1880, Joseph Lister creó la asepsia, paso de avance en el control de las enfermedades pero numerosos estudios realizados posteriormente demostraron que había mucho por hacer en el control de las infecciones, que incluía no solo la esterilización del material sino también el tratamiento de los locales y un minucioso lavado de las manos (2).

El interés por las infecciones nosocomiales ha crecido a un ritmo muy rápido desde principio de la década del 60, cuando fue estimado por un alarmante aumento en el numero de serias infecciones estafilococcicas, con una elevada tasa de mortalidad encontrada tanto en los estados unidos de América como en muchos otros países. El carácter siempre cambiante de los hospitales, la creciente seriedad de las infecciones actuales, asociada a la dificultad para controlarlas y el aumento en el numero y complejidad de los servicios que prestan, donde van apareciendo nuevos y extensos procedimientos que implican el transplante de órganos y el notable aumento del uso de antimicrobianos, trajo como consecuencias la necesidad de aumentar los conocimientos en la prevención y control de las infecciones intrahospitalarias (I.H). Alrededor del 5% de los pacientes ingresados en las instituciones de salud por presentar cuadros agudos desarrollan una infección nosocomial por lo que conocer el riesgo que tiene cada paciente en padecerla es un reto para el medico clínico (3).

La infección nosocomial contribuye significativamente a la morbilidad y mortalidad hospitalaria, así como el costo excesivo de los pacientes hospitalizados por el aumento de los días de estancia hospitalaria, los altos costoso sociales generados por las discapacidades y muertes producidas por estos eventos. Algo importante es que no se conoce a ningún germen que haya desarrollado resistencia a las medidas de prevención (lavado de manos y uso de nasobucos) y sigue siendo esta premisa la solución al problema de las infecciones que están adquiriendo los pacientes en los hospitales (4).

El concepto de infección intrahospitalaria ha ido cambiando a medida que se ha profundizado en el estudio de ella. Clásicamente se incluía bajo este término aquella infección que aparecía 48 horas después del ingreso durante la estadía hospitalaria y hasta 72 horas después del alta y cuya fuente fuera atribuible al hospital. En 1994 en el centro para el control de las enfermedades (C. D. C.) de Atlanta se definió el concepto de I. H. que es el vigente y que la define como: Toda infección que no esté presente o incubándose en el momento del ingreso en el hospital, que se manifiesta clínicamente o sea descubierta por la observación directa durante la cirugía, endoscopia u otro proceder o pruebas diagnósticas, o que sea basada en el criterio clínico. Se incluyen aquellas que por su periodo de incubación se manifiesten posteriormente al alta del paciente y se relacionan con los procederes o actividades hospitalarias y lo relacionado con los servicios ambulatorios (5).

Los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (U. C. I.) poseen riesgos de desarrollar infección nosocomial de 5 a 10 veces mayor que en otras áreas y se plantea que el 20 % del total de las I. H. ocurren en este tipo de unidades que representa aproximadamente el 8% de las camas hospitalarias (6). Todo esto relacionado con el uso de métodos invasivos: Abscesos venoarteriales, sondas, dispositivos permanentes y tubos endotraqueales.

La I.H. representa un problema de salud por su elevada frecuencia, consecuencias fatales y altos costos del tratamiento, no solo en cuba sino a nivel mundial. La provincia Las Tunas mantiene tasas de I. H. de 3-5 por cada 100 egresos y el hospital pediátrico muestra tasas semejantes, con valores diferenciados para cada servicio y nuestra sala de cuidados intensivos tiene tasas de hasta 5 por cada 100 egresados. El comportamiento de las infecciones es un reto para todo el personal que trabaja en la asistencia a pacientes y un problema de salud importante con necesidad de rápida solución, por lo que nos motivamos a realizar esta investigación para poder identificar los factores de riesgo de I. H. en la UCI. y actuar sobre ellos en aras de aumentar la calidad de la asistencia general.

OBJETIVOS
GENERAL:
1-DETERMINAR LOS FACTRES DE RIESGO DE LA INFECCION INTRAHOPITALARIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS DEL HOSPITAL PEDIÁTRICO PROVINCIAL MARTIRES DELAS TUNAS DE ENERO DEL 1999 A DICIEMBRE DELAÑO 2006.

ESPECIFICOS:
1-ESTABLESER ASOCIACION CAUSAL ENTRE LA INFECCION INTRAHOSPITALARIA Y LOS SIGUIENTES FACTORES.
-EDAD.
-ESTADO NUTRICIONAL.
-ESTADIA HOSPITALARIA.
-USO DE ANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADA.
-ENFERMEDADES ASOCIADAS MÁS FRECUENTES.
-PROCEDERES REALIZADOS AL PACIENTE.

TECNOLOGÍAS Y MÉTODOS UTILIZADOS EN LA INVESTIGACIÓN
Caracterización de la investigación
Se realizó un estudio observacional, analítico y retrospectivo de tipo caso-control, para determinar los factores de riesgo de infección intrahospitalaria presentes en la sala de Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico Provincial “Mártires de Las Tunas”, en el período comprendido de enero de 1999 a diciembre de 2006.

Universo y muestra

El universo estuvo constituido por el total de niños que ingresaron en la Unidad de Terapia Intensiva, en el período estudiado.

Fueron tomados como casos, todos los niños que ingresaron en el período evaluado, a los que se les diagnosticó y reportó como infección intrahospitalaria.

Para la selección de los controles, se utilizó una encuesta probabilística (muestreo sistemático), a razón de 1:2, se utilizó a tal efecto el registro de control de ingresos de la sala de Terapia Intensiva, fueron seleccionados 160 niños que le seguían en el listado de ingresos a los casos.

Metódica
Para dar salida al objetivo específico, se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica sobre el tema, para conocerlos factores de riesgo de infección de intrahospitalaria y realizar una adecuada selección de las variables a investigar.

-  Edad: Se seleccionó la edad menor de un año, como posible factor de riesgo. Clasificando la misma en:
Lactante: Todo niño menor de un año incluyendo los recién nacidos.
No lactante: Todo niño de un año y más.

-  Estado nutricional: Se realizó según las tablas cubanas de peso para la talla, clasificándola en:

-  Menor de 3 percentil, desnutrido.
-  3 y por debajo del 10 percentil, delgado.
-  10 y por debajo del 90 percentil, normopeso.
-  90 y por debajo del 97 percentil, sobrepeso.
-  Más del 97 percentil, obeso.

Se consideró malnutrido por defecto a los niños que estaban por debajo del 10 percentil y normopeso los que estaban entre 10 y 90 percentil. No se tuvieron en cuenta los percentiles por encima de 90 porque en el estudio no tuvimos ningún niño infectado sobrepeso u obeso.

-  Estadía hospitalaria: tiempo que transcurrió desde que el paciente ingresó hasta el alta del servicio, se clasificó en:
-  Hasta 7 días: Corta estadía.
-  Más de 8 días: Larga estadía.
-  Antibioticoterapia: Se consideró como posible factor de riesgo de I.H., el uso de antibióticos combinados, clasificando la variable en dicotómica:
-  Si la utilizaron.
-  No la utilizaron.
-  Enfermedades asociadas mas frecuentes: Se consideran como enfermedades asociadas mas frecuentes:
-  Anemia: Sin considerar el tipo, ni la severidad de la misma.
-  Malformaciones congénitas: sin tener en cuenta su localización, ni la gravedad de la misma.
-  Enfermedades crónicas: Cualquier enfermedad de evolución crónica, sin tener en cuenta el tipo de patología, ni el estado del paciente como consecuencia de su enfermedad.
-  Enfermedades malignas: Sin tener en cuenta el tipo de tumor ni el estadio evolutivo de la enfermedad.
-  Procederes realizados al paciente: Se agruparon en las siguientes categorías:
-  Venipuntura superficial: Independientemente del número de punciones, del tipo de instrumental utilizado y del personal que lo realizó.
-  Cateterismo venos profundo: Sin tener en cuenta la localización, el número de punturas realizadas para colocarlo, ni el tiempo de duración.
-  Ventilación mecánica: Sin tener en cuenta el tipo de ventilador utilizado, ni la cantidad de días que necesitó el proceder.
-  Oxigenoterapia por tenedor nasal o cámara: Se excluyeron los casos de ventilación mecánica, conociendo que todo paciente ventilado después de extubado requiere apoyo con oxígeno.
-  Sonda vesical: Independientemente de la duración del proceder y su indicación.
-  Sonda de Levine: Independientemente de la duración del proceder y su indicación.
-  Alimentación parenteral: Sin tener en cuenta la solución utilizada, ni el tiempo que lo necesitó.
-  Diálisis y hemodiálisis: Sin tener en cuenta el tipo, de proceder, ni el número de veces que fue sometido al mismo.

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
De recolección de la información:
Inicialmente se procedió a la realización de la revisión bibliográfica en el Centro Provincial de Información de Servicios Médicos a través de los sistemas computarizados LILACS y MEDLINE, y en la biblioteca del hospital, utilizando revistas y libros de texto.

Para la recolección de la información se confeccionó un formulario (anexo 1), donde se registraron las variables consideradas como factores asociados a la I.H., el mismo fue llenado con la información existente en las Historias Clínicas y el libro de reporte de infección intrahospitalaria.

De procesamiento y análisis:
Una vez recogida la información se creó una base de datos computarizada en el sistema Dbase III, el procesamiento de la información se realizó en el programa estadístico Epiinfo 6.0. Se crearon las tablas de contingencia de 2x2, se calculó la razón de disparidad O.R, los límites de confianza superiores e inferiores, y un valor significativo para una probabilidad inferior al 0.05.Se consideró factor de riesgo con probable asociación causal cuando la O.R. fuera superior a la unidad y su límite inferior, superior a 1 y la probabilidad de que esto fuera producto del azar (valor de p) muy por debajo de 0.05. Cuando no cumpla con estas condiciones no se demostró con estas, asociación causal. Se crearon cuadros resúmenes donde se registraron los valores de la razón de productos cruzados (O.R.). Límites superiores e inferiores y valor de P.

De discusión y síntesis:
El análisis y discusión de los resultados se realizó mediante comparaciones con estudios nacionales y extranjeros, a la luz de la bibliografía actualizada, realizando análisis inductivos y deductivos que permitieron alcanzar los objetivos trazados, llegando a conclusiones y recomendaciones.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Para evaluar las diferentes variables como factor de riesgo los dividimos en tres grupos:
1. Factores de riesgo.
2. Factores protectores.
3. Factores con asociación causal.

Los factores encontrados en el primer grupo fueron:
· El cateterismo venoso profundo.
· La anemia.
· La alimentación parenteral.
· Uso de la Sonda de Levine.
· La ventilación mecánica.
· La oxigenoterapia con tenedor nasal o cámara.
· Las enfermedades crónicas.
· Los malformados.
· Edad menor de 1 año.
· La malnutrición por defecto.

Cuadro resumen-1
Factores con asociación causal significativa.


Fuente: Tablas

En todos los casos la odd ratio (O.R.), fue superior a 1, su límite inferior, superior a la unidad, y la probabilidad de que esto fuera producto del azar (valor de la P) muy por debajo de 0.05, siempre inferior al intervalo de confianza con 95% de confiabilidad.

El primer factor que encontramos con asociación negativa fue el cateterismo venoso profundo, donde el riesgo de sufrir una I.H. fue de 18.2 veces mayor que en los niños que no lo usaron. Coincidiendo esto con la literatura revisada. La incidencia de infecciones asociadas al uso de catéter endovenoso varía de acuerdo con el tipo de cánula, sitio de puntura. Las soluciones administradas a través de los mismos, el personal que realiza la técnica así como el tiempo de permanencia del catéter y la inadecuada preparación de la piel del sitio de punción. (7, 8)

Los pacientes con anemia presentaron 13.8 veces más probabilidad de infectarse que los no anémicos. En nuestra casuística esta fue la enfermedad asociada más frecuentemente en los niños. Se ha comprobado que los pacientes con anemia ferripriva (la más presente en nuestro medio) produce alteraciones en la respuesta inmune del paciente favoreciendo las así las infecciones. Esto coincide con lo planteado por otros autores en la literatura revisada. (9,10)

La alimentación parenteral fue el tercer factor que encontramos con asociación negativa. Los niños que recibieron este tipo de alimentación presentaron 10.7 veces más probabilidades e infectarse que los que no la usaron. Por todos es conocido que para preparar la misma se requiere de mucha manipulación de las soluciones que existen con este fin, trayendo consigo mayor riesgo de adquirir la infección. En l literatura revisada no encontramos bibliografía actualizada que nos permitiera comparar nuestros resultados.

En los casos que fue necesario el uso de sondas de Levine, el riesgo de infección fue 5.8 veces mayor en comparación con el resto. El uso de esta como factor de riesgo se debe a la soluciones de continuidad que produce en la mucosa del tubo digestivo, favoreciendo así el crecimiento microbiano a ese nivel y por otra parte, el uso de este proceder está estrechamente relacionado con la ventilación mecánica, que constituye por si sola un factor de riesgo de la I.H. Esto coincide con lo planteado por otros autores en la literatura consultada. (11)

La ventilación mecánica fue otro proceder de riesgo para la adquisición de la infección nosocomial, los niños ventilados presentaron 5.5 veces más probabilidad de infectarse que los no ventilados. La aparición de I.H. está determinada por numerosos factores y dentro de ellos, la fuente de infección, una de estas fuentes son los objetos inanimados, en el caso que nos ocupa se pueden señalar los equipos de ventilación, tubos endotraqueales, y el empleo de sondas de aspiración, que pueden estar contaminadas y convertirse en fuentes de infección. Por otra parte, podemos decir que el uso de tubos endotraqueales puede producir soluciones de continuidad a nivel de la mucosa de la vía aérea, convirtiéndose en la puerta de entrada de estos gérmenes. Además este proceder agresivo tiene que realizarse en muchas ocasiones en situaciones de emergencia, esta es la razón por la cual las medidas higiénicas adecuadas están comprometidas. (11,12,13)

Dentro de los múltiples factores predisponentes para adquirir una infección se destaca el uso previo de antibióticos de amplio espectro y particularmente cuando se usan combinaciones de dos o más, esto produce alteraciones en la flora microbiana normal disminuyendo las defensas naturales del huésped asociado al uso de procederes invasivos para la administración de los mismos, puerta de entrada (venipuntura y abordaje venoso profundo). En nuestro trabajo se encontró que el uso de antibióticos combinados aumenta 4,6 veces la probabilidad de aparición de infección nosocomial. Hawkes (14) encontró en su estudio que el uso de antimicrobianos era factor de riesgo para la aparición de HI.

Los niños que recibieron oxigenoterapia por cámara o tenedor nasal presentaron 4.1 veces más probabilidad de infectarse que los que no lo usaron. Esto coincide con lo reportado por otros autores. (15) Y esto está dado porque el oxígeno produce sequedad a nivel de la mucosa nasal, con la consiguiente alteración de la flora microbiana normal. Sabiendo que la integridad de la piel y mucosas constituye la primera barrera de defensa de nuestro organismo. (9)

Los pacientes portadores de infecciones crónicas presentaron 3.8 veces más probabilidad de infectarse que los que tienen antecedentes de buena salud, pensamos que esto esté relacionado con el uso frecuente de fármacos que pudieran repercutir sobre la flora microbiana del individuo, y por otra parte, estos niños con mucha frecuencia tienen que acudir a nuestros servicios de salud, exponiéndose más a este medio hostil. (10)

Los niños malformados tuvieron 3.8 veces más probabilidad de infectarse, siendo las malformaciones del aparato cardiovascular, las más frecuentemente encontradas. Son múltiples los estudios realizados en el mundo que plantean la existencia de una relación directa entre malformados e infección. (16,17)

Al estudiar la edad como factor de riesgo, se observó que los lactantes presentaron3.8 veces más probabilidad de infectarse que los mayores de 1 año, se sabe que los pacientes con edades extremas, tienen comprometido su sistema inmunológico, el cual participa en la defensa del huésped, esto pudiera explicar los resultados de nuestro trabajo y coincide con lo reportado por otros autores. (18,19)

La malnutrición es una de las principales causas de morbimortalidad en la infancia, en esta es habitual el déficit inmunológico, lo que favorece la aparición más frecuente de infección. En nuestro trabajo se encontró que los niños mal nutridos por defecto presentaron 3.0 veces más probabilidad de infectarse que los normopeso. Estos resultados coinciden con numerosos trabajos revisados. (9,20)

En el cuadro resumen # 2 se observó que el riesgo relativo estimado (O.R.) para la corta estadía hospitalaria fue de 0.04, lo que la convierte en un factor protector de la sepsis nosocomial. Esto se explica porque el paciente está expuesto menos tiempo al ambiente hostil que representa el medio hospitalario. Esto coincide con la literatura revisada al respecto. (21)

Cuadro resumen-2
Factor protector de la I.H.


Fuente: Tablas

En el cuadro resumen # 3 se observa que el O.R. en relación con el sondaje vesical fue de 1.7, sin embargo el límite inferior del intervalo de confianza fue menor que 1 y el valor de la P fue desarrollo de la infección. (2) superior a 0.05, por lo que no podemos confirmar que en nuestro trabajo el mismo se comporte como un factor de riesgo. Creemos que esto esté relacionado con el tamaño de la muestra (cifras muy bajas). Esto no coincide con la literatura revisada, donde varios autores han manifestado la importancia de la colonización bacteriana en el desarrollo de la infección urinaria, y en la patogenia de la misma. La erosión de la mucosa uretral y vesical secundaria al trauma por catéter que posibilita la adherencia microbiana al urutelio como importante mecanismo que crea puerta de entrada al organismo para el desarrollo de la infección. (22)

Cuadro resumen-3
Factores con asociación causal no significativa.


Fuente : Tablas

La venipuntura superficial, ofreció en el estudio un resultado trivial porque solo se midió si tenía o no venipuntura, y todos los pacientes que ingresaron en la Unidad de Terapia Intensiva se les realizó este proceder, al no tener como datos el número de veces que se puncionó, el tipo de trocar usado y el personal que realizó la técnica, no se pudo realizar comparación alguna con oros estudios que revisamos en la bibliografía consultada, donde se comporta como un factor de riesgo. (10)

En el caso de las enfermedades malignas, y en el uso de diálisis y hemodiálisis, no fue posible realizar el análisis estadístico, porque ambos tuvieron una celda con 0 pacientes, no pudiéndose demostrar asociación causal con la I.H. como se reporta en otros estudios realizados. (18)

CONCLUSIONES
1. Factores con asociación causal significativa para la I. H.
-  El abordaje venoso profundo.
-  La anemia.
-  La alimentación parenteral.
-  El uso de la Sonda de Levine.
-  La ventilación mecánica.
-  El uso de la antibitoticoterapia combinada.
-  Oxigenoterapia nasal o cámara.
-  Las enfermedades crónicas.
-  Las malformaciones.
-  Edad menor de 1 año.
-  La malnutrición por defecto.

2. Factores protectores de la I. H.
-  La corta estadía hospitalaria.

3. Factores con asociación causal no significativa para la I.H.
-  Uso de sonda vesical.
-  Venipuntura superficial.

RECOMENDACIONES
Para el estudio del factor de riesgo venipuntura se deben tener en cuenta otras características que no sean uso o no uso del mismo, es decir, tipo de trocar usado, material, número de punturas y el personal que realizó la técnica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1-Enciclopédia Universal Ilustrada. Europeo-Americano. Tomo III. 1963:876
2-Diccionario Enciclopédico Universal Océano. Tomo IV. 1993:683
3-Cuba, MINSAP. Programa Nacional de Prevención y Control para las Infecciones Hospitalarias. La Habana MINSAP 1998: 32-33
4-Organización Panamericana de la Salud. Situación actual de la infección hospitalaria en Cuba. Logros y perspectivas. 1991.124
5-Marta Cecilia, H.L: Infecciones intrahospitalarias. Prevención y control .Ed. Damují, Cuba, 2003,13
6-Dagmara, M .et al: Comportamiento de la infección nosocomial de las Unidades de Terapia en un período de 5 años. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología 2002., 40(2):79
7-Rasero L. et al Medicated intravascular catheters. Review of the literature. Assist inferm. Ric 1999 Jan-Mar: 18: 14-19
8- Clifford MD, Asilen N, Barnerjee PD. Line-associated blood stream infections in Pediatric Intensive Care Unit. Patients associated with needle less device and intermittent intravenous therapy. Inf Cont Hosp. Epidem. 1998:19(10):772-7
9-Nelson, M. D. Tratado de Pediatría. En: Waldo E: Infección nosocomial. Habana. Ed. Ciencias Médicas, 1997:982-932
10-López, A.P. Infección intrahospitalarias. Estudio de un año Santa Clara. Medicentro.1997. Ene-Jun;7(1):17-24
11-Simmons JC. Infectious diseases pose new pressures but provide new opportunities for health care. Qual lesst Health lead 2000 Mar: 12 (3):2-11
8-Akca O. et al: Risk factors for early onset, ventilator associated pneumonia in critical care patients. Anaesthesiology 2000 Sep. 93(3):638-45
9-Hawkes. CA. Antibiotics resistance, a clinician´s perspective. Mild Med 2000 Jul:165: 43-5
10-Sola Augusto-Marta Rugido. Cuidados especiales del feto y recién nacido. Vol II. Científica Interamericana. 2001
11-Kern, J.H et al: Neurodevelopment in hypoplastic left Heart Syndrome. Pediatrics. 1999; 102(5):1148
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13-Hazelzet, J.A. Problemas relacionados con la sepsis en los pacientes pediátricos. Compilación de artículos sobre sepsis: 1998:43-63
14-Domínguez Doppa, F. et al: Guías de Prácticas Clínicas en Neonatología. La Habana, 1993: 33-39
15-Katz M, Stiehm ER: Host defense in malnutrition: New York, Springer, 1998
16-Stone S, Kibbler C. Feedback is necessary in strategies to reduce hospital acquired infection. BMJ 2000. Jul 29; 321(7256); 302-3
17-Rodríguez Jiménez et al: Infecciones urinarias en hospitales docentes en Panamá. Semira; 11(2) 83-88.

AUTORES
Dr. Angel Gamboa Torres.
Dra. Miriam Diaz Fernandez.
Dra. Iliana M Maria Martin Llaudi.
Dr. Alfredo Lozada Gongora.
Dr. Luis Enrique Rodríguez Pérez.

Especialistas de Primer Grado en Pediatría. 2006
HOSPITAL PEDIÁTRICO DOCENTE PROVINCIAL MARTIRES DE LAS TUNAS LAS TUNAS


Enviado por Dra Iliana Martín Llaudi y otros autores
Contactar mailto:martin@cucalambe.ltu.sld.cu


Código ISPN de la Publicación: EElyZpuyypMayFqMmx
Publicado Thursday 9 de August de 2007