INDICE
Resumen
Introducción
Desarrollo
Resultados
fundamentales
Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografía
Anexo
Datos
del Autor
RESUMEN:
Dada
la frecuencia de la Vaginosis Bacteriana y la diversidad de tratamientos
utilizados en la APS es que nos motivamos a realizar un estudio cuasi-experimental
en una serie de casos con diagnóstico de VB a través de exudado vaginal
realizado en el Policlínico Área VII ,utilizando como criterio diagnóstico
los siguientes elementos: pH superior a 4,5.,Prueba de amina positiva, Células
indicadoras en preparación salina. De un total de 1284 exudados vaginales
realizados se excluyeron los que
además de VB se aislara otro germen y las embarazadas quedando constituido
entonces por 978 exudados y 324 con diagnóstico de VB, realizándose un
muestreo bietápico, en su primera etapa, aleatorio simple seleccionando 100
pacientes (30.86% del total), a las que se les solicitó consentimiento
informado para participar, excluyéndose solo 2 pacientes. Las pacientes fueron
interrogadas y examinadas recogiendo los datos en un formulario elaborado al
efecto por los autores del trabajo, posteriormente se impuso tratamiento con
Metronidazol 2 grs o Azitromicina 2 grs. dosis única aplicando un azar simple
de cada 2, 1 con cada tratamiento, una semana
después las pacientes fueron interrogadas nuevamente, se repitió examen físico
y exudado vaginal estableciéndose las categorías de curado y no curado. Los
resultados se presentan en tablas de números y porcientos obteniendo como
resultados fundamentales que el 35 % de las paciente que se les realizó exudado
presentaron Vaginosis, predominando en adultas jóvenes y respondiendo mejor al
tratamiento con Metronidazol.
INTRODUCCIÓN
La
Vaginosis bacteriana (VB) es un proceso patológico que afecta la vagina y se
considera un síndrome que está dado por
alteraciones de la flora bacteriana que se traduce en cambios físico- químicos
de las secreciones vaginales y en el que intervienen las características
propias del hospedero y su pareja sexual(1). Es el término actual
que se le ha conferido a un síndrome
clínico poli microbiano que se caracteriza por presentar una secreción vaginal
anormal con disturbios en el ecosistema vaginal con desplazamiento del lacto
bacilo por microorganismos anaerobios.(2)
En
1982 Kronig publicó dibujos de secreciones vaginales con tinción de Gram. en
mujeres con problemas de descargas, y observó que no tenían tricomonánidos ni
Cándida albicans y que los bastoncitos largos Gram positivo que se encuentran
presentes normalmente ( los cuales se conocerían después como lacto bacilos),
estaban ausentes. Aún cuando fue la primera descripción
precisa con tinción de Gram de descarga en una paciente con Vaginosis
bacteriana , Kronig atribuyó el desorden a estreptococos anaerobios.(3)
Sin
embargo, la historia de la Vaginosis bacteriana se extiende a más de 40 años
y ha sido marcada con los cambios de nombre de la bacteria que se conoce
actualmente como Gardenella vaginalis, así como su papel en la
enfermedad y su diagnóstico.(4)
Aunque
la VB es el tipo de infección vaginal más común entre las mujeres en edad
reproductiva y representa una tercera parte de todas las infecciones bulbo
vaginales, se ha mantenido una gran controversia alrededor de la misma, debido a
la evolución de su nomenclatura dada por la larga sucesión de nombres.(5)
Los
datos probaron que la enfermedad se caracteriza por una cantidad muy anormal de
bacterias tanto anaeróbicas como aeróbicas, con predominio de las primeras ;
por lo tanto se propuso el adjetivo de bacteriana. Puesto que la enfermedad no
traduce un flujo de células sanguíneas blancas ( una respuesta inflamatoria),
el término vaginitis fue considerado incorrecto y se propuso Vaginosis. Por
consiguiente la enfermedad se nombró correctamente: Vaginosis Bacteriana.(6)
La
Vaginosis es un síndrome clínico resultado de la sustitución de la flora
vaginal normal de lacto bacilos productores de hidrógeno por altas
concentraciones de bacterias anaeróbicas(Prevotella sp. y Mobiluncus sp.),
Gardenella vaginalis y Micoplasma hominis,
esta condición se considera la causa más frecuente de descarga vaginal
y mal olor, sin embargo la mitad de las mujeres en que se encuentran criterios
clínicos de la entidad se mantienen asintomáticas.(6,7)
Esta
entidad es universal, aunque antes era ignorada por la comunidad médica o
considerada como una molestia menor para las mujeres. Además de los muchos
problemas emocionales y físicos relacionados con la vaginitis la pérdida económica
que ha causado es de proporciones relevantes.(8)
Es
una afección diagnosticable entre el 5% y el 15% de las mujeres que acuden a
consultas de Ginecología y en el 33% de las mujeres en edad reproductiva que
padecen de bulbo vaginitis. Con excepción se observa en la primera y segunda
infancia.(2)
La VB es
una condición clínicamente definida que se diagnostica con frecuencia en la
atención primaria, aunque los cambios en su nomenclatura, los
microorganismos causantes, así como el tratamiento han causado confusión.
Corrientemente es vista como un cambio en el ecosistema vaginal normal de
bacterias anaerobias resultando de una descarga de mal olor.(9,10,11)
algunos
estudios sobre epidemiología indican que está relacionada con un historial de
actividad sexual, embarazo, trichomoniasis anterior o enfermedades de transmisión
sexual y el uso de anticonceptivos, en particular por el uso de dispositivos
intrauterinos(DIU).(12)
Aunque
la VB está asociada con la tendencia múltiple de parejas sexuales, no está
claro si la enfermedad es adquirida por la introducción de un agente
transmitido sexualmente. Por otro lado las mujeres inactivas sexualmente son
afectadas con poca frecuencia.(6)
La
flora vaginal de una paciente con VB difiere en forma importante a la de una
mujer sana, aunque aún se desconoce lo suficiente de patogénesis exacta ; sin
embargo, probablemente los factores hormonales jueguen un papel importante.(14)
La Vaginosis
bacteriana no es provocada por un solo patógeno sino que es una entidad clínica
poli microbiana que se distingue por una alteración de ecología microbiana
normal con una ploriferación de los anaerobios, pero no se caracteriza por una
respuesta inflamatoria .(15)
Los
investigadores han determinado que en la VB se produce un aumento de mil veces
en cuanto a la cantidad de bacterias anaerobias, no
lactobacilos que en forma especial reemplaza la flora endógena( lactobacilos
que producen peróxido).(16,17)
La
Gardenella produce succinato, que es necesario para la ploriferación de los
anaerobios. en las mujeres con VB la concentración de Gardenella es de 100 a
1000 veces más alta que en las mujeres que no padecen de esta enfermedad.(18)
Muchas
pacientes se quejan de una descarga vaginal excesiva o que mancha su ropa
interior y que tiene un olor fétido a pescado(19).
Las
observaciones al examen físico pueden hacer al médico sospechar de la
presencia de la enfermedad, considerando que el examen microscópico de las
secreciones puede producir elementos de diagnóstico contundentes. Al examen con
espéculo se visualiza una descarga espesa, homogénea, que puede ser retirada fácilmente
de las paredes vaginales o el cerviz.
Un diagnóstico
de VB se basa en la presencia de cuando menos tres de los siguientes criterios:
v
Descarga fina, blanca, adherente y homogénea.
v
pH superior a 4,5.
v
Prueba de amina positiva.
v
Células indicadoras en preparación salina.
El
principal objetivo del tratamiento es eliminar las manifestaciones y signos de
la enfermedad, por tanto toda mujer diagnosticada debe ser tratada. en la
actualidad el Metronidazol se ha reconocido como medicamento altamente efectivo,
sin embargo existen otras opciones terapéuticas(20) .
Debido a
la demanda de consulta producto de secreción vaginal y al promedio de pacientes
con diagnóstico de VB en el Área de salud VII del municipio de Cienfuegos con
relación a la cifra total de exudados vaginales realizados, así como la
variedad de esquemas terapéuticos utilizados por los médicos en APS es que
nos motivamos a realizar el presente trabajo, pretendiendo dar respuesta
a las siguientes interrogantes:
1.
¿ Cuál es la prevalencia de esta patología ?
2.
¿ Cuáles son las principales características clínicas que la
distinguen?
3.
¿Cómo es la respuesta ante diferentes esquemas terapéuticos?
DESARROLLO:
TABLA No 1.Prevalencia de
Vaginosis Bacteriana en mujeres pertenecientes al Área VII. 2002
|
Exudados
Vaginales
|
No
|
%
|
|
Realizados
|
1284
|
100
|
|
Positivos
VB
|
450
|
35
|
Fuente: Registro de Exudados de
laboratorio
N=1284
La
VB se presentó en el 35 % de las pacientes que se realizaron
exudado vaginal lo cual coincide
con lo reportado por Machado y colaboradores que plantean que el 33% de las
mujeres que presentan bulbo vaginitis se diagnostica VB,(2) así como
otros estudios realizados por Teles, Thomason y Kroning.(3
)
TABLA No 2. Distribución de la
muestra según grupo etáreo. Área VII. 2002
|
Grupo
Etáreo
|
No
|
%
|
|
-
15 años
|
4
|
4.08
|
|
15-19
|
14
|
14.29
|
|
20-29
|
32
|
32.65
|
|
30-39
|
30
|
30.61
|
|
40-49
|
6
|
6.12
|
|
50-59
|
8
|
8.17
|
|
60
y más
|
4
|
4.08
|
|
Total
|
98
|
100
|
Fuente: Encuesta
N=98
Los
resultados encontrados muestran que la VB
predominó en mujeres en edad fértil, fundamentalmente en adultas jóvenes
20-29 y 30-39 respectivamente lo cual coincide con la bibliografía revisada(2,3)
y está relacionado al hecho de mantener vida sexual activa donde las relaciones
sexuales tienen un papel protagónico en la trasmisión de la enfermedad
TABLA No # 3. Distribución de
las mujeres con VB según características clínicas. Área VII. 2002
|
Características
clínicas
|
No
|
%
|
|
Leucorrea
|
98
|
100
|
|
Fetidez
|
72
|
73.46
|
|
Dispareunia
|
64
|
65.30
|
|
Prurito
|
32
|
32.65
|
Fuente: Encuesta
N=98
Desde el
punto de vista clínico la totalidad de las pacientes con VB presentan
leucorrea, síntoma que en todos los casos motivó la asistencia a consulta, le
siguen en orden de frecuencia la fetidez (73.46 %) y la dispareunia (65.30 %),
lo cual coincide con el criterio de Thomason y Colding. La causa del
olor es la producción de aminas debido a las
múltiples bacterias en la vagina. El olor fétido puede ser más marcado
después de una relación sexual sin protección debido a que el fluido seminal
alcalino favorece más el mal olor.(9,10,11,19)
TABLA No # 4. Distribución de
las mujeres con VB según datos encontrados al examen físico. Área VII. 2002
|
Características
clínicas
|
No
|
%
|
|
Leucorrea
|
80
|
81.63
|
|
Fetidez
|
64
|
65.30
|
|
Edema
de la vulva
|
54
|
55.10
|
|
Dolor
|
48
|
48.97
|
|
Enrojecimiento
vulvar
|
46
|
46.93
|
Fuente: Encuesta
N=98
Cuando se
realizó el examen físico de estas pacientes se constató la leucorrea en el
81,63% , siguiendo en orden de frecuencia la fetidez y edema local, presentes en
el 65,30% y 55,10% respectivamente lo cual está en relación con el criterio de
otros autores que citan que cuando las pacientes con VB reposan en posición
supina, una descarga blancuzca o grisáceo- blanca se observa en el introito
vaginal(20); provocada por la colonización de gérmenes anaerobios
que sobrepasa de 100 a 1000 veces las concentraciones normales en estas
pacientes(16,17,18).
TABLA No # 5. Distribución de
las mujeres con VB según respuesta al tratamiento. Área VII 2002
Medicamento
|
Curado
|
No
Curado
|
|
No
|
%
|
No
|
%
|
|
Metronidazol
|
43
|
87.76
|
6
|
12.24
|
|
Azitromicina
|
38
|
77.55
|
10
|
22.45
|
Fuente: Encuesta y resultado de
exudado
N=98
Se
impuso tratamiento con Metronidazol en 49 pacientes de las cuales el 87.76%
resultó curada una semana después del tratamiento según criterio clínico y
de laboratorio, por su parte de las 49 pacientes que fueron tratadas con
Azitromicina el 77.55% resultó curada, observándose mejor respuesta al
tratamiento con Metronidazol, medicamento ampliamente utilizado y del cual se
reportan sus efectos curativos en un alto porciento de casos(20).
TABLA No # 6. Respuesta al
tratamiento medicamentoso según síntomas referidos. Área VII. 2002
Síntomas
|
Metronidazol
|
Azitromicina
|
|
Antes
|
Después
|
Antes
|
Después
|
|
No
|
%
|
No
|
%
|
No
|
%
|
No
|
%
|
|
Leucorrea
|
49
|
100
|
8
|
16.32
|
49
|
100
|
9
|
18.36
|
|
Dispareunia
|
35
|
71.42
|
-
|
-
|
37
|
75.51
|
-
|
-
|
|
Fetidez
|
29
|
59.18
|
4
|
8.16
|
35
|
71.42
|
2
|
4.08
|
|
Prurito
|
20
|
40.81
|
8
|
16.32
|
12
|
24.48
|
4
|
8.16
|
Fuente:Encuesta
N=98
Cundo
relacionamos la respuesta clínica de las pacientes según tratamiento impuesto
constatamos que la totalidad de las pacientes resolvieron la dispareunia el 100%
de las mismas, el 16.32% de las tratadas con Metronidazol mantuvieron leucorrea
y prurito y el 8.16 % fetidez. Por su parte de las pacientes que fueron tratadas
con Azitromicina el 18,36% permanecieron con leucorrea, el
8,16% con prurito y el 4,08% con fetidez.
TABLA No # 7. Respuesta al
tratamiento según hallazgos al examen físico. Área VII. 2002.
Signo
|
Metronidazol
|
Azitromicina
|
|
Antes
|
Después
|
Antes
|
Después
|
|
No
|
%
|
No
|
%
|
No
|
%
|
No
|
%
|
|
Dolor
|
22
|
44.89
|
2
|
4.08
|
26
|
53.06
|
6
|
12.24
|
|
Leucorrea
|
38
|
77.55
|
8
|
16.32
|
42
|
85.71
|
9
|
18.36
|
|
Enrojecimiento
|
33
|
67.34
|
6
|
12.24
|
31
|
63.26
|
10
|
20.41
|
|
Edema
|
25
|
51.02
|
2
|
4.08
|
29
|
59.18
|
20
|
40.81
|
|
Fetidéz
|
24
|
48.97
|
4
|
8.16
|
22
|
44.89
|
20
|
40.81
|
Fuente:Encuesta
N=49
Cuando
relacionamos la respuesta del tratamiento según datos constatados al examen físico
todos los signos físicos se recuperaron en mejor medida con el uso del
Metronidazol, lográndose diferencias de % altamente significativos al aplicar
prueba de diferencia de % para muestras pareadas, lo cual demuestra la
efectividad de este fármaco coincidiendo con el criterio de otros autores(20).
RESULTADOS
FUNDAMENTALES
v
El 35% de las mujeres que se realizaron exudado vaginal
presentaron VB.
v
Predominó la VB en las pacientes adultas jóvenes con edades
entre 20-29 y 30-39 (32.65
y 30.61% respectivamente)
v
Desde el punto de vista clínico el 100% de las pacientes con VB
refirieron leucorrea, fetidez el 73,46% y dispareunia
el 65.30% .
v
Fueron la leucorrea y la fetidez los signos clínicos más
frecuentes al examen físico en las pacientes estudiadas.
v
El 87.76% de las pacientes tratadas con Metronidazol resultaron
curadas, y el 77.55 % de las tratadas
con Azitromicina.
v
Desde el punto de vista clínico en el 100 % de las pacientes
tratadas con ambos medicamentos desapareció la dispareunia.
v
Permanecieron más signos físicos en las pacientes tratadas con
Azitromicina con mayor cantidad de exudados positivos post tratamiento.
v
Generalmente las pacientes presentaron más signos físicos que
los síntomas referidos postratamiento.
CONCLUSIONES
- La VB es una patología
que se presenta con bastante frecuencia en las pacientes que acuden a
consulta por leucorrea y a las que se le realiza exudado vaginal,
predominando en adultas jóvenes.
- Continua siendo el
Metronidazol un medicamento altamente efectivo en el tratamiento de la VB
constatándose mejores resultados que con el uso de la Azitromicina.
RECOMENDACIONES
Recomendamos preconizar
el uso de Metronidazol en el tratamiento de la Vaginosis Bacteriana dada su
probada eficacia y reservar el uso de otros medicamentos para los casos que no
respondan adecuadamente a esta terapéutica o para aquellos en que se sospeche
la asociación con otros gérmenes como la Clamidya para la cual no disponemos
de métodos diagnósticos en estos momentos.
BIBLIOGRAFÍA
- Rodríguez..OA.,SantiscoGR.,Vinicio
C. Ginecología. Fertilidad. Salud
reproductiva. Libro de texto. FLASOG.
Vol. I, 8/1996.
- Machado
H. Enfermedades de trasmisión sexual en la Adolescencia. En:
SOCUDEF. Obstetricia y ginecología infanto juvenil su importancia.
SOCUDEF:
Ciudad de la Habana, MINSAP, 1996:51.
