Para las instituciones prestadoras de servicios de salud, la infección quirúrgica se convierte en un serio problema, ya que genera largas estancias hospitalarias, uso de antibióticos de amplio espectro (por lo tanto de alto costo) mayor morbilidad por la propia infección y por las complicaciones derivadas, lo que en última instancia va en detrimento del paciente y de la institución.
Profilaxis es el uso de una sustancia, tratamiento o acción conducente a prevenir una enfermedad. La profilaxis antibiótica se ha definido como el uso de un antimicrobiano con el fin de prevenir la colonización o la multiplicación de microorganismos en un huésped sensible, y también evitar el desarrollo de enfermedades latentes. La profilaxis quirúrgica empieza con la preparación del paciente, del quirófano y la meticulosidad del cirujano. Todo es importante ya que hoy día hay un exceso de confianza en los antibióticos y se descuidan las normas básicas y elementales.

CONCEPTOS
Antibioterapia profiláctica: implica la utilización de antibióticos en las heridas potencialmente contaminadas y contaminadas con el fin de evitar o reducir la tasa de infecciones postoperatorias.
Por otro lado en las infecciones limpias no está indicada la profilaxis ya que sólo con las medidas de asepsia-antisepsia no deben infectarse. Asimismo en las heridas sucias se considera el empleo de los antibióticos como tratamiento.

OBJETIVOS
Los objetivos de la profilaxis son dos:
· Aumentar las defensas de la herida frente a la infección bacteriana, al incrementar la concentración tisular del antibiótico, administrando este por vía parenteral y teniendo la máxima concentración del mismo cuando es máxima la contaminación.
· Disminuir la concentración del inóculo bacteriano en la herida, anulando las bacterias que llegan hasta aquí o reduciendo el número de bacterias que puedan contaminar la herida.

DEFINICION DE LAS INFECCIONES QUIRURGICAS
Se puede definir la infección utilizando el propuesto por el Centers for Disease Control (CDC)1, 2,3
1. Infección de la herida quirúrgica: se divide en incisional y en profunda. Esta clasificación esta aceptada y recomendada por la Nacional Research Council (NRC) en el Manual on Control of Infections, publicado por el Committee of the American College of Surgeons.
La infección de la herida incisional debe comprender los siguientes criterios: la infección ocurre en los 30 días después de la cirugía y sólo afecta piel, tejido celular subcutáneo o músculo localizado por encima de la fascia y alguno de los siguientes criterios
· Exudación purulenta de la incisión o del drenaje colocado en el subcutáneo
· Aislamiento de gérmenes del cultivo de líquido de la herida cerrada primariamente.
· El cirujano abre deliberadamente la herida, a pesar de que el cultivo de la herida sea negativo, pero exuda y presenta los síntomas o signos de infección, dolor, rubor, calor.
· El cirujano que atiende al paciente diagnostica infección.
La infección profunda de la herida quirúrgica, debe comprender los siguientes criterios:
§ la infección ocurre en el lugar de la operación en los 30 días después de la
Cirugía si no se ha colocado un implante, o en un año, si se ha colocado un implante.
§ La infección aparece relacionada con la cirugía y comprende tejidos o espacios por debajo de la capa facial y alguno de los siguientes:
a) Exudación purulenta del drenaje colocado por debajo de la capa facial
b) Dehiscencia espontánea de la herida o es deliberadamente abierta por el cirujano cuando el paciente tiene fiebre mayor de 38º C y/o dolor, rubor, calor localizado, o sensibilidad a pesar de que la herida sea cultivo negativo.
c) Un absceso u otra evidencia de infección se ve en examen directo, durante la cirugía o por examen histopatológico.
d) El cirujano diagnostica infección.
e) Aislamiento de un microorganismo obtenido de forma aséptica del líquido de exudado o del tejido de la herida.

MECANISMO DE INFECCION DE LA HERIDA Y MICROORGANISMOS INFECCIOSOS CONTAMINANTES
La mayoría de las infecciones de la herida son por contaminación endógena, produciéndose por bacterias del propio paciente, piel, tubo digestivo, aparato genitourinario, etc. Existe una menor proporción de heridas infectadas por contaminación exógena: causadas por personal sanitario, aire ambiental, material. Esta es la forma de contaminación de la herida limpia. Casi siempre por ruptura de las normas de asepsia o antisepsia, por lo que es un buen indicador de control de calidad. Conocer la flora habitual humana es importante para prevenir las infecciones. Hay tendencia a que la flora que se aísla en distintas zonas del organismo humano, a pesar de su complejidad, se mantengan en localizaciones fijas y estables a lo largo del tiempo. Este hecho permite poder, cuando se interviene en determinados zonas, sospechar su etiología y usar antimicrobianos empíricamente4.

FACTORES DE RIESGO
Las causas que facilitan las infecciones son múltiples destacando:
1. Disminución de las defensas del paciente por el uso de fármacos, enfermedades emaciantes, desnutrición o edad avanzada.
2. La ruptura de las barreras defensa natural por las técnicas diagnósticas o terapéuticas invasivas (catéteres, sonda vesical, ventilación mecánica, cirugía mayor, etc.)
3. La selección de una flora microbiológica especial, con desarrollo de gérmenes oportunistas y con múltiples resistencias bacterianas por el uso de antibióticos5, 6.

¿CUÁNDO UTILIZAR ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS?
En general, existen dos indicaciones claras para el uso de antibióticos profilácticos:
- Cuando existe un alto riesgo de infección.
- Cuando el riesgo de infección sea bajo, pero las consecuencias de la misma sean catastróficas.
En el proceso de evaluación del riesgo de infección se ha utilizado una serie de índices de riesgo, los cuales están determinados por diferentes factores, tales como las características de la cirugía, el tipo de herida o el diagnóstico del paciente7.
El primer índice de riesgo fue propuesto por el National Research Council 8, el cual incluyó como parámetro el grado de contaminación de la herida quirúrgica.
De acuerdo a este índice la herida limpia tiene un riesgo de infección del 2%, las heridas limpias contaminadas menos del 10%, las contaminadas hasta un 20% y las sucias un 40%.
Dentro de este contexto las heridas limpias no tendrían indicación de profilaxis antibiótica, solamente estaría indicada en las heridas limpias contaminadas. Por su parte, las heridas contaminadas y sucias requieren antibióticos terapéuticos.

Sin embargo, aunque este índice es uno de los mas utilizados, ha demostrado no ser suficiente como predictor del riesgo de infección en determinados grupos de pacientes, en razón a que no incluye otros determinantes importantes de la infección quirúrgica; por ejemplo, no tiene el mismo riesgo de infección un paciente mayor de 60 años sometido a una colecistectomía que uno de 20 años. De igual forma, el riesgo de infección es diferente si la cirugía dura 30 minutos, o por el contrario cuatro horas.
De acuerdo a la evidencia actual se ha establecido que la profilaxis antibiótica está indicada (recomendación grado A)7, 11,12 en los siguientes procedimientos quirúrgicos:
1. Procedimientos que comprometen el tracto gastrointestinal (esófago, estómago, intestino delgado, vía biliar, colon o apéndice).
2. Procedimientos de cabeza y cuello que incluyen la orofaringe.
3. Cirugía vascular de las extremidades inferiores y abdominales.
4. Craneotomía.
5. Procedimientos ortopédicos con colocación de material de osteosíntesis.
6. Procedimientos cardiacos con esternotomía mediana.
7. Histerectomía.
8. Cesáreas primarias o en los casos que presentan ruptura prematura de membranas.
9. Procedimientos que incluyen la colocación de prótesis.
La Profilaxis es opcional y el nivel de evidencia que sustenta la recomendación es menor, (Recomendación grado B)7, 13,14 en los siguientes procedimientos:
1. Cirugía de mama y herniorrafia.
2. Otros procedimientos limpios en los cuales el cuadro clínico del paciente
indica un riesgo de infección alto (aplicando el índice de riesgo NNIS).
3. Cirugías de la vía biliar y gástrica de bajo riesgo.
En relación a otros procedimientos, como colecistectomía laparoscópica no existen suficientes estudios estadísticamente significativos que sustenten el uso de antibióticos profilácticos. Recomendación grado C12.
En los procedimientos urológicos abiertos está indicado el uso de antibióticos profilácticos Recomendación grado B 12.
En los procedimientos transuretrales se recomienda la erradicación de la infección urinaria antes del procedimiento.

ELECCION DE LOS ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS
La mayoría de las infecciones son debidas a un reducido número de patógenos con una resistencia determinada a los antimicrobianos. El antibiótico no debe intentar cubrir todo el espectro bacteriano sino la flora más probable. Así mientras que en las operaciones gastrointestinales altas los gérmenes más frecuentes son las enterobacterias aerobias (Streptococcus), en el colon son las anaerobias y aerobias (Bacilus gram y Bacteroides fragilis). Vías biliares aerobios gram y anaerobios (clostridium).
El antibiótico debe ser utilizado por vía parenteral, con capacidad de difundir en los tejidos, alcanzando concentraciones tisulares mayores que las sanguíneas, con vida media relativamente largas. Raramente deben ser empleados como terapéuticos para evitar las resistencias. No deben ser antibióticos potentes, que favorezca la resistencia en la flora, haciéndolos ineficaces en la terapia hospitalaria. De esta manera las penicilinas y cefalosporinas son las preferidas en la profilaxis15.

DURACION Y VIAS DE ADMINISTRACION DE LA PROFILAXIS
Sólo una dosis cuando el antibiótico tiene vida media larga, o repetir la dosis cuando la intervención dura más de 2 horas. Nunca más de 24 horas. La prolongación de la profilaxis más allá del primer día postoperatorio no ofrece ningún beneficio adicional. Por tanto, no existe justificación porque esta no previene las infecciones y sin embargo es causa de resistencia a antibióticos, toxicidad, aumento del gasto, etc. En la mayoría de las intervenciones esta indicada una cefalosporina de primera generación de vida media larga como la cefazolina16.
La vía parenteral es la forma de administración por excelencia por su eficacia, habiéndose mostrado muy superior a la oral. La vía tópica sigue siendo controvertida por sus resultados, así como el lavado peritoneal con soluciones antibióticas. De preferencia que sean bactericidas, no tóxicos de coste reducido, y que tengan un peso molecular inferior a 1.000 ya que pasan mejor a través de los endotelios capilares, linfáticos y membranas serosas16.

Desde el punto de vista práctico, recomendamos que el antibiótico sea administrado durante la inducción anestésica; la conducta clásica de administrar el antibiótico en la habitación o antes de que el paciente sea llevado a las salas de cirugía no garantiza la obtención de una adecuada concentración en el momento de la incisión o durante la totalidad del procedimiento. Se debe tener en cuenta que si el procedimiento dura más
de cuatro horas es obligatorio administrar una dosis adicional del antibiótico a fin de mantener los niveles séricos y tisulares efectivos.
La práctica usual de administrar antibióticos en el postoperatorio representa un área de extensa controversia. En general, los estudios que comparan los ciclos cortos (administración antes de la cirugía con refuerzo intraoperatorio) con los ciclos largos (administración post operatoria) no han mostrado un incremento de la infección en los pacientes a quienes se les administra el ciclo corto. Pero no existen en la literatura estudios estadísticamente significativos que establezcan el riesgo relativo y el beneficio de la administración de antibióticos profilácticos en el postoperatorio o por periodos prolongados17.

RIESGOS ASOCIADOS AL USO DE ANTIBIÓTICOS

· Reacciones adversas alérgicas o tóxicas.
· Favorecen la selección y diseminación de microorganismos resistentes entre la flora hospitalaria.
· En los pacientes tratados con antibióticos se favorece el desarrollo de sobreinfecciones por hongos o por bacterias multirresistentes.
· Sensación de falsa seguridad al usar antibióticos, cuando por problemas vasculares no llegan adecuadamente al foco infeccioso.
· Elevado gasto injustificado por el abuso de antibióticos.

¿CUÁL ANTIBIÓTICO ES EL MÁS EFECTIVO EN PROFILAXIS QUIRÚRGICA?
El antibiótico que se seleccione tiene que poseer varias características, tales como: un perfil farmacológico óptimo, cubrimiento de los microorganismos que con mayor frecuencia infectan la herida quirúrgica, como también los gérmenes endógenos en el sitio anatómico de la cirugía. Ejemplos:
1. La cefazolina, una cefalosporina de primera generación con una vida media larga y un bajo costo, ha demostrado ser efectiva en las cirugías limpias con un índice de riesgo elevado y en las cirugías limpias contaminadas que no comprometan el íleon, el apéndice o el colon; igualmente en la histerectomía vaginal o en la colecistectomía (Recomendación grado A) .
2. En cirugías que comprometen el íleon distal, apéndice o colon se necesitan antibióticos con cubrimiento para enterobacterias y Bacteroides fragilis tales como el cefoxitin, o la combinación de aminoglucósido con metronidazol o clindamicina (Recomendación grado A) .
3. A pesar que el Enterococcus es una especie que frecuentemente se encuentra como microorganismo endógeno en el intestino y como causa de infección de la vía biliar, no existen reportes derivados de estudios significativos que demuestren una reducción de la infección quirúrgica con el uso de antibióticos con actividad contra este microorganismo. Los esquemas de antibióticos con actividad anti enterococo, como la ampicilina o la vancomicina combinadas con aminoglucósido, son recomendados en la profilaxis de endocarditis cuando el paciente con lesión cardiaca es sometido a cirugías del tracto gastrointestinal o genitourinario18.

En general los principios que debe poseer una pauta de profilaxis quirúrgica adecuada deben ser:
1.- El antibiótico elegido debe ser activo frente a la mayoría, pero no necesariamente frente a todos los microorganismos infectantes más frecuentes.
2.- La mayor parte de los autores recomiendan la administración de UNA SOLA DOSIS del antibiótico elegido entre los 30 y 60 minutos ANTES de la cirugía.
3.- La administración del antibiótico se hará siempre VIA PARENTERAL (preferentemente intravenosa).
4.- En general si la cirugía es muy PROLONGADA debe administrarse otra dosis a las 3 horas .
5.- En todo caso prolongar la profilaxis más allá de 24 horas es del todo punto contraproducente.

RECOMENDACIONES:
1. ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
(Recomendación grado B (Nivel de Evidencia III.2)

n Infecciones causadas por St aureus por St epidermidis y enterobacilos gramnegativos
n Indicaciones - Profilaxis
– Siempre que se implante material protésico.
– Cirugía sobre extremidades inferiores que implique abordaje inguinal.
– Amputaciones mayores de causa isquémica.
n Cirugía limpia. (Varices, Cateterismo arterial y venoso. Fístula para hemodiálisis. Trombectomía y embolectomía. Reparación de fístula a-v. Implantación de catéter central). Profilaxis: No es necesaria

ANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACION
Cefazolina 2 g IV durante la inducción anestésica n Cuando la cirugía se prolonga, o existen pérdidas hemáticas importantes, se puede repetir tres dosis adicionales postoperatorias cada ocho horas de 1 g Alternativa
Alérgicos a betalactámicos se pautará Vancomicina 1 g IV, administrada en 60 minutos previos a la intervención. n Cuando la cirugía se prolonga 500 mg cada seis horas por tres dosis en el postoperatorio.2. CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVAn En cirugía esofágica y gastroduodenal, los gérmenes probables implicados en la infección son Streptococcus, E. Coli, Enterococcus y bacilos gram negativos aerobios. n En cirugía colo-rectal y apendicular deben cubrir los bacilos entéricos gram negativos y los anaerobios (Bacteroides). Indicaciones: 1. Cirugía limpia. Cuando: -Tejido a manipular no inflamado, - Se mantiene la asepsia quirúrgica, - Ausencia de trauma previo, - No penetración al tracto respiratorio, digestivo, genitourinario ni orofaringe.n Cirugía del cuello: Tiroides, paratiroides, quistes. n Cirugía de pared abdominal: Laparotomía simple, herniorrafia no complicada (inguinal, crural, umbilical), eventrorrafia. n Exéresis tumor dermis o partes blandas. n Exéresis ganglionar diagnóstica. Linfadenectomia. n Cirugía de la achalasia. Cirugía de la hernia hiatal. n Colecistectomia simple n Esplenectomia no traumática. n Suprarrenalectomia. n Cirugía de la mama. n Anexectomia n Safenectomia n Simpatectomia No debe hacerse profilaxis excepto en caso de : 1) Colocación de implantes o material protésico. 2) Enfermos inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor (corticoides, radio / quimioterapia). 3) Intervenciones de más de 120’, y sangrado superior a 250 CC., 4) Cirugía laparoscópica.5) Mayores de 65 años con enfermedad debilitante de base o con dos o más factores de riesgoANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACIONn CEFAZOLINA 2 g IV en dosis única, en la inducción anestésica. Alternativan alérgicos a betalactámicos se pautará Metronidazol 500 mg + Gentamicina 80 mg vía IV dosis unica.2 Cirugía limpia-contaminada. Cuando: -Se entra en una cavidad que contiene microorganismos pero no hay vertido significativo - Manipulación de vía respiratoria, digestiva (salvo colon) o genitourinaria sin fugas pero con posibilidad de contaminación. -Intervención muy traumática sobre tejidos exentos de microorganismos. -Cuando se ha quebrantado la técnica aséptica. Debe hacerse profilaxis n Vaciamiento ganglionar del cuello n Exeresis de fístulas cervicales n Vagotomia y piloroplastia n Colecistectomia con signos o antecedentes de colecistitis n Colecistectomia laparoscópica con apertura de vesícula n Apertura y exploración de la vía biliar. Derivación biliodigestiva n Coledocolitiasis sin ictericia n Cirugía sobre intestino delgado no ocluido n Apendicectomía (apéndice catarral, flemonoso) n Herida arma blanca sin afectación víscera hueca 3. Cirugía contaminada . Cuando: -Hay inflamación aguda sin pus. -Cuando al abrir una víscera de derrama el contenido. -Manipulación de vías biliares o urinarias con infección. -Manipulación de vía respiratoria, digestiva (salvo colon) o genitourinaria con fugas importantes. -Heridas accidentales (traumáticas) abiertas y recientes, de menos de 4 horas. . Debe hacerse profilaxisn Esofagectomia n Gastrectomia n Enfermedad inflamatoria intestinal n Apendicectomia (apéndice gangrenoso) n Cierre colostomia. Colectomia. Cirugía transanal n Cirugía de quiste hidatídico n Colecistectomia por colecistitis aguda n Ictericia: litiasis o tumoral n Esplenoctomia traumática INDICACIONESA. CIRUGIA LIMPIA-CONTAMINADA Y CONTAMINADARecomendación Grado B (Nivel de Evidencia III – 1)n Esófago, Estomago y duodeno: (pacientes de alto riesgo : apertura de la mucosa esofágica, úlcera gastroduodenal sangrante, obstrucción por úlcera duodenal, úlcera gástrica, cáncer gástrico u obesidad mórbida, tratamiento con fármacos antiulcerosos y los que presentan cualquier otra causa de aclorhidria) .ANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACIONn CEFAZOLINA 2 g IV en dosis única : 1. PRE-intervención , 2. PAUTA DE TRES DOSIS: Se administra la dosis preoperatoria, otra durante la intervención (cirugía 3-4 horas) y una tercera dosis a las 6-8 horas de terminada la operación. 3. PAUTA DE 48 Horas. Alternativan alérgicos a betalactámicos se pautará Metronidazol 500 mg + Gentamicina 80 mg vía IV dosis unica.B. CIRUGIA LIMPIA-CONTAMINADA Y CONTAMINADA*Recomendación A (Nivel de Evidencia III – 1)**Recomendación B (Nivel de Evidencia III – 2)Vía biliar y páncreas (incluida colecistectomía laparoscópica) indicada en:Paciente mayor de 60 años , cirugía biliar previa , síntomas agudos y/o ictericia reciente y en caso de manipulación instrumental previa de la vía biliar ANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACIONn CEFAZOLINA* 2 g IV en dosis única : 1. Pre-intervención , 2. PAUTA DE TRES DOSIS. 3. PAUTA DE 48 Horas. · CEFUROXIMA** 1,5 g IV + 750 mg/8h y hasta 48 horas.Alternativa· alérgicos a betalactámicos se pautará Gentamicina 80 mg vía IV pre operatorio y luego c/8 horas por 3 dosis.C. CIRUGIA LIMPIA-CONTAMINADA Y CONTAMINADA Apendicular.Recomendación grado A (Nivel de Evidencia III) 1. Apendicitis catarral o flemonosaANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACION· metronidazol (500 mg) + gentamicina (80 mg), EV en el momento de la inducción anestésica.2. Apendicitis supuradaANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACIONmetronidazol (500 mg) + gentamicina (80 mg), vía i.v. en el momento de la inducción anestésica y después cada 8 h hasta 48 horas3. Apendicitis perforadaRequiere tratamiento médico como mínimo 5 días. AlternativaAmoxicilina / sulbactam bbos (750 mg) 1 – 2 bbos IV, 30 minutos antes de intervención. En apendicitis complicada prolongar tratamiento 3-5 días 1 gr/8h IV)D. CIRUGIA LIMPIA CONTAMINADA Y CONTAMINADA Cirugía de colon:Recomendación grado A (Nivel de Evidencia I) 1. ElectivaANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACIONProfilaxis oral + parenteral. Profilaxis parenteral el día de la intervención. Pauta oral : neomicina + eritromicina base, 1 g de cada uno administrados a las 13, 14 y 23 h del día anterior a la cirugía. Realizar limpieza mecánica del colon. Pauta parenteral: metronidazol (500 mg) + gentamicina (80 mg), vía i.v. en el momento de la inducción anestésica y después cada 8 h hasta 3 dosis postoperatorias en caso de ser necesario. (5 DIAS SI SUCIA) 2. Urgencia. Profilaxis parenteral el día de la intervención. AlternativasUrgencia:Amoxicilina / sulbactam bbos (750 mg) 1 – 2 bbos IV, 30 minutos antes de intervención. 4. Cirugía sucia. Cuando: -Hay pus. -Una víscera está perforada. -Cuando una herida traumática lleva más de 4 horas sin tratar. Debe hacerse tratamiento antibiótico1. Hernia complicada con resección intestinal 2. Perforación de tubo digestivo 3. Isquemia intestinal 4. Fístula intestinal 5. Peritonitis aguda 6. Colecistectomia en colecistitis gangrenosa y/o perforada 7. Absceso de cualquier localización 8. Apendicectomia (apéndice perforado y/o gangrenoso) 9. Cirugía proctológica (Fisura, fístula, sinus, hemorroides) 10. Herida penetrante con perforación víscera hueca
3. GINECOLOGÍARecomendación A (Nivel de Evidencia I)n Las infecciones suelen deberse a Stafilococcus, Streptococcus, Enterococcus, E coli, Bacteroides, Fusobacterium n Indicaciones: Histerectomía abdominal, Histerectomía vaginal, Plastias vaginales, Histerectomía radical (Wertheim-Meigs), Vulvectomía radical, Colposuspensión, Cirugía laparoscópica, Cesáreas ANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACION· Cefazolina 2 g IV justo antes de comenzar la cirugía, (durante la inducción anestésica)En caso de cesárea también se puede administrar después de pinzar el cordón umbilical en vez de pre-intervención. AlternativasEn Alérgicos metronidazol (500 mg) + gentamicina (80 mg), ambas por vía i.v., en el momento de la inducción anestésica. 4. CIRUGÍA TORÁCICARecomendación grado B (Nivel de EvidenciaIII.1). n Las infecciones suelen estar causadas por St aureus, estafilococo coagulasa negativos y bacilos gramnegativos entéricos (menos frecuentes) n Indicaciones : Lobectomía y Neumectomía ANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACION· Cefazolina 2 g IV justo antes de comenzar la cirugía, (durante la inducción anestésica), se puede continuar 1 gr c/8 horas.· Cefuroxima 1.5 gr EV preoperatorias mas 1 dosis (1.5 g) a las 12 horas.

Alternativas
· Vancomicina 1 g , diluido en suero y administrada en 60 minutos previos a la intervención.
· Cotrimoxazol : 1 amp IV y 2 dosis más cada 12 horas si es necesario

Cabeza y Cuello I
1. Procedimientos limpios (incisión de piel o
disección de cuello).
• No se recomienda la administración de antibióticos profilácticos (riesgo de infección postoperatoria menor al 1%),
(Nivel de evidencia I Recomendación grado E.)

* Cefazolina 1g IV (grandes disecciones de cuello con extensa manipulación de tejidos blandos)
(Nivel de Evidencia III-1) Recomendación grado B.

2. Procedimientos donde se requiera la incisión de la mucosa oral, faríngea o laríngea (incluye cirugía oncológica).
1. Cefazolina 1gr IV + Metronidazol 500mg IV,
como alternativo :
2. Gentamicina 2.3 mg/Kg/dosis + Metronidazol 500mg IV o Clindamicina 600 mg IV

En el momento de la inducción anestésica y después cada 8 h hasta 3 dosis postoperatorias según sea necesario.
( Nivel de Evidencia III-2) Recomendación grado B

n En los siguientes procedimientos quirúrgicos, la eficacia de la profilaxis antibiótica no ha sido plenamente demostrada:
n amigdalectomía, y/o adenoidectomía,
n intervenciones de fosas nasales o de oído,
n cirugía dental.
(excepto en los casos de cardiopatías susceptibles de recibir profilaxis de la endocarditis infecciosa).
Recomendación grado D ( Nivel de Evidencia III-2).

Neurocirugía
n Las infecciones suelen estar causadas por St aureus y coagulasa negativos y bacilos gramnegativos
1. Cirugía limpia sin colocación de prótesis:
n *Cefazolina 1- 2 g IV o **Cefuroxima 1.5 gr EV preoperatorias. justo antes de comenzar la cirugía, (durante la inducción anestésica) dosis única.
n Alternativa: Vancomicina 1g , diluido en suero y administrada en 60 minutos previos a la intervención + Gentamicina 2,3 mg/Kg/dosis.
*Recomendación grado B ( Nivel de Evidencia II).
**Recomendación grado B (Nivel de Evidencia III-2).

INDICACIONES
1. Cirugía limpia con implantes y limpia - contaminada (compromete senos paranasales o nasofaringe)

ANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACION
Cefazolina 1- 2 g IV o Cefuroxima 1.5 gr EV + Metronidazol 500 mg IV. justo antes de comenzar la cirugía, (durante la inducción anestésica), añadir dosis adicionales y mantener por 48 – 72 horas.

Alternativa
Amoxicilina-clavulánico 2 g i.v. en dosis única. y en alérgicos Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 2,3 mg/Kg/dosis

2. Cirugía en pacientes con fístula de LCR o con implante de válvula.
Cefazolina 2 g EV o Vancomicina 1g IV + Gentamicina 2,3 mg/Kg/dosis

Algunos expertos no recomiendan la realización de ninguna profilaxis antibiótica en la colocación de shunts, cuando la incidencia de infección en el servicio implicado sea muy baja.

Urología
n En cirugía urológica los gérmenes probables implicados en la infección son los bacilos entéricos gram negativos ( E. Coli), Enteroccoccus, y Pseudomona aeruginosa. En cirugía limpia S. Aureus y coliformes.

Indicaciones.
n -Cirugía limpia: Se considera cirugía limpia cuando no se abren vías urinarias, ni es séptica: - Nefrectomía por Carcinoma, - Hidrocele, - Varicocele, - Orquiectomia no séptica, - Biopsia renal abierta, No precisa profilaxis, excepto
n en pacientes con factores de riesgo: Inmunodeprimidos, valvulopatia, prótesis valvulares en que si se hará profilaxis.
n En HIV+, diabetes grave descompensada, portadores de marcapasos, estados consuntivos, quimioterapia con leucopenia, trasplante renal, insuficiencia renal, vejiga neurógena, si se hará profilaxis
n Cirugía limpia-contaminada: -Cirugía endoscópica, -Prostatectomia abierta, -Cualquier cirugía de la vía urinaria en sondados o cateterizados, -Biopsia trasrectal de prostata, -Nefrostomia, cateteres ureterales, -Implantes de prótesis (endouretrales, pene). -Nefrolitomia percutánea. Hay que hacer profilaxis
n -Cirugía contaminada. Se considera contaminada si fallo importante de esterilidad, inflamación sin pus, heridas abiertas recientes de menos de 4 horas. -Pielonefrolitotomias en coraliformes, -Cirugía de litiasis infectada, -Derivaciones urinarias con uso de intestino, -Cirugía de incontinencia vía vaginal, -Apertura accidental luz intestinal, sin preparación y con diseminación del contenido. Hay que hacer profilaxis
n -Cirugía sucia. Se considera cirugía sucia cuando hay presencia de pus, perforación de vísceras, traumas abiertos de más de 4 horas, cirugía abierta de más de 4 horas: -Abscesos internos (celda renal, perivesical,...), -Nefrectomia de riñón séptico, -Fournier, -Traumas abiertos con gran destrucción de tejidos y/o cuerpos extraños. Tratamiento Antibiótico.
Recomendación grado B (Nivel de Evidencia III).
Tipo de cirugía Antimicrobiano(s) recomendado Alternativa
Limpia con F/R y Limpia -contaminada Cefazolina 1-2 g EV o Cefuroxima 1,5 g IV 30 min antes de la intervención, dosis única Limpia: Vancomicina 1 g i.v., en unidosis.Restantes:Gentamicina 2,3 mg/kg/i.v en 30’
Limpia-contaminada con implante y Contaminada Sondajes*** Cefazolina 1-2 g EV o Cefuroxima 1,5 g IV 30 min antes de la intervención, y cada 8 horas hasta 24 horas.

Oftalmología
Tipo de cirugía Antimicrobiano(s) recomendado Alternativa
Cirugía limpia de implantes: con anestesia retro o peribulbar Lavados de povidona iodada al 10% en piel y al 5% en zona ocularGentamicina 20 mg (0,5ml) vía subconjuntival dosis única al terminar la intervención Cefazolina 100 mg diluidos en 0.5 ml Administración subconjuntival al finalizar la intervención quirúrgica.

Cirugía ortopédica y traumatológica
Tipo de cirugía Antimicrobiano(s) recomendado Alternativa
1. Cirugía Sustitutiva o Implantación de Material de Osteosíntesis.2. Laminectomía3. Fractura Abierta 1. Cefazolina 1 gr. i.v./8 h (Dosis inicial + 3 dosis posteriores)2. Cefazolina 1-2 gr. (Dosis única)3. No Profilaxis. TRATAMIENTO VANCOMICINA 1 gr. i.v.administrado en infusión continua, comenzando 1 h. antes de laintervención, que se repetirá a las 12 h

Recomendación grado A (Nivel de Evidencia I).

C.R.Q
n Inclusiones de prótesis o material exógeno
n -Injertos laminares y movilización de masas de tejidos (Colgajos)
n -Grandes despegamientos de la piel y tejidos subcutáneos
Cefazolina 2 gr Ev dosis única en el momento de la induccion

Otras
1. Utilización de Material Protésico ("Mallas") en Cirugía Abdominal: Cefazolina 1 gr. i.v. en la inducción anestésica (Dosis única).
2. Cirugía Neoplásica de la Mama: Cefazolina 2 gr. (Dosis única)

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AUTORES:
Dra. Ismary Alfonso Orta
Especialista de 1er Grado Farmacología.
Profesor Asistente
Vicedirectora Hospital Universitario Calixto García.
Email: isma.alfonso@infomed.sld.cu


Dra. Margeris Yanes Calderon
Especialista de 2do grado en Ginecologia y Obstetricia
Profesor Instructor
Policlinico Ana Betancourt.

Lic. Odalis Garcia Arnao
Hospital Calixto Garcia

Lic. Yoel Fernandez
Hospital calixto Garcia.