RESUMEN

Paciente laringectomizado con traqueostomía previa a la operación realizada en el curso de un Síndrome Obstructivo Agudo , después de 8 meses de operado presentó recurrencia tumoral del traqueostoma por lo que fue necesario realizarle una disección mediastínica superiror para su exéresis , esta consistió en extraer el manubrio esternal seccionando el tercio interno de ambas clavículas y las dos primeras costillas de ambos lados, para realizar un nuevo traqueostoma torácico y reconstruyendo el defecto de piel con un colgajo miocutaneo del pectoral mayor. 

INTRODUCCIÓN 

La recurrencia del traqueostoma era una entidad de aparición más frecuente hace algunos años, sin embargo en la actualidad su incidencia decrece (1,2). Este comportamiento se debe en gran medida a la aplicación de procederes como los que nombramos a continuación (3,4)

 La disección linfática cervical paratraqueoesofágica adecuada en el momento de la Laringectomía.(3,5,6)
 Disección mediastínica superior por las técnicas conocidas en los casos que la requieran durante la Laringectomía (7,8)
 El uso de la Quimioterapia preoperatoria que evita la necesidad de realizar traqueostomía preoperatoria por compromiso de las vías aéreas superiores secundarias a  carcinoma laríngeo (9)
 La realización de laringectomía total como proceder de urgencia (10) 
 La realización de la traqueostomía previa a la laringectomía en el mismo acto quirúrgico y así evitar que durante la intubación anestésica se arrastre células tumorales (3,11)
 Indicación de radioterapia del traqueostoma post-quirúrgico cuando se ha realizado traqueostomía previa de urgencia (4).
 Tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia (12). 

Algunos autores recomiendan que antes de operar una recidiva del traqueostoma no se emplee radioterapia a sino quimioterapia coadyuvante preoperatoria. La cirugía postradiación no sólo es difícil sino que aumenta el riesgo de hemorragia trans y postoperatoria así como la aparición de necrosis esofágica (3)

Sisson creó un esquema según la localización del tumor en el traqueostoma que nos orienta sobre el pronóstico:

1)Tumor localizado y que se presenta usualmente como un nódulo discreto en la cara superior del estoma. El pronóstico es muy bueno.

2)Tumor localizado por encima del estoma de tamaño moderado que indica un compromiso del esófago pero no una afección inferior. El pronóstico es de aceptable a bueno en dependencia de la cantidad de esófago comprometido.

3)Tumor localizado por debajo del estoma, usualmente tiene extensión directa hacia el mediastino. El pronóstico es desfavorable.

4)Tumor localizado lateralmente al estoma, indica que hay una extensión lateral a menudo bajo una de las clavículas y puede afectar a los grandes vasos y no ser resecable. El pronóstico es muy malo. 

Existen cuatro disecciones mediastinicas clásicas y cada una tiene sus indicaciones especificas: 

1) Abordaje supraesternal: Por la vía de la entrada superior al tórax. (Disección limitada )
Indicaciones: 
a.- Extensión subesternal de tejido tiroideo
b.- Timectomía por adenoma paratiroideo mediastínico
c.- Evaluación y exéresis de ganglios mediastínicos altos por otras causas

Se puede lograr un mejor abordaje supraesternal realizando incisión vertical de unos 4 cm aproximadamente a partir del colgajo inferior de una incisión que se realiza en la tiroidectomía. Esta incisión desciende por la línea media del manubrio esternal seccionando las bandas ligamentosas horizontales fijadas al borde superior del manubrio esternal ofreciéndonos una mejor exposición de la entrada superior del tórax.
La resección subesternal de un bocio puede ser resecable generalmente con este abordaje, sin olvidar que el bocio subesrternal auténtico tiene su irrigación sanguinea dentro del mediastino por lo que debemos estar preparados para otros tipos de abordaje mediastínico.

2) Esternotomía media.

Se seccionan las corticales posteriores y posteriores del esternón con una sierra o cuchilleta en plano sagital, queda medialmente separado el esternón ofreciendo un mejor campo quirúrgico, una vez terminado la cirugía, se unen ambas mitades con suturas de alambre de acero.

INDICACIONES
a.- Afecciones tiroideas malignas extensas.
b.- Presencia de adenomas paratiroideos mediastínicos.


2) Resección del tercio interno de la clavícula de un lado (Loré y Szymula 1980)

INDICACIONES
a.- Enfermedad tiroidea donde tengamos que eliminar gánglios comprometidos por neoplasias malignas de tiroides así como bocio subesternal verdadero cuando el abordaje supraesternal resulte inadecuado.

b.- Resecciones ganglionares más extensas de otras causas ( del lado opuesto a la clavícula resecada la exposición es limitada)


3) Resección del manubrio esternal con las porciones interna de las clavículas y de las dos primeras costillas de ambos lados.

Esto es un método que facilita una ubicación más baja de la traqueostomía por debajo del nivel de la escotadura supraesternal.

INDICACIONES.
a.- Recidiva en traqueostoma posterior a laringectomía total
b.- Tumores subglóticos extensos que llegan al interior de la tráquea
( esto puede combinarse con una laringectomía total, Harrison 1977)
c.- Neoplasias malignas de la tráquea cervical y/o esófago cervical

Las complicaciones más frecuente de estas técnicas son:

1.- Hemorragia
2.- Mediastinitis
3.- Necrosis esofagica
4.- Recurrencia tumoral

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Paciente. de 42 años de edad, del sexo masculino, de la raza blanca, con antecedentes de ser fumador y alcohólico, al que fue necesario realizarle una traqueostomía de urgencia por un Síndrome Obstructivo Laríngeo Agudo cuya causa era un tumor laringeo no tratado. Posteriormente al mes se le realizo una laringectomia total. 

El paciente presentó un faringostoma por sepsis que necesitó cuarenta días para el cierre del mismo, posteriormente se le dio el alta hospitalaria y se mandó a consulta de Radioterapia para irradiar el traqueostoma postquirúrgico ya que se le había realizado previamente traqueostomía de urgencia , pero el paciente no acudió a la misma. 

A los tres meses del alta hospitalaria el paciente se presenta en consulta con una gran masa de aproximadamente 4cm de diámetro, rojiza, en forma de coliflor, sangrante, que se localizaba en el borde inferior del traqueostoma de la cual se tomo biopsia siendo positiva de un carcinoma epidermoide, rápidamente se ulceró y presentó fetidez. Por la localización tumoral y el cuadro clínico pensamos en una invasión tumoral del mediastino superior.

Ante este cuadro clínico en un paciente de 42 años de edad con buen estado general se decidió realizar una disección mediastínica alta con un nuevo traqueostoma torácico según la técnica de Sisson. El paciente tuvo un buen transoperatorio así como un buen postoperatorio dándosele de alta a los treinta días posteriores a la intervención quirúrgica.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

Previa asepsia y antisepsia de la región quirúrgica se realiza incisión cóncava hacia la metástasis del traqueostoma que va desde una fosa supraclavicular hasta la otra, por encima y por debajo de dicha metástasis es decir una incisión ovoidal. Posteriormente del vértice izquierdo de la herida se realiza otra incisión torácica que desciende verticalmente sobre el manubrio esternal desviándose hacia la tetilla derecha, de esta forma cuando se decolan los colgajos a ambos lados de esta incisión queda expuesto el manubrio esternal y al pectoral mayor. Fig. (1, 2) . 


Posteriormente se pasa a seccionar las clavículas en la unión de los dos tercios externos con el tercio interno de las mismas y las dos primeras costillas en su unión con el manubrio esternal a ambos lados, decolando entonces manualmente la cara interna del manubrio esternal para pasar una sierra de Gigle o usar una sierra oscilante y seccionar separando el manubrio del cuerpo esternal ( Fig. 3).

Enviado por Dr: Eduardo Alfonso Morejón y Otros Autores
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Publicado Tuesday 6 de June de 2006