Palabras Claves: Herpes Zoster Recidivante. Infrecuente.

Summary:
We did a clinical diagnosis of the second attack of Herpes Zoster Intercostal in a 60 year-old white woman. We have diagnosed her an identical episode 20 years ago. The relapse is only reported in a 4 to 5% of the cases that suffer the first episode.





Introducción
El Herpes Zoster es una afección cutánea que se manifiesta con lesiones eritemato vesiculosas en pequeños grupitos, que se disponen en placa que sigue el territorio cutáneo de nervios periféricos. Por la localización pueden ser: Herpes Zoster intercostal, braquial, lumbofemoral, sacroisquiático, etc.

Es indispensable para su ocurrencia que la persona haya padecido de varicela ya que la causa es la misma, el virus de la varicela-zoster (VVZ), que ante circunstancias diversas, se reactiva el virus y se pone de manifiesto como segunda manifestación clínica, en forma del cuadro que nos ocupa en este trabajo. 

El VVZ es de la familia de los herpes virus, consiste en una cápside icosaedral de 100 nm de diámetro, que incluye el genoma viral, una molécula lineal de doble cadena de DNA y 125 000 parejas en longitud. La cápside está compuesta por 162 sub-unidades de proteínas (capsómeras), que resemblan prismas hexa y pentagonales. El genoma y la cápside están rodeadas por 152 capas adicionales de proteínas.

Ocurre a cualquier edad, siendo más frecuente en mayores de 50 años. Menos del 10% ocurre antes de los 20 años y se ve sólo en el 0.74% en menores de 10 años. Durante los primeros años de vida es muy raro y puede no haber antecedente de varicela, pero sí en la madre durante el embarazo, ocurriendo en estos casos el establecimiento de latencia neuronal “in útero”.

El virus se puede aislar hasta 7 días después de la aparición del rash y por períodos más largos en pacientes inmunodeprimidos. No existen diferencias raciales ni de sexo; pero sí un aumento de la incidencia y severidad de 20 a 100 veces más en personas inmunodeprimidas. El humano es el único reservorio conocido y los vectores no se relacionan en la transmisión. Dos tercios de los casos ocurren después de los 50 años y menos del 10 % antes de los 20 años de edad, raramente en los primeros años de vida. 

El segundo ataque de HZ se ha reportado hasta en un 4 a 5 % y el tercer ataque no se reportado aún. Sin embargo, hay que tener en cuenta la posibilidad del Herpes simple recidivante zosteriforme, sobre todo en casos en que las lesiones aparecen en la misma área del primer episodio de HZ.

La patogenia no es completamente conocida. La enfermedad refleja la reactivación de infección endógena latente del VVZ, pero se sabe que durante el curso de la varicela, viruses pasan de las lesiones cutáneas a las terminaciones contiguas de nervios sensoriales y van centrípetamente hasta las fibras sensoriales de los ganglios sensoriales. En éstos, la infección se hace latente, silenciosa y no origina daño, pero mantiene la capacidad de revertir a la completa infecciosidad. El VVZ también gana los ganglios sensoriales por diseminación hematógena en el curso de la viremia primaria o secundaria de la varicela. Sólo la vía neural puede explicar fácilmente la coincidencia de HZ tardíamente en la vida, con la distribución del rash en la varicela. El HZ ocurre sobre todo en los dermatomas donde la varicela alcanzó la mayor densidad.

El mecanismo de reactivación del virus latente en los ganglios no es bien conocido. La inmunosupresión, enfermedades malignas, tratamientos con inmunosupresores y esteroides, irradiaciones de la columna vertebral, traumas locales, etc., pueden precipitar dicha reactivación. La selectiva y gradual disminución de la respuesta inmune celular en los ancianos, explica el aumento de la incidencia y severidad de HZ en estas personas. También existen reactivaciones sin causa conocida.

Caso clínico: 
Presentamos el caso de una mujer de 60 años de edad, blanca, con antecedente de buena salud, que acudió a consulta con lesiones eritematovesiculosas en ramilletes, separados por espacios de piel sana, en territorio cutáneo de 4to a 6to nervios intercostales izquierdos, deteniéndose en líneas medias, anterior y posterior. Nos refirió ardentía y dolor leve. A esta paciente le diagnosticamos un HZ en esta misma localización hace 15 años.
Clínicamente descartamos un herpes simple recidivante zosteriforme dado que la paciente no tiene el antecedente de herpes simple, presenta manifestaciones sensitivas neuropáticas, que no son propias del HS y la distribución de las lesiones no serían tan extensas. El diagnóstico de certeza depende de las pruebas específicas, de las que no disponemos, por lo que nos apoyamos solamente en la anamnesis y la clínica.

Conclusiones: 
Diagnosticamos clínicamente un Herpes Zoster Intercostal Recidivante en una mujer de 60 años de edad. Hace 20 años le diagnosticamos un episodio idéntico. La recidiva sólo se reporta en un 4 a un 5% de los casos que sufren el primer episodio.


Bibliografía
1. Fitzpatrick´s Dermatology in General Medicine. Fifth Edition. Vol II, pag. 2427-48.
2. Bansal, R. Recurrent herpes zoster. Int J Dermatol 2001.Aug. 40:542-53., (2001).
3. Reactivation of herpes zoster after liver biopsy. Levy, J.M.F.A.U. and Smyth, S.H.J Vasc.Interv.Radiol.2002.Feb. 13:209-10., (2002).
4. PEREZ PEREZ, Odalys, NUNEZ NOVALES, Lissette, MACHIN MARTINEZ, Gladys et al. Incidencia del herpes zoster en un hospital provincial. Rev Cubana Enfermer. [online]. sep.-dic. 2003, vol.19, no.3 [citado 02 Marzo 2006], p.0-0. Disponible en la World Wide Web: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03192003000300004&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0864-0319.
5. Andrews. Tratado de Dermatología. Pág. 577.

Autores:
Dra. Lilia de la Torre Navarro*. 
Dr. José Domínguez Gómez**.
Dr. Guillermo Pacheco Yánez***. 
*Especialista/Prof. Instructor en Dermatología. 
**Esp. Medicina General Integral. 
***Esp. Dermatología.
Hospital Universitario- Facultad de Medicina Calixto García.

Enviado por Dra. Lilia de la Torre Navarro y Otros Autores
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Publicado Monday 6 de March de 2006