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Efectos del reposo sobre el sistema cardiovascular


Enviado por D. Cs. M. Pablo L. Pérez Coronel y Otros Autores
Código ISPN de la Publicación: EEuEyVypAyKytOVIlv


Resumen: El presente articulo trata sobre las modificaciones fisiologicas y fisiopatologicas generales y cardiovasculares producidas por el reposo. Se incluye tambien una revision sobre los efectos negativos de reposo fisico con relacion a los factores de riesgo coronario.
Palabaras claves: factores de riesgo coronario, ejercicio fisico.


   

  

RESUMEN
El presente artículo trata sobre las modificaciones fisiológicas y fisiopatológicas generales y cardiovasculares producidas por el reposo. Se incluye también una revisión sobre los efectos negativos de reposo físico con relación a los factores de riesgo coronario.
PALABRAS CLAVES: factores de riesgo coronario, ejercicio físico.

ABSCTRACT: The article is about the physiological and physiophatological modifications general and cardiac produce by the rest. We also include a revision about the negative effect of the physical rest in relation with cardiac risk factors.
KEY WORDS: cardiac risk factors, physical exercises. 

INDICE
Breve reseña histórica.
Modificaciones fisiológicas y fisiopatológicas generales y cardiovasculares producidas por el reposo.
La vida sedentaria como factor de riesgo coronario
La inactividad física y los lípidos
La inactividad física en relación con la tensión arterial
La inactividad física y la diabetes
La inactividad física y los factores psicológicos
El reposo físico. La coagulación y viscosidad de la sangre
Conclusiones
Bibliografía

BREVE RESEÑA HISTORICA
En la antigua Grecia se aconsejaba el ejercicio físico en las enfermedades en general y en las cardiopatías en particular. Así lo hace Asclepíades de Prusa en el siglo I antes de nuestra era.(1)

En el siglo XVIII Heberden, que fue el primero en describir la angina de pecho el 21 de Julio de 1768 (2), también puede considerarse como el primer autor que describe la mejoría de un paciente con angina de pecho mediante el ejercicio, un leñador de la campiña inglesa, cuyo estado mejoró “ by sawing wood for half an hour every day “ (serrando madera durante media hora diaria)(3).

Pero a finales del siglo XIX y a principios del XX cambió totalmente esta filosofía, tendiéndose en las enfermedades en general al tratamiento con reposo(4).

 Respecto al caso de la cardiopatía coronaria, como consecuencia de los estudios de Herrick (5) que describen clínicamente el infarto agudo del miocardio (IMA) y de Mallory y colaboradores (6) que demostraban el tiempo necesario para que el tejido necrótico tras un IMA se transformase en cicatriz consolidada, y sobre todo de Jetter y White (7)(8), referentes a la gran mortalidad por ruptura cardiaca encontrada en pacientes con IMA internados en instituciones mentales, que le atribuyeron a que no guardaban el entonces imprescindible reposo prolongado: durante la primera mitad del siglo pasado se tendía a que este tipo de paciente hiciera reposo en cama durante 6 a 8 semanas y reposo en sillón durante otros 6 meses, no pudiendo subir escaleras durante un año como mínimo y siendo excepcional la vuelta al trabajo de los mismos, terminando casi todos en invalidez de mayor o menor grado.(1)

Sin embargo, ya en 1944, Dock describe las secuelas nocivas que se derivan del reposo prolongado en cama(9) y en 1952 Levine y Lown(10) recomiendan lo que se llamó tratamiento en sillón de los casos de trombosis coronaria aguda, en contraposición al reposo absoluto en cama que era lo usual en dicha época.
Es en los años 50 cuando se comienza un cambio radical respecto a las ideas que imperaban con anterioridad y se va reduciendo el período de reposo que se acompaña de un tiempo de estancia en el hospital progresivamente reducido.(3)

A partir de los años 60 la OMS recomienda la realización de programas de actividad física para pacientes cardiópatas.(1)(3)(7)(11) englobados en programas de rehabilitación cardiaca, y a partir de dicha época está fuera de toda duda que es conveniente la aplicación de los mismos a este tipo de pacientes, habiéndose asentado definitivamente esta práctica en los países europeos y en EEUU y Canada, pero aún no es así en los países hispanoparlantes, donde esta práctica se queda rezagada, siendo tardíos los primeros trabajos publicados sobre el tema. (12)

MODIFICACIONES FISIOLOGICAS Y FISIOPATOLOGICAS GENERALES Y CARDIOVASCULARES PRODUCIDAS POR EL REPOSO
En la actualidad está fuera de toda discusión la conveniencia de que los pacientes cardiópatas realicen ejercicios físicos, siempre que este se realice bien controlado y dentro de sus posibilidades(7).

Dock en 1944 (9) habla de las secuelas nocivas del reposo prolongado en cama. Entre estas secuelas cita la descalcificación ósea, la atrofia muscular y mareos, e incluso lipotimias, producidas cuando los pacientes intentaban el inicio de alguna ligera actividad después de períodos prolongados de reposo.

Estas anomalías producidas por el reposo prolongado fueron estudiadas posteriormente por Deitrick y colaboradores (13) en sujetos normales y por Fareeduddin y Albelman (14) en pacientes con infarto del miocardio, incidiendo mas profundamente que Dock en la fisiología y la fisiopatología de las modificaciones mencionadas. Los datos recogidos en estos dos trabajos fueron posteriormente publicados en un artículo editorial de The Lancet en abril de 1969 (15), que puede considerarse como el punto de partida de la moderna filosofía del tratamiento de la cardiopatía coronaria en un principio y posteriormente de todo tipo de cardiopatías, desde el punto de vista del reposo y del ejercicio físico, junto con los dos informes de la OMS ya mencionados (11)(16).

Según datos recogidos por Fareeduddin y Albelman(14) y en el citado editorial de Lancet, en 4 de 10 pacientes ingresados con IMA, a los que se había aplicado un reposo estricto en cama ente 9 y 24 días, el hecho de ponerles pasivamente en una inclinación de 70 grados, producía un descenso de la tensión arterial sistólica(TAS) de 50 mm de Hg o mas, mientras ue en los pacientes en los que se aplicó una modificación del reposo en cama consistente en realizar ejercicios con las piernas, sentarse al borde de la misma y el uso de una silla desde el día de su admisión, no se observó descenso significativo de la TAS al realizar dicha maniobra.

Por otra parte, en el mismo editorial de The Lancet, recogiendo los datos mencionados por Deitrick, se destaca el deterioro que el reposo prolongado en cama produce en los mecanismos que mantienen la homeostasis circulatoria al pasar a la posición erecta, sugiriéndose que las causas fundamentales de la tendencia incrementada hacia el mareo que se observaba en las pruebas de la tabla de inclinación era la insuficiencia del retorno venoso y, consecuentemente, el insuficiente llenado diastólico ventricular y la disminución del tono muscular, lo cual concordaba con los mencionados trabajos de Levine y Lown (10). También se especifica que “las consecuencias sintomáticas de la hipotensión postural (debilidad, falta de estabilidad y tendencia al mareo en posición ortostática) no son específicas de una enfermedad particular y son experimentadas por muchos pacientes, así como por individuos sanos, después de cortos períodos de reposo en cama”, encontrándose que semejantes síntomas acompañan comúnmente a la movilización precoz después de un IMA.

Por otra parte, se demostró que los ejercicios precoces de flexión de los tobillos y de la punta del pie durante la enfermedad aguda, podían ayudar a prevenir la éxtasis venosa y su riesgo de trombosis y embolias pulmonares, al mismo tiempo que se mantenía el tono muscular. Por todo esto se recomendaban los ejercicios mencionados y el uso de la silla al lado de la cama en los estadios precoces de la enfermedad, salvo para los pacientes mas graves. Se suponía que los esfuerzos realizados en estos ejercicios eran menores que los que se soportaban en los balanceos sobre la cama y que el estrés ortostático ocasional ayudaría a mantener los reflejos posturales normales. Se determinó que el reposo en cama, acompañado siempre por las medidas mencionadas, debería dictarse por la evolución del infarto, aconsejándose la movilización precoz en pacientes no complicados.

Como conclusión final de este editorial se sostenía que debía realizarse un programa de rehabilitación en este tipo de pacientes que debía comenzar precozmente y que debía comprender control dietético y de peso, así como ejercicio programado. Asimismo se defendía la idea de que el entrenamiento físico que debía continuarse posteriormente, mejoraba la tolerancia al esfuerzo limitado por fatiga, diseña o angina.

También por estas fechas, Saltin y colaboradores (17) estudiaban las modificaciones fisiológicas cardiovasculares producidas por el reposo, resaltando la disminución del consumo máximo de oxígeno (VO2 Máx.), del volumen sistólico y del volumen cardiaco, así como el aumento de la frecuencia cardiaca (FC), que se objetivaba tanto en reposo como al esfuerzo.

Por otra parte, Chapman y colaboradores (18) estudiaron los efectos que produjeron 20 días de reposo en cama en un grupo de hombres jóvenes sanos, encontrando una disminución de la masa corporal magra, del agua total del organismo, de la masa eritrocitaria, volumen plasmático y volumen de líquido intracelular, así como una disminución de la captación de oxígeno en un 28% de media, encontrando también que para recobrar los niveles previos al reposo se necesitaron 55 días de entrenamiento físico intensivo. 
En consonancia con los hallazgos de Saltin, Kottke (19) había encontrado en un grupo de sujetos sometidos a reposo en cama por 21 días, que la FC aumentaba medio latido por día. También encontró en el mismo trabajo un balance negativo de nitrógeno de 1 a 3.5 mg por día.

Estos hallazgos realizados en diversos grupos de sujetos sanos y enfermos sometidos a reposo durante periodos variables de tiempo, realizados la mayoría en los años sesenta pero casi todos en vigor hoy en día, fueron confirmados posteriormente mediante las investigaciones realizadas por la NASA en astronautas que compusieron las tripulaciones del proyecto Apolo (20) y del Skylab (21) en los años setenta. Aparte de las modificaciones atribuibles directamente a la ingravidez, se observó que se producía una disminución del agua corporal total, del líquido intracelular, del volumen plasmático y de la masa eritrocitaria, así como del potasio. Esto último tiene importancia, como sabemos, para los cardiópatas. También se comprobó que si se practicaba ejercicio con regularidad durante la estancia en el espacio, se minimizaban estos cambios.

Algunos investigadores de estos proyectos habían observado, previamente a las publicaciones anteriores, pérdida de calcio, fosfato y nitrógeno, y también disminución de la masa muscular, de la fuerza y de la coordinación.

Por todo lo anteriormente dicho respecto al reposo y por lo que además se había investigado respecto a los efectos fisiológicos beneficiosos producidos por el ejercicio físico, desde mediados de los años setenta, no quedaba la menor duda de que, en pacientes cardiópatas, los programas de ejercicio físico englobados en programas multifactoriales de rehabilitación cardiaca eran preferibles a los usos anteriores de reposo prolongado. Aunque también hubo, indudablemente, opiniones en contra, como se puede comprobar en un artículo del British Heart Journal de 1971 (22) que recoge las opiniones en contra y a favor del ejercicio precoz en el IMA, o en un artículo de la misma revista de 1974 (23), que hace un estudio randomizado de 189 pacientes con IMA, alguno de los cuales hicieron ejercicio precoz y otros no, sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos. Pero lo cierto es que las opiniones contrarias pueden considerarse totalmente obsoletas en la actualidad. De modo que hoy día podemos afirmar, en vista de las investigaciones anteriores, que es más aconsejable la movilización lo antes posible, para evitar los inconvenientes generales y cardiovasculares del reposo prolongado, así como la realización de programas de ejercicio físico para los cardiópatas, dentro de los programas de rehabilitación cardiaca integral y multifactorial.

REPOSO FÍSICO Y FACTORES DE RIESGO CORONARIO:
La vida sedentaria como factor de riesgo coronario:
Existen numerosos estudios que prueban que los individuos que realizan ejercicio no competitivo con regularidad, tienen un menor riesgo de padecer enfermedad coronaria.

Estudios experimentales han demostrado que se produjeron menos coronariopatías en grupos de cerdos (24) y de monos (25) a los que se sometió a ejercicio regular frente a otros grupos en que esto no se hizo.

En el hombre, Morris estudió 16 800 funcionarios británicos entre 1953 y 1973, encontrando una diferencia de un 50% menos de coronariopatías entre los que decían realizar ejercicio vigoroso frente a los que no lo hacían. (26). Los trabajos de Panffenberger también encontraron, por una parte, que la incidencia de las primeras crisis cardiacas entre alumnos masculinos de Harvard estaba en relación inversa con la energía gastada en sus actividades deportivas. (27), y por otra que un grupo de oficinistas tenía una incidencia de cardiopatía coronaria que superaba en mas del doble a la de un grupo de trabajadores portuarios que requerían para su trabajo de un gran esfuerzo físico (28). 

En el mismo sentido parecen incidir los trabajos del Health Insurance Plan of Greater New Cork sobre 55000 varones, en los que la mortalidad del primer infarto fue del 49 % entre los menos activos, del 25 % entre los moderadamente activos y del 17% entre los mas activos (29). Igualmente el estudio de Framinghan (30) encontró una mortalidad por enfermedad coronaria cinco veces superior entre los individuos sedentarios que entre los mas activos, y los estudios de Brenner (31) sobre los kibbutzin israelí, encontraron un aumento del doble de fallecimientos de origen coronario y de infartos entre los sujetos sedentarios en relación con los mas activos.

Aunque existen algunas opiniones contradictorias, lo cierto es que a la vista de los estudios realizados parece que queda claro que los individuos que no realizan actividad física regular, tienen mayor incidencia de cardiopatía coronaria y mayor mortalidad por la misma. Además, también debe tenerse en cuenta que los factores de riesgo se relacionan e interrelacionan entre si.

La inactividad física y los lípidos: En cuanto al colesterol sérico total, según datos de que se dispone actualmente, hay autores que han demostrado que los sujetos inactivos, tienen cifras mas altas de colesterol total que los activos, como ha publicado Wood (32), comparando series de corredores frente a sedentarios de ambos sexos, esto se corrobora con estudios efectuados mas recientemente que han demostrado el impacto positivo del ejercicio físico sistemático sobre las cifras de colesterol total. (33)(34)(35)

También en el referido trabajo de Wood se demostró que los corredores tenían las HDL significativamente mas altas que los sedentarios lo que coincide con diversos trabajos. (36)(37) que han demostrado el aumento de las HDL con el ejercicio, tanto en individuos sanos como en pacientes coronarios, por lo que el cociente HDL/LDL disminuye con la inactividad, con el consiguiente aumento del riesgo coronario. En cuanto a los triglicéridos, los trabajos demuestran que estos se controlan mejor en individuos que realizan ejercicio regularmente. (38)(39)

De todo lo anteriormente expuesto se deduce que la inactividad física incide de modo negativo sobre el perfil lipídico de los individuos, tanto sanos como con cardiopatía coronaria.

La inactividad física en relación con la tensión arterial: Desde hace bastante tiempo se sabe que los individuos que hacen ejercicio mejoran su tensión arterial, siendo además en los mismos menor la respuesta de la TA al ejercicio, lo cual es beneficioso para los hipertensos.

Así Ekblom y Hermansen (40) observaron que un grupo de atletas alcanzaba durante el esfuerzo un gasto cardiaco mucho mayor con TA sistólica media bastante menor que el alcanzado por un grupo de mujeres sedentarias. Boyer y Kash (41) observaron una disminución de la TA istólica de 13,5 mm de Hg y de la TA diastólica de 11,9 mm de Hg de media, en un grupo de 617 varones que hicieron ejercicio regular durante 7 años. La significación de estos datos es tanto mayor cuanto que lo normal es, que en este periodo de tiempo aumente la TA con la edad.

Estos datos coinciden en parte con los observados mas tarde por Hellerstein y Hornstein (42) que observaron un descenso neto de 8 mm de Hg en la TA sistólica y de 2 mm de Hg en la diastólica en otro grupo de 618 varones sometidos a un programa de ejercicio durante 7 años.

En este sentido, los estudios experimentales de Buuch (43) demuestran que la hipertensión inducida en ratas mediante una dieta muy rica en sal, puede prevenirse nadando una hora al día cinco días por semana.

De todo lo anteriormente expuesto, aunque se trate de investigaciones realizadas en ejercicio y no en reposo, cabría deducir que los individuos inactivos físicamente controlan peor la TA, lo cual es válido tanto para individuos no hipertensos como hipertensos, y para pacientes coronarios, en los que, como sabemos, la hipertensión arterial es un factor de riesgo.

La inactividad física y la diabetes: Ya en 1975 Felip y Wahren (44) demostraron que el ejercicio provocaba una disminución de la glucosa circulante y de la insulina plasmática y un aumento del glucagón. Pero el aumento de la captación de glucosa durante el ejercicio no está regulado totalmente por la insulina, pues se ha demostrado en niños diabéticos con producción inadecuada de la hormona (45).

Por otra parte se sabe ya desde hace tiempo que los diabéticos que hacen ejercicio requieren menos insulina endógena y tienen mejor tolerancia a la glucosa, lo cual se ha demostrado también en cardiópatas isquémicos que hacen ejercicio, ya que como consecuencia de este, se moviliza la insulina de los depósitos cutáneos, probablemente debido a un incremento de la unión de estos a los receptores de los monocitos y eritrocitos, que además se encuentran aumentados tras el entrenamiento. (1)(46)

Por todo lo expuesto, parece que la inactividad física produciría una peor tolerancia a la glucosa por lo que, los pacientes coronarios que sean además diabéticos, se beneficiarían doblemente de un programa de ejercicios físicos.

La inactividad física y los factores psicológicos: Según la mayoría de las publicaciones que tratan sobre este tema (47) , encontramos como factor de riesgo mas importante el estrés, que además puede ser el factor desencadenante del IMA u otro tipo de episodio coronario agudo en determinadas circunstancias (48). Por otra parte, la ansiedad y la depresión pueden considerarse consecuencias de un episodio coronario agudo mas que como un factor de riesgo en si, así como el miedo a la enfermedad que surge después de dichos episodios.

Ya en los años sesenta, setenta y ochenta se publicaron trabajos que demostraron que el ejercicio físico disminuye el estrés y la ansiedad y favorece la relajación (42)(49) comparando grupos que practicaban ejercicios frente a sedentarios.

Un estudio realizado en Alberta (50) mediante electroencefalografía, en 20 sujetos sometidos a 40 minutos de ejercicio moderado, demostró un aumento de las ondas alfa en las áreas corticales, occipitales y parietales después del ejercicio, lo que sus autores explican como una alteración de la conciencia que podría explicar las mejorías de la ansiedad y la depresión después del ejercicio.

A conclusiones similares llegan publicaciones que recogen los aspectos psicológicos de la rehabilitación cardiaca, demostrando disminuciones significativas de las puntuaciones de ansiedad y depresión en pacientes con infarto del miocardio sometidos a estos programas, comparados con controles no sometidos a los mismos. Aunque actualmente los pacientes incluidos en programas de este tipo no hacen solo ejercicio físico, no cabe duda de que este, por las razones expuestas con anterioridad, juega un papel importante en la mejoría de estos factores.

Por otra parte, todo el mundo sabe, que una forma de relajarse y de disminuir el estrés y la ansiedad que acompañan a la ajetreada vida moderna de las sociedades desarrolladas consiste en practicar el ejercicio físico.

El reposo físico. La coagulación y viscosidad de la sangre:
En los años sesenta, Egeberg (51) demostró que el ejercicio aumenta la tendencia a la coagulación de la sangre, y mas tarde Ikkala y colaboradores (52) demostraron que el ejercicio acorta los tiempos de coagulación y de sangría. Podría deducirse que esto sería perjudicial respecto a la enfermedad coronaria, pero se comprobó que también se asocia con un aumento de la fibrinolisis circulante (53), demostrándose que la fibrinolisis aumenta hasta 7 veces después de 10 minutos de ejercicio intenso y que un resultado similar se obtiene después de 30 minutos de ejercicio moderado.

De lo anteriormente expuesto se deduciría que la disminución de la actividad fibrinolítica alteraría la tendencia a la formación de placas de ateroma, ya que en la composición de las mismas entra la fibrina.(54), lo cual es otro punto que justificaría la proscripción del reposo prolongado en la cardiopatía isquémica.

Existen investigaciones a partir de los años setenta que demuestran que la viscosidad y la fluidez de la sangre, juegan un papel considerable en la isquemia miocárdica, cuando la reserva vasomotríz está limitada (55). Además se ha demostrado que la viscosidad sanguínea está alterada en presencia de prácticamente todos los factores de riesgo coronario.

En relación con la viscosidad sanguínea, existen estudios muy interesantes llevados a cabo por Ernst y colaboradores. En el primero de ellos (56) comparando 14 atletas profesionales con 12 controles sedentarios, observa una viscosidad sanguínea sustancialmente mas baja en los atletas que en los sedentarios. En el segundo (57) demuestra la existencia de una correlación directa entre la carga máxima alcanzada en las pruebas de esfuerzo y las variables indicativas de la fluidez de la sangre. En el tercero (58) sometiendo a 12 sujetos inicialmente sedentarios a un entrenamiento físico durante 3 meses, observa una mejoría progresiva de la viscosidad sanguínea y por último, sometiendo a un grupo de 18 pacientes con claudicación intermitente a un entrenamiento físico durante 2 meses, observa una mejoría de la viscosidad sanguínea, básicamente patológica en estos pacientes, concluyendo que esta mejoría inducida por el ejercicio físico regular es mayor, si la viscosidad de la sangre está básicamente alterada. (59) como ocurre en este tipo de pacientes o en otros pacientes cardiovasculares (coronarios o con accidente vasculo cerebral).

CONCLUSIONES 
De lo anteriormente expuesto se pueden extraer las siguientes conclusiones:
1- El reposo o sedentarismo produce efectos nocivos sobre la fisiología general y cardiovascular del organismo.
2- El reposo o sedentarismo, produce efectos nocivos sobre los factores de riesgo coronario, además de ser un factor de riesgo por si mismo.
3- Como consecuencia de lo anterior, el reposo o sedentarismo es perjudicial en la prevención primaria y secundaria de la cardiopatía isquémica.

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AUTORES:
D. Cs. M. Pablo L. Pérez Coronel (1)
Dr. José A. García Delgado (2)
Dra Jacqueline Martínez Torres (3)
Dr. Jorge Martín Cordero (4)
Dra. Isis Pedroso Morales. (5)
(1) Doctor en Ciencias Médicas. Centro De Investigaciones Médico Quirúrgica CIMEQ. Cuba
(2) Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgica CIMEQ. Cuba
(3) (4) (5) Especialistas de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Centro De Investigaciones Médico Quirúrgica CIMEQ. Cuba

Trabajo enviado por: ipedroso@cimeq.sld.cu


Enviado por D. Cs. M. Pablo L. Pérez Coronel y Otros Autores
Contactar mailto:solangel@infomed.sld.cu


Código ISPN de la Publicación: EEuEyVypAyKytOVIlv
Publicado Monday 6 de March de 2006