En los últimos tiempos se han reportado otros factores sociales y familiares, pero todavía permanecen inciertos, como por ejemplo el estatus de pareja, el ingreso del grupo familiar, comportamientos familiares introvertidos, y otros. Conde-Sala (41) ha reportado recientemente que la muerte paterna antes de los 20 años puede ser un posible factor de riesgo novedoso, y nosotros hemos encontrados diversos casos con pérdidas muy penosas 30 o 50 años atrás y que en el presente se reviven en coincidencia con otra nueva pérdida.

Todos estos estudios se han llevado a cabo bajo métodos epidemiológicos, que son muy útiles para determinar circunstancias, escenarios y factores que pueden estar asociados al problema, pero que no establecen causalidades.
Estos métodos también se aplican a factores biológicos como alelos de genes, tóxicos o contaminantes químicos, y están sujetos a la misma incerteza causal.
Más aún, los bien conocidos y frecuentes estudios sobre las proteínas tau y amiloide en el cerebro también son epidemiológicos y no experimentales, y siempre ocurre que hay personas con Alzheimer y sin esas proteínas y viceversa, o más recientemente, hay personas con Alzheimer y sin otros alelos de genes invocados como factores de riesgo (ya más de 300 hasta el presente) y viceversa.
Algo similar ocurre con el nivel de educación y el riesgo de Alzheimer: la mayoría de los adultos mayores en los países desarrollados con una alta escolaridad aparecen como con un bajo riesgo para Alzheimer, pero hay personas con Alzheimer que han alcanzado un alto nivel de escolaridad, como por ejemplo un premio Nobel.
En la actualidad todas las hipótesis acerca del origen genético o anátomo patológico de l proceso Alzheimer están siendo controvertidas en base a diferentes hechos. 
De esta manera la moderna teoría genética sigue siendo válida a pesar de las diversas revisiones hechas a propósito de intentar ajustar la hipótesis genética en el proceso Alzheimer, como que un gen puede expresarse bien a los 40 o a los 90 años, que pueda existir un gen letal universal, que un gen puede estar presente y no expresarse y estar ausente y sí hacerlo, que un gen puede ser un factor de riesgo sin saber nada acerca de la lógica justificación para ello, y que ninguna de estas nuevas contribuciones a la teoría genética tenga lugar en plantas o animales excepto en casos particulares comprensibles en fases embriológicas o de desarrollo. Más aun, al colocar ese gen en un ratón (ratón transgénico), se produce la proteína tau y no la demencia (68)
Esto lleva a pensar sobre la participación fundamental de los factores no biológicos en la instalación de este tipo de demencia, que se agrega a lo informado sobre buenos resultados por tratamientos psicológicos y psiquiátricos en las primeras fases (61-64).
La baja capacidad en determinar causalidades en las investigaciones epidemiológicas puede mejorarse algo determinando el poder predictivo de los diferentes factores, lo que puede lograrse con estudios prospectivos longitudinales de cohorte, a los cuales se aplican técnicas estadísticas de regresión logística. Y este ha sido el método seguido en la presente investigación.

Sujetos y métodos 
Este estudio fue realizado a partir de una base de datos universitaria creada en 1994 para estudios epidemiológicos multifactoriales de adultor mayores residentes en la cuenca media del Río Uruguay (Uruguay, Argentina y Brasil). De esta fueron seleccionados 216 personas (Mujeres 69%, Edad media 73,1 años), con historia clínica previa de déficit cognitivo leve sin demencia, y seguido en diferentes durante seis años entre 1994 y 2005 en tres etapas de dos años. Otros tantos adultos mayores con envejecimiento normal también fueron incluidos en el estudio pertenecientes a distintos grupos sociales como de jubilados y pensionados, de baile o folklore, asociaciones de colectividades de origen europeo, y otras. 

Ambos grupos fueron seguidos durante seis años mediante la aplicación de un protocolo en forma directa a los casos o con la ayuda de sus familiares o cuidadores más cercanos a fin de evaluar los diferentes factores como en los estudios previos (34,35), y aplicando las pruebas simples para aplicación en el hogar que se describen más adelante.

Lo que es evaluado en el protocolo usado está referido a aquellos factores que tienen la misma clave lógica como restricción, aislamiento, inactividad, desafecto y así siguiendo, de acuerdo a nuestra concepción abductiva de que la instalación de este tipo de demencia responde a un aislamiento activo o encapsulamiento. Además en algunos casos estos factores se probaron como asociados al Alzheimer en diferentes investigaciones previas y diversos países.

El protocolo evalúa ocho áreas: Funcionalidad, Comportamiento de relación social, Trama afectiva, Dinámica de relación con entidades abstractas, Afrontamiento de pérdidas personales, Motivación vital, Interés e iniciativa y Disposición perceptiva sensorial. Las variantes deficitarias de cada una de éstas áreas se enuncian respectivamente de la siguiente manera: [Alguna forma de depresión] y [Estatus secundario, dependencia, exclusión, auto exclusión] para Funcionalidad, [Introversión social] para Comportamiento de relación social, [Aislamiento afectivo] para Trama afectiva, [Escasa relación con entidades abstractas] para Dinámica de relación con entidades abstractas, [Déficit de afrontamiento de pérdidas personales] para Afrontamiento de pérdidas personales, [De motivación] para Motivación vital, [Apatía] para Interés e iniciativa, y [Bloqueo sensorial perceptivo] para Disposición sensorial perceptiva. 

Este último factor podría corresponderse con el de inhibición en los estudios de modulación atencional y que se expresa por el déficit de los componentes de identificación de los sentidos (42-61), o en otro lenguaje como respuestas dependientes e independientes de la atención (65-67).

Funcionalidad representa el núcleo básico de modalidad de vinculación afectiva y social y de auto construcción, y su forma deficitaria enunciada como [alguna forma de depresión], por una parte, y [estatus secundario, dependencia, exclusión o auto exclusión] por la otra, lo que es equivalente a falta de rol protagónico en las relaciones sociales y familiares y [introversión social] como tener relaciones restringidas al hogar o con pocos familiares así con en la relaciones laborales, así como pertenecer a círculos restringido, y tener un baja o nula capacidad de exploración social, [aislamiento afectivo] es la condición enunciada por la propia persona de que no es aceptada o amada por nadie y además se acredita ausencia de contención en relación a una crisis personal. [Baja o nula relación con entidades abstractas] es equivalente a la condición de no leer, no seguir las noticias por ningún medio, no expresarse artística o artesanalmente, seguir sólo programas lúdicos o banales en la televisión, [Déficit de afrontamiento] como la incapacidad de generar un alternativa positive frente a una pérdida personal, [de motivación] como la ausencia de iniciativa para obtener un nuevo objetivo personal de una manera definida y además tener respuestas afectivas limitadas frente a situaciones positiva o negativas, [Apatía] como la ausencia de reacción frente a un estímulo débil o normal, y finalmente [Bloqueo perceptivo sensorial] la ausencia de respuesta frente a un estímulo de los sentidos que demande una identificación.

Los sentidos de la visión, audición, olfato, tacto y gusto fueron probados con simples pruebas at home para detectar ausencia de capacidad de identificación pero una sostenida capacidad reactiva periférica. La visión fue probada ofertando un fotografía de un familiar bien conocido (sin respuesta) y la componente independiente de la atención por medio de un fuerte flash de luz (respuesta); el gusto ofreciendo una cucharada de gelatina dulce de frutas e inmediatamente una cucharada de gelatina sin gusto ni azúcar (sin respuesta), y luego un poco de ajenjo (respuesta), el olfato ofreciendo el perfume preferido (sin respuesta) y luego vapor de amoníaco (respuesta); y el tacto tocando sus manos normal y suavemente (sin respuesta) y luego acercándole aire muy frío (respuesta). El sentido del equilibrio, la percepción corporal y la localización espacial no pudieron ser probados por no haber logrado pruebas confiables. El Bloqueo perceptivo sensorial se establece cuando al menos tres sentidos se encuentran afectados.

Al final de cada periodo de dos años ambos grupos fueron examinados para realizar el diagnóstico clínico y aplicación de los criterios NINCDS/ADRDA para Alzheimer por un médico geriatra y neurólogo especializado en demencias en adultos mayores.
Análisis de datos: El análisis estadístico inferencial fue llevado a cabo con el programa bajo Windows SPSS v.10.0. Antes de introducir los nueve factores en el modelo se examinó la co linealidad.

Resultados
En la Tabla 1 se presenta el perfil demográfico de ambos grupos.

El análisis MANOVA determinó un efecto λ (Wilks) de 0,79 con F de 12,01 y p<0,001. A nivel de todos los factores considerados separadamente, los grupos diferían sólo en el MMSE. 

El número de casos de ambos grupos que al final de cada etapa se diagnosticaron con Alzheimer se muestra en la Tabla 2.

Tabla 2. Número de personas con el factor/número de casos de Alzheimer al final de cada etapa/número de casos casos iniciales en seguimiento

 Nota: Las muertes, malestares o enfermedades y pérdidas de contacto con los casos explican las pequeñas variaciones en los números de referencia.

Bajo la categorización Alzheimer versus dementia se efectuó el análisis por regresión logística a fin de evaluar el poder predictivo de los factores de comportamiento para demencia del tipo Alzheimer. En el análisis la edad, el género, la escolaridad, el ingreso familiar y el MMSE fueron controlados en el modelos, y sólo éste último test apareció con diferencias significativas.

La importancia relativa de los diferentes factores fueron evaluados por regresión logística.

Tabla 3
Factores de comportamiento, Bloqueo sensorial perceptivo y MMSE y predicción de Alzheimer por análisis por regresión logística.

Nota: β: coeficiente de regresión, OR : Odds Ratio ; IC : Intervalo de confianza ; MMSE : Mini Mental State Examination.
. 
Los casos de Alzheimer se codificaron como 1 y los normales como 2. Los factores entraron al modelo como un bloque y los valores continuos en la métrica de valores z.
El Odds Ratio representa el riesgo relativo de incidencia de demencia con independencia de los otros factores en el modelo.

Como es usual, a fin de cuantificar la importancia de las determinaciones adicionales en la predicción de la incidencia de demencia se calcularon la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo para cada factor. La sensibilidad representa la proporción de personas con demencia determinadas como tales por diagnóstico clínico preciso que fueron clasificadas como tales por la ecuación de regresión logística, mientras que la especificidad es la proporción de personas sin demencia que fueron establecidas como tales en el procedimiento estadístico. Los diferentes valores fueron transformados en valores z para mantener la misma métrica entre factores, a fin de facilitar la comparación. El coeficiente de regresión indica que los individuos con altos valores son más proclives a la demencia Alzheimer. En el proceso estadístico paralelo estos factores no aparecen como independientes (unos con algunos otros, o con dos, etc.) y en última instancia pueden considerarse como todos ligados, una coincidencia al azar con la realidad supuesta.

Tabla 4
Sensibilidad, especificidad y valores predictivos Positivos y Negativos estimados por análisis de regresión logística.

Conclusiones 
Los factores de comportamiento que aquí se consideraron, especialmente el bloqueo perceptivo sensorial, tienen un poder predictivo diferente. Tanto [Algún tipo de depresión] como [Estatus secundario, dependencia, exclusión, auto exclusión] por sí mismos puede decirse que no tienen tal poder predictivo. En el otro extremo los déficit sensoriales son el despertador o diana del comienzo de la fase irreversible del proceso, y ello a pesar de sus expresiones fluctuantes y su dependencia con los estados emocionales de los casos, por todos conocidos. La otra importante conclusión es que los diferentes factores no aparecen fragmentados en el proceso de regresión logística, sino que mantienen interdependencia en diferentes posibles combinaciones, aunque conceptualmente corresponden a entidades claramente diferentes en la realidad.
No obstante estos resultados los déficit en los sentidos en los casos de Alzheimer que fueron reportados por más de dos décadas, siempre lo fueron como un epifenómeno de la demencia, y no como una clave de ella. 
Sólo recientemente se ha establecido que los déficit sensoriales ocurren en las componentes de identificación de los sentidos, y que las correspondientes componentes reactivas periféricas permaneces sin afectar hasta las últimas fases del proceso. Diversos autores acuerdan en que dichos déficit pueden ser usados como una detección precoz de Alzheimer, y actualmente se está intentando desarrollar un batería de pruebas at home, lo que sería muy importante para anticipar acciones profesionales.
El déficit tienen lugar en diversos sentidos, razón por la cual se presume que responden a la interferencia sobre un mecanismo general regulatorio, que puede ser el dependiente e independiente de la atención de la modulación atencional, al cual recurrimos diariamente para modular el exceso de estímulos en las direcciones que no nos interesan.

Discusión 
La idea de aislamiento activo o encapsulamiento ha surgido de detectar una secuencia temporal de los diferentes factores de comportamiento, no sólo de aquellos estudiados aquí sino de otros contemplados por otros grupos de investigación.

Por análisis semiótico se ha podido arribar a que el concepto de aislamiento activo o encapsulamiento puede ser el concepto que incluya a todos los factores estudiados, como el estatus secundario, la dependencia, exclusión o auto exclusión, que puede continuarse con algún tipo de depresión, introversión, aislamiento afectivo, débil red social de pertenencia, pobre relación con entidades abstractas, apatía, de motivación, y que culminaría en el bloqueo de las componentes de identificación de los sentidos cortando el habitual mecanismo de la modulación atencional. 
La lógica indica que quienes portan el lenguaje apropiado hacia dentro y hacia afuera del cerebro son en verdad los sentidos, dado que entienden y participan en las redes neuronales del cerebro, y porque tienen las palabras necesarias: palabras eléctricas y químicas en las correspondientes vías de transmisión. Todo parece ser que los déficit sensoriales llevan a la ruptura de la red neuronal por afectación de las neuronas sensoriales, y que como consecuencia se produce la afectación de las funciones cerebrales. 
De esta manera se colocaría a este tipo de demencia dentro del paradigma más que centenario que puede enunciarse como que hay una manera de vincularnos con hechos penosos de nuestro pasado y también una manera peculiar de vincularnos con la realidad presente, que puede alterar tan profundamente nuestras relaciones con el mundo hasta el punto de afectar y destruir un cerebro sano.
Bajo el modelo propuesto en este trabajo es posible explicar la influencia del retiro seguido de marginación en el adulto mayor, porqué la prevalencia es mayor en las culturas urbanas que en las rurales estables satisfactorias, porqué han fracasado todas las hipótesis sobre el origen genético, anatómico u orgánico, porqué las intervenciones psicológicas o psiquiátricas en las primeras fases son efectivas, porqué algunos hallazgos bioquímicos o histopatológicos son compatibles con este modelo, ya que pueden ser un epifenómeno de la progresiva disolución de las redes neuronales y la interrupción por largo tiempo de la función normal del cerebro, porqué puede ocurrir en un adulto joven o en un adulto mayor, porqué la red afectiva plural fuerte tiene tal poder protectivo, porqué el pertenecer a una red social tiene también ese poder protectivo, y así siguiendo
Para entender el rol de las componentes de identificación de los sentidos que aparecen en el proceso Alzheimer, es necesario recordar que una red neuronal, cuyos emergentes son las diferentes funciones cerebrales, comienzan con una motivación seguida de un objetivo y se arman en una conjunción de neuronas sensoriales y de las demás, como motoras, integradoras, inhibidoras, moduladoras, motivadoras, asociadoras o estimuladoras. En el siguiente esquema muy simplista las neuronas sensoriales en diferentes estados de sus umbrales se presentan en la parte superior, y por debajo, como en un simple modelo llave-cerradura, las otras neuronas.


//////// visión olfato ///////// /////////// gusto Percepción corporal audición ////////// equilibrio //////////// Ubicación espacial //////////// Tacto ////////// /////////
/////// ////// //////// ////// /////// ///// ///////// //////// ///////// /////// //////// ////// ///////// //////// ////// /////
////// ///// ////// ///// //// /// ////// ///// /////// ////// //// // /////// ////// ////// //// 
//// // //// // /// / //// // ///// //// ////// ///// //// // 
// / / / // //// /// / 
. neurona de // 
moto Neuronaintegración Neuronade moto neurona asociación neurona moto
neurona I Estimulación neurona II inhibidora modulación neurona III






La respuesta (objetivo) alcanzado y motorizado por la motivación emerge de esta red neuronal, y es detectada porque produce un función motora o de pensamiento que se cumple (por ejemplo dejar las llaves del automóvil en el estante de la biblioteca). Cuando los estímulos visuales y táctiles, y quizás otros, reconstruyen como consecuencia del disparador “llaves del automóvil” el paquete de estados de excitación en la red neuronal de todos los sentidos, entonces es posible recuperar la red neuronal y el lugar donde fueron depositadas. 



Pero si ocurre una afectación de los componentes de identificación de los sentidos, la red no puede ser reconstruida (pérdida de la memoria reciente). Y así siguiendo con otras redes anteriores más complejas y reforzadas cuando la vida diaria va requiriendo y exigiendo de una completa actividad sensorial de identificación.

Agradecimientos
Agradecemos el apoyo económico y logístico de la red de familiares de Alzheimer vinculados a nuestro centro de investigaciones en los últimos doce años. También agradecemos a la Universidad de Murcia en España, a la Universidad de la República en Uruguay, a la Universidad Maimónides en Buenos Aires, y a la Universidad de California en Berkeley.. El agradecimiento se extiende a los estudiantes de post grado y los profesionales que contribuyeron de forma honoraria a las tareas que se les requirieron.

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Autor:
Luis Maria Sanchez de Machado