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Conocimiento y actuacion de Enfermeria en las malformaciones ano rectales del recien nacido


Enviado por Lic.Ricardo Izquierdo Medinal y Otros Autores
Código ISPN de la Publicación: EEuluAEpyEMKQxiUUy


Resumen: Las malformaciones anorectales incluyen una amplia variedad de anomalias, de grados variables de complejidad, que con frecuencia se presentan asociadas a otras malformaciones: Genitourinarias , espinales , cardiacas, esofagicas y de la pared abdominal entre las mas habituales.


   

  

INTRODUCCION
Las malformaciones anoréctales incluyen una amplia variedad de anomalías, de grados variables de complejidad, que con frecuencia se presentan asociadas a otras malformaciones: Genitourinarias , espinales , cardiacas, esofágicas y de la pared abdominal entre las mas habituales.

El termino ano imperforado es obsoleto pero aun se emplea corresponde a una gran variedad de malformaciones anoréctales.

Existe una amplia diversidad de malformaciones anoréctales ( MAR ) ,que varían entre las lesiones bajas, con posición rectal normal o casi normal en la musculatura pélvica, y las lesiones altas en las cuales el recto no ha descendido a través de esta musculatura y que frecuentemente se comunican, a través de fístulas, al tracto genitourinario.

OBJETIVOS
1.- Describir definiciones, frecuencia, sintomatología, diagnostico y complicaciones.
2.- Justificar la atención de enfermería en el pre y post operatorio.
3.- Explicar la intervención de enfermería en los cuidados con la colostomia.

DESARROLLO
Para entender los diversos tipos de mar y sus asociaciones, debemos recordar brevemente la embriología del aparato digestivo.

Entre la 5ta y 8va semanas de la vida embrionaria se diferencia el ano y la parte baja del recto del sistema urogenital.

El conducto alantoideo comunica con el intestino Terminal en una gran cavidad llamada cloaca, que esta separada del exterior por la membrana cloacal .

La cavidad queda dividida y una formación descendente del mesodermo, el tabique urorectal, en una posición ventral que formara el recto.

Durante la 7ma semana, la porción urorectal de la primitiva cloaca, tiene ya una abertura al exterior, pero la membrana anal no se perfora hasta mas tarde. (Fig. 1) 

Las anomalías del desarrollo durante la Septima y Octava semana de la vida embrionaria, conducen a malformaciones de la región rectal y anal. La rotura incompleta de la membrana anal, puede conducir a una estenosis congénita del ano, mientras que si la membrana no se perfora originara una imperforación anal membranosa.

El ano se desarrolla gracias a una invaginación externa, el proctodeo, el cual se hunde hasta el recto, pero es separado de el por la membrana anal. En la Octava semana el ano se abre al exterior por rotura de esta membrana. 

DEFINICIONES Y TERMINOLOGIAS
Las MAR corresponden a un amplio espectro de defectos y presentan grados variables de complejidad, de acuerdo a su origen.

Desde el comienzo de la década de los 80, los trabajos del doctor Alberto Peña han llevado a un mejor conocimiento de la anatomía de los defectos y a importantes cambios en el abordaje quirúrgicos de estos. En relación con lo anterior, ha habido cambios significativos en las clasificaciones de las MAR, desde la inicial efectuada por LADD y GROSS en el año 1934, que fue seguida de múltiples modificaciones hasta que en 1970 una reunión de especialistas en Melbourne, Australia , propuso clasificar las lesiones en : Bajas (transelevador), intermedias , altas ( Supraelevador) y misceláneas, de amplia utilización incluso hasta en la, actualidad. 

Una clasificación mas reciente, propuesta , agrupa las lesiones según genero y necesidad de colostomia y su manejo (Tabla 1), lo que resulta muy útil desde el punto de vista practico. 

Tabla 1.
                                                                           Hombres

                     Fístula perineal                                         Sin colostomia. 

                     Fístula rectouretral

                               Bulbar

                               Prostática                                         Colostomia

                    Fístula rectovesical (cuello vesical)          

                    Ano  imperforado sin fístula

                    Atresia rectal

                                                                                               Mujeres

                    Fístula perineal                                          Sin colostomia

                    Fistula vestibular

                    Cloaca persistente

                      3 cm canal común                                     Colostomia.    

                      3 cm  canal común

                   Ano imperforado sin fístula

                   Atresia rectal

Frecuencia y Etiología
Las malformaciones anorectales ( MAR) representan una de las anomalías del tubo digestivo de frecuente ocurrencia , con una incidencia estimada entre 1 por 4000 a 1 por 5000 recién nacidos (RN) vivos. Existe un ligero predominio de hombres respecto de las niñas , con una relación de 1,4 – 1,6: 1. Sin embargo dado que la mayoría de las hembras tienen lesiones bajas, la relación entre hombres y mujeres para estas ultimas es de 1:1 y para las altas es de 1,8:1 .

Los varones presentan, mas frecuentemente, lesiones altas. En niñitas, asociadas casi siempre a una fístula genital.

Las malformaciones asociadas se observan en un alto porcentaje (cercano a un 70 % ).

El trastorno aparece con mayor frecuenta en el varón que en la hembra. Es raro que figuren otros casos en la historia familiar, aparentemente no existe una predilección racial.

Estas malformaciones se consideran como el resultado de detenciones o anomalías del desarrollo embriológico del ano, de la parte inferior del recto y del tracto urogenital.

Frecuentemente, las MAR se presentan asociadas a otras malformaciones:

Genitourinarias (GU) Se presentan con una frecuencia de 26 a 48 %, la incidencia de lesiones genitourinarias aumenta en la medida que la malformación es mas complejas y el descenso rectal es menor. Las anomalías GU son variadas, describiéndose agenesia renal unilateral, reflujo vesico- uretal, vejiga neurogenica , displasia y ectopia renales entre las mas frecuentes.

Anomalías espinales . La columna vertebral puede presentar alteraciones de la segmentación y/o agenesia sacra, quien pueden asociarse a medula anclada, engrosamiento del fillum Terminal o lipoma intra-raquídeo , hallazgos que son importantes porque influyen en el pronostico funcional de estos niños. La frecuencia de estas malformaciones varia entre 30 y 44 % de los casos, también con mayor incidencia en las lesiones mas altas.

Varias
Se observan anomalías cardiacas en un 8 %, atresia esofágica o fístula traqueo-esofágica en un 6 % y defectos abdominal en un 2 %.

Diagnostico
a) Examen físico de la zona al observarse ano cerrado. Debe determinarse a continuación la lesión si es alto, intermedio o bajo.

b) Estudio radiológico: con elemento radio opaco ( moneda) en zona rectal del niño en posición invertida (invertograma) ayuda a precisar distancia desde recto a piel en las formas altas.

El 30 % de las malformaciones réctales se asocian a malformaciones urinarias por lo cual debe realizarse ecogafria renal.

Sintomatología 
Generalmente el diagnostico se efectúa poco después del nacimiento y cuidadosa inspección de la región perineal, el ano puede aparecer imperforado o puede observarse evacuación de meconio a través de un orificio anormal del perineo, pagina o uretra.

En los pacientes que no tienen fistula asociada, o en los que la tiene pero es demasiado pequeña para permitir la evacuación del recto, aparecen signos de obstrucción intestinal baja progresiva en los primeros días de la vida.

· La defecación es difícil y las primeras heces pueden ser acintadas. El abdomen se distiende, hay acumulación de heces y secundariamente puede aparecer un megacolon con dilatación del recto debido a la obstrucción crónica.

· La obstrucción se precia poco después del nacimiento como una fina membrana que abulta y tiene un aspecto oscuro a causa del meconio que esta situado detrás de ella. El meconio no se evacua y a las 48 horas se presentan síntomas de obstrucción intestinal baja, a l menos que exista una fístula que sirva para vaciar el intestino.

· Ordinariamente se aprecia una depresión (Fosita Anal) donde debe existir el ano. Cuando se contrae el esfínter externo se aprecia en este punto central la formación e pliegues. Si el niño llora o hace esfuerzos, la zona propulsa, sobre todo si la bolsa rectal es baja. La salida de aire o meconio por la uretra indica la presencia de una fístula rectouniraria.

· El meconio no se evacua y pronto aparecen signos de obstrucción intestinal. EL diagnostico se efectúa por el tacto rectal y palpación de la parte superior, cerrada, de la bolsa anorectal.

Tratamiento
- Quirúrgico
Complicaciones

· En caso de no ser detectado a tiempo:
--- Distensión abdominal.
--- Megacolon con dilatación del recto debido a la obstrucción 
crónica.

· En el postoperatorio
--- Prolapso de la mucosa o estenosis del ano.
--- Deshicensia de la línea de sutura mucocutanea con retracción del intestino.
--- Lesión de la uretra.
--- Estreches uretral.
--- Retención o incontinencia urinaria.
--- Fístulas urinarias recidivantes.
--- Pequeñas obstrucciones intestinales.
--- Acumulación Fecal.
--- Incontinencia Fecal.
Cuidados de Enfermería 

· En el preoperatorio
--- Apoyo emocional, educando a la madre sobre todo lo que se 
le va a realizar al niño, como tratarlo y cuidarlo, así como
explicarle la importancia del tratamiento para obtener su 
mayor cooperación.
--- Medir signos vitales, administración de medicamentos y curas, 
según prescripción medica.
--- En los tipos de Imperforación Anal en que se hace necesario 
realizar transversostomia, se procede como se indica en cada 
caso.
--- Aplicar los cuidados preoperatorios de toda cirugía abdominal 
en la, operación definitiva.

· En el postoperatorio:
--- Mantener el niño en posición decúbito supino con una toalla 
estéril debajo de las nalgas.
--- Evitar vendajes oclusivos o pañales.
--- Realizar limpieza frecuente de la zona luego de cada 
defecación, sin frotar.
--- Al realizar las curas, observar el estado de la herida y 
drenajes, para ver posibles alteraciones y avisar al medico.
--- Educación sanitaria a los padres, para evitar constipación, en 
cuanto a:

· Técnica de dilatación.

· Empleo de enemas.

· Dietas.

· Laxantes.

Cuidados de Enfermería en la cura de Colostostomia
--- Lavado de manos.
--- Preparar carro de curas.
-- Cubrir herida con apositos estéril, creando una barrera entre herida y 
colostomia.
--- Retirar bolsa de colostomia y cuantificar los egresos.
--- Lavado de manos.
--- Preparar equipo de cura para colostomia.
--- Lavar con agua y jabón zonas vecinas de la colostomia.
--- Realizar cura de la colostomia.
--- Secar bien los bordes para que pegue la bolsa colectora.
--- Retirar todo el equipo.
--- Lavado de manos.
--- Descubrir herida quirúrgica.
--- Lavado de manos.
--- Preparar equipo de cura de la herida.
--- Retirar equipo.
Lavado de manos.
--- Anotar en la historia clínica características de las heces y de la 
herida.

-- Brindar educación sanitaria encaminada a: Dieta, cambio de bolsa, 
presencia de signos y síntomas de infección, higiene, cuidado de la 
piel y hábitos de eliminación.

Bibliografía
-
Revista Chilena de radiología. Vol. 9 No 1, año 2003, 10-12.
2006 Sociedad Chilena de radiología. General Holley 2363-A, of 404, providencia. Santiago de Chile.
- Shaul D, Harrison E. Classification of Anorectal malformations-Initial approach, diagnostic tests, and colostomy. Sem Pedriatr Surg, Nov 2001, Vol 6 (4) , pags 187-195
- Peña A. Anorectal malformations. Semin Pedriatr Surg 2000, 4:35-47. (Medline)
- Hollwarth ME, Sorantin E. Urinary problems associated with imperforate anus, Pedriatric Uroradiology. Spinger, germany 2003. Cap 6, pags 103-110.



INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS 
DE LA HABANA.

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS “10 DE OCTUBRE” 

MATERIAL DE APOYO PARA ESTUDIANTES DE
LICENCIATURA EN ENFERMERIA.

AUTORES: 
Msc. DAMIAN PALMERO COLMENARES.
Licenciado en Enfermería. Master en Psiquiatría social 
Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias 
Medicas de Habana. Profesor de Enfermería pediátrica
de la Facultad de Ciencias Medicas de “10 de Octubre”.

Msc RICARDO IZQUIERDO MEDINA. 
Licenciado en Enfermería . Master en Comunicación 
Social. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias 
Medicas de La Habana. Profesor de Enfermería Medico 
Quirúrgica de la Facultad de Ciencias Medicas de “10 de 
Octubre”.

Lic. FERNANDO FERNANDEZ VALDES.
Licenciado en Enfermería. Profesor Instructor del Instituto 
Superior de Ciencias Medicas de La Habana. Profesor de 
Enfermería Medico Quirúrgico de la Facultad de Ciencias 
Medicas “10 de Octubre”.


Enviado por Lic.Ricardo Izquierdo Medinal y Otros Autores
Contactar mailto:ROBERTO.CORREDERA@infomed.sld.cu


Código ISPN de la Publicación: EEuluAEpyEMKQxiUUy
Publicado Wednesday 24 de May de 2006