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Crecimiento intrauterino retardado ( C.I.U.R.) Algunos Aspectos


Enviado por Dr. Ramón Pérez Espinosa y Otros Autores
Código ISPN de la Publicación: EEuuElFFluJIBDfHmD


Resumen: Uno de los mayores desafios al cual nos enfrentamos los obstetras actualmente es el C.I.U.R. Sin dudas la malnutricion intrauterina es el proximo objetivo que debemos resolver si aspiramos a seguir reduciendo las cifras de mortalidad y los riesgos de subnormalidad mental y sensorial


   

  

Introducción
Uno de los mayores desafíos al cual nos enfrentamos los obstetras actualmente es el C.I.U.R. Sin dudas la malnutrición intrauterina es el próximo objetivo que debemos resolver si aspiramos a seguir reduciendo las cifras de mortalidad y los riesgos de subnormalidad mental y sensorial.(1)
A pesar de los avances conseguido en el ultimo decenio en el terreno del diagnostico y la estrategia asistencial, quedan por despejar muchas interrogantes, que en su gran medida se debe al desconocimiento de las razones del retraso del crecimiento en casi el 40% de los casos.
Por otra parte,a pesar de los esfuerzo asistenciales el C.I.U.R. se sigue asociando a un incremento importante de la mortalidad perinatal y un aumento de la morbilidad a largo plazo, retraso del aprendizaje ,alteraciones del comportamiento, trastornos neurológicos (1- 4 ). 

Concepto
En la actualidad existe unanimidad en considerar C. I. U.R. todo proceso capas de limitar,en fase intrauterina, el potencial de crecimiento intrínseco del feto. Es por tanto una entidad heterogena, que reconoce múltiples etiologías(5)

Sinonimia.
Además de C.I.U.R. que es la expresión mas usada, existen otras como:
· Crecimiento fetal retardado.
· Retraso del crecimiento fetal.
· Desnutrición fetal.
· Malnutrición uterina.
· Malnutrición fetal.
· Síndrome del retraso del crecimiento.
· Sufrimiento fetal crónico.
· Síndrome de post-madures funcional. 
· Dismadures.

Frecuencia
La incidencia del C.I.U.R.es muy variable, citándose cifras tan dispares como 1.1-1.8%
Este hecho se debe a múltiples factores 
1. Definición que se adopte respecto a la limitación del peso al nacer.
2. Distintas formas de elaboración de las curvas de normalidad.
3. Diferentes criterios de discriminación( percentil 10-5 etc.) 
4 Procedimiento de calculo de la edad gestacional.
5 Diferentes situaciones geopolíticas.
6 Características socioeconómicas diferentes.

Por todas es6tas razones se aconseja que cada país o región elaboren sus propias curvas de normalidad.En nuestro ambiente se ha aceptado mayoritariamente como criterio descriptivo el percentil 10 para cada edad gestacional.(7-8)

Etiología
Los factores implicados en el C.I.U.R. pueden ser clasificados en:
Intrisecos—endogenos.
Extrínsecos—exógenos
Maternos.
Fetales.
Placentarios.

FACTORES MATERNOS.
Edad
Talla materna: Algunos autores piensan que cada centímetro materno apartir de los valores normales se traduce en incremento de 16g en el feto.
Otros piensan que más influye la talla paterna que la materna en el peso final del feto.
Peso de l madre al nacer.
Múltiples autores han encontrado una correlación significativa entre el peso del neonato y el de su madre al nacer,sugiriendo una fuerza hereditaria sobre los factores fetales.
Peso pregestacional.
Se ha observado una correlación positiva entre el IMC de la madre y el peso de los neonatos.
Volumen cardiaco materno.
Se ha confirmado que existe una buena relación entre el peso del neonato y el volumen cardiaco materno.
Situación socioeconómica.
· déficit de escolarización
· estado civil.
· Trabajo físico inadecuado.
· malnutrición materna

Hábitos tóxicos.
· Tabaquismo
· Alcoholismo
· Cafeína
· drogas.

Fármacos.
· Tetraciclina
· Warfarina
· litio. 
Enfermedades crónica de la madre.
· síndrome de mala adaptación circulatoria materna.
· enfermedad renal crónica
· hipertensión
· trastornos en el metabolismo de los glucidos
· Enfermedades
· Anemia
· Infección urinaria
· Enfermedades auto inmune
· Hemorragias del segundo trimestre de la gestación.

Factores Fetales.
Sexo del feto.
Alteraciones cromosomicas
· síndrome de Dawn ( trisomia 21)
· síndrome de Edwards ( trisomia 18)
· síndrome de Patau ( trisomia 13)
· síndrome de Turner
· síndrome de X Múltiples
· Displasia ósea y del tejido conectivo 
Irradiación materno fetal-
Infección intrauterina ( Rubéola – Citomegalovirus)
Gemelaridad

Factores inmunológicos
Orden del feto al nacer
Factores útero placentario
Anomalitas uterinas
Anomalías uterinas
· Inserción anómala del cordón
· Inserción velamentosa
· Inserción en raqueta
· Pliegue triangular
· Anomalías del borde placentario
· Tumores vasculares placentarios
· Arteria umbilical única
· Síndrome parabiotico
Patogenia del crecimiento intrautero retardado
Existen al parecer 3 mecanismos patogénicos fundamentales
A. Reducción del potencial intrínseco de crecimiento
B. Insuficiencia vascular uteroplacentria
C. Malnutrición fetal secundaria a malnutrición materna

A) El potencial genético de crecimiento puede inhibirse,alterarse ,o desviarse de modo temprano, debido a un conjunto de factores que actuaban sobre el metabolismo fetal y el proceso organogenico, produciendo una disminución de tasa de utilización de nutrientes por unidad de peso y una disminución permanente del número de células(2-3-4-5-)
Hipoxia crónica
Desnutrición materna
Dieta inadecuada
Hiperinsulinismo materno
Aquí se hacen presentes todos los factores capaces de actuar sobre la estructura vascular uterina y placentaria, alterando secundariamente el intercambio madre-placenta –feto
Clasificación

Alo largo de los años se han propuesto infinidad de clasificaciones por los diferentes autores.
Nosotros los clasificamos de la siguiente forma:
Tipo I: CIUR INTRISICO, ARMONICO.
Tipo II: CIUR EXTRINSECO, DISARMONICO.
Tipo III: CIUR EXTRINSECO, SEMIARMONICO

TIPO I:
La noxa determinante actúa desde el inicio de la gestación, se afecta el peso la talla y el perímetro cefálico
Las causas fundamentales que lo originan son:
1. Genéticos
2. Infecciosos
3. Tóxicos o radiación

TIPO II
Los factores desencadenantes actúan en el ultimo trimestre, afectando principalmente el peso y muy poco la talla y el perímetro cefálico.
La causa fundamental reside en una insuficiencia o disfunción placentaria(2-3-4-5-6).

TIPO III
Se trata de un tipo mixto ,por una parte el factor operante es extrínseco y sus consecuencias, dado que la noxa actúa durante todo el embarazo semeja la de un CIUR intrínseco.
Diagnostico prenatal
Con las posibilidades actuales proporcionadas por la clínica- ecografía y otros procedimientos biofísicos de control es posible realizar diversos diagnósticos prenatales.

DIAGNOSTICO DE RIESGO:
Basado en antecedentes
Patologías asociadas
Hábitos

DIAGNOSTICO DE SOSPECHA: 
Antecedentes + Discordancia entre semana de gestación y el tamaño uterino

DIAGNOSTICO ECOGRFICO.
LCC-en etapas tempranas
DBP-CA-CC-LF
Calculo del volumen intrauterino

TRATAMIENTO DEL CIUR (MEDICO)
Actualmente párese sin duda alguna que el mejor tratamiento que podemos ofrecer a un feto con retraso en su crecimiento, cuya circulación y homeostasia se están deteriorando es su extracción del claustro materno en el momento adecuado. Sobretodo para los retrasos de origen vascular
Sin embargo con el propósito de mejorar su pronostico y ganar tiempo, se a sugerido en los últimos 20 años multitud de formas y métodos que teóricamente mejorarían las condiciones del feto(6-7-8).

Tratamientos teóricamente destinados mejorar la perfusión uterina
REPOSO
SUPLEMENTO DIETETICO
TERAPEUTICA DE RAHIA
PERFUCIONES DE DEXTROSA Y AMINOACIDOS
HEMODILUCION MATERNA
BETAMIMETICOS
HEPARINA
ACIDO-ACETIL SALICILICO

ESTEROIDES SEXULES
OXIGENOTERAPIA
ADMINISTRACION DIRECTA INTRAFETAL DE NUTRIENTE
DESCOMPRESION ABDOMINAL INTERMITENTE
TRATAMIENTO INMUNOLOGICO

Estrategias futuras
Los conocimientos actuales fisiopatologicos del CIUR hacen pensar que el futuro tratamiento farmacológico avanzara en tres direcciones.

1- Tratamiento de l insuficiencia placentria,influyendo en el equilibrio prostaciclina/ tromboxano o administrado liberadores del oxido nítrico
2- Tratamiento sobre las bases inmunológicas del crecimiento fetal
3- Tratamientos destinados a la preservación cerebral

Durante el embarazo: existen factores que deben orientar la conducta.
1- 1-Edad gestacional y madures fetal
2- Patología medica asociada
3- Tipo de retraso
4- Existencia o no de defecto congénito
5- Presencia o no de un oligohidranio
6- Resultados de las pruebas de vigilancia fetal

Durante el parto:
El parto puede resultar un estrés excesivo para estos fetos, de aquí que se reconozca en estas patologías un franco incremento del sufrimiento fetal intraparto,riesgo de depresión neonatal,acidocis etc(7-8).

Por lo que hay que valorar los siguientes aspectos:
· Vía electiva del parto
· Forma de inducir el parto
· Control del parto
· Anestesia en el parto. 

Bibliografía
1-Bluter N R. The problems of low birthweight and erly delivery. J Obstet gynaecol
1995; 62: 1001-1003.
2-Monleon J,Minguz J, Perales A. Asistencia al parto en casos de crecimiento intrauterino retardado. Prog-Obstet-Ginecol 1998: 36: 40-48.
3-Botella Llusia. Crecimiento Intrauterino Retardado. Tratado de Ginecología
Captlo 5: 313-331. 1983
4-Alvarado A. Crecimiento intrauterino retardado. Rev Iberoam Fertil 1997,10(2):5963.
5-Safora O, Crecimiento intrauterino normal y patológico. Rev Cubana 1996: (9):65 67
6-Manual de Diag-Tratamiento En Obst y Perinatologia.1997.Prte(3).Embarazo de riesgo. (132.
7-Carrera JM,Epidemiologia del crecimiento intrauterino retardado.Etiopatogenia y tipos.Prog Obstet Ginecol 1997; 36:2-18.
8-Manning FA.Quantitative amniotic fluid volume determination by ultrasoud.Amtepartum detection of intrauterine growth retardation.Am J Obstet Gynecol 1995:139:254-256. 

Autores: 
Dr. Aldo Rodríguez Izquierdo
Dra. Omayda Safora Enríquez
Dr. Nicolás Serrano Varela
Dr. Ramón Pérez Espinosa
Dra. Ma. Elena Figueroa Morales


Enviado por Dr. Ramón Pérez Espinosa y Otros Autores
Contactar mailto:ramon.perez@infomed.sld.cu


Código ISPN de la Publicación: EEuuElFFluJIBDfHmD
Publicado Tuesday 4 de April de 2006