El grupo de recién nacidos de riesgo estudiados, fueron aquellos pacientes con depresión neonatal con o sin complicaciones postnatales y aquellos que nacieron vigorosos, pero luego de su nacimiento tuvieron alguna patología asociada. En el primer grupo se demostró, que los pacientes con asfixia severa al nacer sin complicaciones postnatales, como bajo gasto, y manifestaciones neurológicas no presentaron daño intrínseco renal, de 14 pacientes con depresión neonatal al nacer, aquellos con asfixia severa asociada a complicaciones fue el grupo de mayor disfunción renal, el 83,3% de ellos presentaron IRA intrínseca, así como aquellos en los que la Hipoxia fue moderada, pero sin embargo se asociaron complicaciones luego de su reanimación, en los que se perpetuó el daño asfíctico, también el 16,7% presentó alteraciones de la función renal severa, con cifras de azoados en ascenso, y caída importante del FG, y daño tubular establecido. 

Tabla #2 Insuficiencia Renal Aguda por grupos de riesgo
1996-1997
Hospital América Arias

Se ha demostrado por otros autores que cuando al daño hipóxico isquémico inicial, se asocien otras situaciones que agraven la perfusión renal se desatan toda una serie de mecanismos hormonales y de autodistribución del flujo, intrarrenal, que en ocasiones no es suficiente, con la consiguiente caída de la Filtración glomerular, vasoconstricción renal y daño tubular por consiguiente. (2) (3) (4) (5) (6)

El grupo de pacientes sin hipoxia al nacer afectos de patologías respiratorias, sepsis, no presentaron daño intrínseco renal en su evolución pero si oliguria prerrenal, destacándose que el mayor número de pacientes sépticos presentó en el curso de su evolución Hipoperfusión renal, sin llegar a la Nefropatía intrínseca propiamente dicha demostrándose que el 75% de ellos, ósea el total de los pacientes con sepsis, presentaron oliguria prerrenal. Con respecto a lo planteado se sabe que el síndrome séptico, sin llegar a la fase de Shock establecida puede desencadenar, la liberación de mediadores hormonales, y vasoconstricción renal, que de usarse agentes anapleróticos, como las drogas vasoactivas asociadas a la furosemida, y el uso de expansores de solución salina, pueden revertir el proceso de Hipoperfusión renal (1) (3) (5) 

Para evaluar la Insuficiencia renal, se han realizado múltiples pruebas diagnósticas, pero dentro de ellas, la mas utilizada en nuestro medio y de mas alto valor diagnóstico es la determinación de la Creatinina sérica, que se sabe que hasta los 5 días de edad, se mantienen los valores maternos, pero que una prueba de Creatinina sérica que no desciende a partir del día 5to de vida, o que se mantiene en valores altos, ( mayores de 1 a 1,5 mg/ dl) luego de esta edad de la vida, nos habla a favor de un daño intrínseco renal. (7) (8) (9 (10) (11) (12)) 

En nuestro estudio se consideraron cifras de Creatinina sérica superiores a 1 mg/dl, evaluandose a las 24, 48, y 72 horas, a partir de la sospecha de IRA, destacándose, que a medida que transcurrían las horas el ascenso de la misma en aquellos con fallo renal intrínseco era mayor, situación contraria a la encontrada en aquellos con oliguria prerrenal.

Tabla #3 Evaluación de la Función renal en RN con Sospecha de IRA
1996- 1997
Hospital América Arias

Con respecto al Filtrado Glomerular, se destaca que las cifras de este se consideran en los primeros días de vida alrededor de 26 ml/min/m2 sc, aunque existen tablas que correlacionan la edad Gestacional, y edad postnatal, con el mismo. En nuestro estudio, se determinó el Filtrado Glomerular (FG), según la Formula de Swartz, que determina, de una forma empírica la excreción de Creatinina, según la talla, y una constante K que de acuerdo a la edad Gestacional es el parámetro que se determina. La formula de Swartz, es la siguiente K x T / Cr sérica en mg/dl. Donde K para los RN a término se ha determinado que sea de 0. 45, que es la fracción de Creatinina sérica excretada, según la longitud en cms, del paciente. (1) (7).

De igual manera a medida que el daño hipóxico es mayor y la vasoconstricción renal se prolongue, se afectará el FG, el cual no se recuperará hasta que el daño tubular no se restablezca, por un mecanismo de autorregulación tubuloglomerular (1) (4) (5) (6) (10), en consecuencia los pacientes con IRA intrínseca tuvieron caída del FG mas importante y también se determinó a las 24, 48 y 72 horas, apreciándose que en aquellos con daño tubular establecido los índices del mismo disminuyeron con el transcurso del tiempo.

Tabla # 4 Filtrado Glomerular en RN con sospecha de IRA
1996- 1997
Hospital América Arias

Con relación a la prueba de sobrecarga renal, se ha destacado que debe realizarse en aquellos pacientes oligúricos por mas de 48 horas, en aquellos en los que se ha descartado la obstrucción urinaria, por el paso de una sonda vesical, o en aquellos que no estén afectos de Insuficiencia cardiaca congestiva, con solución salina, a razón de 20 ml/kg, EV en dos horas; si en dos horas, no hay diuresis se utilizará furosemida a razón de 2 ml/kg/ dosis y si luego de dos horas no hay diuresis ó ésta no es mayor de 1 ml/kg/h se está en presencia de una IRA intrínseca, y como tal adecuar el tratamiento (1) (4) (5) (10 )(11) (12)

Existen muchos detractores de esta prueba y cada vez va más en desuso; en nuestra investigación se realizó y no fue concluyente de daño renal, ya que en pacientes con IRA establecida arrojó falsos positivos, ya que en el 50% de los casos se observó que había buena respuesta.

Tabla #5 Respuesta a la Prueba de Sobrecarga Renal
UCIN Hospital América Arias
1996- 1997

De igual forma se evaluó la evolución de estos pacientes con Ira, siendo la evolución satisfactoria en el 95, 5 % de los casos tanto en aquellos con IRA prerrenal, como en aquellos con daño establecido, no siendo necesario recurrir en ningún caso a la diálisis peritoneal, como en otras instituciones que reportan IRA en la UCIN (1) (11)

Gráfico #2 Evolución de los RN con IRA
UCIN Hospital América Arias
1996-1997


CONCLUSIONES
Fue mas frecuente la IRA prerrenal en la UCIN

Cuando a la depresión neonatal se asociaron complicaciones, fue mas grave la disfunción renal

Los pacientes con IRI tuvieron cifras de Creatinina sérica en ascenso, y tasas de FG siempre disminuído

La prueba de sobrecarga renal no fue concluyente para definir el tipo de IRA

La evolución de los neonatos con IRA en el curso de su evolución fue satisfactoria en el mayor número de RN estudiados

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AUTORA:
DRA. NEIDA CENDÁN AMONDO
ESPECIALISTA DE IER GRADO EN NEONATOLOGÍA
DIPLOMADA EN NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

HOSPITAL GINECOOBSTÉTRICO “AMÉRICA ARIAS”
DPTO NEONATOLOGÍA
Email: neida@infomed.sld.cu
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