Se realiza un estudio de seguimiento de pacientes con diagnóstico prenatal y postnatal de dilatación de las vías urinarias, en el período comprendido entre 1998-2000, en el Hospital Gineco Obstétrico América Arias. El universo de estudio estuvo conformado por 30 neonatos, en los cuales se determinó el tipo de dilatación, el grado de la dilatación de las vías urinarias, el sexo en que predominó, la etiología y la evolución de los mismos en consulta. Se realizaron estudios ultrasonográficos así como pruebas de función renal y en los casos con dilatación Pielocalicial persistente o en aumento se realizó gammagrafía y uretrocistografía micccional. Predominó la Dilatación Pielocalicial ligera en un 66.6%, fue mas frecuente en el sexo masculino, tanto en la dilatación Pielocalicial unilateral como bilateral, en el mayor % de pacientes estudiados (63,3%) se realizó el diagnóstico prenatal. Con respecto a la clasificación etiológica, la dilatación Pielocalicial Transitoria fue la causa mas frecuente, en la afectación unilateral, mientras que en la Dilatación bilateral fue mas frecuente la Dilatación Pielocalicial Idiopática, el Reflujo vesicoureteral y el Doble sistema Pielocalicial. La infección urinaria fue mas frecuente en los casos de dilatación Pielocalicial bilateral y de forma general el mayor porciento de casos cursó asintomático en el 1er año de vida.

INTRODUCCIÓN
En aproximadamente el 1-3% de todos los embarazos se detectan anomalías fetales. De estas anomalías el 30-50% corresponden a malformaciones del tracto urinario. En este grupo de malformaciones la Hidronefrosis constituye la mas comúnmente detectada prenatalmente, con una incidencia de 1:100 a 1:500 por cada ultrasonido materno fetal realizado (1) (2) (5)

La Hidronefrosis antenatal, se define como la dilatación del sistema colector del riñón fetal, pudiendo estar asociada la dilatación del uréter. Es un hallazgo no específico que puede asociarse con múltiples anomalías congénitas o representar un hallazgo transitorio, y su detección prenatal no siempre indica obstrucción o anomalías genitourinarias, significativas. En la mayoría de los casos la dilatación Pielocalicial, detectada prenatalmente es transitoria y resuelve espontáneamente y se han postulado varios factores para explicar este fenómeno, tales como la disminución de la diuresis que ocurre durante el crecimiento con la madurez de la función tubular, aumento de la capacidad de reabsorción que resulta en un incremento del flujo a través de la unión ureteropélvica y modificaciones en la relación anatómica entre la pelvis renal y el uréter, que ocurren durante el desarrollo. (10) (15)

Aunque la mayoría de los neonatos con Hidronefrosis detectada prenatalmente son asintomáticos, se debe realizar una evaluación después del nacimiento, y un seguimiento clínico y ultrasonográfico, que permita evaluar el estado de comprometimiento renal. 

El Ultrasonido describe de forma precisa la dilatación del sistema colector renal, no define la obstrucción mecánica que es una característica funcional, por lo que el propósito de la evaluación postnatal ha pasado a ser de la simple detección de la hidronefrosis a la selección del tratamiento, basado en el diagnóstico específico, por lo que este medio diagnóstico es el primero que se utiliza pues provee información acerca del tamaño, grosor, tipo de arquitectura, y simetría renal, así como el grado de dilatación Pielocalicial. (14) (17) (18)

En un gran porciento de casos la hidronefrosis prenatal se resuelve espontáneamente antes del nacimiento o en el período neonatal precoz, aquella que persiste después del nacimiento se denomina Hidronefrosis neonatal.
Por esta razón, y teniendo en cuenta el buen pronóstico de la dilatación Pielocalicial detectada prenatalmente, realizamos un estudio de seguimiento de casos con dilatación de las vías urinarias, categorizando de forma adecuada dicha afección, con un control clínico y ultrasonográfico, por un período de un año.

OBJETIVOS 
OBJETIVOS GENERALES 
Valorar la evolución de pacientes con diagnóstico prenatal y postnatal de Dilatación Pielocalicial

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar según el tipo de dilatación diagnosticada, el grado, sexo predominante, etiología y evolución en consulta.

MATERIALES Y METODOS
Se realiza un estudio de pacientes con diagnóstico Pre y Postnatal de las vías urinarias en el período comprendido de 1998- 2000, en el Hospital Gineco obstétrico América Arias.

Aquellos pacientes con diagnóstico prenatal de Hidronefrosis, se realiza, Ultrasonido postnatal después de los 3 días de nacido, y posteriormente trimestral, hasta el año de edad, y aquellos en que persiste la dilatación, o se detecta alguna anomalía que requiera tratamiento quirúrgico, se deriva al Hospital Pediátrico de Centro Habana, así como aquellos en los que persiste, la dilatación, se realiza estudio gammagráfico después de los 3 meses de edad, y Uretrocistografía micccional en pacientes con dilatación de la pelvis mayor de 1, 5 cm.

Se tomaron dos grupos de pacientes, aquellos con dilatación Pielocalicial Unilateral y Bilateral, clasificándose la afección según Grignón en ligera, con pelvis menos de 1,5 cm. (Grignón grado I y II) moderada, con dilatación pélvica mayor de 1, 5 cm. (Grignón grado III) y severa (Grignón grado IV y V), en los que se detecta además de la Dilatación Pielocalicial signos de atrofia renal.

Se realizan estudios de función renal, con Creatinina en la primera consulta, a los 6 meses y al año de vida, así como cituria y urocultivo en los casos con diagnóstico de infección urinaria

Se recopilaron los datos en un programa estadístico Epinfo 6, y se utilizó para ello una computadora personal, procesándose los datos, de forma porcentual.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
-De un total de 8652 NV reportados durante el tiempo de seguimiento, se detectó DPC en 147 pacientes lo que representa el 1,7% del total de nacimientos, de estos se confirmó posnatalmente en 58 pacientes, lo que representa que en el 61% de los pacientes esta resolvió espontáneamente.

-De estos 58 neonatos se excluyeron de la investigación 28, por lo que se les hizo el seguimiento a 30 neonatos, el 50% presentaron DPC unilateral y el otro 50% bilateral. (Tabla 1) y se dividió para su análisis, las características según el tipo de dilatación diagnosticada.

-El diagnóstico de la entidad a que nos referimos en nuestro estudio, en un mayor porcentaje fue prenatal ( 63,3%), mientras que se hizo postnatal en el 36,7% (Gráfico 1)

-El sexo masculino predominó en la dilatación unilateral (13 pacientes para un 56,5%) y en la bilateral predominó el sexo femenino, (5 pacientes para un 71,4%). De forma general predominó el sexo masculino ya que 23 pacientes para un 76,7% pertenecía al sexo masculino y 7 para un 23,3% al sexo femenino, lo cual concuerda con los resultados de otras investigaciones (Tabla 2)

-En los pacientes con Dilatación Unilateral, el 66,6% presentó Dilatación Ligera el 20% moderada y el 13,3% severa, según la clasificación de Grignón ( Tabla 3)

Tanto en la Dilatación Pielocalicial unilateral como bilateral la Hidronefrosis transitoria fue el diagnóstico mas frecuente (11 pacientes para un 36.6%), similar a la reportada por otros autores (17) la Idiopática fue mas frecuente en la bilateral (16,6%) y el Reflujo vesicoureteral (6,6%) así como el Doble Sistema Pielocalicial (6,6%) (Tabla 4), (Gráfico 2)

La Enfermedad Poliquística y el RVU, son causas comunes de Hidronefrosis neonatal, en nuestro estudio solo 1 paciente para un 3,3% presentó Riñón Multiquístico y el RVU se detectó en UN % mayor (6.6%) y en el sexo masculino como se reporta en otras investigaciones. Sin embargo se reporta en la bibliografía, que aunque es mas frecuente la Hidronefrosis en el sexo masculino, cuando se asocia a RVU, lo es mas en el sexo femenino, aunque otros autores destacan que grados mas avanzados de RVU son casi exclusivos del sexo masculino. 

El RVU encontrado en nuestra investigación es ligeramente inferior, a los reportados por otros autores (15) (16) esta diferencia puede atribuirse a la metodología utilizada, ya que ellos realizan UCM a todos los pacientes con diagnostico prenatal de DPC, y en nuestro trabajo se le realizó solo a aquellos en que se confirmó posnatalmente.

-Estos resultados mayores de RVU pudieran representar un grupo de pacientes en que esta patología puede detectarse en ausencia de dilatación como reportan Serin y Tibbalis estudiosos del tema.

-El RVU es la causa emergente mas común en neonatos con Hidronefrosis prenatal (16) y el diagnostico puede obviarse de no realizarse estudios ulteriores, de ahí la importancia de realizar UCM, a todos los pacientes con Hidronefrosis prenatal. En nuestro medio se realiza a aquellos pacientes con persistencia de dilatación, y en nuestro trabajo se realizó a aquellos pacientes entre 2 a 3 meses de edad.

-Sin embargo es controversial el hecho que debido a que en diferentes estudios se ha observado que los pacientes con dilatación no necesitaron intervención quirúrgica durante un tiempo de seguimiento de hasta 4 a 5 años, algunos autores concluyen que no es necesario la realización de la UCM y que en la mayoría de los casos una observación cuidadosa de la evolución, se puede permitir. 

-Aunque se plantea una mayor frecuencia entre RVU, y sepsis urinaria en nuestro trabajo no existieron diferencias significativas, lo que puede estar relacionado con la relativa baja frecuencia de Reflujo en nuestro estudio. 

-En la Tabla 5 se destaca la evolución de los pacientes en consulta durante el primer año de vida destacándose que la sepsis urinaria tuvo una incidencia baja de un 10 % y fue mas frecuente en la dilatación Bilateral (13,3%) que en la unilateral (6,7%), tanto en la dilatación unilateral como en la bilateral, el mayor número de pacientes cursó con evolución asintomática (80% para la unilateral y 73,4% para la bilateral y fue igual el porciento de Bacteriuria asintomática (13,3%) para ambos grupos. 

-Es controversial el uso de tratamiento antibiótico en los pacientes con DPC sin evidencias de RVU, o de sepsis urinaria, hasta el año de edad, en nuestra investigación solo se puso tratamiento antibiótico en aquellos pacientes con clínica de sepsis urinaria, corroborado con Urocultivos positivos.

-Algunos autores recomiendan el uso del tratamiento cuando se van a realizar procederes quirúrgicos, otros protocolos de seguimiento lo proponen, desde el nacimiento, y si el US y la UCM son normales lo suspenden y se continúa si existe reflujo vesicoureteral asociado a una dilatación mayor de 10 mm.

-Se plantea que la terapéutica antibiótica profiláctica no sea de beneficio, ya que es frecuente que las cicatrices renales reflejen limitaciones preexistentes de la capacidad renal, mas que a infecciones en riñones con reflujo, tratándose de un daño congénito y no secundario a infección renal, por otra parte dicho tratamiento no previene totalmente el desarrollo de sepsis urinaria, ni esta claro que prevenga las cicatrices renales.

CONCLUSIONES
· Predominó en nuestra investigación la Hidronefrosis ligera
· Fue mas frecuente en el sexo masculino.
· En el mayor porciento de pacientes estudiados se realizó el diagnóstico prenatal.
· La Dilatación Pielocalicial Transitoria fue mas frecuente en aquellos pacientes en que se diagnosticó por US la afección de un solo riñón.
· En el grupo de pacientes en que la afección renal fue bilateral la patología más frecuente encontrada fue la Dilatación Idiopática, el RVU, y el Doble sistema Pielocalicial.
· Fue mas frecuente la sepsis urinaria en los pacientes con dilatación Pielocalicial Bilateral
· El mayor porciento de los pacientes cursó asintomático en el primer año de vida

ANEXOS

TABLA 1

Enviado por Dra. Neida Cendán Amondo
Contactar mailto:lourdesli8085@yahoo.es,neida@infomed.sld.cu /lourdesli8085@yahoo.es

Código ISPN de la Publicación: EEuuEpuuyZjpnvDLmJ
Publicado Monday 3 de April de 2006