INDICE
RESUMEN 
INTRODUCCIÓN 
OBJETIVOS 
MATERIAL Y METODO 
DESARROLLO 
CONCLUSIONES
REFERENCIAS Y 
BIBLIOGRAFÍA

RESUMEN
El comportamiento evolutivo de los pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral respecto al logro de la marcha independiente puede depender de diversos factores, algunos de ellos, no siempre fácilmente mesurables, la constitución física, los factores genéticos, la influencia de la familia, el rendimiento individual o grado de aprovechamiento del programa constituyen algunos de ellos. 

La veracidad de este planteamiento puede ser el agente responsable quizás, de que la respuesta a la interrogante sobre cuánto tiempo de tratamiento puede requerir un paciente para la consecución de la marcha independiente, quede abierta a las posibilidades emergentes de las características de cada caso en particular. Visto así, carecería de sentido todo intento de estudios comparativos sobre el comportamiento evolutivo entre pacientes con diagnóstico esencialmente semejante involucrados en un determinado Programa de rehabilitación.

En este trabajo se estudió la evolución de 15 de pacientes con diagnóstico de diparesia espástica del Hospital Pedro Borras Astorga tomando como base el tiempo de tratamiento empleado en cada caso para el logro de la marcha independiente en función de la edad motora y cronológica, así como del grado de retardo psicomotor presentado por los pacientes al inicio del programa de estimulación temprana que se aplica en este centro. Constatándose una definida interrelación entre el tiempo requerido para el logro de la marcha independiente y las citadas variables, así como una tendencia a la igualdad de los resultados en aquellos casos que al inicio del tratamiento presentaron características similares respecto a las mismas.

INTRODUCCION
Como acto motor, la ambulación independiente es reflejo de un elevado nivel de desarrollo de la respuesta madurativa del sistema nervioso. Encontrándose generalmente la posibilidad de su conquista en las etapas ¨ finales ¨ del proceso de rehabilitación, su pronóstico a mediano y largo plazo constituye una verdadera incógnita dentro del contexto de cualquier programa de estimulación temprana que contenga la consecución del acto de marcha dentro de sus propósitos fundamentales. En consecuencia, toda información respecto a su evolución, tanto en materia de posibilidad real como del tiempo de tratamiento necesario para su consecución, constituye un tema de interés tanto de familiares como del equipo de trabajo relacionado con la recuperación de estos niños. 

La respuesta de los niños con diagnóstico de diparesia espástica al programa de estimulación temprana del hospital Pedro Borras Astorga respecto al logro de la marcha independiente constituyó un tema digno de estudio desde diferentes puntos de vistas.

Una de las inquietudes más frecuentes de los familiares del niño con diagnóstico de parálisis cerebral infantil está relacionada al hecho de si el niño podrá caminar y, de ser así, cuanto tiempo necesitara para concretar dicho acto. La respuesta del especialista contempla la realidad de que se trata de un proceso en el que el objetivo inmediato consiste en lograr que el paciente sea capaz de dominar las actividades que en la escala del desarrollo ontogenético siguen al nivel de madurez psicomotora en que actualmente se encuentra, es decir, que el logro de la marcha depende de la superación escalonada de los estadios de desarrollo motor que a ésta le preceden. 

Paulatinamente la familia comprende que se trata de un proceso a mediano o largo plazo y el tema del logro de la marcha pasa a ocupar un lugar más o menos indefinido, y no exento de dudas en cuanto al momento de su consecución se refiere en la esfera de intereses, no solo de la familia sino en ocasiones del propio equipo del trabajo que atiende al niño. 

Si se tiene en cuenta que la familia es el eslabón básico de la sociedad y que dentro de esta sus miembros tienen sus respectivas responsabilidades, planes, potencialidades que ofrecer etc., podemos percatarnos de cuan diferente sería para la ésta, la sociedad y el paciente mismo, el poseer un criterio de estimación respecto al tiempo del tratamiento que puede abarcar el logro de la marcha independiente. Su logro establece no solo un momento importante en el desarrollo de la independencia del niño sino además de los padres respecto a su realización individual y social, así como de la sociedad misma en espera del oportuno aporte de sus miembros. 

Las expectativas de la familia así como del equipo de especialistas, constituyendo el entorno inmediato del paciente, es un pilar importante dentro del programa de rehabilitación respecto a la activación de los mecanismos de Neuroplasticidad cerebral… “aún cuando existan los sustratos necesarios para la recuperación del paciente, esta puede ausentarse si la actitud u expectativas de familiares, terapeutas y/o pacientes es negativa respecto a los resultados de proceso de rehabilitación.” (1)

En el sentido que nos ocupa, el conocimiento de ambas partes sobre cual podría ser la evolución de un paciente atendiendo a la caracterización inicial del mismo respecto logro de la marcha independiente, constituye sin dudas una forma de control de tan importante variable, toda vez que se actúa directamente sobre la esfera de las expectativas que repercuten sobre el paciente. Recordemos entonces que el proceso que representa el programa de estimulación temprana, cuyos anhelados resultados pueden acontecer generalmente a mediano y largo plazo, no esta lógicamente exento de altibajos, opiniones, esperanzas, frustraciones, tristezas y alegrías que de conjunto afectan de alguna manera a quien es objeto del tratamiento. Estas variables pueden ser convenientemente manejadas si se conoce de ante mano cual es la posible duración del proceso, que de hecho deja ver una tendencia de la respuesta de los pacientes a un programa común.

Es por ello que hemos considerado de utilidad someter a estudio el comportamiento evolutivo de un grupo de pacientes que, aunque con un diagnóstico común, diparesia espástica, presentan diferencias entre si, al comparararlos atendiendo a variables cuya característica distintiva es su fácil mensurabilidad.

El grado de desarrollo motor u edad motora que presenta un paciente al comienzo del tratamiento constituye una variable de fácil acceso y control, toda vez que se expresa a través del potencial de actos motores que se encuentran bajo el dominio del paciente y se representa por el numero de la edad en que tales actos son logrados en el niño sano promedio.

Es decir, media mayor espacio de tiempo entre un desarrollo motor igual a tres meses y el correspondiente al los doce meses, que el existente entre uno de seis meses con respecto a los doce meses de desarrollo motor. A los seis meses, el niño con un desarrollo motor normal es capaz, entre otros actos motores de mantenerse sentado, y ya ha integrado subcorticalmente actos motores que su semejante de tres meses, quien ahora se esfuerza por mantener su cuello extendido en decúbito prono, recién comienza a vislumbrar, e incluso, ni siquiera sospecha.

Una segunda variable a considerar es el grado de retraso psicomotor del paciente. La misma comprende a la anterior en el sentido de que representa la diferencia entre la edad cronológica del paciente y el desarrollo motor que este manifiesta, considerándose respectivamente la existencia de retraso ligero, moderado o severo para valores de diferencia entre la edad motora y cronológica de 1-2,3-4 y mayor a 5 meses. 

La edad cronológica, tercera variable en estudio, no solo indica la edad propiamente dicha del nativo en cuestión sino además, es expresión del tiempo de vida de los hábitos motores indeseables contra los que se debe comenzar a luchar sustituyéndolos por los nuevos con la ayuda del equipo de especialistas. “El tercero y más importante factor en la evaluación del impedimento en el niño con parálisis cerebral esta constituido por los patrones anormales de coordinación muscular, tanto en la postura como en el movimiento, y su interferencia en el control muscular normal, con el equilibrio y con la destreza funcional”. (2)

Otra arista del mismo asunto esta relacionada con la influencia de la edad y el tiempo sobre la neuroplasticidad cerebral. Al respecto Estrada plantea que los pacientes mas jóvenes se recuperan mas pronto y mejor de las lesiones del sistema nervioso que los ya menos jóvenes, lo cual según plantea esta de acuerdo con el criterio de que los factores que producen la Neuroplasticidad van decreciendo con la edad, pero que no obstante este importante mecanismo perdura toda la vida.

Las implicaciones negativas de la edad cronológica puede afectar especialmente a los pacientes cuando por ausencia del tratamiento debido aparecen limitaciones articulares que retrasan su evolución, toda vez que las retracciones a nivel de la cadera, rodilla y tobillos afectan directamente la adopción y calidad tanto de la posición bípeda como del logro de la marcha independiente.

“El pie plano inestable es una alteración muy frecuente en pacientes con parálisis cerebral, especialmente en casos de diaplejía o cuadriplejía espástica1, 10. Esta deformidad afecta la marcha al producir un apoyo inestable que obliga a disminuir la longitud del paso1, 9. Por otro lado, favorece la aparición de retracciones en la musculatura isquiotibial y flexora de la cadera1, 3. Además, el apoyo inadecuado que provee un pie con estas características genera una serie de deformidades como el hallux valgus, torsión tibial externa, valgo del tobillo y valgo de la rodilla. Todo esto se traduce en dificultades para adaptar ortesis, frecuente desarrollo de marcha agazapada y, en general, aumento del consumo energético para caminar, que en pacientes con potencial de marcha a veces limítrofe, puede significar la pérdida de esta habilidad1, 2, 3, 7, 9.. (3)

Las implicaciones de las consideraciones señaladas por este autor en relación al logro de la marcha independiente se comprenden más claramente cuando rememoramos por ejemplo la míocinética de la marcha. 

De tal confrontación resulta evidente que los patrones de movimiento que se pretende instaurar en estos pacientes pueden ser afectados o incluso interrumpidos no solo por causa de las limitaciones articulares, sino además por la automatización por parte del paciente de patrones de movimientos no funcionales. De ambos inconvenientes pueden resultar trastornos sobre el resto de la economía. cuyo análisis nos hará conceder más importancia al tratamiento preventivo y postural de esta enfermedad.

En el Programa de estimulación Temprana, bajo el criterio del estimulador único, del hospital Pedro Borras Astorga, centro de referencia nacional en materia de rehabilitación infantil de niños con diagnóstico de parálisis cerebral, desde el comienzo, y a lo largo de todo un ciclo de tratamiento que puede superar los dos años de duración, los pacientes se someten, entre otras líneas de acción, que alcanza el trabajo de orientación de la familia, a un programa de entrenamiento físico orientado a reducir al mínimo posible los inconvenientes que resultan del trastorno cerebral consistente en alteraciones del tono muscular, la postura, la actividad refleja anormal, y favorecer al máximo la recuperación de de la actividad motora normal siguiendo la línea del desarrollo ontogenético de niño sano. Una vez consumada la evaluación inicial, se realizan evaluaciones trimestrales con vistas a valorar la respuesta del paciente a la terapia aplicada, emerge de esta manera un criterio de evolución respecto a los próximos tres meses.

Dado el hecho de que se esta tratando con pacientes con dificultades en la secuencia normal del desarrollo ontogenético, y de que en consecuencia, resulta muy difícil pronosticar mas allá de tres meses, cuál será a largo plazo la respuesta de paciente al programa en cuestión en el sentido del logro de la marcha independiente, este trabajo constituye un paso más en aras de conocer si a partir de la caracterización inicial del de cada caso respecto a las variables en estudio puede estimarse cuál será el posible tiempo de tratamiento que requieran para consecución del acto de ambulación independiente. 

OBJETIVOS
Objetivo general.
Analizar el comportamiento evolutivo de una muestra de los niños con diagnóstico de diparesia espástica que han recibido el Programa de Estimulación Temprana del hospital Pedro Borras Astorga en relación al logro de la marcha independiente.

Objetivos específicos. 
1. Determinar el por ciento de esta muestra que logra realizar la marcha independiente.
2. Conocer el tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente en cada caso y determinar el grado de variación de estos resultados de toda la muestra.
3. Determinar la incidencia de la edad motora inicial sobre el tiempo de tratamiento requerido para el logro de la marcha independiente.
4. Determinar el grado de variación entre los resultados de los pacientes que lograron la marcha, y al inicio del tratamiento presentaron una edad motora y un grado de retardo psicomotor semejante.
5. Comparar atendiendo a las variables en estudio, la evolución de los pacientes que lograron la marcha independiente con la de aquellos que no la lograron.
6. Evaluar la incidencia de la edad motora y el grado de retraso psicomotor iniciales de cada paciente sobre el tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente.
7. Determinar como influye la edad cronológica inicial sobre el tiempo de tratamiento necesario para el logro del acto de marcha independiente. 

MATERIAL Y METODO
Se estudia una muestra de15 casos de ambos sexos procedentes de la población de los pacientes con diagnóstico de diparesia espástica que han recibido el Programa de Estimulación Temprana del hospital Pedro Borras Astorga durante el periodo comprendido desde el año 1998 al año 2000. Observándose la evolución de los mismos en cuanto al logro de la marcha independiente teniendo en cuenta los siguientes indicadores.

1. Por ciento de la muestra que logró realizar la marcha independiente.
2. Tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente.
3. Relación entre la edad motora inicial y el tiempo de tratamiento empleado para el logro de la marcha independiente.
4. Grado de variación entre los resultados de los pacientes que lograron la marcha, y al inicio del tratamiento presentaron una edad motora y un grado de retardo psicomotor semejante.
5. Incidencia de la edad motora y el grado de retraso psicomotor iniciales de cada paciente sobre el tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente.
6. Influencia de la edad cronológica inicial y sobre el tiempo de tratamiento requerido para la consecución del acto de marcha independiente. 

Los datos necesarios se obtienen de dos fuentes principales: 
1. Historias clínicas de los pacientes.
2. Equipo de trabajo que aplica el programa de estimulación temprana en el hospital Pedro Borras Astorga

Por orden de aparición se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de diparesia espastica y se incluyeron en los estudios solos aquellos en cuyas historias constaran, al menos, dos evaluaciones. 

Una vez hallada la diferencia en días entre la fecha de evaluación en que se reporta oficialmente el logro de la marcha del paciente y la fecha correspondiente a la evaluación inicial que se le realizara al comienzo del programa de estimulación temprana, pudimos obtener el tiempo de tratamiento que requirió cada uno de los sujetos par la consecución del acto de marcha. En el análisis de de los resultados se contempló además la trayectoria de los pacientes en las evaluaciones trimestrales que se contemplan en el programa.

Se analizó primeramente evolución individual de cada uno de los pacientes que logró realizar la marcha independiente en relación a las citadas variables, para luego considerar si las condiciones que resultaron validas para éstos, respecto a la edad motora inicial, el grado de retraso psicomotor y la edad cronológica en función del logro de la marcha independiente, son precisamente las que no satisfacen aquellos que no lograron realizar el acto de ambulación. En ambos casos, limitándonos al periodo de tiempo que recibieron el tratamiento. 

Las técnicas estadísticas de media, por ciento y mediana resultaron fundamentalmente validas en aras de realizar comparaciones entre pacientes y de carácter intragrupal, análogamente resulto útil el diagrama de dispersión y la desviación standard. Respecto procesamiento de la información con carácter intergrupal nos apoyamos principalmente en el coeficiente de variación.

DESARROLLO
De un total de quince casos que conforman la muestra en estudio, diez (66.6 %) lograron realizar la marcha independiente dentro del contexto del tiempo que estuvieron bajo la influencia del programa de intervención temprana que se aplica en el hospital. 


Se analizo la evolución individual de cada paciente respecto al logro de la marcha independiente, los resultados coinciden con los expuestos en el gráfico 2. 


Los resultados individuales de estos pacientes oscilaron entre 167-746 días de tratamiento para el logro de la marcha independiente, amplio margen que representa un alto grado de dispersión, estadísticamente equivalente a un 55%. 

Tras considerar la influencia de la edad motora en relación con los resultados anteriores a través del gráfico 3, se constata una tendencia a la disminución del tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente en la medida que la edad motora inicial de los pacientes se hace mayor.

Grafico 3.Tiempo para el logro de la macha independiente en función de la edad motora inicial.


Este resultado es esperado para quien conoce la ley del desarrollo ontogenético del hombre y las potencialidades motoras características de cada una de las etapas que la conforman; media mayor espacio de tiempo entre un desarrollo motor igual a tres meses y el correspondiente al los doce meses, que el existente entre uno de seis meses con respecto a los doce meses de desarrollo motor. A los seis meses, el niño con un desarrollo motor normal es capaz, entre otros actos motores de mantenerse sentado, y ya ha integrado subcorticalmente actos motores que su semejante de tres meses, quien ahora se esfuerza por mantener su cuello extendido en decúbito prono, recién comienza a vislumbrar e, incluso, ni siquiera “sospecha”.

Sin embargo, respecto a la tendencia general, manifestada en la mayor parte de los pacientes en el sentido de la disminución del tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha en la medida que aumenta la edad motora inicial, debemos señalar que en el caso de 15 no se verificó esta relación. Este aspecto fue objeto de análisis en nuestra investigación, cuando consideramos la influencia de la edad cronológica inicial como expresión del tiempo de establecimiento de la enfermedad y su influencia sobre la evolución del paciente respecto al logro de la marcha independiente. 

Se constató además que la mayor parte (80%) de los pacientes que lograron la marcha independiente están concentrados en las edades motoras de 5 y 7 meses a razón de 5 y 3 pacientes respectivamente. Observase en este sentido que para los pacientes de cada uno de estos grupos se verifican diferentes grados de variación de los resultados en relación al tiempo de tratamiento consumido para el logro de la marcha. Según se encontró, esta variación fue mayor en el grupo de pacientes con 5 meses de edad motora que en aquellos de 7 meses de desarrollo motor.

La variabilidad entre estos resultados, se esclarece en la medida que incorporemos a nuestros análisis variables como el grado de retraso psicomotor y la edad cronológica. De modo que en el gráfico 4, además de tener en cuenta la edad motora inicial, hemos añadido una segunda variable y analizado su influencia sobre el tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente. Se trata del grado de retardo psicomotor del paciente al comienzo del programa de intervención temprana.


En relación al primer grupo, o sea, los pacientes con 5 meses de edad motora se constata que el rango de tiempo de tratamiento consumido para la consecución del acto de marcha independiente oscila entre los valores de 227 y 553 días, resultado equivalente a un 27% de variación de los resultados. Sin embargo conviene destacar que entre los pacientes de este grupo hay dos casos, 9 y 14, que por sus resultados y características hemos decidido aislar temporalmente de nuestra comparación:
1. Al paciente 14, por presentar un grado de retardo psicomotor de ligero a moderado, contrario al de sus semejantes con 5 meses de edad motora pero con grado de retardo psicomotor severo.
2. Al caso 9 por exhibir un resultado (274 días par el logro de la marcha) muy alejado de la media (489 días) de los pacientes 1, 4 y 7. A sabiendas de que el coeficiente de variación de los resultados constatado para estos últimos (12%), considerado estadísticamente como promedio, dista en dos unidades de clasificar como de poca variación.
3. Al extender la observación hacia los pacientes que iniciaron el tratamiento con 7 meses de edad motora y un grado de retardo psicomotor ligero, o sea en condiciones más favorables que los pacientes 4, 1, 7, y 14, se constata que el tiempo consumido por el paciente 9(274 días) se encuentra a su vez más cercano (95 días) del resultado promedio (179.3 días) de los pacientes 12,8 y 6, que del resultado promedio de los casos 1, 4, y 7. Respecto a los cuales alcanzó la marcha con 215 días de antelación.

El hecho que entre el resultado del paciente 9 y los de 1, 4 y 7 exista esta diferencia lo interpretamos como indicador de que sobre la evolución de este paciente(9) pueden haber actuado variables no controladas que aceleraron en tal medida su evolución que esta se acercó más a la del paciente 14 con 5 meses de edad motora pero con un retardo psicomotor de ligero-moderado, quien tardo 227 días para el logro de la marcha, que a la de aquellos también con 5 meses de edad motora inicial, mas con un grado de retardo psicomotor, al igual que 9, severo. 

En este sentido, tenemos conocimiento por referencia de los especialistas que estuvieron vinculados al tratamiento de este paciente, que el mismo gozaba de una atención esmerada por parte de sus familia, aspecto por si solo, de vital importancia para la activación de los mecanismos de neuroplasticidad cerebral (1) y que paralelamente promueve la regulación favorable de otras variables de las cuales suele depender un tratamiento exitoso; la frecuencia, regularidad del tratamiento así como grado de aprovechamiento del programa constituyen algunas de ellas.

Al considerar los resultados de 1,4 y 7 independientes a los de 9 y 14 se verifica una reducción del rango de tiempo consumido para el logro de la marcha, 476-553, para un coeficiente de variación equivalente a un 12% entre los resultados por ellos manifestados. 

En los pacientes con 7 meses de edad motora en cambio se verificó un rango más estrecho entre el resultado mínimo y máximo, 167 y 189 días respectivamente, representado al mismo tiempo por un coeficiente de variación de 6.2 %, valor que clasifica estadísticamente como de poca variación. Dicho de otro modo, en los pacientes número 6, 8 y 12, se constata una tendencia mas evidente a la igualdad de los resultados en el sentido del tiempo de tratamiento requerido para el logro de la marcha independiente. 

Así pues, los pacientes número 6 y 8 requirieron tan solo 7 días de diferencia para el logro de la de ambulación independiente, disponiendo de 189 y 182 días respectivamente. Una vez más, en busca de un criterio de generalización encontramos que el grado de retardo psicomotor en estos dos pacientes está considerado como ligero.

Estos resultados generan elementos de juicios para que consideremos que, al menos para los pacientes hasta ahora analizados, se verifica una relación bastante definida entre la edad motora, el grado de retardo psicomotor y el tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente. Toda vez que al analizar el tiempo de logro de la marcha independiente en función de las citadas variables en estos pacientes, se constata una tendencia a la disminución del grado de dispersión de los resultados, efecto contrario al verificado en los resultados del gráfico 2, donde se analizó el grado de variación de los resultados con total independencia de las variables citadas.

Los casos identificados con los números 10 y 15 no tienen similar entre los pacientes que lograron la marcha en relación a la edad motora inicial, punto de partida de las comparaciones que hemos realizado. Sus resultados sin embargo, contribuyen no solo a esclarecer la dinámica de los resultados generales de la muestra sino como parámetros respecto a los pacientes que no lograron la marcha según más adelante se analizará.

Para el paciente numero 15 se registra un tiempo para el logro de la marcha independiente de 264 días.

Mientras, 10 alcanzo esta meta 746 días de iniciarse en el programa. Atendiendo a que presentaba un retardo psicomotor moderado y una edad motora de 4 meses, este resultado, considerando la tendencia general del grupo de pacientes que logro la marcha (grafico 3), puede aceptarse como lógico. 

Luego de haber analizado individualmente la evolución de cada uno de los pacientes que logró realizar la marcha independiente resulta de interés valorar si las condiciones que resultaron válidas para éstos en relación con la edad motora inicial y el grado de retraso psicomotor respecto al tiempo de tratamiento requerido para el logro de la marcha independiente son precisamente las que no satisfacen aquellos que no lograron realizar el acto de ambulación. El siguiente gráfico pone de manifiesto los resultados de ambos grupos de pacientes. 


Los pacientes que no lograron la marcha independiente están identificados con los números 13, 11, 5, 3 y 2, sus datos respecto a las variables en análisis se dejan ver en la tabla numero 1.

Tabla 1.Condición inicial de los pacientes que no lograron la marcha independiente.

Enviado por Lic Roberto A. Vergara Rodríguez y Lic Humberto Ramírez Figueroa
Contactar mailto:rvergara@infomed.sld.cu

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Publicado Thursday 6 de April de 2006