RESUMEN
La Leishmaniasis es un grupo de enfermedades causadas por parásitos protozoarios del género Leishmania, siendo endémica en muchas de las regiones tropicales y subtropicales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado su prevalencia en doce millones de personas. En América se registra mas de mil casos nuevos por países y en Guatemala tan solo en el periodo de 1988 a 1998 hubo mas de 2203 casos siendo los departamentos mas afectados Huehuetenango, Peten, Alta Verapaz, El Progreso e Izabal por lo que hemos querido realizar la presentación de un caso perteneciente a la aldea de San Marcos(Izabal) donde se registra un aumento en la incidencia de casos cada año lo cual este en particular resulta de interés debido a sus diez años de evolución, a las secuelas y a que en Cuba no es posible apreciar un caso como este.

PRESENTACIÓN DEL CASO
Datos generales:
Edad: 14 años 
Raza: Ladino
Procedencia: Aldea de San Marcos, Río negro Departamento de Izabal, 
Escolaridad de tercer grado, 
Actualmente se desempeña como agricultor hace 1 año.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Como antecedentes patológicos personales de importancia se recoge que la madre hace 10 años presento una lesión en la piel la cual era ulcerada, no dolorosa, en miembro inferior derecho con adenopatías inguinales, esta lesión se le infesto por lo que requirió hospitalización, refiere que a pesar de no saber lo que tenia esta lesión le desapareció espontáneamente nueve meses después; también el padre presentó hace mas menos diez años una lesión cutánea ulcerada en región dorsal del hemitorax derecho con adenopatías axilares sin ningún otro síntoma o signos acompañantes desapareciendo sin llevar tratamiento después de un año. En ambos casos la lesión desapareció solo dejando como huella una cicatriz. Como antecedentes patológicos personales puede decirse que hace mas menos nueve años comenzó a presentar en pabellón auricular una lesión papulosa, pruriginosa, indolora, supurativa la cual aumento de tamaño ulcerándose en esta ocasión a los cinco años recibió tres dosis de glucotimex por el diagnostico de leishmaniasis realizado en el hospital, pero hubo abandono del tratamiento al referir que no podían sufragar los gastos del mismo.

EXÁMEN FÍSICO:
General: 
Peso 42 Kg. Talla 1.67cm 
Facies: No característica de proceso patológico 

Mucosas: Húmedas y normocoloreadas 
TCS: No infiltrado


Faneras: Uñas sin alteración ni ornicomicosis de estrías y brillo de características normales, vellos de implantación normal.
Piel: Lesión en el pabellón de la oreja derecha eritematosa, supurativa, pruriginosa, indolora acompañándose de una deformidad por degeneración de la piel

Regional
Cabeza: cráneo sin alteraciones
cara : lesión característica en pabellón auricular derecho ya descrita en examen físico general.
Resto del examen físico regional sin alteraciones.

Por sistemas: 
Sistema hemolinfopoyetico.
Adenopatías cervicales posteriores de mediano tamaño movibles no adheridas a planos profundos, ligeramente dolorosas
Bazo sin alteraciones.
Resto de los sistemas nada de importancia al examen físico. 

COMPLEMENTARIOS 
Examen directo del frotis del borde de la lesión coloreado con Giemsia lo cual resulto positivo
Examen indirecto: cultivo del material obtenido positivo.

TRATAMIENTO EFECTUADO.
Antimoniato de meglumine (glucantime) la dosis adecuada es de 20mg/Kg./día durante 7 a 20 días im.
Amp5ml (300mg-1ml) solo recibió 3 amp lo cual resulta extremadamente insuficiente porque está por debajo de la dosis mínima. 

DISCUSIÓN
Puede decirse que este caso de leishmaniasis cutánea se presenta como una lesión bien definida en forma de papula que aumento de tamaño se ulceró en el centro indoloro y pruriginoso, acompañado de adenopatías cervicales lo cual coincide con la descripción típica descrita en la bibliografía revisada como el Manual Merck décima edición.

Podemos ver que en el caso en cuestión aunque las lesiones han desaparecido en algunos periodos de tiempo lo que pudo hacernos pensar en una curación espontánea como ocurrió en el caso de sus progenitores, y lo cual se señala que puede ocurrir por varios autores la reaparición de las lesiones niega curación espontánea y confirmación de los criterios de curación que se mencionan en el Manual de referencia para las normas de atención en Guatemala donde expresa que no solo debe existir desaparición completa de la lesión sino ausencia de parásito en dos muestras (las cuales nunca se tomaron en el caso del paciente)

A pesar que en la bibliografía revisada se expresa que la cura espontánea es la regla cuando se trata de infecciones por Leishmania trópica y Leishmania mexicana en el Benenson se plantea que esto ocurre siempre que no este afectado el pabellón de la oreja lo cual coincide con este caso.

Creemos que el largo periodo de evolución de la enfermedad así como las secuelas que produjo las mismas se debió a varios factores:
No se hizo un seguimiento adecuado por parte del personal de salud lo cual influyó que dicho paciente llegara a este estado (En la aldea correspondiente a ese puesto de salud no existió un médico hasta la llegada del personal medico cubano hace un año)

Tratamiento incompleto por no existir los recursos económicos para la compra de medicamentos(solo recibió tres ampollas de Glucotimex a la edad de 5 años .
Bajo nivel sociocultural del medio familiar lo cual influyo en la no realización de medidas preventivas aun siendo esta aldea una zona endémica 
Poco apoyo por parte del sistema de salud (todavía se encuentra realizando tramites para el sufragio de los gastos del tratamiento). 

TRIADA ECOLÓGICA
Agente infeccioso: Leishmania trópica, es la causa habitual de las lesiones cutáneas recidivante

Reservorio: roedores, perros domésticos o en este caso los padres 

Modo de trasmisión: por vectores, picadura de un flebótomo hembra infestante. La trasmisión de persona a persona como transfusiones de sangre y contacto sexual es poco común 

Periodo de incubación: de una semana a muchos meses

Periodo de trasmisibilidad: La infecciosidad persiste para los flebótomos mientras halla parásitos en las lesiones, en los casos no tratados es generalmente de pocos meses a dos años.

Huésped o susceptible: todos los humanos expuestos 

Métodos de control: 
A) Medidas preventivas
1) Detección sistemática de los casos y tratamiento rápido
2) Aplicación periódica de insecticidas de acción residual ( el rociamiento debe abarcar el exterior y el interior de puertas y otras aberturas, si la transmisión se produce en las viviendas como muro de piedra, albergues de animales y basureros).
3) Eliminación de basureros y otros sitios que sirvan de criaderos de flebótomo 
4) Exterminio de los gerbos (y sus madrigueras) identificados como reservorios principales en zonas locales y control de perros en zonas especificas.
5) Evítese penetrar en las zonas infectadas por flebótomos y muy boscosas, especialmente después del atardecer utilícense repelentes de insectos y ropas protectoras, si la exposición a las moscas de la arena es inevitable.
6) Aplicar medidas ambientales y silvícola apropiadas (deforestación si es posible).

B) Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:
1) Notificación a la autoridad local de salud: de ordinario no se justifica la notificación oficial
2) Aislamiento: ninguno, solo tiene utilidad teórica.
3) Desinfección concurrente: ninguna
4) Cuarentena: ninguna
5) Inmunización de contactos: ninguna.
6) Investigación de los contactos y de la fuente de infección: debe determinarse el ciclo de transmisión local e interrumpirlo de la manera más práctica posible
7)Tratamiento especifico :principalmente con compuestos de antimonio pentavalentes, como estibogluconato de sodio(pentostam), el antimoniato de meglumina(glucantime).La pentamidina se utiliza como fármaco de segunda línea contra la leishmaniasis cutánea.

C) Medidas en caso de epidemia:
En las zonas de alta incidencia debe hacerse todo lo posible por controlar la enfermedad aportando los medios diagnósticos y tomando las medidas apropiadas contra los flebótomos y los huéspedes mamíferos reservorios.

D) Repercusiones en caso de desastre: ninguna

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Manual Merck.Decima Edición, 1999.
Abran S Benenson. El control de las enfermedades trasmisibles en el hombre. 1985.
Manual de referencias para la aplicación de las normas de atención .Guatemala 1999.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 15 Edición.

BRIGADA MEDICA CUBANA “JOSE MARTI”
IZABAL

AUTORES: 
Dr Miguel Ernesto Pérez Paneque
Dra Yanelis González Lugo
Dra Isa Alvarez León
Dra Mayra Gómez Larrinaga

GUATEMALA 2005.

Enviado por Dra Isa Alvarez León y Otros Autores
Contactar mailto:ccizabal@itelgua.com

Código ISPN de la Publicación: EEuyyylApEmCYBdSbu
Publicado Wednesday 3 de May de 2006