Resumen 
Se efectuó seguimiento clínico, electrocardiográfico y ecocardiográfico en 3 pacientes, procedentes de la Parroquia Caricuao, Municipio Libertador en Venezuela con Enfermedad de Chagas con serología positiva para esta enfermedad. Durante 3 años clínicamente se mantuvieron estable, en todos los sentidos el seguimiento en el transcurso del tiempo. 

El electrocardiograma fue normal en 66% de los casos al principio del seguimiento, persistiendo normal en el 33% hasta el fin del estudio.

Las alteraciones electrocardiográficas observadas incluyeron: Bradicardia sinusal, hemibloqueo ántero-superior izquierdo, bloqueo de rama derecha, extrasistolia ventricular. La bradicardia sinusal constituye la característica electrocardiográfica más importante en este grupo.

El Ecocardiograma no mostró diferencias significativas en las dimensiones de cavidades ventriculares, tampoco en el grosor de paredes del Ventrículo izquierdo. La función ventricular: fracción de eyección y fracción de acortamiento), no se deterioró durante este período.

El seguimiento de este grupo de pacientes con enfermedad de Chagas mostró una evolución benigna, sin deterioro sintomático, ni alteraciones significativas del electrocardiograma ni ecocardiograma. No se detectó compromiso de la función ventricular ni insuficiencia cardíaca en el transcurso del estudio. 

INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chaga es una infección generalizada, de naturaleza endémica y evolución esencialmente crónica, producida por un protozoario (Tripanosoma Cruzi) y transmitida por un vector, insecto Triatomideo (Vinchuca).

En América del Sur y Centro América se estima que existen entre 16-18 millones de afectados con T. Cruzi (Desforges, 1993).

En Bolivia el área donde se han encontrado triatomideos tiene una extensión de 83% del territorio nacional, con altitudes que varían entre 300 m. y 2800 m. sobre el nivel del mar, con una prevalencia serológica variable estimada en un promedio del 30%, de infectadlos y un número estimado de enfermos de alrededor de 150.000 (10%) (Gamarra, 1977).

La cardiopatía chagásica constituye la manifestación más importante de la enfermedad de Chagas en su fase crónica. En su etapa final cursa con grave compromiso miocárdico e insuficiencia cardíaca, sin embargo hasta, un 80% de pacientes con enfermedad de Chagas, permanecen asintomáticos en la denominada fase subclínica o indeterminada, clase I-II, considerados candidatos potenciales a desarrollar cardiopatía.

La mortalidad de la enfermedad de Chagas es un factor, muy importante a considerar debido a que aproximadamente 15 a 20% de los pacientes infectados, desarrollan cardiopatía crónica, ocasionando un problema socio-económico que afecta a sujetos en edad productiva.
Estudios previos efectuados en nuestro laboratorio del Instituto Boliviano de Biolo gía de Altura (IBBA) (Aparicio y Antezana, 1983; Aparicio y col. 1985) han mostrado dos aspectos importantes, en cuanto a la naturaleza de esta patología en nuestro medio. En primer lugar la alta incidencia de enfermos chagásicos asintomáticos, grupo que se ha beneficiado notablemente con el estudio mediante ecocardiografía, y en segundo lugar porque constituye un elevado porcentaje de casos que actualmente se evalúan en los centros hospitalarios de nuestra ciudad, situada en un área geográfica a 3,700 m. sobre el nivel del mar (La Paz Bolivia) la misma que no es un área endémica de la enfermedad, sin embargo el continuo flujo migratorio de la población rural que por razones socio-económicas han dejado las áreas endémicas, ha originado 

una variación en el patrón tradicional de la epidemiología de la de Chagas siendo actualmente una Patología urbana y rural, hecho que nos ha permitido estudiar este grupo de pacientes en un medio urbano.

La historia natural y la patogénesis de la enfermedad de Chagas no son bien conocidas aunque la variabilidad de las cepas del T. Cruzi podría afectar la virulencia de la enfermedad, sin embargo no existe evidencia concluyente que relacione a cepas específicas con la enfermedad cardíaca o digestiva (Andrade, 1992; Tafuri, 1992).

Varios investigadores han propuesto que el factor huésped sea más importante que el daño directo por el parásito. Numerosos estudios han mostrado que el T. Cruz¡ induce en el huésped una vigorosa respuesta inmunológica humoral y celular, considerándose que el modelo inmuno-patogénico de la enfermedad de Chagas implica mecanismos mediados por inmunidad humoral y celular (Atron y col, 1993).

Autoanticuerpos dirigidos contra tejidos cardiacos y nerviosos han sido detectados en humanos y animales de experimentación.

El objetivo del presente estudio es conocer la evolución clínica a largo plazo de pacientes con diagnostico de Enfermedad de Chagas en fase asintomática residentes en un medio hipóxico: Presión barométrica de 495 Torr, una presión arterial de oxígeno de 60 mm Hg; Saturación de oxígeno de 90%, un hematocrito promedio 57% y promedio de hemoglobina de 17 g% que constituye un factor añadido de efectos probablemente deletereos.

MATERIAL Y MÉTODOS
De un total de 300 pacientes con enfermedad de Chagas, residentes de la Paz y procedentes de zonas bajas endémicas para Enfermedad de Chagas, y evaluados desde 1980 hasta 1994 en el Instituto Boliviano de Biología de Altura (IBBA), se han seleccionado 64 pacientes con edad de 43.56 ± 9,3 años (proniedio ± DS) quienes fueron seguidos durante un período medio de 6.64 ± 2.99 años (con rango (le 2 a 12 años).

En todos los pacientes los exámenes serológicos fueron positivos (Prueba de inmunofluorescencia y prueba de ELISA). En 55 pacientes (85%), se efectuó además xenodiagnóstico (el mismo que fue positivo en 45 (70.3%).

El protocolo consistió en efectuar un examen clínico inicial y controles posteriores cada seis meses. Cada control incluyó un electrocardiograma, ecocardiograma Modo M, analizado de acuerdo a las recomendaciones de la American Society of Echocardiography (Henry y col, 1980). Se determinaron las dimensiones del ventrículo derecho, ventrículo izquierdo (sistólica y diastólica), grosor del septum interventricular y pared del ventrículo izquierdo.

Se calculó la función ventricular en base a la determinación de la fracción de eyección y la fracción de acortamiento.

Se efectuó análisis cualitativo de la contracción segmentaria del septum interventricular y pared posterior del ventrículo izquierdo. 

De acuerdo a la clasificación de la cardiopatía chagásica de la OMS/OPS (OMS, 1974) en el presente estudio se incluyeron únicamente pacientes clase I: Infección Chagásica, sin indicaciones clínicas, radiológicas o electrocardiográficas de lesión cardiaca y clase II: Infección Chagasíca asintomática o síntomas moderados, radiología normal o hipertrofia cardiaca leve y electrocardiograma con extrasistolia ventricular, bloqueos de rama, bloqueo AV incompleto o alteraciones de repolarización.

RESULTADOS
Controles clínicos
En la valoración se realizó en 3 pacientes (100%) se encontraron con capacidad funcional Grado 1, 15 (33,3 %) en capacidad funcional Grado 11, 38 (66,6 %) pacientes seguidos en este estudio permanecieron en capacidad funcional grado I (NYHA). En todo el grupo de pacientes estudiados no se presentaron episodios de muerte súbita.

Treinta pacientes recibieron tratamiento durante 30 días con Benzidazol (Regonil) a dosis de 5 mg/kg de acuerdo a protocolo establecido, negativizándose el Xenodiagnóstico en todos los controles a 30 días volviendo a ser positivos después de un año en 3 (23%) pacientes. En 2 pacientes se evidenció megacolon y en 1 paciente dilatación del esófago; siendo referidos a centros especializados.

La evolución de la capacidad funcional en pacientes no tratados con respecto a los tratados fue de desmejoría en 3 pacientes en ambos grupos.

Electrocardiograma
En el electrocardiograma (ECG) de pacientes no tratados y en los tratados no se observaron diferencias significativas en cuanto a la evolución de los electrocardiogramas anormales. En 27 pacientes el ECG fue normal al empezar el seguimiento persistiendo sin cambios en 19 (29%) de los casos.

Las alteraciones electrocardiográficas observadas, al inicio del seguimiento fueron bradicardia sinusal observada en 2 (66,6%) casos, bloqueo de rama derecha en 3 (100%) casos, bloqueo de rarna derecha asociado a hemibloqueo ántero-superior izquierdo en 1 (1,5%), extrasístolia ventricular en 1 (1,5%), isquemia sub?epicárdica en 1 (1,5%).

Al concluir el seguimiento se observó bradicardia sinusal en 2 (66%) casos, hemibloqueo ántero-superior izquierdo en 1 (33,3%) casos, bloqueo de rama derecha en 2 casos (66,6%), extrasistolia ventricular en 1 (33,3%), bloqueo de rama derecha asociada a hemibloqueo ántero superior izquierdo en 1 (33,3%); isquemia sub?epicárdica en 1 caso (33,3%).

La frecuencia cardíaca media inicial fue de 63.09 ± 10 latidos por minuto, mientras que la frecuencia cardíaca media al final del seguimiento fue de 61.81 ± 8.8 latidos por minuto, el valor de QT corregido medio inicial fue de 0.40" mientras que el valor medio final fue el mismo 0.40", no existiendo diferencia significativa entre ambas (Tabla 1).

Ecocardiograma
Las dimensiones del ventrículo derecho fueron 2.13 ± 0.50 cm (1) y 2,09 ± 0,54 cms (2). Las dimensiones del ventrículo izquierdo: diastólica final: 4.7 ± 0.54 cms (1) y 4.8 + 0.61 cms, sistólica: 3.2 ± 0.60 cms (1 ) y 3.6+ 0.64 cms (2).

El grosor del septum interventricular izquierdo fue de 0.81 ± 0.16 cms (1) y 0.82 ±0.17 cms (2); el grosor de la pared posterior del ventrículo izquierdo fije de 0.81 ± 0.16 cms (1) y 0.81 0.16 cms (2).

La determinación de la función ventricular mediante el cálculo de la fracción de acortamiento fue de 32 ± 9,8% (1) y 30.9 ±8,9% (2). La Fracción de Eyección fue de 66,4 ± 11,4% (1 ) y 65 ± 11,6 (2).

El análisis de la contracción segmentaria del ventrículo izquierdo mostró un movimiento de contracción anormal del septum interventricular (movimiento paradójico del septum en 4 (6,2%) pacientes (Tabla 2).

DISCUSION
En este estudio se presentan los resultados del seguimiento clínico de un grupo de 3 pacientes de clase socio - económica media con estado nutricional adecuado con diagnóstico de enfermedad de Chagas asintomática Clase I-II, todos ellos, pacientes ambulatorios procedentes de áreas endémicas, aunque residentes en áreas no endémicas en varias oportunidades.

Aunque el diseño, de este estudio no pretendió analizar el resultado del tratamiento parasiticida, no se observaron diferencias significativas en la evolución de la capacidad funcional ni electrocardiográficas de pacientes no tratados con respecto a los tratados. Los síntomas clínicos presentes en estos pacientes fueron en su mayor parte inespecíficos.

La infección Chagásica es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiaca, sin embargo no está bien establecida la historia natural, es así que diferentes estudios epidemiológicos han mostrado resultados variados: Moleiro y Mendoza (1980) en Venezuela efectuaron un seguimiento durante catorce años, reportando que en un lapso de siete años, se triplicaron el número de electrocardiogramas anormales, sugiriendo que la evidencia electrocardiográfica de enfermedad cardíaca depende más de la antigüedad de la infección que del tiempo de residencia en el área endémica (efecto de superinfecciones).

En estudios evolutivos similares efectuados en 100 pacientes (Nadoery y col, 1992) por un periodo de 10 años, a los 5 años se observaron en 25%, alteraciones del electrocardiograma, y a los 10 años se incrementaron las alteraciones del electrocardiograma al 30%. Otros autores (Manzuelo y Darridon, 1985. Maguire y col, 1997) encontraron cifras Variables de alteraciones electrocardiográficas., Manzuelo y col encuentran 33% sobre 1,900 pacientes, y Maguire y Col encuentran 20% sobre 1070 pacientes seguidos por 7 años. Espinoza y col, (1985) encuentran 7.5% de alteraciones en 10 años de seguimiento.

En nuestro estudio la evaluación electrocardiográfica mostró evolución de las alteraciones iniciales en 10% y en 13% el electrocardiograma se hizo anormal durante el seguimiento, sin embargo ninguno de estos pacientes presentó muerte súbita en el periodo de seguimiento.

La mayor frecuencia de bloqueo de rama derecha es mi hecho observado en estudios previos, atribuida a características anatómicas y funcionales que lo hacen más vulnerable (Laranja y col, 1956), variando su incidencia entre 30 y 55%. Su presencia ha sido considerada como un paso evolutivo en la cardiopatía (Manzuelo,1988), sin embargo en nuestro estudio no evolucionaron desfavorablemente, probablemente por tratarse de alteraciones aisladas. Solamente un 3% presentaron arritmia ventricular: extrasistolia ventricular, al inicio y 9% al final del seguimiento electrocardiográfico. Este hallazgo constituye un índice muy bajo de extrasistolia ventricular en comparación a loreportado en la literatura refiriéndose incidencias del 26 al 67% (Amorín y col, 1979) 

No se observaron episodios de síncope ni muerte súbita durante el periodo de estudio, no obstante que presencia de arritmia ventricular ha sido considerada un indicador de mayor mortalidad.

La bradicardia sinusal observada en 100% de pacientes inicialmente, al concluir el seguimiento se observó en 33,3%, constituyendo la manifestación electrocardiográfica más importante en este grupo, expresión frecuente y precoz de afectación cardíaca. Este hecho también fue demostrado en estudios previos efectuados por nosotros (Aparicio y Antezana, 1983) y otros autores (Gamarra, 1977; Palmero y col, 1981; Elizari, 1988).

El ecocardiograma permite determinar dimensiones e índices que cuantifican el grado de lesión miocárdica en las diferentes formas clínicas de la Cardiopatía chagásica crónica. Las limitaciones del método empleado en nuestro estudio no permitieron evaluar la incidencia de aneurismas ventriculares ni evaluar la función cardiaca segmentaria.

El seguimiento ecocardiográfico no mostró cambios significativos en cuanto a la dimensión de cavidades cardíacas ni al grosor de las paredes del ventrículo izquierdo. La función ventricular permaneció en parámetros normales, lo que explica que ninguno de estos pacientes desarrolló insuficiencia cardíaca durante el período de seguimiento.

El análisis de contracción segmentaria de ventrículo izquierdo mostró cambios en la contractilidad del septum interventricular en 6.25% de los pacientes.

Los resultados del presente estudio en pacientes con enfermedad de Chagas Clase I?II, ambulatorios sin sintomatología limitante de su capacidad funcional y residentes en la altura, muestran una evolución benigna en un periodo medio de seis años de seguimiento, sin haberse demostrado compromiso de la función miocárdica, ni evolución desfavorable de las alteraciones electrocardiográficas encontradas inicialmente como bradícardia sinusal, bloqueo de rama derecha y hemibloqueo ántero superior izquierdo. Si consideramos que el daño miocárdico y las arritmias ventriculares complejas (Espinoza y col, 1985) constituyen los principales factores pronósticos en los pacientes chagásicos se explica la buena evolución de estos pacientes en clase I-II.

Bibliografía:
1.- Libro de Parasitología y Helmintología Humana. Capítulo 7.
2.- Dr. Roca Goderich. Temas de Medicina Interna. Tomo 3. 

Enviado por Dra. Florángel Urrusuno Carvajal y Otros Autores
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Publicado Wednesday 3 de May de 2006