RESUMEN
En la década de los 80 hubo un incremento de la Tuberculosis a nivel mundial, que coincidió con la epidemia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirido, con una alta incidencia de diseminación extrapulmonar, para lo cual se necesita un alto índice de sospecha. El mecanismo más frecuente de la pleuritis tuberculosa es la invasión de la pleura visceral por microorganismos procedentes de un foco subpleural o de un ganglio, por su parte, la pericarditis tuberculosa resulta de la extensión al pericardio de lesiones tuberculosas de pulmón, pleura, o adenitis mediastinales. El tratamiento con esteroides se recomienda en la tuberculosis meníngea y pericárdica. Se presenta un caso con tuberculosis pericárdica y pleural diagnosticado en el estado de Eritrea, África el cual tuvo una respuesta satisfactoria al tratamiento esteroideo y antituberculoso. 

PALABRAS CLAVES: TUBERCULOSIS/pleural /pericárdica. 

INTRODUCCION
La Tuberculosis es una antigua enfermedad que afecta a los humanos, resultante de múltiples respuestas inmunológicas, genéticas y de factores ambientales al agente infeccioso Mycobacterium tuberculosis, la enfermedad frecuentemente afecta a los pulmones y en un tercio de los casos a otros órganos. (1).

La completa secuencia del genoma de la Mycobacterium tuberculosis comprende alrededor de 4000 genes con un alto contenido de Guanina y Citosina, un considerable número de genes producen enzimas que intervienen en la lipogénesis y lipólisis de la glicina, rica en proteínas, posiblemente responsable de las variaciones antigénicas (1-2).

La Tuberculosis fue declarada una emergencia global por la Organización Mundial de la Salud en el año 1933. Ha constituido una enfermedad re-emergente en diferentes continentes, entre 3.5 y 4 millones de casos nuevos en todas las formas de presentación (pulmonar y extrapulmonar) fueron reportados por la Organización Mundial de la Salud en las ultimas décadas. (3)

Los sitios más frecuentes de Tuberculosis extrapulmonar son: nódulos linfáticos, pleura, tractus genitourinario, huesos, articulaciones, menínges y peritoneo, actualmente es más frecuente la tuberculosis extrapulmonar como resultado de la diseminación hematógena en pacientes con HIV. La participación de la pleura es común en la Tuberculosis Primaria, resultando de la penetración de pequeños números de bacilos en la pleural, en dependencia de la extensión y reactividad, puede resolver espontáneamente o causar síntomas como, fiebre, dolor torácico pleurítico y disnea.

El derrame pericárdico, produce síntomas de Insuficiencia Cardíaca, y pueden aparecer otras complicaciones como pericarditis crónica constrictiva, con engrosamiento del pericardio, fibrosis y calcificaciones (4) 

PRESENTACION DEL CASO
Paciente de 36 años de edad, con historia previa de salud, hasta hace 6 meses anteriores que comenzó con disnea tras realizar esfuerzos físicos, fiebre y marcada astenia, inicialmente la disnea era en relación con los ejercicios físicos de gran cuantía, disminuyendo el umbral, en los últimos tiempos era a pequeños esfuerzos, y al decúbito, con disnea paroxística nocturna, estuvo ingresado en el Hospital de su localidad, en Mendefera, recibiendo tratamiento con nitritos de acción prolongada, diuréticos de asa y ahorradores de potasio, empeorando la sintomatología, por lo que es remitido al Hospital Docente de referencia nacional Orotta de Eritrea, África, donde es ingresado en la Sala de Medicina con intensa disnea y fiebre.

EXAMEN FISICO
Paciente hemodinámicamente inestable que no tolera la posición de decúbito con edema facial, uso de los músculos accesorios de la respiración, aleteo nasal.
Aparato Respiratorio: Murmullo Vesicular disminuido con matidez a la percusión en ambas bases pulmonares y estertores crepitantes en tercio medio de ambos campos pulmonares. Frecuencia respiratoria: 34 respiraciones por minuto.

Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos taquiarrítmicos, con disminución de los sonidos cardíacos por auscultación y galope, frecuencia cardiaca: 120 latidos por minuto. Tensión arterial:90/50 mmHg considerada como hipotensión por estar debajo de sus niveles basales previos: 120/80 mmHg.

Abdomen: Distendido con ascitis, hepatomegalia dolorosa 4 cm., debajo del reborde costal, superficie lisa, y bordes romos, con reflujo hepatoyugular.
Tejido Celular Subcutáneo: Edemas en ambos miembros inferiores, ascendiendo hasta el tercio superior de ambos muslos, duro y de difícil godet.

EXAMENES DE LABORATORIO
-Ultrasonido Abdominal: Hepatomegalia Congestiva, ascitis de Moderada cuantía, ambos riñones de características normales.
-Rayos X de Tórax: Severa Cardiomegalia, con derrame pleural bilateral más marcado en el lado derecho y corazón en copa invertida, sugerente de derrame pericárdico. (Figura 1 en Anexos)
-Ecocardiograma: Derrame pericárdico de mediana cuantía y derrame pleural derecho. (Figura 2 en Anexos)
-Electrocardiograma: signos de bajo voltaje en todas las derivaciones.
-Punción Pericárdica: incremento de Linfocitos.
-Punción Pleural derecha: incremento de Linfocitos más del 50%.
-Fosfatasa alcalina: 132 U/L (Valores normales 39-117).
-VIH: negativo.

Los resultados del examen Físico y de laboratorio sugieren una Tuberculosis Pleural y Pericárdica, se comenzó tratamiento antituberculoso categoría I según las normas de tratamiento de Eritrea que se aplica a casos severamente enfermos con esputos positivos o no, (5) además de la Hidrocortizona (100mg) ,100mg, cada 6 horas por la localización pericárdica (6), y el tratamiento habitual de la insuficiencia cardíaca:
-Furosemida(40mg),1 ámpula EV cada 6 horas.
-Digoxina (0.5mg):0.5 mg inicialmente y continuar 0.25mg cada 12 horas EV.
-Aldactone (25mg):1 tableta cada 6 horas por via oral.

Luego del tratamiento antituberculoso, diuréticos, y corticosteroides, el paciente tuvo resolución de los síntomas, el edema disminuyó paulatinamente hasta desaparecer al igual que la ascitis y la disnea.

El diagnóstico definitivo fue Tuberculosis Pleural y Pericárdica.

DISCUSIÓN
La Tuberculosis es una causa común de Pericarditis crónica con derrame, principalmente en países desarrollados, siendo importante tener presente este diagnóstico en personas de mediana edad, o población geriátrica, con fiebre, y aumento del área cardiaca sin determinar la causa, con o sin elevación de la presión venosa. (7).

La disnea tras realizar esfuerzos físicos, es un síntoma común, así como ortopnea., la distensión de las venas cervicales, que mejora con diuréticos, es un hallazgo físico frecuente , la presión venosa puede disminuir durante la inspiración (signo de Kussmaul) y el fallo ventricular izquierdo agudo o edema agudo del pulmón, no es frecuente.(4).

La hepatomegalia congestiva con ascitis junto al edema en miembros inferiores son hallazgos frecuentes, y puede aparecer disminución de la función hepática, lo cual puede confundirse con una cirrosis hepática, donde no es frecuente el reflujo hepatoyugular. La presión del pulso es normal o está reducida, en un tercio de los casos el pulso paradójico puede ser detectado. (7).

Los sonidos cardíacos pueden ser distantes, y un tercer ruido es auscultado, el roce pericárdico ocurre de 0.09 a 0.12 segundos después del cierre de la válvula aórtica y coincide con un súbito descenso del llenado ventricular, habitualmente los soplos no son frecuentes, la esplenomegalia puede presentarse secundario al aumento de la presión venosa. (4)

La Radiografía de tórax presenta corazón en copa invertida, con derrame pleural bilateral.

En el electrocardiograma se observa bajo voltaje del complejo QRS, e inversión de la onda T, la P mitral puede estar presente en pacientes con ritmo sinusal, la fibrilación atrial está presente en un tercio de los pacientes.

El uso de drogas antituberculosas durante la fase de derrame pericárdico previene la constricción pericárdica.

El uso de glucocorticoides es útil en el manejo de la enfermedad aguda, reduciendo el derrame y facilitando la estabilidad hemodinámica, y el descenso en la mortalidad, el uso de fármacos antituberculosos con tratamiento esteroideo se justifica por la acción antiinflamatoria de estos, recomendándose en la tuberculosis pericárdica y meníngea In muchas partes del mundo la causa más frecuente de derrame pleural exudativo es la tuberculosis, y en la mayoría de estos casos, no se evidencia lesión en el parénquima pulmonar.

La Tuberculosis pleural es debida a una reacción de hipersensibilidad a los tubérculos en el espacio pleural. (1,8)

La toracocentesis es requerida para conocer la naturaleza del derrame pleural, el fluido es ligeramente amarillento, y en ocasiones es un exudado hemorrágico, con una concentración de proteínas mayor del 50%, y una baja concentración de glucosa, el PH es generalmente menor de 7.2 y se detectan en el fluido células blancas, los neutrófilos son frecuentes en los estadios iniciales, con predominio de linfocitos en estadios avanzados.

El tratamiento para la tuberculosis pleural es el mismo que para la tuberculosis pericárdica, usándose esteroides en esta última. (4,9)

ANEXOS: 
Figura 1:



Figura 2:


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1- Patogénesis de la tuberculosis. URL disponible en: http://www.infecto.edu.uy Revisado: Enero 2007.
2- Marjorie PG, Holenarasipur RV. Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview. American Family Physician. Vol. 72. (9) November 2005.
3- Cook VJ, Fitzgerald JM. Case 22-2004: A 30 year-old woman with a pericardial effusion. N Engl J Med 2004; 35 (27): 9-87
4- Raviglione MC, O’Brien RJ. Tuberculosis. En: HARRISON’S Principles of Internal Medicine. New York. Ed McGraw-Hill. 2005.p.p: 953-966.
5- Mebrahtu G, Kiflon B. Manual of the National Tuberculosis/Leprosy Control Programme in Eritrea. 1st ed. 1997.
6- Hand K. Tuberculosis pharmacological management. Hospital Pharmacist. Vol.13 March 2006.
7- Garcia MJ, Rigueiro MT, Casariego E, Corredoira JC, Varela J, Garcia JF.Tuberculosis. Guias Clinicas . Vol. 3 (25) 2003.
8- Tuberculosis.Tips de salud.URL disponible en: http://www.tusalud.com.mx/120607.htm Revisado: Enero 2007.
9- Lado LF, Tuñez V, Golpe AL, Cabarcos A, Pérez LM.Tuberculosis en pacientes ancianos. Formas de presentación. An. Med. Interna.Vol.19 (3) 2002.

Institución que auspicia el trabajo: 
Orotta National Referral Hospital. Asmara. Eritrea.
Brigada Médica Cubana en Eritrea, África.

Autores:
Dra. Gloria C.Bacallao Martinez. (1), 
Dra. Josefina del C. Álvarez Torrens (2) y 
Dr. Luis Hernández Hernández. (3).

1- Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente del ISCMVC. Serafín Ruiz de Zárate.
2- Especialista de II Grado en Radiología. Profesor Consultante del ISCMVC. Serafín Ruiz de Zárate.
3- Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

Enviado por Dra. Gloria C.Bacallao Martinez y Otros Autores
Contactar mailto:gloritacb79@yahoo.es

Código ISPN de la Publicación: EEyAZVyFAEyOjxJQFo
Publicado Thursday 25 de January de 2007