Introducción
El anuncio de una cepa de SIDA inusual, agresiva y altamente resistente a fármacos antirretrovirales, ha producido una tormenta de críticas e desacuerdos por parte de expertos en SIDA. Pero recientemente el Dr. David Ho, Director del Centro de Investigaciones del SIDA Aron Diamond (New York), defendió su decisión de alertar las autoridades de salud acerca de un paciente que había mostrado una progresión rápida a SIDA y cuya cepa viral era resistente a 3 de las 4 clases de drogas de VIH(1).

Esto nos motivó a presentar un caso de SIDA que evolucionó desde su diagnóstico, y debido a infecciones oportunistas con relativa rapidez.

Cada vez se descubre más agentes infecciosos que pueden ser nuevos para el ser humano o pueden ser secundarios a una inmunodepresión producida por el SIDA como son los citomegalovírus, herpes-virus gama 8(HVV8), que se observa en el sarcoma de kaposi endémico, Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium intracelular, cryptosporidium (2).

El Sarcoma de Kaposi (SK) es la neoplasia más frecuente en el SIDA, se ve casi exclusivamente en homosexuales. Son células mesenquimatosas primitiva que pueden formar canales vasculares, los estudios indican que estas células son de origen monoclonal. Incluso en pacientes con lesiones múltiples lo que es un dato a favor de que el SK sea una neoplasia verdadera (3).

Patogénicamente, hoy se considera debido a una compleja red de interacciones entre un agente de transmisión sexual, una alteración de la expresión y respuesta a las citocinas y la modulación del crecimiento celular ejercida por el producto de genes del SIDA (4). Clínicamente pasa por varias fases desde una macula roja hasta una coloración violácea o rojo con levantamiento de la piel hasta nódulos, además puede tener afectación visceral (5). 

En el caso de neumonía por Pneumocystis carinii suele ser la primera infección oportunista diagnosticada en personas infectadas con SIDA del serotipo 1 y es la principal causa de muerte (6), se diagnostica por la demostración del quiste en forma de copa o abarquillado de 4 a 6 mm en el liquido del lavado bronquial o el esputo con azul tarbudina. Se le consideró un trofozoíto, ahora diversos estudios lo considera un hongo basándose en la pared celular, sus escaseces de organelas intracelulares y análisis filogenético de la secreción de su RNA en pequeñas unidades ribosomales (7). 

Clínicamente debe sospecharse cuando tiene un paciente con SIDA con tos productiva y falta de aliento. Las especies de candida que forma parte de la flora normal de la piel, la boca y el sistema gastrointestinal. Son las causas más frecuentes de infecciones por hongo en el ser humano, las cándidas crecen como forma levaduriformes, en tanden de formas alargadas sin hifas (seudohifas) y formando hifas verdaderas con tabiques. Se tiñen de Gram, de ácido peyódico de Schiff o Plata de metenamina. La candidiasis oral (muguet o sapillo) suelen preceder a las manifestaciones tardías (fase de SIDA franco) de la infección por el VIH. Por ello se le denomina “heraldo de SIDA” (8).

Resumen de Historia Clínica
Paciente de 35 años, historia clínica 264031, de raza mestiza, que ingresa con diagnóstico de SIDA desde hace ½ año, que hace más de 5 meses se le diagnostica lesiones en la piel (sarcoma de kaposi), para la cual no lleva tratamiento, y que hace 4 meses comenzó con decaimiento, anorexia y pérdida de peso de unas 10 libras, y que hace 5 días comenzó con un cuadro de tos seca y falta de aire a los esfuerzos y malestar en la boca del estomago.

A.P.P.: conducta sexual bisexual
Hábitos tóxicos: fumador de más de 10 años, y toma bebidas alcohólicas

Examen físico:
Mucosas húmedas e hipocoloreadas
A. Resp.: murmullo vesicular normal, se auscultan roncos en ambos campos pulmonares, FR 24x min.
A.C.V.: latidos débiles, rítmicos de buen tono, no soplos. TA 110/70mmhg, FC 88bpm
Abdomen: blando, depresible, no visceromagalico, RHA presentes. 
T.C.S: no infiltrado
Piel: lesiones en manchas múltiples, nódulos de color violáceo en miembros inferiores, cara y espalda
Mucosa oral: lesiones blanquecinas en forma de muguet
S.N: paciente consiente, orientado en tiempo y espacio. Resto del examen neurológico normal

Evolución
Del período de 15/10/2003 a 22/10/2003

Evolutivamente paciente que comenzó con toma del estado general, con fiebre de más de 10 días a pesar de llevar tratamiento con cefazolina y sulfaprim por sepsis respiratoria ya que se sospechó de una neumonía por Pneumocystis carinii, se mantuvo con tos, sin expectoración o alguna ligeramente blanquecina con dificultad para alimentarse por dolor en la región del epigastrio, por lo que se le indica tratamiento para la gastritis y para la candidiasis bucal, se trata de coordinar tratamiento citostático para el sarcoma de kaposi, dado la clasificación de riesgo observada en la tabla # 1

Tabla de Sarcoma de Kaposi Riesgo del 


En 23/10/2003
Paciente que está muy intranquilo, con intensa falta de aire, que no tolera el decúbito, al examen físico se auscultan roncos y algunos crepitantes en ambas bases pulmonares. Se indica tratamiento sospechándose descompensación cardíaca, no mejorando el paciente que vino a fallecer. 

Discusión Diagnóstica
Nosológicamente se plantea:
- Neumonía por Pneumocystis carinii - dada la enfermedad que padece, su clínica con tos seca falta de aire además de fiebre de más de 10 días, un examen físico con roncos diseminados en ambos campos pulmonares. La neumonía por Pneumocystis carinii, que es la causa de neumonía más frecuente en pacientes con SIDA, y además en el Rx del C.G. aparece una imagen con un patrón intersticial.

- Sarcoma de Kaposi - no se eliminó una posibilidad de una localización pulmonar del sarcoma de kaposi, que es un signo de mal pronóstico y puede manifestarse con una clínica similar a Pneumocystis carinii, aunque el Rx-de tórax muestra un patrón más nodular y en ocasiones derrame pleural.

- Tuberculosis pulmonar - también se plantea la posibilidad de una tuberculosis pulmonar porque la imagen de la misma se asemeja a la que tiene el paciente, aunque a veces también tiene una imagen cavitária en los vértices y la tos a veces es más persistente. 

Otros medios diagnósticos:
1 - Rx-de tórax AP – se ve un infiltrado reticular en ambos campos pulmonares con predominio en los hilios.


2 - Gastroscopia donde se planteó una gastritis por candida. 
En el día 17/10/2003 se le realiza en el IPK: 
· Conteo de CD4 con un valor de 60U/l
· Esputo BAAR 1 y 2 codificación (0)
En el día 23/10/ 2003 se le realiza Rx-de tórax: 



Donde se observa una imagen cardiaca aumentada de tamaño con posible proceso inflamatorio en base derecha. No se descarta derrame pleural.

Diagnóstico Clínico
1. Sarcoma de Kaposi
2. Gastritis por Candida
3. Neumonía por Pneumocystis carinii 
4. Diagnóstico Anatomopatológico 
5. Sarcoma de Kaposi – lesiones metastásicas pulmonares y pleurales 

Conclusión
Como se observa en nuestro paciente la evolución fue bastante rápida desde que se realizó el diagnóstico hasta su fallecimiento. Por este motivo se debe conocer la forma de transmisión del VIH (contacto sexual, sangre y sus derivados, transmisión perinatal (9)) y las medidas de prevención. 

Un diagnóstico temprano realizado con una buena pesquisa sobre los grupos de riesgo e interrogar sobre las manifestaciones menores del SIDA(10), así como realizar pruebas diagnósticas como son los anticuerpos mediante la técnica de ELISA o la Prueba de Western Blot, otros como son la cuantificación del antígeno P24 y el cultivo. Actualmente se le da mucha importancia diagnóstica, prognóstica y para tratamiento la cuantificación de CD4 y la carga viral (11). Tener presente siempre que las infecciones oportunistas que definen al SIDA como las que se observan en nuestro trabajo a veces vienen acompañadas por otras enfermedades, como es el caso de Pneumocystis carinii y la enfermedad por citomegalovírus(12). 

Ciudad de la Habana, 03 de Junio de 2.005
H.D.C.Q. 10 de Octubre

Autores
Dr. Felipe Socorro
Dr. Francisco Echeverría
Dr. Ahmed Pereira Roig

Datos de los Autores:
Dr. Felipe Socorro
Especialista de II grado en Medicina Interna.
Profesor Consultante de Medicina Interna.
Hospital Clínico Quirúrgico “10 de Octubre”

Dr. Francisco Echeverría Morales
Especialista de I grado en Medicina Interna.
Hospital Clínico Quirúrgico “10 de Octubre”

Dr. Ahmed Pereira Roig
Especialista de I grado en Medicina Interna.
Hospital Clínico Quirúrgico “10 de Octubre”
E-mail: apereira@infomed.sld.cu

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Publicado Tuesday 5 de December de 2006