RESUMEN:
Se realiza un análisis de uno de los grandes temas a debate hoy en la comunidad científica de educadores de las ciencias médicas, la pertinencia de lograr la vinculación básico-clínica en el proceso de formación de nuestro estudiante, como premisa fundamental en las ciencias básicas, para lograr la independencia de conocimiento que queremos alcanzar hoy en nuestros graduados como Médicos Generales Integrales Básicos. Pretendemos con este análisis acercarnos a este tema tan apasionante y a la vez importante, sobretodo ver como se está cumpliendo hoy desde los escenarios tradicionales y desde el Policlínico Universitario. Enfocando el desarrollo de las ideas en dos componentes fundamentales de este proceso, El Currículo y El profesor. 

INTRODUCCIÓN:
El siglo XX recién concluido ha sido testigo de grandes esfuerzos encaminados al perfeccionamiento de la educación médica, que han sido acompañados de radicales cambios en el paradigma de los profesionales de la salud. Esta actividad de perfeccionamiento refleja el interés de la sociedad por la adecuada formación de quienes tienen como función velar por uno de los bienes más valorados por el ser humano, la salud.

En los Centros de Enseñanza Médica Superior (CEMS) los estudiantes son preparados para ejercer funciones de médicos de perfil amplio, deben estar capacitados para prevenir y tratar las enfermedades, por lo que es necesario una adecuada asimilación de los conocimientos, así como el desarrollo de habilidades intelectuales y prácticas. Las asignaturas de las Ciencias Básicas juegan un papel fundamental en la formación de las habilidades intelectuales y en el desarrollo del pensamiento creador del estudiante. De acuerdo con lo anterior las habilidades médicas comprenden al mismo tiempo la actividad intelectual y práctica, lo cual tiene una gran significación para el comportamiento del médico, pues el diagnóstico y pronóstico en esta profesión se fundamentan en la interpretación, valoración, identificación y argumentación, ya que los datos que ofrecen los complementarios permiten corroborar la veracidad de las concepciones teóricas. Sólo la plena integración de conocimientos, hábitos y habilidades permite prever las enfermedades y tratar a los enfermos eficientemente.1

El aumento extraordinario de los conocimientos científicos plantea a la sociedad grandes problemas en la educación general y en la educación médica en particular, al surgir nuevas ramas científicas relacionadas con la medicina que hacen prácticamente imposible la incorporación de todas ellas como asignaturas del plan de estudio en cualquiera de las especialidades de las ciencias médicas. Además, el incremento de los contenidos en las asignaturas ya existentes, enmarcados en departamentos administrativos docentes con poca o ninguna relación entre ellos, dificulta a los estudiantes la apropiación integral de los conocimientos.2, 3

Por todos estos argumentos del desarrollo de la enseñanza de las ciencias médicas, es que se ha logrado alcanzar en nuestro país una fuerte formación en nuestros egresados pero no debemos conformarnos con lo hasta aquí alcanzado tenemos que seguir insistiendo y trabajando en el perfeccionamiento de nuestro proceso docente, siempre buscando la excelencia y por sobre todas las cosas mantener la pertinencia de nuestra Universidad Médica.

Basado en estros principios es que decidimos hacer un análisis de uno de los grandes temas a debate hoy en la comunidad científica de educadores de las ciencias médicas que es la pertinencia de lograr la vinculación básico-clínica en el proceso de formación de nuestro estudiante, como premisa fundamental en las ciencias básicas, para lograr la independencia de conocimiento que queremos alcanzar hoy en nuestros graduados como Médicos Generales Integrales Básicos.

Pretendemos con este análisis acercarnos a este tema tan apasionante y a la vez importante, sobretodo ver como se está cumpliendo hoy desde los escenarios tradicionales y desde el Policlínico Universitario con el proceso de integración Básico-Clínica en las asignaturas del área Básica y Preclínica.

OBJETIVO
- Analizar los factores que intervienen en la integración Básico-Clínica en la enseñanza de las Ciencias Básicas desde los escenarios tradicionales y el Policlínico Universitario.

DESARROLLO
El desarrollo histórico de la enseñanza de las ciencias médicas ha estado muy unido al desarrollo de la ciencia y la técnica y a las diferentes revoluciones científico técnicas que han acontecido a lo largo de la humanidad pero dentro de todos los antecedentes hay uno que marcó con mucha fuerza este proceso educacional que fue el conocido informe de Flexner publicado a principio del siglo pasado, comenzando con este informe hasta la II Declaración de Edimburgo de 1993, se ha podido asistir a las más diversas propuestas pedagógicas y a una lucha, en ocasiones enconada, entre las diversas tendencias que defienden sus posiciones. 4, 5

Ahora bien debemos centrarnos en los factores que propician la integración que estamos buscando, pudiéramos definir en función del presente trabajo en que aspectos centraríamos nuestros comentarios: El Currículo y El profesor. 

Existen las teorías curriculares y el diseño de los mismos unos favorecen más la integración de los conocimientos que otros, así podemos ver que los diseños integrados serían la solución a los problemas de la integración básico-clínica que tanto estamos buscando pero estos diseños tienen ventajas y desventajas como son mayor dificultad organizativa y técnica para confeccionar el examen, contenidos importantes no se evalúan por quedar fuera del marco integrador, no abundan los textos integrados; estas son dificultades que se presentan sobre todo en la evaluación en este tipo de organización curricular.6 Por otro lado están los diseños basados en disciplinas o asignaturas independientes que es el modelo del diseño de nuestro currículo que también tiene sus desventajas, es más difícil de lograr la integración interdisciplinaria y básico clínica, cada asignatura da más peso a sus contenidos, tendencia a evaluar más detalles no fundamentales, evaluación repetida de algunos contenidos.

Hechas estas consideraciones cabria preguntarse qué hacer, buscar una solución intermedia que sería la "coordinación", la cual constituye una alternativa que pretende minimizar los inconvenientes de los planes de estudio organizados por asignaturas independientes sin llegar a una total integración alrededor de objetos de estudio comunes o cambiar el diseño a uno integrado.7

Precisamente esta opción intermedia de la coordinación es la que hoy estamos desarrollando en nuestro quehacer educacional con sus fortalezas y debilidades, en nuestros escenarios docentes tradicionales se busca tanto la integración horizontal como la vertical para dar respuesta a las necesidades planteadas con anterioridad, de la pertinencia y calidad del egresado, pero a nuestro modo de ver no se logra con toda la potencialidad necesaria a pesar de los esfuerzos realizados en este sentido, en primer lugar por la falta de sistematicidad en la realización con calidad de procesos claves que permiten la corrección y perfeccionamiento del proceso docente educativo, como por ejemplo los comités horizontales y esta situación es más difícil aun en el desarrollo del trabajo y el cumplimiento de los objetivos de la integración vertical.8

De esta manera se hace necesario que en los años iniciales de la carrera, en específico en las ciencias básicas, se desarrolle un trabajo de coordinación entre las diferentes disciplinas, módulos, etc. que se imparten, en dependencia del diseño curricular establecido, para que, a partir del sistema de habilidades planteado en ellas, estructurar el sistema de habilidades del ciclo básico, de las disciplinas o de las asignaturas. El propósito fundamental es llegar a establecer la estrategia y la táctica para la formación de los modos de actuación, en los diferentes niveles, todos en función de las habilidades profesionales. 

Esto permite dar pasos sólidos en el logro de la necesaria vinculación básico-clínica, e ir desarrollando los modos de actuación proyectados en el modelo del profesional. Teniendo en cuenta estas ideas es necesario, en el trabajo metodológico de las asignaturas del ciclo básico:
· Precisar y determinar las habilidades esenciales (que garanticen su precedencia durante los años iniciales de la carrera).
· Considerar las habilidades precedentes que se deben desarrollar, en función de su conversión en operaciones de habilidades de mayor nivel de jerarquía, teniendo en cuenta los problemas profesionales que deberá resolver el futuro egresado.
· Responsabilizar a las distintas disciplinas en la formación y desarrollo de determinadas habilidades, lo que no significa que no se utilicen y tengan en cuenta por el resto de las disciplinas, pues de lo que se trata es de la formación de un sistema de habilidades en el estudiante como elemento fundamental y esencial en el desarrollo de los modos de actuación profesional.

Con el surgimiento del Proyecto Policlínico Universitario (PPU) y la organización de la enseñanza en estos escenarios pudiera resolverse muchos de estos problemas planteados ya que la vinculación a la clínica desde el primer día en su escenario docente por excelencia que es el Consultorio del Médico de la Familia (CMF) donde trabaja el especialista de Medicina General Integral (MGI), este cambio en la forma de organización de la enseñanza más la aplicación de las Nuevas Tecnologías de la Información y la Comunicación (NTIC) en función de que el proceso se centre en el desarrollo de habilidades del estudiante para formar su propio conocimiento y lograr una mayor independencia cognoscitiva en los estudiantes acorde con las tendencias contemporáneas de la educación superior.9,10 Estas modificaciones facilitan el proceso de integración básico clínica y mejoran el proceso de formación del educando. La vinculación al quehacer de la profesión, al actuar médico desde el inicio de la carrera y no en el tercer año de la misma, podría resultar un estímulo a la motivación del estudiante con su carrera. Todo esto favorece no solo el proceso de integración sino el propósito de acercar las ciencias básicas al perfil del egresado y por tanto contribuir a minimizar la tendencia de las demás especialidades a plantear que las ciencias básicas constituyen un "mal necesario" que hay que tolerar.7

Una variante que resulta interesante y que pudiera cumplir con el objetivo de la integración Básico-Clínica y sin modificar completamente el diseño actual del todo, sería el diseño de asignaturas integradoras que permitan este proceso como asignaturas rectoras del año o semestre como es el caso de Introducción a la Medicina General Integral que antiguamente se impartía en las primeras semanas a tiempo completo y en el PPU se imparte a lo largo del primer semestre con la posibilidad de integrar los conocimientos de las demás asignaturas de ese semestre.11 Este programa de la asignatura que sin ser perfecto permite desde la educación en el trabajo la integración de los conocimientos de las ciencias básicas, esta primera experiencia en el curso académico 04-05, según los resultados de los exámenes realizados y la opinión de los educandos ha sido muy positiva y pensamos que esto sería el camino para lograr avanzar en nuestros programas de estudio en varios sentidos:
· Lograr mayor acercamiento de las Ciencias Básicas a la práctica médica diaria y al perfil de salida del Médico que estamos formando.
· Lograr la plena identificación de los estudiantes con la Atención Primaria de Salud (APS) que es el eslabón fundamental de nuestro Sistema Nacional de Salud.
· Poder comenzar a modificar los modelos docentes que hoy utilizamos en función de poder incrementar en la práctica un enfoque, más hacia la prevención de enfermedades y a la promoción de salud.

Para alcanzar todos estos aspectos que hemos relacionado existe un factor que es muy importante en la puesta en práctica de lo proyectado en el currículo, los profesores son los encargados de cumplir las exigencias metodológicas que establecen los planes y programas de estudio por lo tanto son un factor importante en el cambio que queremos lograr. La presencia en nuestros claustros de profesores formados en ciencias afines pero no médicas constituye un freno para la integración de los contenidos no porque ellos no tengan la voluntad de hacerlo sino que no tienen la formación profesional necesaria para cumplir los requerimientos de la integración de los conocimientos que hoy es pertinente. Otro aspecto de reflexión sería si los médicos formados como especialistas de las Ciencias Básicas con el transcurso del tiempo sin ejercer la actividad asistencial sin conocer a profundidad los principales problemas de salud que afectan a la población en el contexto en que se desarrolla el proceso docente y la tendencia al crecimiento vertiginoso del conocimiento en cada una de las disciplinas hacen que cada día se tenga más la tendencia a la particularidad de esa esfera del conocimiento y por consiguiente un distanciamiento de la integración que buscamos, estos nuevos retos nos conducen a la necesidad de los procesos centrados en la interdisciplinaridad en la enseñanza de las Ciencias Básicas.6, 7 Claro está se han alcanzado logros en esta área pero fundamentalmente basados en el modelo hacia la curación del individuo.

El desarrollo alcanzado en la APS en nuestro país facilita estos procesos tanto desde el punto de vista de organización de los servicios como de nivel técnico profesional de los que se desempeñan en estos escenarios, ahora bien con tener una sólida formación profesional no basta para lograr el cambio que necesitamos porque muchos de estos profesionales adolecen de competencias docentes sólidas para poder interpretar y desarrollar las exigencias del proceso que hoy queremos lograr y poder cumplir con los requerimientos que establece nuestro currículo, se ha logrado una mayor sistematicidad en el desarrollo de los comité horizontales en la APS pero es responsabilidad de la academia el desarrollo de una estrategia integral de formación de formadores para lograr el objetivo.

Hemos hecho un intento de perfeccionar y saltar todas estas barreras con la introducción del PPU donde el MGI se desempeña como profesor Tutor que conduce el proceso docente y tiene la responsabilidad de la integración de los conocimientos del estudiante con la práctica diaria.12 También aparece la figura del profesor Facilitador de las Ciencias Básicas que lo ideal es que fuera un MGI.9 Este es un profesional muy competente y muy necesario para lo que queremos lograr en el campo de la integración, nadie mejor para este proceso que el Médico de Familia ya que como ningún otro profesional de la salud puede lograr la coordinación e integración de los contenidos de las asignaturas y la clínica porque a diferencia de otros profesionales el MGI es un clínico por naturaleza y además tiene una ventaja sobre el resto de los especialistas Médicos que es la posibilidad de una visión, un enfoque preventivo, propio de su quehacer diario y esto nos permite avanzar más en el cambio que queremos experimentar: formar profesionales donde su visión como médico sea la del salubrista, pero no estaremos corriendo el riesgo de la transformación al polo opuesto de este MGI y que cada día alcance más y más conocimiento sobre su asignatura y con el tiempo se aparte cada vez más de lo que pretendemos de él. Por todas estas problemáticas consideramos que debe ser analizada la figura del facilitador y pensar en el diseño de un profesor que desde el desempeño de su actividad profesional como médico de asistencia, pueda conducir el proceso de educación del estudiante y sea capaz de enseñarlo a aprender con los problemas de la práctica diaria y la integración de los conocimientos. Es por esto que estamos convencidos que con un esfuerzo mayor y un diseño de un currículo donde existan asignaturas integradas como Morfofisiología por ejemplo, esto nos permitiría que con una preparación de estos profesores para enfrentar esta tarea el eje esencial entonces si sería el Tutor simultaneando las dos funciones la asistencial y la docente y la integración de lo básico y la clínica quedaría resuelta con la educación en el trabajo como forma de organización de la enseñanza desde el primer semestre de la carrera y nos permitiría utilizar la motivación de la actividad práctica como resorte para lograr mejores resultados, si a esto le sumamos el uso de las NTIC en función del proceso como lo establece el proyecto entonces si estaríamos hablando de un modelo pedagógico superior al que tenemos hoy día y que tan buenos resultados nos ha dado, el nivel de competencia y desempeño que han mostrado nuestros graduados no solo en Cuba donde se han logrado mejorar muchísimo los indicadores de salud de nuestro pueblo sino que también lo han demostrado en la arena internacional.

Todos estos aspectos se pudieran resumir planteando que estamos siendo demandados por la sociedad a la reflexión sobre la pertinencia de un cambio en el programa de formación del médico que graduamos en nuestras universidades, a la necesidad de buscar una estrategia integradora de los contenidos:
1. Integración de los conocimientos desde la búsqueda de las esencialidades de las asignaturas o disciplinas de nuestro plan de estudio, que nos permita minimizar las repeticiones de materias para el estudiante, organizar el proceso de formación en función de una visión más centrada en la prevención con un enfoque social de la medicina.
2. Lograr un proceso de perfeccionamiento del plan buscando la integración básico-clínica, organizando asignaturas como Introducción a la MGI 11 donde prima la educación en el trabajo y permite desde el mismo primer año dos cosas: la integración de los conocimientos en el área práctica y la motivación del estudiante con la práctica médica.
3. Perfeccionar el proceso de selección y preparación del nuevo profesor que necesitamos para lograr estos objetivos, uno que sea capaz de impartir la asignatura y también realizar la educación en el trabajo como forma primordial de enseñanza de la medicina. 

Todas estas consideraciones deben ser tomadas en aras de mejorar el proceso de enseñanza de las Ciencias Básicas en los escenarios actuales.

CONCLUSIONES:
- El diseño por disciplinas independientes de nuestro currículo dificultan el proceso de integración Básico-Clínica.
- El rol del ser humano es determinante en lograr esta integración.
- Debemos mejorar haciendo mayor énfasis en el modelo de prevención que en el de curación del paciente.
- El PPU es una gran oportunidad para mejorar la integración deseada.

BIBLIOGRAFÍA:
1. Obara M, Przystanowicz A. La selección del contenido del programa de habilidades médicas. La Educación Superior Contemporánea 1980; 2(30):107.
2. Rosell Puig W, Más García M, Domínguez Hernández L. La enseñanza integrada: necesidad histórica de la educación en las Ciencias Médicas. Rev Cubana Educ Med Super 2002;16(3):13-9 
3. Rosell Puig W. La enseñanza integrada en las ciencias médicas 1. Rev Cubana Educ Med Super, 1998; 12(2):45 – 8. 
4. Cumbre mundial de educación médica declaración Edimburgo 1993. Rev Cubana Educ Med Super, sep.-dic. 2000, vol.14, no.3, p.270-283. 
5. Viciedo Tomey A. Abraham Flexner, pionero de la Educación Médica. Rev Cubana Educ Med Super 2002;16(2):156-63 
6. Sierra Figueredo S. La evaluación del aprendizaje en las ciencias básicas. Cd Maestría de EDUME 2002.
7. Viciedo Tomey A. Diseño curricular en ciencias básicas biomédicas. Cd Maestría de EDUME 2002.
8. Pernas Gómez M, Arencibia Flores L, Ortiz García M. El plan de estudio para la formación del médico general básico en Cuba: Experiencias de su aplicación. Rev Cubana Educ Med Super v.15 n.1 Ciudad de La Habana Mayo-abr. 2001.
9. Ministerio de Salud Pública. ISCMH. Carpeta Metodológica del Policlínico Universitario Primer y Tercer Semestre.2005.
10. Byrne N, Rosebthal M. Tendencias actuales de la educación médica y propuesta de orientación para la Educación Médica en América Latina. Educ Méd y Sal. 1994; 28: 53-93. 
11. Colectivo de Autores Introducción a la Medicina General Integral Ciencias Médicas, 2001.
12. Arteaga CR, Díaz Pita G, Padrón Novales C. La enseñanza tutelar en la Residencia de Medicina General Integral. Rev Cubana Educ Med Super 2001; 15(3):215-8.

AUTORES:
Dr. René Oramas González. 
Especialista de primer Grado en Medicina General Integral.
Profesor del departamento de Medicina General Integral de la Facultad de Ciencias Médicas “Enrique Cabrera” Ciudad de la Habana, Cuba.
Email: roramas@infomed.sld.cu

Dra. Tamine Jordán Severo.
Especialista de primer Grado en Medicina General Integral.

Enviado por Dr. René Oramas González y Dra. Tamine Jordán Severo
Contactar mailto:roramas@infomed.sld.cu

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Publicado Tuesday 2 de January de 2007