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Mivacurio infusion continua versus bolos en procederes quirurgicos de corta duracion
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Enviado por Dra. Dayne García García y Otros Autores
Código ISPN de la Publicación: EEyZullFFVsJKqPZDX
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| Resumen: Los relajantes musculares son farmacos de uso necesario en la mayoria de los procederes quirurgicos que requieran relajacion muscular. Su uso en bolos trae aparejada inconvenientes farmacocineticos que pueden minimizarse con el uso de infusiones continuas. |
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INDICE
Resumen
Introducción
Desarrollo
Resultado
Conclusiones
Referencias Bibliograficas
Anexos
RESUMEN
INTRODUCCION:
Los relajantes musculares son fármacos
de uso necesario en la mayoría de los procederes quirúrgicos que requieran
relajación muscular. Su uso en bolos trae aparejada inconvenientes farmacocinéticos
que pueden minimizarse con el uso de infusiones continuas.
OBJETIVOS:
Evaluar el efecto clínico del
mivacurio usado en bolos o en infusión continua.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Estudio prospectivo de 100 pacientes,
subdivididos aleatoriamente en dos grupos (n=50), a los cuales se les
administró mivacurio en bolos (MB) o en infusión continua (MIC). En la
inducción, para ambos grupos se utilizó dosis de carga de 3xDE95 (0,2
mg/Kg.) para ambos grupos. Las dosis de mantenimiento fueron 0,05 mg/Kg. en MB
y 5,8 mg/Kg./min. en MIC. Se analizaron las condiciones clínicas de intubación
y los parámetros neuromusculares mediante acelerometría: tiempo de intubación,
índice de bloqueo máximo (IBM), tiempo de eficacia clínica (TEC), índice
de recuperación (IR25-75%), tiempo de duración total (TDT) y dosis de
mantenimiento.
RESULTADOS:
Las condiciones de intubación fueron
semejantes en ambos grupos. Las variables de función neuro – muscular (FNM)
se comportaron de la siguiente
forma: El IBM fue semejante en ambos grupos (p= 0.05). El resto de las
variables fueron inferiores en el grupo MIC (p< 0.05). Las condiciones para
la extubación fueron superiores en el grupo MIC, con resultados excelentes en
un 98%. Las variables hemodinámicas fueron más estables en el grupo MIC. Las
reacciones adversas y el costo fueron superiores en el grupo MB.
CONCLUSIONES:
Los resultados obtenidos en el grupo
MIC fueron superiores en todas las variables analizadas con lo que ese
demuestra las ventajas del uso de este tipo de administración.
Palabras claves: Relajantes neuromusculares no despolarizantes; dosis en bolo
o pulsos, infusión continua, clorhidrato de mivacurio.
INTRODUCCION
En la actualidad se preconiza una
elección más racional en el uso de los fármacos en el marco clínico con la
finalidad de lograr el efecto terapéutico deseado con el mayor margen de
seguridad posible, para lo cual debemos atenernos básicamente a la
disponibilidad de fármacos, forma de administración, contexto para su uso y
características clínicas del paciente.
Este principio también es aplicable en la clínica anestesiológica en la
cual se utilizan diversos fármacos con características específicas; tal es
el caso de los bloqueadores neuromusculares.
El clorhidrato de mivacurio (MIVACRON®) es un relajante muscular no
despolarizante con características farmacocinéticas muy particulares que lo
convierte en un fármaco de elección para procederes quirúrgicos de relativa
corta duración por su tiempo de acción breve.
Diversos autores han publicado que desde el punto de vista farmacocinética,
la infusión continua de cualquier fármaco evita los picos y valles que se
producen al administrarlos en forma intermitente (bolos) y logran un nivel
plasmático más estable con una mejor recuperación. Este hecho también es
aplicable a los bloqueadores neuromusculares.
Por lo anteriormente expuesto, decidimos llevar a cabo una investigación con
el objetivo de evaluar el uso del clorhidrato de mivacurio en procederes quirúrgicos
de corta duración a través de su administración de dos formas: en bolos y
de forma continua teniendo en cuenta principalmente eficacia clínica y
eficiencia económica.
DESARROLLO
Método
La Comisión Científica y el Comité
de Ética del Hospital Nacional de Reclusos aprobaron el protocolo de
investigación. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado. El
estudio incluyó a todos los pacientes operados de colecistectomía
convencional (abierta) de forma electiva, en el período comprendido entre los
meses de Enero de 2000 y Diciembre de 2005. Se realizó un estudio clínico
prospectivo que incluyó 100 pacientes ASA I – II distribuidos
aleatoriamente en dos grupos.
Los criterios de inclusión fueron: todos los pacientes operados de
colecistectomía convencional (abierta) de forma electiva con tiempos quirúrgicos
inferior a dos horas.
Los criterios de exclusión fueron: tiempo quirúrgico mayor de 2 horas;
antecedentes de reacciones previas a relajantes musculares pertenecientes a
este grupo, enfermedades musculares o de la unión neuromuscular y desórdenes
electrolíticos.
Procedimiento
Todos los pacientes recibieron por vía
oral, la noche previa a la intervención quirúrgica (22.00 horas)
fenobarbital 100 mg y meprobamato 400 mg y ayunaron desde la medianoche. La
medicación preoperatoria consistió en midazolán 0.03 mg×kg-1 IV y
metoclopramida 10 mg IV, aproximadamente 30 minutos antes de la inducción.
La monitorización incluyó: ECG, oximetría de pulso, capnografía, presión
arterial no invasiva y respuesta del nervio cubital con estimulador de nervio
periférico.
Los pacientes se preoxigenaron con máscara facial por 3 minutos. La anestesia
se induce por vía IV con lidocaina 1.5 mg×kg-1, seguido de fentanilo 5
μg×kg-1, propofol 2.5 mg×kg-1.
La ventilación pulmonar mecánica se efectuó con un ventilador Servo 900 D,
con un volumen corriente (Vc) equivalente a 8 ml×Kg-1, frecuencia
respiratoria (fr) de 14 ciclos por minuto y PetCO2 entre 35 - 45 mmHg. El
mantenimiento de la anestesia se realizó con isoflurano 0.5 - 1.5 CAM en óxido
nitroso y oxígeno con una FIO2 de 0,35.
La relajación neuromuscular se realizó con una dosis inicial de 0,2 mg×kg-1.
La dosis de mantenimiento se administró de dos formas: en bolos (grupo MB) o
en infusión continua (grupo MIC). La asignación de los pacientes a los
grupos se hizo de forma estrictamente aleatoria con el empleo de una tabla
diseñada a tales efectos por métodos estadísticos.
Variables de respuesta primaria
1. Condiciones de intubación
2. Tiempo de instauración de bloqueo máximo (IBM)
3. Tiempo de eficacia clínica (TEC)
4. Índice de recuperación (IR 25 – 75)
5. Tiempo de duración total (TDT)
6. Dosis de Mantenimiento
7. Presión Arterial Sistólica y Diastólica y frecuencia cardiaca (FC).
8. Condiciones de extubación
9. Consumo de Mivacurio.
Se monitorizó la respuesta del nervio cubital con un estimulador de nervio
periférico. En cada paciente determinamos la altura del “twitch” inicial.
Se utilizó el tren de cuatro como patrón de estimulación (10-26). En estos
casos, una vez inyectado el relajante muscular procedimos a medir las
variables de respuesta de la función neuromuscular, como describimos a
continuación:
Tras la estimulación del nervio cubital mediante tandas de impulsos eléctricos
supramáximos de onda cuadrada, en tren de cuatro de 0,2 seg., con intervalos
de 15 seg. e intensidad de 0,1 Hz . Se colocaron los electrodos en la cara
interna y ventral del antebrazo sobre el trayecto del nervio cubital y un
transductor en la cara palmar del pulgar para registrar la respuesta.
Para el mantenimiento de la relajación neuromuscular, a partir de producirse
una recuperación de T1 ³ 5 %, se utilizó una dosis en bolo de 0,05 mg que
se corresponde con 25 % de la dosis inicial para el Grupo MB o una infusión
continua de mivacurio a 5,8 mg/kg/min. para el Grupo MIC. Esta solución se
realizó en solución de cloruro de sodio al 0,9 % y cuya concentración fue
al 0,1 % (200 mg en 200 mls).
En aquellos casos en que a pesar de iniciada ya la infusión continua, se
detectó un T1 ³ 15 %, se aumentó el ritmo de infusión en 10 % hasta que se
consiguió un T1 £ 5 % del control, momento en el cual se reinstauró la
pauta inicial.
. La calibración automática solo se considero valida con una ganancia de 1 a
2, un estimulo supramaximo de 50 a 60 amp y un artefacto inferior al 5 %.
Una vez calibrado el monitor, se procedió a administrar la dosis del
relajante muscular y estudiamos las siguientes variables.
· Tiempo de instauración del bloqueo máximo (IBM): Es el tiempo que
transcurrió entre la inyección del relajante muscular y la abolición de las
sacudidas (twitch) hasta un 10 % o menos. Su valor es determinado en segundos.
· Tiempo de eficacia clínica (TEC): Abarca el tiempo desde la inyección del
medicamento y la recuperación del 25 % de la altura control del “twich” y
se expresó en minutos.
· Índice de recuperación (IR 25-75): Es el tiempo requerido para que la
altura del twich ascienda del 25 % al 7 %. Su unidad de medida es en minutos.
· Tiempo de duración total (TDT): Es el tiempo trascurrido desde la inyección
de la droga y la recuperación del 90 % de la altura del twich inicial, sin
administrar nuevas dosis. Su valor se expresa en minutos.
· Dosis de mantenimiento: Es el número de dosis administrada cuando el estímulo
inicial se recuperó hasta el 25 %.
La evaluación de las condiciones
de intubación se realizaron tomando en cuenta:
Excelente: Cuerdas vocales en abducción,
laringoscopía fácil, ausencia de movimientos.
Buena: Cuerdas vocales en abducción, laringoscopía fácil, movimientos
diafragmáticos.
Regular: Cuerdas vocales en abducción, visualización medianamente difícil
de la laringe y tos.
Mala: Cuerdas vocales en ligera abducción, visualización difícil de la
laringe, tos y movimiento de las extremidades
Cuando se preveía que faltaban 5 minutos para el fin de la intervención quirúrgica,
se interrumpió la infusión continua del mivacurio, evaluándose la
recuperación de la función neuromuscular. Esta última se realizó de forma
espontánea, cuando transcurridos 15 minutos o menos desde el cierre de la
infusión presentaban un T1 ³ 25 %.
Las condiciones de extubación se evaluaron de excelente, regulares y malas.
Se clasificó excelente cuando la FNM se recuperó espontáneamente, sin
necesidad de revertir el bloqueador muscular utilizado y se pudo extubar el
enfermo en el quirófano. Regular si el paciente se pudo extubar pero requirió
descurarización y mala si el paciente no es capaz de recuperar espontáneamente
la FNM, precisó descurarización y/o se extubó en la sala de recuperación
anestésica.
Las variables hemodinámicas, evaluadas fueron tensión arterial sistólica y
diastólica. La frecuencia cardíaca y función electrocardiográfica se
evaluaron cada 5 min. durante todo el acto operatorio.
Se determinó en cada caso, la cantidad de consumo del mivacurio en
miligramos, en ambas formas de administración y su costo para determinar las
diferencias en ambos grupos.
Estadística
Todas las observaciones fueron
recogidas en un anexo diseñado para tal fin y los resultados fueron
procesados estadísticamente. Para el análisis estadístico descriptivo, se
determinó la media y la desviación standard mediante el SPSS (Stadistical
Package for Social Sciencies versión 7,5. Para la comparación de medias
entre grupos independientes, se aplicó el análisis de t de Student. Para
probar la relación entre variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi
cuadrado con la que se compararon los porcentajes entre grupos. Se consideró
que existía significación estadística cuando la probabilidad asociada a las
pruebas utilizadas fue menor de 0,05.
RESULTADOS
Estudiamos cien pacientes a los que
administramos mivacurio en dos modalidades: en bolos o en infusión continua y
estudiamos la variables de función neuromuscular.
El tiempo óptimo de la intubación en la tabla y el gráfico I fueron
semejantes para ambos grupos, sin que existieran diferencias estadísticamente
significativas p< 0,05. Los valores medios de la altura del twitch fueron
de 62 ± 0,8 % para el primero y de 65 ± 1,1 % para el segundo.
Tabla I
Media del tiempo de intubación en segundos según grupos
Fuente: Modelo de recolección de datos
p = 0,0 5
Gráfico 1
Media del tiempo de intubación
Fuente Tabla 1
p = 0,0 5
Los resultados de las variables de función neuromuscular se muestran en el gráfico
2
Grafico 2
Con relación a las dosis de mantenimiento (DM 25-25), sólo fueron necesarias
en el grupo MB. La media fue de 2,2 dosis/paciente.
Las variables hemodinámicas no presentaron modificaciones importantes; sin
embargo, existieron diferencias estadísticamente significativas entre grupos,
como se puede observar en el grafico 3.
Grafico 3
En la tabla 2 y el grafico 4 se pueden observar la evaluación de las
condiciones de extubación para ambos grupos. Los resultados del grupo MIC,
fueron muy superiores a los del grupo MB. Dicha diferencia resultó ser estadísticamente
significativa de p<0,05
Tabla 2
Porcentaje de las condiciones de extubación según grupos
Fuente: Modelo de recolección de datos
p< 0,05
Gráfico 4
Media de las condiciones
de extubación con ambos relajantes
Los hallazgos de las reacciones adversas fueron: hipotensión arterial en 10
%; taquicardia 35 % y arritmias 2 % del total de pacientes del grupo MB. Dicha
diferencia resultó ser estadísticamente significativa p < 0,05.
El consumo de mivacurio en mg/kg de peso fue como promedio fue de 29,86 ± 1,5
mg para el grupo MB y de 11,3 ± 0,8 mg para el grupo MIC, las que fueron 2,6
veces superiores para el primero. En el gráfico 5, se muestran estos
hallazgos en ambos grupos en USD. Dicha diferencia resultó ser estadísticamente
significativa p < 0,05.
Grafico 5
CONCLUSIONES
El uso de relajantes musculares en
infusión continua resulta de inestimable valor pues las variables de función
neuromuscular presentan mejores índices, así como existe un mejor
comportamiento hemodinámico y condiciones de extubación.
Existe un menor consumo del medicamento cuando se utiliza en forma de infusión
lo que traduce un ahorro del costo y mejor índice económico.
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ANEXO
Nombre del
paciente______________________________ HC _______________ Edad:________ Años:________
Sexo:____________ Peso:________kg
Diagnóstico operatorio:______________________________________________
Medicación preoperatoria:_____________________________________________
Inducción anestésica:_________________________________________________
Relajantes musculares: __________mgs Forma de administración ___________
Altura del thwitch____________% IBM _________ seg TEC _____min IR_________min
TDT _________min DM (25-75): Sí_____ No_____
Forma de administración del fármaco TAS TAD FC Sat HbO2
En bolos
En infusión continua
Tiempo de recuperación:______min Extubación: Sí_______ No_______
Condiciones de extubación: Excelente_____ Regular_____ Malas______
Cantidad de mililgramos consumidos: ___________________ Costo: _____________
Reacciones adversas:_________________________________________________
Complicaciones:_____________________________________________________
AUTORES
Dra. Dayne García García.
Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación.
Profesor Instructor en Anestesiología y Reanimación.
Dr. Zhachel A .Redondo Gómez.
Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación.
Dr. Carlos Amador Antuña.
Especialista de primer grado en Medicina Interna.
Profesor Instructor en Medicina Interna.
Diplomado en Cuidados Intensivos.
Enviado por Dra. Dayne García García y Otros Autores
Contactar mailto:daynegarcia1972@yahoo.es
Código ISPN de la Publicación: EEyZullFFVsJKqPZDX
Publicado Saturday 30 de December de 2006
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