RESUMEN
Se realiza una revisión bibliográfica con el objetivo de conocer el estado actual del uso de la Vancomicina, así como conocer la situación de este fármaco en lo relacionado con la resistencia que se ha venido suscitando en las últimas dos décadas, principales bacterias relacionadas con esta resistencia, y posibles medidas a tomar para intentar detener esta resistencia en nuestros hospitales, intentando pautar las indicaciones correctas, para evitar la diseminación de la resistencia de las bacterias a la Vancomicina en nuestro medio que en algunas ocasiones supera el 50% de las cepas de los organismos reportados como sensibles. 

Palabras claves: ANTIBIOTICOS/RESISTENCIA MICROBIANA A LAS DROGAS/VANCOMICINA/TRATAMIENTO.Key Words: ANTIBIOTICS/DRUG ANTIMICROBIAL RESISTANCE/VANCOMYCIN/TREATMENT.

INTRODUCCIÓN
En 1955, científicos en Eli Lilly and Company, descubrieron un nuevo Actinomiceto, Streptomyces Orientales (actualmente Amycolatopsis orientalis), que se aisló en muestras de suelo de Indonesia y la India, este compuesto fue llamado Vancomicina, derivado de la palabra “Vaquish” (vencedor). La aprobación de la Federación de Drogas y Alimentos (FDA) se obtuvo en 19581. La vancomicina se desarrolló como un antimicrobiano activo frente a grampositivos y, sobre todo, frente a los estafilococos productores de b –lactamasas, pero el desarrollo de los nuevos antibióticos con menos efectos indeseables limitó su uso a los casos de alergia a los b -lactámicos. La aparición, en los años 80, de las cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina y el aumento en el número de pacientes susceptibles de presentar infecciones por microorganismos grampositivos, favoreció de nuevo el uso de la vancomicina, en estos momentos con menor desarrollo de reacciones alérgicas, toxicidad ótica y renal2-4. No es hasta 1986, treinta años después de la introducción clínica de la vancomicina, cuando se aíslan las primeras cepas de Enterococcus resistentes a los glucopéptidos5 y desde esta fecha el número de resistencias reportadas han ido en aumento tanto en bacterias como en países, llegando a representar un problema hospitalario para algunos de ellos, principalmente en Europa y los Estados Unidos. En el caso de las cepas de Staphylococcus aureus la resistencia fue reportada por primera vez en 1996 en el Japón6 y se ha venido incrementando al igual que para los enterococcus. Los posibles factores asociados a la aparición de resistencia a vancomicina son el uso de antibióticos en veterinaria, la adición de esta a los piensos animales como promotores de crecimiento y el aumento significativo en el uso de la vancomicina a causa de una mayor incidencia de infecciones causadas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en la mayoría de los hospitales. 

DESARROLLO
En la actualidad, el tipo de resistencia de la vancomicina en Enterococcus se asocia a tres fenotipos bien definidos: VanA, VanB y VanC, atendiendo al grado de resistencia, inducción y transferencia de resistencia. El fenotipo VanA confiere elevada resistencia a vancomicina y teicoplanina. La resistencia es inducible y puede localizarse en plásmidos y ser transferible, in vitro, a otros grampositivos como estreptococos del grupo viridans y S. aureus, implicando ello un riesgo de diseminación de este tipo de resistencia. Recientemente se ha descrito, en Estados Unidos, un paciente afectado de bacteriemia por SARM originada en un catéter, cuyo microorganismo era resistente a vancomicina y teicoplanina (concentración inhibitoria mínima [CIM] > 128 mg/l). El paciente tenía una úlcera crónica infectada por SARM y E. faecalis el cual era resistente a la vancomicina (gen vanA); Posteriormente se confirmó que el SARM aislado contenía el gen vanA de resistencia de enterococo, lo cual sugiere una transferencia del mecanismo de resistencia entre ambos microorganismos5-12. El fenotipo VanB confiere moderada resistencia a vancomicina (CIM, 32-64 mg/l), pero permanece la sensibilidad a teicoplanina. La resistencia es inducible, mediada por cromosomas y en algunas cepas puede ser transmitida por conjugación. El fenotipo VanC, descrito fundamentalmente en E. gallinarum y en otras especies, presenta unos niveles bajos de resistencia a vancomicina (CIM, 8-32 mg/l) pero mantiene la sensibilidad a teicoplanina. El gen vanC es cromosómico, constitutivo y no transmisible. Se han descrito otros fenotipos de resistencia (VanD, VanE, VanG) caracterizados por conferir bajos niveles de resistencia a vancomicina y sensibilidad a la teicoplanina. Recientemente se ha caracterizado un nuevo gen de resistencia constitutiva, denominado vanD4, distinto a los anteriormente descritos vanD1 y vanD33. En el caso de S. aureus con resistencia intermedia a vancomicina (CIM, 8-16 mg/l), reportado en Japón inicialmente se denominaron VISA (vancomicyn intermediate Staphylococcus aureus). Posteriormente este fenómeno se extendió a otros países y además disminuyendo la sensibilidad a otros glicopéptidos como la teicoplanina por lo que se introdujo el término GYSA (glycopeptide intermediate S. aureus). El mecanismo de resistencia es mal conocido y no está relacionada con el gen vanA de los enterococcos, en estas cepas resistentes se produce una alteración en la estructura del peptidoglucano que determina un secuestro de glucopéptido, impidiendo su unión sobre los restos de D-alanina-D-alanina, diana de este tipo de antimicrobianos10 -15. 

Dado el aislamiento creciente de cepas resistentes a vancomicina se han realizado diferentes estudios con el fin de determinar las principales causas de este incremento en muchos lugares del mundo, determinándose y reportándose los hallazgos encontrados y estableciéndose pautas por el Center for Disease Control (CDC), recomendadas para evitar la diseminación de los enterococos resistentes a la vancomicina, considerándose en que situaciones clínicas era inapropiado el uso de glicopéptidos (tabla 1) y las indicaciones correctas del fármaco(tabla 2)16; unificando criterios con el fin de poner freno a esta compleja situación mundial. Aunque debemos considerar que cada hospital pudiera tener sus propias pautas de utilización de la vancomicina en dependencia de la situación epidemiológica real de su institución. 

Tabla 1. Uso inapropiado de la vancomicina por el Center for Disease Control (CDC)

Enviado por Dr. Amaury Núñez Betancourt y Otros Autores
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Publicado Tuesday 7 de November de 2006