La tuberculosis (TB) no es aún una afección derrotada. Aunque se trata de una enfermedad infecciosa controlable a nivel comunitario y curable de forma individual, dista mucho de estar erradicada. En la actualidad se considera que al menos un tercio de la población mundial están infectados por el bacilo de la TB y que cada año continúan apareciendo cerca de 10 millones de nuevos casos, estimándose en más de 30 millones el número de enfermos tuberculosos. Se considera también que mueren cada año por TB más de 3 millones de personas. 

Por otro lado, la TBC es una de las enfermedades asociadas al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) más importantes; las alteraciones inmunológicas que acompañan a este síndrome facilitan las formas de TB de reactivación y la progresión rápida de infección a enfermedad. Por esto nos proponemos estudiar algunos aspectos de la Tuberculosis Pulmonar así como reseñas de su relación con el SIDA y además enfatizar en la acción de la Medicina Primaria en la prevención y control de la TB.

Reseña de su relación con el SIDA
En 1981 una nueva enfermedad denominada SIDA se reconoce por primera vez.. En 1986 los centros para control de enfermedades (CDC) de los EUA, notificaron por primera vez en 33 años, un inusitado aumento de los casos de TB en dicho país, la cual se debía en gran parte a la epidemia del SIDA. Esta asociación SIDA-TB cambió el cuadro epidemiológico de esta última en el mundo, y la meta propuesta por la OMS de eliminar la TB para el año 2000 en los países industrializados ha debido posponerse por lo menos algunos quinquenios más, siendo esto más grave en los países en desarrollo, en los grupos minoritarios y en los desposeídos socialmente de los países desarrollados. La OMS estima que desde el inicio de la Epidemia del SIDA el número de personas infestadas simultáneamente por VIH y Mycobacterium tuberculoso ha ido en aumento progresivo.

La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa aguda o crónica producida por el bacilo Mycobacterium tuberculosis, que puede afectar a cualquier tejido del organismo pero que se suele localizar en los pulmones. Las mycobacterias son bacilos aerobios que no forman esporas. Existen tres grupos importantes de mycobacterias patógenas para el hombre. Todas son ácido alcohol resistentes (BAAR), son de crecimiento relativamente lento y todas inducen a una respuesta granulomatosa en los tejidos del huesped susceptible. El M. tuberculosis es un bacilo de 1-4 por 0,3-0,6 m, inmóvil y no esporulado. Como las restantes especies del género Mycobacterium, posee una pared celular muy rica en lípidos (40% de su peso en seco total), lo cual reduce notablemente su permeabilidad y dificulta su tinción. Esta puede requerir el calentamiento de la célula hasta casi los 100 °C para permitir que el colorante penetre en ella. Una vez conseguida la tinción, la decoloración puede resultar igualmente difícil, incluso utilizando una solución ácido-alcohólica. Este es el fundamento de la tinción de Ziehl-Neelsen y de otras variantes de tinción con fluorocromos (auramina).

Es un microrganismo aerobio estricto, cuyo desarrollo es óptimo a 35-37 °C. Con fines de aislamiento se emplean sobre todo medios sólidos a base de huevo coagulado, como el de Löwenstein-Jensen que es el más universalmente utilizado, y los semisintéticos con agar de Middlebrook y Cohn. Una atmósfera enriquecida con CO 2 estimula su desarrollo. Su velocidad de crecimiento es mucho más lenta que la de otras bacterias (su tiempo de división es de unas 18 h) tardando varias semanas en dar colonias visibles en medios convencionales. Éstas son bastante características, de color crema, rugosas (“en coliflor”) y de superficie seca. Las colonias aisladas se identifican por la producción de niacina, por la reducción de nitratos, por poseer una catalasa termolábil y ser resistentes a bajas concentraciones de hidrazida del ácido tiofén-2-carboxílico (TCH). Actualmente existen sondas genéticas que permiten una identificación directa de las colonias aisladas. Su lentitud de desarrollo en medios convencionales ha favorecido la introducción en los laboratorios clínicos de sistemas de detección rápida del crecimiento (sistema BACTEC). En éstos se utiliza un medio líquido semisintético (7H12 de Middlebrook) que contiene ácido palmítico marcado con 14 C. El crecimiento de M. tuberculosis se comprueba al detectar, mediante un aparato adecuado, la aparición de CO2 radiactivo en el frasco de cultivo. Esto ocurre en un período de tiempo muy inferior al necesario para visualizar la aparición de colonias en los medios sólidos.

Factores Predisponentes
La desnutrición, enfermedades debilitantes, insuficiencia renal crónica, neoplasias, el hacinamiento, el bajo nivel social la oscuridad y humedad, gastrectomía, diabetes, tratamientos prolongados con glucocorticoides u otros fármacos inmunodepresores, es decir, todas las situaciones que determinan una depresión transitoria o permanente de la inmunidad mediada por células entre éstas el SIDA, son las principales situaciones que debe vigilar el Médico de Familia como elemento fundamental en la prevención de la TB.

Patogenia


Anatomía patológica
La llegada de M. tuberculosis a un órgano que cuenta ya con una sensibilización a sus antígenos determina una tendencia a la localización del proceso: el bacilo es envuelto por linfocitos T sensibilizados y queda expuesto a diversas linfocinas; estas atraen, activan o retienen los monocitos y los transforman en macrófagos, capaces de fagocitar y destruir bacilos formándose así el tubérculo de Köster (células epitelioides) que constan de un centro con cierto grado de necrosis caseosa y de una acumulación de macrófagos activados; la fusión de varias de ellas dan lugar a las células de Langhans. Envolviendo las células epitelioides se dispone una corona de linfocitos sensibilizados que liberan sus linfocinas para continuar atrayendo y activando macrófagos.

El tubérculo formado es una estructura defensiva muy eficaz, suficiente para limitar la infección y destruir casi todos los bacilos, en la mayoría de los casos. En algunos individuos la respuesta inmune se retrasa o es frenada por factores supresores, en estos casos el bacilo tiene tiempo de multiplicarse y requerir la concentración de un número tan grande de células inflamatorias, mediadores y enzimas, que facilitan la producción de la necrosis caseosa. La aparición de caseum marca el hecho más significativo en el paso de infección a enfermedad. Este es un material necrótico que el organismo elimina licuándolo; así se abre paso al exterior por los conductos bronquiales y determina la aparición de cavernas, siembras broncógenas a otras partes de los pulmones y la transmisión de la infección hacia el exterior mediante la expectoración de gotas con material purulento rico en bacilos.

Formas Clínicas
La TB se presenta en dos formas clínicas: la primoinfección y la post-primoinfección tuberculosa. A nuestro interés sólo abarcaremos en este trabajo a continuación la primera.

La infección tuberculosa se localiza en los pulmones y se produce muchas veces sin dar signos o síntomas de enfermedad o en forma tan ligera que pasa inadvertida y sólo es presumible por la positivación de la reacción tuberculínica. 

Se presentan las manifestaciones clinicorradiológicas de la infección primaria con su típico componente bipolar: parenquimatoso y ganglionar. Se manifiesta como un síndrome infeccioso inespecífico, en general solapado, con fiebre, anorexia, adelgazamiento y sudación (Sínt. Resp. +14 días). En ocasiones, la existencia de tos, disnea ligera o signos físicos de afectación pulmonar hacen sospechar el diagnóstico de neumonitis inespecífica; la evolución más prolongada, la positividad de la reacción tuberculínica o las características imágenes radiológicas conducen al diagnóstico.



Diagnóstico
Es necesario basarse en los antecedentes de contactos o factores de riesgo predisponentes, el cuadro clínico, exámenes complementarios: radiológicos y Prueba de Mantoux, así como pruebas específicas para realizar el diagnóstico microbiológico: exámen directo, cultivo e identificación.
-Prueba de Mantoux: consiste en poner en contacto al paciente en estudio con un extracto de bacilo tuberculoso (tuberculina), con la finalidad de detectar su sensibilización a la infección tuberculosa. se realiza según la técnica de Mantoux, mediante la inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo de una cantidad constante de líquido diluyente (0,1 ml) con la dosis correspondiente de tuberculina. Aparecerá en el sitio de la inyección una pápula que desaparece en pocos minutos. La sensibilización del individuo se manifiesta por una reacción de inmunidad celular, que produce una zona de induración en el sitio de la inyección, que ha de comprobarse a las 48 h.


-Examen directo: se puede realizar visualización con técnica de Ziehl-Nelsen o colorantes fluorescentes (auramina). Se deben recoger 3 muestras seriadas de orinas o esputos al despertar por 3 días consecutivos. 



- Cultivo: existen dos técnicas de cultivo.
1. Uno que utiliza medios de cultivo sólidos adecuados para el desarrollo de micobacterias como: Löwenstein-Jensen o 7H10 de Middle-Brook.
2. Otro que emplea medios líquidos como: 7H12 de Middlebrook, en frascos cerrados que incorporan una sustancia, generalmente un ácido graso como el ácido palmítico, marcada con carbono radiactivo 14 C (Prueba BACTEC).

-Identificación: la detección de BAAR en un examen microscópico sólo proporciona un dato diagnóstico de presunción, ya que la ácido-alcohol resistencia no es específica del M. Tuberculosis.

También existen otras técnicas de diagnóstico más avanzadas como son la lisis-centrifugación, las pruebas radiométricas y bioquímicas y en un futuro técnicas de ampliación enzimática de ADN. No se dispone aun de una técnica enzimática suficientemente sensible y específica.

Tratamiento
Tiene como objetivo destruir todos los bacilos existentes y conseguir la curación de la enfermedad para toda la vida. El riesgo mayor es provocar una resistencia adquirida a los fármacos que se están administrando. Si se quieren conseguir con éxito estos objetivos, es necesario cumplir estrictamente los principios rectores de la quimioterapia antituberculosa, que son los siguientes:

Principio # 1. Uso simultáneo de diversos fármacos
Principio # 2. Duración suficiente del tratamiento


En nuestro país el principal accionar del MF recae sobre la Categoría I. Nuestro Gobierno brinda gratuitamente los medicamentos necesarios y es esencial el papel del MF en la vigilancia para que se cumplan los principios antes establecidos. Los principales medicamentos usados en esta etapa así como sus ciclos combinados y el tiempo establecido se muestran a continuación:


Vacunación y Profilaxis
La vacunación con BCG forma parte de las medidas de intervención de nuestro programa de salud. Esta vacuna tiene un valor protector en relación con las formas graves de la diseminación de la primoinfección tuberculosa, fundamentalmente en niños menores de 4 años. Se vacunarán con BCG los nacidos vivos en la maternidad correspondientes. Los no vacunados en la maternidad, deberán recibir la vacunación en el policlínico en los cuales se procederá a la vacunación BCG directa sin previa prueba de la Tuberculina. Todo recién nacido de madres con seropositividad al VIH asíntomático, será vacunado con BCG. A todo seropositivo VIH se le garantizará la administración de quimioprofilaxis controlada por un año, independientemente del resultado de la prueba de Tuberculina, siempre y cuando se haya descartado la posibilidad de TB activa.

Referencias bibliográficas
. MINSAP, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Manual de Normas y Procedimientos, 2004.
. Colectivo de autores, Control de Enfermedades Transmisibles; 2004, 442 (16): 9-12.
. Rozman et al. Tratado de Medicina Interna, Farreras, 14 ed. Vol. 2, Ediciones Hardcourt: España, 2005.

Enviado por Dr. Yacgley Valdés M
Contactar mailto:yonan79@gmail.com

Código ISPN de la Publicación: EEykAEpEkyhlJtyYsi
Publicado Tuesday 7 de November de 2006