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Enfoque de Riesgo


Enviado por Dr. Miguel Mukodsi Carám y Otros Autores
Código ISPN de la Publicación: EEylAykAVkCnoAgYYT


Resumen: El presente articulo hace una un amplio recorrido por aspectos y conceptos sobre riesgo y factor de riesgo, exponiendo sus distintos ejes de clasificacion, sus tipos y como medirlos, utilizando formulas para ese fin, explicando como interpretar los resultados, todo ello como precedente para la aplicacion de estrategias de enfoque de riesgo y sus formas de realizarla, con la novedad de plantear su uso por patologia.


   

  

INDICE
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
USTIFICACIÓN
DESARROLLO
RIESGO
PROBABILIDAD
PRINCIPALES PASOS EN UN ESTUDIO DE RIESGO
RIESGOS EN ANCIANOS
¿QUÉ ES UN FACTOR DE RIESGO?
CLASIFICACION DE LOS FACTORES DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO Y DAÑOS A LA SALUD
POTENCIALIZACIÓN DE RIESGOS
RIESGOS COMPETITIVOS
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO
OBJETIIVOS DEL CONOCIMIENTO SOBRE FACTORES DE RIESGO
COMBINACIÓN DE FACTORES DE RIESGO
EVALUACIÓN DEL RIESGO MULTIFACTORIAL
TIPOS DE RIESGO
¿CÓMO SE MIDE EL RIESGO? MEDICIÓN DEL RIESGO
CONCEPTUALIZACIÓN ENFOQUE DE RIESGO: USOS. ESTRATEGIAS 
BIBLIOGRAFÍA

RESUMEN
El presente artículo hace una un amplio recorrido por aspectos y conceptos sobre riesgo y factor de riesgo, exponiendo sus distintos ejes de clasificación, sus tipos y como medirlos, utilizando formulas para ese fin, explicando como interpretar los resultados, todo ello como precedente para la aplicación de estrategias de enfoque de riesgo y sus formas de realizarla, con la novedad de plantear su uso por patología. 

INTRODUCCIÓN
Este capitulo con carácter metodológico se refiere a la aplicación del enfoque de riesgo en la atención primaria de salud, partiendo de describir los conceptos y términos relacionados con los riesgos, exponiendo los distintos parámetros utilizados en la medición de riesgos derivado de la necesidad de su aplicación para la atención a la población, su identificación y grado de intervención-acción por los servicios de salud.

El enfoque de riesgo presenta distintas formas de aplicación de lo que se deriva la necesidad de tener dominio teórico del tema a fin de seleccionar o diseñar aquellas herramientas que más impacto y benéfico social reporten a la comunidad.

Del correcto enfoque de riesgo se derivan las mejores estrategias de intervención para la prevención de enfermedades y discapacidades, en población general o por según grupos de edades. Se trata de establecer un orden de prioridad para la promoción de salud así como la vigilancia y evaluación de los riesgos. 

El conocimiento de los grupos de riesgo de adquirir una enfermedad permite aplicar acciones eficaces para evitarla, para interrumpirla, curarla o rehabilitarla. Su aplicación también es útil para fórmulas y pruebas de hipótesis de causalidades, para la prevención, para evaluar medidas de salud, para tomar decisiones administrativas en servicios de salud del sector público oficial, privado o mixto

Para el logro de una Longevidad Satisfactoria tiene una doble importancia pues la eliminación o no adquisición de factores de riesgo en edades jóvenes se traducirá en disminución de la prevalencia de enfermedades no trasmisibles y otros daños a salud en la tercer edad y por otra parte una vez arribado a ese grupo etareo padeciendo este tipo de patología que presenta un alto riesgo de producir invalidez resulta de gran utilidad el enfoque correcto de riesgo para la modificación de factores de riesgo como un elemento básico para disminuir la discapacidad que puede afectar la autonomía y funcionabilidad de los ancianos. 

Por ello es necesario tener presente que en todas las sociedades existen individuos, familias y colectivos en la comunidad cuyas probabilidades de enfermar, accidentarse o adquirir una incapacidad es mayor en unos que en otros. La vulnerabilidad se debe a la presencia de cierto número de características de tipo genético, ambiental, biológicas, psicosociales, que actuando individualmente o entre sí desencadenan la presencia de un proceso, se dice que son individuos o colectivos especialmente vulnerables. A medida que se incrementan los conocimientos sobre los diferentes procesos, la evidencia científica demuestra en cada uno de ellos que: en primer lugar las enfermedades no se presentan aleatoriamente y en segundo que muy a menudo esa "vulnerabilidad" tiene sus razones. Surge entonces el término de "riesgo" que implica la presencia de una característica o factor (o de varios) que aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. En este sentido el riesgo constituye una medida de probabilidad estadística de que en un futuro se produzca un acontecimiento por lo general no deseado.

La finalidad del enfoque de riesgo, como método que se emplea para medir las necesidades de atención, es la acción sobre la población en general o en forma específica en los grupos de riesgo, orientado a controlar los factores de riesgo conocidos y vulnerables en un intento por disminuir la morbilidad y la mortalidad. (1,2)

Implantar el enfoque de riesgo como instrumento para enfrentar la atención de salud en los individuos, la familia y la comunidad, requiere profundizar en los conocimientos y habilidades del equipo de salud de atención primaria, con ese propósito desarrollamos este capitulo.

JUSTIFICACIÓN
Una vez identificados los factores de riego que afectan a individuos, grupos y comunidades es factible evaluar la posibilidad de daño a la salud y establecer estrategias de intervención partiendo de la característica básica de que el riesgo precede a la enfermedad. (3)

Es obvio que conocer más los factores de riesgo repercute en la planificación de los servicios de salud, los que dedicaran un mayor financiamiento a las funciones de promoción y prevención para incidir en la no aparición o disminución de los mismos. Hoy día es una verdad no discutida que en todos los ordenes es mejor prevenir que curar, y en el caso que nos ocupa se hace más necesario y evidente.

De lo anterior se deriva la importancia de cuantificar los factores de riesgo, de ahí que se simplifique el concepto de enfoque de riesgo a la e medición de los mismos, apoyados en que a más exacta sea la medición mejor se interpretan las necesidades de salud y por otra parte permite hacer predicciones fundamentadas de la aparición de enfermedades o de muerte en grupos de pacientes como por ejemplo en anciano. Llegado a este punto debemos alertar de no confundirse, no se puede determinar quienes son los que desarrollarán la enfermedad o quienes mueran; pero viceversa si se estudian las características de los individuos que enferman o mueren podremos entonces identificar los factores de riesgo a que han estado expuestos.

En la medicina preventiva la importancia que tiene identificar un determinado factor de riesgo depende del grado de asociación de este con el daño a la salud, las frecuencias en la comunidad y la posibilidad de prevenirlo, por lo que en el enfoque de riesgo es necesario e importante diferenciar si es causa o simplemente una condición que se asocia. 

En resumen el enfoque de riesgo es base en salud pública para trazar estrategias de intervención en función de prioridades, con acciones como educación sanitaria de mayor impacto promoviendo una acción comunitaria más eficiente.

De la antes expuesto se deriva que el enfoque de riesgo es la base de la estrategia fundamental de intervención sanitaria, pero en muchos países todavía resulta limitado por mantener la prioridad en lo curativo y en otros países que sí lo aplican los resultados aun no son los óptimos derivados de las formas y herramientas que se utilizan, por lo que la búsqueda constante de métodos más eficientes es una tarea de primer orden.

DESARROLLO
RIESGO
El concepto de riesgo ocupa un lugar central en la atención primaria de salud y figuran en él numerosas sugerencias acerca de las aplicaciones en la asistencia sanitaria. Estas ideas han surgido precisamente por la determinación de las posibilidades de predecir un acontecimiento tanto en el plano de la enfermedad como en el de la salud, lo que ofrece a la atención primaria de salud un nuevo instrumento para mejorar su eficacia y sus decisiones sobre el establecimiento de prioridades. El riesgo se relaciona con todas las acciones de promoción y prevención. (4-5)

El termino de riesgo implica que la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. La medición de esta probabilidad constituye el enfoque de riesgo (6-7).

Riesgo es una medida, que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o daño como enfermedad, accidente, muerte, donde se destaca la contingencia o proximidad de un daño y la probabilidad de que un hecho ocurra, es por ello que muchos autores lo definen como la medida de una probabilidad estadística de un suceso futuro. (8)

En términos generales, riesgo es una medida que refleja la probabilidad en un período específico en una comunidad dada, insistiendo en que es una probabilidad de daño en presencia de circunstancia que inciden en una persona, grupo de personas, comunidad o ambiente. Expresa la proximidad de un daño o que este pueda suceder o no. (3)

También se define como el conjunto de condicione anormales que pudieran producir un efecto dañino sobre el individuo o colectividad y generar daños de diferente magnitud en correspondencia con la exposición a uno o varios agentes. Es necesario tener bien claro que el riesgo es la situación o circunstancia anormal y la exposición prolongada al mismo es el factor de riesgo. Para hacer más comprensible esta diferenciación tenemos como ejemplo que la contaminación atmosférica es un riesgo para que se produzca el cáncer de pulmón y el factor sería la exposición prolongada a la misma. Otro ejemplo lo encontramos en el caso del transporte en una avenida ese es el riesgo de sufrir accidente del transito sin embargo el conductor del vehículo que ha ingerido bebidas alcohólicas es el factor de riesgo.

PROBABILIDAD
El concepto de probabilidad, es fundamental para entender el Concepto de Riesgo. Cuando hablamos sobre el riesgo que algo suceda nos estamos refiriendo a la probabilidad de que tal evento se produzca

Una probabilidad es una medida de algo incierto. Donde todo es seguro, no hay lugar para la probabilidad, ya que no existe duda, por ejemplo: Todos estamos seguros que moriremos algún día, también sabemos que es imposible que vivamos 200 años, aquí no hay probabilidad. Si lanzamos una moneda al aire, tenemos un 50% de probabilidad de que al caer salga del lado de la cara.

La probabilidad es una cifra intermedia entre 1 y 0, la parte más alta de la escala representa la certeza absoluta P=1 y la más baja P=0 imposibilidad absoluta.

El estudio de población, permite obtener la probabilidad de que, un evento o daño ocurra en ese grupo de personas, y que se exprese como tasas de incidencia. Posteriormente, la probabilidad para un individuo en particular, debe inferirse a partir de la población estudiada.

Queda implícita la idea de que la probabilidad de “consecuencias adversas” aumenta, por la presencia de una o más características o factores determinantes, de esas consecuencias. 

PRINCIPALES PASOS EN UN ESTUDIO DE RIESGO
Revisión sistemática de la información disponible
La investigación epidemiológica (estrategia). 
Revisión de la estructura y funcionamiento del sistema de salud. 
Desarrollo y prueba de la nueva estrategia.
Evaluación de la nueva estrategia.

RIESGOS EN ANCIANOS
Es la situación o condición que puede llevar a Enfermedad o Discapacidad, de acuerdo a ello los Ancianos se clasifican en:

Frágil: 
Con pobre reserva homeostática, peligro inminente de Enfermedad o Discapacidad ante cualquier noxa por mínima que esta sea, incrementando las demandas de prevención de salud.

Vulnerable:
Ancianos supuestamente sanos susceptibles de ser lesionados o de llegar a frágil.

En grado de necesidad:
Sus condiciones biológicas y-o socioeconómicas demandan mayor apoyo de redes comunitarias y cuidados. 

Esta clasificación es útil para el medico general básico pues a partir de la misma realizará pezquisajes para dispensa rizar los ancianos.

Otro aspecto importante a tener en cuenta es determinar cuales son los ancianos en situación de riesgo, recogiéndose en la bibliografía revisada que se consideran como tal a:

Personas mayores de 80 años; ancianos solos; mujeres ancianas soltera; viudez; no tener hijos; institucionalizados; socialmente aislados; limitaciones severas; discapacitados; pareja con uno de sus miembros enfermos; bajos recursos económicos. 


¿QUÉ ES UN FACTOR DE RIESGO?
Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido. Estos factores de riesgo (biológicos, ambientales, de comportamiento, socio-culturales, económicos) pueden sumándose unos a otros, aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenómeno de interacción. (9) 

Los factores de riesgo pueden ser tanto indicadores de riesgo como causas de daño a la salud.

Se puede predecir cuantos morirán en una población dada, pero no se puede predecir, con la misma seguridad, quienes son los individuos que morirán. Lo que sí es posible, examinar las características de aquellos que han muerto y tratar de establecer en que diferían de los sobrevivientes. Con éxito se podrá preparar un listado de características que describan con mayor precisión aquellos que murieron. Este listado es la lista de Factores de Riesgo

De hecho ya lo hemos planteado: “Es una característica o circunstancia” detectable en individuo o grupos de personas, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño de salud, teniendo claro No confundir factor de riesgo con daño a la salud. 

Los factores de riesgo pueden ser tanto un indicador de riesgo, como causas de daño, ello depende del criterio que se establezca, sobre si la característica es una causa de daño ( fumar en el bajo peso al nacer) o simplemente un indicador ( analfabetismo materno).

Es cualquier fenómeno físico, químico, biológico o psicosocial o alguna enfermedad como e el caso de la Hipertensión Arterial y los Accidentes Vasculares Encefálicos.

Siempre preceden al efecto que se esta estudiando, que por su presencia o ausencia este relacionado con la enfermedad o discapacidad investigada

Están asociados con un incremento de la susceptibilidad que puede medirse para que se desarrolle una enfermedad en forma prematura.

Desde el punto de vista de estrategias de intervención resalta el hecho de que precede a la enfermedad o daño, lo que permite además de predecir, realizar la intervención-acción para en muchos casos eliminarlos cuando son modificables. 


El término Factor de Riesgo se usa con 3 connotaciones distintas:
Una atributo o exposición que se Asocia con una probabilidad mayor de desarrollar una enfermedad, (este atributo no necesariamente constituye un factor de causal)

Un atributo o exposición que aumenta la posibilidad de la ocurrencia de una enfermedad.

Un determinante que puede ser modificable por alguna forma de intervención, logrando disminuir la probabilidad de la ocurrencia de la enfermedad 

Por tanto Factor de Riesgo es toda característica o circunstancia de una persona o grupo de personas que se sabe está asociada con un incremento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar en especial vulnerabilidad a un proceso mórbido. Dicho de otra manera es un atributo o característica que confiere al individuo un grado variable de susceptibilidad para contraer una enfermedad o alteración de la salud. Es la susceptibilidad individual en términos probabilísticas.

En epidemiología, los factores de riesgo son aquellas características y atributos (variables) que se presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado. Los factores de riesgo no son necesariamente las causas, sólo sucede que están asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad mensurable, tienen valor predictivo y pueden usarse con ventajas tanto en prevención individual como en la comunidad. El estudio epidemiológico que mejor identifica un factor de riesgo es un estudio prospectivo como el estudio de cohortes.


CLASIFICACION DE LOS FACTORES DE RIESGO
Existen múltiples clasificaciones, por a quien afecta, por su origen, en dependencia del tiempo de actuación, de la posibilidad de daño, de acuerdo a la posibilidad de actuar sobre el mismo, modificarlo.

Por afectados:
Individuales: Aquellos que son peculiares al individuo, relacionados con sus condiciones de vida pero más aun con su estilo de vida, confiriendo un grado variable de susceptibilidad o para adquirir enfermedad daño o muerte. Entre ellos tenemos los hábitos nocivos a la salud como tabaquismo, ingestión excesiva de grasa, alcoholismo. 

Colectivos: Aquellos factores que afectan a comunidades, grupos sociales o ambientales. Muchas escuelas no aceptan este grupo, reservando el concepto de colectivo para el precursor causal de tipo individual.
Se dividen en:
Naturaleza: Fenómenos que por su origen puedan afectar a la comunidad, siempre y cuando pueda 
demostrarse el grado y magnitud e exposición a los mismos. 
Componentes Ecológicos: Los que intervienen en el proceso como agua, suelo, aire entre otros.
Ambiente especial: referido a centros de trabajo, educacionales, de recreación. 

Según su origen:
Biológicos: Aquellos inherentes a características de la vida: Edad, Ancianos.
Socioeconómicos: Relacionados con aspectos de conducta como hábitos nocivos.
Socioculturales: Bajo nivel educacional, pobre educación sexual
Económicos: grado de satisfacción de necesidades básicas, hacinamiento 
Organización de los servicios de Salud: Equidad, Accesibilidad.

Ambientales: Determinados por las características del medio ambiente: clima 

A este listado otros autores añaden:
Físicos: Radiaciones
Químicos: Medicamentos 
Ocupacionales: Exposición al plomo, al ruido.
Comportamiento: uso de drogas

Por la posibilidad de actuar sobre el mismo:
Modificables: Los que pueden cambiarse, en ellos la causalidad es fundamental, son: dieta, fumar, consumir bebidas alcohólicas, sedentarismo.

No Modificables: Los que son invariables, en los cuales la causalidad no es necesariamente importante, Estos son usados fundamentalmente para identificar grupos de riesgo como ancianos, talla materna. Incluye predisposición genética, sexo, edad, numero de partos.


Por el tiempo de actuación y posibilidades de daño:
Permanente: Se mantienen en el tiempo: Niveles altos de colesterol. sérico.

Acumulativo: aumentan el riesgo y probabilidad del daño por acumulación: radiaciones, tabaquismo

Ocasional: Hecho o circunstancia que aunque su presencia no sea por mucho tiempo, la intensidad y probabilidad del daño que puede producir, puede ser impredecible por ejemplo un escape de radiaciones nucleares. Como ejemplo tenemos los efectos de la explosión de la bomba atómica en Hiroshima que aún se sufre, aunque el hecho sucedió en una sola ocasión.

Por último encontramos que el canadiense Lalonde clasifica los Factores de Riesgo en: biológicos, ambientales, condicionantes de vida y organización de la atención médica, sirviendo de base para la confección del Estado de Salud de la Población, considerándolos determinantes del mismo. (10)

En la Enciclopedia libre de Wikipedia (11) encontramos que para definirlo establecen indirectamente otra clasificación:
Factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad.

Factores pronóstico, que son aquellos que predicen el curso de una enfermedad una vez que ya está presente o los que apuntan a una mayor probabilidad de que se desarrolle un evento como por ejemplo la edad 

Marcadores de riesgo que son características de la persona que no pueden modificarse como edad y sexo.

Resumiendo 
Los Factores de Riesgo (FR) constituyen indicadores de lo que sucede dentro de un sistema biológico y social interactuarte. 

Una de las características del uso del enfoque de riesgo es la consideración de todas las causas, sin tomar en cuenta si son médicas, Intersectorial, políticas, económicas, emocional.


FACTOR DE RIESGO Y DAÑOS A LA SALUD
Aunque no es fácil para algunos autores diferenciar ambos términos en nombre de la didáctica aplicando el enfoque en sistema al proceso salud enfermedad podemos arribar a la conclusión de que algunos daños que se padecen constituyen a su vez riesgo para desarrollar otras enfermedades, teniendo como ejemplos a la Hipertensión Arterial y la desnutrición.

Como quiera que la diferencia entre Daño y Factor de Riesgo no es siempre clara, resulta importante tener en cuenta que:

En algunas ocasiones lo que se considera un factor de riesgo (ej. Desnutrición) por parte de algunos autores; puede ser considerado como un daño por otros, dependiendo de la hipótesis que se esté explorando.

Una característica, puede ser, tanto un daño como un factor de riesgo (ej. el bajo peso al nacer es un daño para la morbilidad y mortalidad peri-natal e infantil)

Se habla con frecuencia de “una cadena de hechos” donde un problema está relacionado con otros o, a la inversa, donde un daño precedente, conduce a un daño subsecuente. Por lo tanto; cuando se lleva a cabo un estudio utilizando el enfoque de riesgo, debe prestarse mucha atención a la definición de cuales son factores de riesgo y cuales los daños que se buscan. 

POTENCIALIZACIÓN DE RIESGOS
La potencialización del riesgo es la relación de una enfermedad con varios factores de riesgo que en forma independiente o en conjunto puede producir o aumentar el riesgo de dicha enfermedad. No significa la suma de 2 o más factores, sino que su frecuencia es más alta que dicha suma, como el resultado de una multiplicación. La presencia de 2 o más factores de riesgo no se suman, más bien se multiplican. 

RIESGOS COMPETITIVOS
El desarrollo simultáneo de 2 o más enfermedades atribuibles a factores de riesgo comunes pueden provocar los riesgos competitivos, un factor de riesgo produce como efecto riesgo de enfermedades A, B y C, o sea, varias enfermedades asociadas con un factor de riesgo. 

IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO
Es importante identificar los factores y grado de riesgo en las comunidades y los individuos expuestos como hechos que predicen un resultado desfavorable, siendo posible responder a cuestiones de cómo, cuándo y dónde intervenir y quién debe efectuar esa intervención, generalmente se comienza indagando factores de riesgo en la población, cuando en los servicios de salud existe cierto grado de detección o vigilancia y los problemas de salud de la comunidad constituyen el objetivo de la estrategia de atención médica. Se considera un elemento indispensable para alcanzar los resultados esperados

Muchos factores de riesgo pueden deducirse de trabajos precedentes en medios culturales similares, no ocurre lo mismo con los riesgos relativos resultantes que se precisan en encuestas locales de carácter transversal o longitudinal.

Por apropiado y discriminativo que sea un factor de riesgo importa que sea relativamente fácil de detectar.

La identificación de factores de riesgo se ve facilitada por: 
La tecnología requerida para la detección y medición, que debe ser fácil de usar, exacta y apropiada a las características del proceso. 

La aceptabilidad del proceso de detección, tanto para los que lo aplican como para los sujetos; el método debe ser puramente verbal, o si se requiere un examen físico, éste debe ser mínimo. 

Los resultados de las pruebas y preguntas, deben ser fáciles de registrar e interpretar. 

La respetabilidad y precisión de la prueba de investigación del factor de riesgo deben ser suficientemente elevadas para reducir al mínimo el error entre distintos observadores y del propio observador. 

La facilidad con que pueda adiestrarse al personal para reconocer el factor de riesgo. 

La disposición de datos fiables sobre factores de riesgo es esencial para establecer prioridades y planear intervenciones preventivas. La OPS recomienda para recolectar datos el uso de encuestas con definiciones estructuradas (12)

Mencionemos algunos Factores de Riesgo más frecuentes en Enfermedades Crónicas No Trasmisibles:
Enfermedades cardiovasculares: hipercolesterolemia, hipertensión arterial, hábito de fumar, sedentarismo, obesidad, estrés.

Enfermedades cerebrovasculares (trombosis, embolia, hemorragia) hipertensión arterial, aterosclerosis,

Cáncer del pulmón: habito de fumar, exposición a contaminantes atmosféricos.

Diabetes Mellitus: antecedentes familiares, obesidad

En otros Daños a la Salud

Accidentes de tránsito: consumo de bebidas alcohólicas por el conductor, consumo de tranquilizantes o antihistamínicos, defectos visuales del conductor, problemas del pavimento, problemas técnicos de los vehículos, distracción o falta de pericia del conductor.

Suicidio: antecedentes de intentos suicidas personales o familiares, depresión, personas sin apoyo o atención familiar, enfermos crónicos invalidados, alcohólicos y drogadictos, desempleo, ancianidad


OBJETIIVOS DEL CONOCIMIENTO SOBRE FACTORES DE RIESGO
El conocimiento y la información sobre los factores de riesgo tienen diversos objetivos (13)

Predicción: La presencia de un factor de riesgo significa un riesgo aumentado de presentar en un futuro una enfermedad, en comparación con personas no expuestas. En este sentido sirven como elemento para predecir la futura presencia de una enfermedad. 

Causalidad: La presencia de un factor de riesgo no es necesariamente causal. El aumento de incidencias de una enfermedad entre un grupo expuesto con relación a un grupo no expuesto, se asume como factor de riesgo, sin embargo esta asociación puede ser debida a una tercera variable. La presencia de esta o estas terceras variables se conocen como variables de confusión. Así por ejemplo el ejercicio físico se conoce como factor de protección asociado al infarto de miocardio. El efecto protector que pueda tener el ejercicio, se debe controlar por la edad de los pacientes, ya que la edad está asociada con el infarto de miocardio en el sentido de que a más edad más riesgo. Por otra parte la mayor dosis de ejercicio la realiza la gente más joven; por lo tanto parte del efecto protector detectado entre el ejercicio y el infarto de miocardio esta condicionado por la edad. La edad en este caso actúa como variable de confusión. 

La noción de causa o causalidad es muy compleja; algunas asociaciones para ser calificadas como causales tienen que estar directamente relacionadas con los procesos patológicos

Algunas de las asociaciones útiles para identificar grupos de riesgo, son únicamente estadísticas.
Para ser calificadas como causales tienen que estar directamente relacionadas con los procesos patológicos, aun cuando no se comprendan completamente los mecanismos específicos que desatan el efecto Ejemplo: el hábito de fumar durante el embarazo y su relación con el bajo peso al nacer. No es necesario saber con precisión el mecanismo por el cual el tabaco afecta el crecimiento fetal para recomendar la abstención de fumar.

Diagnóstico: La presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad de que se presente una enfermedad. Este conocimiento se utiliza en el proceso diagnóstico ya que las pruebas diagnósticas tienen un valor predictivo positivo más elevado, en pacientes con mayor prevalencia de enfermedad. El conocimiento de los factores de riesgo se utiliza también para mejorar la eficiencia de los programas de pesquizaje, mediante la selección de subgrupos de pacientes con riesgo aumentado. 

Prevención: Si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia de una enfermedad, su eliminación reducirá la probabilidad de su presencia. Este es el objetivo de la prevención primaria. Así por ejemplo se relacionan la obesidad y la hipertensión, la hipercolesterolemia y la enfermedad coronaria, el tabaco y el cáncer de pulmón.

Indicador: es toda variable o condición asociada al daño

COMBINACIÓN DE FACTORES DE RIESGO
Un sólo factor de riesgo predice un resultado. La combinación de 2 o más factores de riesgo aumenta la probabilidad de sus resultados. Un sólo factor de riesgo muy influyente puede predecir cierto número de resultados. (4)

EVALUACIÓN DEL RIESGO MULTIFACTORIAL y TRATAMIENTO
Existen múltiples ecuaciones, resultando una de las más usadas la desarrollada por los investigadores del Frammingham Heart Study, en ella se valora el riesgo de enfermedad coronaria en los 5 y 10 años siguientes, según el perfil de los principales factores de riesgo, así tenemos que según las recomendaciones de la Sociedad Europea de Arteriosclerosis (EAS) y de Cardiología (ECS) y de la Guía de Prevención Cardiovascular de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia, estaría justificado cuando el riesgo de sufrir un episodio coronario, calculado con la ecuación de Framingham, fuera superior al 10 % en 5 años o al 20 % en 10 años.

Otras guías de valoración del riesgo y de orientación terapéutica fijan umbrales de tratamiento más altos. En la reciente modificación de Sheffield se considera indicado el tratamiento con estatinas cuando el riesgo es superior al 3 % anual, es decir, al 15 % en 5 años.


TIPOS DE RIESGO
El grado de asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad se cuantifica con determinados parámetros que son:

Riesgo individual: Es la posibilidad que tiene un individuo o un grupo de población con unas características epidemiológicas de persona, lugar y tiempo definidas, de ser afectado por la enfermedad. 

Riesgo relativo: Es la relación entre la frecuencia de la enfermedad en los sujetos expuestos al probable factor causal y la frecuencia en los no expuestos. 

Riesgo atribuible: Es parte del riesgo individual que puede ser relacionada exclusivamente con el factor estudiado y no con otros. 

Fracción etiológica del riesgo: Es la proporción del riesgo total de un grupo, que puede ser relacionada exclusivamente con el factor estudiado. (14)

MEDICIÓN DE RIESGO
La cuantificación del grado de riesgo constituye un elemento esencial y fundamental en la formulación de políticas y prioridades que no deben dejar hueco a la intuición ni a la casualidad. Hay diferentes maneras de cuantificar ese riesgo 

Las estimaciones de riesgo, son únicamente una señal o un indicador del grado de su necesidad. La habilidad de medir estos riesgos es relativamente reciente 

Para medir el riesgo es necesario decidir cuál es el resultado adverso que interesa, hay que hacer una descripción completa de su epidemiología y de todos los factores de riesgo relacionados.

En investigaciones complejas se definen todos los factores de riesgo y se establecen las circunstancias patológicas y estadísticas detalladas de las asociaciones, en otras puede ser suficiente el empleo de datos de investigaciones sobre medios culturales análogos o en estudios transversales. Cualquiera que sea la opción elegida, la medición del riesgo es compleja y requiere sistemas de registros, encuestas especiales para determinar resultados en comunidades; algunos factores de riesgo tienden a ser universales como los de carácter biológico. También hay que contar con factores de riesgo colectivos como la pobreza o bajo grado de instrucción.

Hay diferentes formas de medir la relación entre Factor de Riesgo y Daños a la Salud valiéndose de medidas de asociación y de relación. En general se emplean 3 medidas de riesgo futuro de enfermedad, accidentes, incapacidad, todas ellas fundamentadas en tasas de incidencia (número de casos con resultados adversos en un período definido en una población dada: el riesgo absoluto es la incidencia del daño en la población total. El riesgo relativo es una comparación de la frecuencia con que ocurre el daño en los individuos que tienen el atributo o factor de riesgo y en los que no lo tienen. El riesgo atribuible mide la proporción en que el daño podría ser reducido si los factores de riesgo causales desaparecieron de la población total. Para su calculo se precisa acudir a las Estadísticas y recordar algunos conceptos básicos como Números absolutos o frecuencia, proporción, razón y tasa 

La Frecuencia mide la aparición de la enfermedad, el número de casos nuevos en una lapso dado. Esta medida se obtiene cuando se utiliza como denominador la población expuesta O lo que es lo mismo Cual es la probabilidad de enfermar o morir que tienen las personas de una población durante un año 
Formula:


Índice de aparición de la enfermedad, indicador por el cual se conoce el # de personas que sin haber padecido la enfermedad la contraen durante un lapso específico

Cálculo del Riesgo en los estudios poblacionales.
a) Riesgo en función de exposición a factores de riesgo. 
El conocimiento del riesgo implica la exploración de los factores que lo condicionan.
Se puede manifestar por la situación más sencilla en presencia del factor de riesgo y en su ausencia.
El riesgo en presencia del factor de riesgo sería dado por Ie. El riesgo en su ausencia será dado por Io; el riesgo total, por It, según la tabla correspondiente a un estudio poblacional.


siendo: 
Ie = a / a + b, riesgo en presencia del factor de riesgo; 
Io = c / c + d, riesgo en ausencia del factor de riesgo; 
It = a + c / n, riesgo total. 

Riesgo absoluto: 
Existe el riesgo de que ocurra un daño a una población determina. Esta población específica “comprende a quienes tienen el FR definidos y a quienes no lo tienen”- Esta medida de Riesgo se denomina Riesgo Absoluto, es sinónimo de Frecuencia y expresa la probabilidad de que una enfermedad, accidente o muerte ocurra en un período determinado. Representa la medida de probabilidad de pasar del estado de salud al de enfermedad o muerte.

En Epidemiología se denomina prevalencia a la proporción de individuos de un grupo o una población que presentan una característica o evento determinado en un momento o periodo de tiempo determinado.

La prevalencia de una enfermedad es el número de casos que presentan la enfermedad, dividido por el número de individuos que componen el grupo o la población en un determinado momento. Es un parámetro útil porque mide la frecuencia de la enfermedad, y es de gran ayuda para los médicos al calcular la probabilidad de alcanzar ciertos diagnósticos. La utilizan normalmente los epidemiólogos, las personas encargadas de la política sanitaria, las agencias de seguros y en diferentes ámbitos de la salud pública.

Es una proporción. Por lo tanto, no tiene dimensiones y su valor oscila entre 0 y 1, aunque a veces se expresa como porcentaje. Es un indicador estático, que se refiere a un momento temporal. (16)

La prevalencia indica el peso o la abundancia del evento que soporta la población, teniendo su mayor utilidad en los estudios de planificación de servicios sanitarios. 

En la prevalencia influye la velocidad de aparición del evento y su duración. Por ello es poco útil en la investigación causal y de medidas terapéuticas. 

La prevalencia no debe confundirse con la incidencia. La incidencia es una medida del número de casos nuevos de una enfermedad en un periodo de tiempo determinado. La prevalencia se refiere a todos los individuos afectados, independientemente de la fecha de contracción de la enfermedad. Una enfermedad de larga duración que se extiende ampliamente en una comunidad en 2005 tendrá una alta prevalencia en 2006 (asumiendo como duración larga un año o más), pero puede tener, sin embargo, una tasa de incidencia baja en 2006. Por el contrario, una enfermedad que se transmite fácilmente pero de duración corta, puede tener una baja prevalencia y una alta incidencia. La prevalencia es un parámetro útil cuando se trata de infecciones de larga duración, como por ejemplo el SIDA, pero la incidencia es más útil cuando se trata de infecciones de corta duración, como por ejemplo la varicela. 

Número necesario para tratar. NNT. (17) 
En bioestadística o en Medicina basada en la evidencia, el número necesario para tratar o NNT es el reciproco del Riesgo absoluto, es un valor o indicador específico para cada tratamiento. Describe la diferencia entre un tratamiento activo y un control (placebo u otro tratamiento) en lo que se refiere a lograr un resultado clínico concreto.

NNT= 1/RA (RA: riesgo absoluto) 

Un NNT de 1 significa que en todos los pacientes a los que se les da el tratamiento se produce un resultado favorable, a la vez que ningún paciente del grupo de comparación (placebo u otro tratamiento) tiene el resultado esperado.
Para que un NNT esté correctamente expresado, se debe hacer constar:
El control 
El resultado terapéutico 
La duración necesaria para que se alcance el resultado 
El intervalo de confianza (IC) del 95% 


RIESGO RELATIVO
Es la razón o relación del riesgo o probabilidad de enfermar en el grupo expuesto, sobre el riesgo de enfermar en el grupo no expuesto. Mientras más alto sea el riesgo relativo mayor será la fuerza de asociación. 
El riesgo relativo es la razón de las probabilidades de experimentar un daño a la salud, que tienen aquellos individuos y grupos humanos con un determinado factor de riesgo, en comparación con los que no lo tienen

Riesgo Relativo (R.R.). Es una razón o índice

Es la comparación de la frecuencia con que ocurre el daño en los individuos que tienen el atributo o FR, y la frecuencia con que acontece en aquellos que no tienen el FR. Es igual a Pie entre Pio
Mide el grado de asociación, entre el FR y el Daño, y se expresa en una comparación, Razón) :
entre la frecuencia (incidencia) con que ocurre el daño en los individuos que tienen el FR (población expuesta) (Pie) y la frecuencia (incidencia) con que acontece en aquellos que no tienen el FR (población no expuesta) (Pio)

Mide la potencia de una relación entre F.R. y Daño. Señala hacia la causa y es útil para buscar la etiología de una enfermedad. No mide probabilidad, es sencillamente un cociente. Indica el beneficio que se puede obtener si se eliminara el FR

Riesgo Relativo ( RR )
En donde:
a / a + b = Ie , riesgo de enfermar en los expuestos. 
c / c + d = Io , riesgo de enfermar en los no expuestos. 
a + c / n = It , riesgo de enfermar en la población. 
a + b / n = Pe , proporción de la población expuesta. 
c + d / n = Po , proporción de la población no expuesta. 
El riesgo relativo será dado:
a / a + b Ie riesgo de enfermar en expuestos 


Si , por ejemplo, RR = 4 ; la interpretación sería que el grupo expuesto tiene cuatro veces el riesgo de contraer la enfermedad o el efecto que el grupo no expuesto.
El riesgo relativo es una medida de asociación que indica la fuerza de asociación o relación entre un supuesto factor de riesgo y un efecto.
El riesgo relativo ligado a un factor de riesgo no siempre indica causalidad. Una prueba mejor sería que disminuyendo o eliminando el factor de riesgo se disminuye o se elimina la enfermedad. No es probable que se elimine la enfermedad del todo, ya que la frecuencia restante de la enfermedad puede deberse a otras causas u otros factores de riesgo.
El riesgo relativo alto (mayor que 1) no indica necesariamente que el factor investigado sea el que produce la enfermedad. Se puede estar sencillamente en presencia de una asociación espuria, no causal, y que el verdadero responsable sea otro factor desconocido o no investigado en el presente estudio.

Concepto de riesgo relativo
El riesgo relativo es el cociente entre el riesgo en el grupo con el factor de exposición o factor de riesgo y el riesgo en el grupo de referencia (que no tiene el factor de riesgo) como índice de asociación.
El mejor estudio para calcular el riesgo relativo son los estudios prospectivos como el estudio de cohortes y el ensayo clínico, donde de la población se extraen dos muestras sin enfermedad o en las que no haya sucedido el evento: una expuesta al factor de riesgo y otra sin tal exposición. De cada muestra se calcula la tasa de incidencia de expuestos y se calcula su cociente.

RR= tasa de incidencia de expuestos/ tasa de incidencia en no expuestos


El Riesgo Relativo sería 

Características del riesgo relativo
El riesgo relativo es una medida relativa del efecto porque indica cuánto más veces tiende a desarrollar el evento en el grupo de sujetos expuestos al factor de exposición o factor de riesgo en relación con el grupo no expuesto. 
El riesgo relativo (RR) no tiene dimensiones. 
El rango de su valor oscila entre 0 e infinito. 
Identifica la magnitud o fuerza de la asociación, lo que permite comparar la frecuencia con que ocurre el evento entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen. 
El RR=1 indica que no hay asociación entre la presencia del factor de riesgo y el evento. 
El RR>1 indica que existe asociación positiva, es decir, que la presencia del factor de riesgo se asocia a una mayor frecuencia de suceder el evento. 
El RR<1 indica que existe una asociación negativa, es decir, que no existe factor de riesgo, que lo que existe es un factor protector. 
El riesgo relativo no puede utilizarse en los estudios de casos y controles o retrospectivos. En estos casos utilizaremos la odds ratio. 


Intervalos de confianza para la estimación del riesgo.
Cuando calculamos el Riesgo Relativo debemos expresar sí dicho riesgo es diferente de 1. Si al construir el 95% intervalo de confianza el intervalo no incluye el valor 1 concluimos que el riesgo es estadísticamente significativo p<0.05. Si el 99% intervalo de confianza no incluye el valor 1, el riesgo relativo es significativo p<0.01.
Si el riesgo relativo fuese menor de 1 y su intervalo de confianza también, estaríamos ante la presencia de un factor de protección.

El cálculo de dicho 95% IC para el riesgo relativo se realiza del siguiente modo (12,13,14):
(RR) exp [ 1.96 Error Estándar del Ln RR)
donde:


donde:
OR es la estimación puntual del Odds ratio 
exp es la base del logaritmo natural elevada a la cantidad entre paréntesis. 
a,b,c y d representan los valores numéricos de la tabla de 2 x 2 
El cálculo del intervalo de confianza del riesgo relativo y del odds ratio es fundamental al realizar el análisis de cualquier estudio. Dicho cálculo nos indica no solo la dirección del efecto, sino la significancia estadística, si el intervalo no engloba el valor 1 y la precisión del intervalo que está directamente relacionada con el tamaño muestral del estudio.
Estimado el riesgo de cada variable de forma independiente, se debe en un siguiente paso determinar el riesgo de dicha variable teniendo en cuenta las demás variables utilizando técnicas de regresión múltiples.

RIESGO ATRIBUIBLE
Mide la diferencia entre el riesgo o probabilidad de enfermar en el grupo de expuestos y el riesgo en el grupo de no expuestos. A diferencia del riesgo relativo, que es una razón o índice, el riesgo atribuible es una proporción. Esta medida es la diferencia entre la tasa de que se trate entre los individuos expuestos y la misma tasa entre los no expuestos.

El riesgo atribuible se mide: 
Ra = a/(a + b) - c/(c + d) o Ra = le-lo 
El riesgo atribuible al factor de riesgo indica el impacto que provoca el factor de riesgo en el grupo sometido a su exposición. Al no presentar dicho factor, el grupo expuesto hubiera tenido el mismo riesgo que el grupo no expuesto. Si le fuera igual a lo la diferencia de riesgo entre ambos grupos sería 0. 

El riesgo atribuible en una población expuesta a un factor de riesgo es la diferencia entre la incidencia en expuestos y no expuestos.
La diferencia entre ambos valores proporciona el valor del riesgo de enfermedad en la cohorte expuesta, que se debe exclusivamente a la exposición al factor de riesgo.
Se calcula:

RAe = Ie – Io
siendo: Ie: Incidencia en expuestos. Io: Incidencia en no expuestos.

El riesgo atribuible es una medida que informa de cuantas veces es más frecuente la enfermedad en el grupo de expuestos en comparación con el grupo de no expuestos al factor de riesgo. Es una tasa, por ser la diferencia entre 2 tasas. Es una medida, para mostrar la proporción en que el daño podría ser reducido si los FR desaparecieran de la población Es decir, que puede esperarse que suceda en la enfermedad si se suprime el FR. Indica el impacto que provoca el F.R. en la población expuesta. Debe tenerse este concepto en términos de formulación de políticas de salud. . A diferencia del riesgo relativo, que es una razón, el riesgo atribuible es una proporción por ser la diferencia entre dos proporciones.
RA = Ie - Io 

Los riesgo relativo y atribuible no siempre guardan estrecha relación. El riesgo relativo es una medida de fuerza de asociación tendente a establecer causalidad. El riesgo atribuible es, sobre todo, una medida administrativa que indicaría el beneficio ganado en riesgo al remover un factor de riesgo o al establecer una medida sanitaria en un grupo expuesto a un factor de riesgo.

Interpretación:
El porcentaje del riesgo atribuible representa el porcentaje de riesgo que se debe al factor de riesgo en el grupo de expuesto.
Ejemplo: RA% = 90, indica que dentro del grupo expuesto el 90 por ciento del riesgo se debe al factor investigado. El 10 por ciento restante se debe a factores de riesgo distintos al factor en estudio.

El concepto de riesgo atribuible al factor de riesgo en la población es la diferencia de riesgo, que puede ser de incidencia o de mortalidad entre la población de referencia y el riesgo correspondiente del grupo no expuesto. Indica el riesgo de la enfermedad y por ende, el número de casos en la población que podría evitar al eliminar el factor de riesgo.

Porcentaje de Riesgo Atribuible al factor de riesgo en la población 


Interpretación:
Un RaP% = 40, indica que el 40 por ciento del riesgo de la enfermedad en la población se debe a la exposición al factor de riesgo en estudio.

RELACIÓN ENTRE RIESGO RELATIVO Y RIESGO ATRIBUIBLE AL FACTOR DE RIESGO
Un riesgo relativo alto no implica necesariamente un riesgo atribuible alto. Estas 2 medidas expresan fenómenos distintos. Por ejemplo: 
Grupo 1 
le = 20/1 000 lo = 2/1 000 Rt = 20/1 000 = 10 (índice) 2/1 000
Ra = 20/1 000 - 2/1 000 = 18/1 000 (riesgo) 

Grupo 2 
le = 300/1 000 lo = 100/1 000 Rr = 300/1 000 = 3 100/1 000 
Ra = 300/1 000 - 100/1 000 = 200/1 000

En el ejemplo 1, se tiene un riesgo relativo que es bastante alto y un riesgo atribuible de 18 por 1 000, mientras que el ejemplo 2, el riesgo relativo de 3 para un riesgo atribuible bastante alto, de 200 por 1 000. 

Los riesgos relativos y atribuibles no siempre guardan la misma correlación. El riesgo relativo es una medida de fuerza de asociación tendente a establecer causalidad.

El riesgo atribuible es, sobre todo, una medida administrativa que indicaría el beneficio ganado en riesgo al remover un factor de riesgo o al establecer una medida sanitaria en el grupo expuesto a un factor de riesgo. 


Análisis tipo proporcional
Recordemos que los estudios de cohorte parten de un grupo expuesto y se compara con otro grupo no expuesto. Después de un período de seguimiento aparecerán personas con la enfermedad y sin ella, tanto en el grupo expuesto como en el no expuesto


Se espera que si el FR estudiado está realmente asociado con el evento, la proporción de personas que presentan el evento en la cohorte expuesta, debe ser mayor que la proporción de persona que la presenta en la cohorte no expuesta

Esto mismo se puede presentar en una tabla de 2 x 2 de la siguiente manera.

En la investigación que se presenta se trata de ver la asociación entre el hábito de fumar (FR) y el cáncer del pulmón (E)


Los resultados fueron: en este ejemplo, de cada cohorte de 1000 personas, 
>entre los expuestos 800 desarrollaron cáncer del pulmón, y 200 no desarrollaron cáncer.
>entre los no expuestos 200 desarrollaron cáncer del pulmón y 800 no lo desarrollaron 

Con esta base de datos podemos sacar el Riesgo relativo



Expresa cuantas veces se enferman los expuestos con respecto a los no expuestos. Quiere decir que los expuestos adquirieron 4 veces la enfermedad con respecto a los no expuestos

Si >RR = 1 < quiere decir que el numerador y denominador son iguales y al ser iguales entonces el FR no está asociado al Efecto.

Riesgo atribuible:
RA= Tasa de incidencia de los Expuestos - Tasa de incidencia de los No puestos

RA= (a/a+b - c/c+d) = ( Pie – Pio ) = ( o,8 - o,2 = 0,6 )

La proporción de incidencia de la enfermedad en el ejemplo es de 0,8, >al hábito de fumar se debe el 0,6, y >los no expuestos al hábito de fumar tuvieron el 0,2 la enfermedad 

El resultado también puede darse en %, (Fracción etiológica de riesgo = FER)

¿El Índice de la proporción de incidencia en los expuestos, que % se debe al FR.?

FER % RA = (a/a+b – c/c+d) / (a/a+b) x100 = (Pie – Pio / Pie)x100 = (0,8-0,2 / 0,8) x100 = 75%

Es decir que el 75% de la enfermedad que se presentó en los expuestos se debe al FR estudiado (hábito de fumar) y el 25 % restante se debe a otros factores de riesgo diferentes del cigarrillo

Criterios de Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo.

* Sensibilidad.
La sensibilidad es la capacidad para detectar a los enfermos evitando la presencia de falsos negativos. 
a / a + c X 100

* Especificidad.
La especificidad es la capacidad para descartar al exento de la enfermedad investigada evitando la presencia de falsos positivos.
d / b + d X 100

* Valor Predictivo Positivo. 
El valor predictivo positivo es la capacidad de dar resultado positivo a los realmente enfermos, evitando así la inclusión de falsos positivos.
a / a + b X 100

* Valor Predictivo Negativo.
El valor predictivo negativo es la capacidad de dar un resultado negativo a los realmente exento de la enfermedad, evitando así la inclusión de falsos negativos.
d / c + d X 100

RIESGO PARA TODA LA POBLACIÓN
Es el riesgo de un resultado adverso al que está expuesta toda la población, comprende sujetos con factores de riesgo definibles y sin ellos. Este riesgo a veces se conoce como riesgo absoluto; es un indicador útil para expresar probabilidades de un acontecimiento (enfermedad, accidente, incapacidad) en una comunidad determinada. 

CONCEPTUALIZACIÓN ENFOQUE DE RIESGO
El enfoque de riesgo es un método que se emplea para medir las necesidades de atención. Ayuda a determinar prioridades de salud. Es una herramienta para definir las necesidades de reorganización de los servicios de salud, pretende mejorar la salud para todos, priorizando la atención a aquellos grupos que más la requieran (8)

El enfoque de riesgo se basa en la medición de esa probabilidad, lo cual se emplea para estimar la necesidad de atención de salud o de otros servicios. Es un enfoque no igualitario discrimina a favor de quienes tienen mayor necesidad de atención. (18)

Consiste en determinar un orden de prioridad según los que tienen mayor necesidad de salud. Se emplea para:
Medir la necesidad de atención por parte de grupos específicos
Ayuda a determinar prioridades de salud
Definir necesidades de reorganizar los servicios de salud
Mejorar la atención a todos pero prestando mayor atención a aquellos que más lo necesiten

El enfoque de riesgo parte del supuesto, de que en la medida que avance el conocimiento sobre los factores de riesgo, que permitirán definir acciones preventivas, los daños a la salud ocurrirán con menor frecuencia

La finalidad del enfoque de riesgo es la acción sobre la población en general, o en forma específica en los grupos de alto riesgo, tendente a controlar los factores de riesgo conocidos y vulnerables, en un intento de disminuir la morbilidad, mortalidad y discapacidad.

El enfoque de riesgo como método permite tomar decisiones en diferentes niveles de anclaje, desde el enfoque individual y particular hasta el general incluyendo problemas de competencia intersectorial.

USOS DEL ENFOQUE DE RIESGO
El enfoque de riesgo puede utilizarse dentro o fuera del sistema de atención a la salud para: 

-Definir políticas de educación para la salud. 
- Mejorar la atención a la salud (aumento de cobertura).
- Modificar los factores de riesgo.
- Reorganizar el sistema de salud según niveles de atención. 
- Adiestrar al personal de salud
- Autocuidado y atención a la familia. 
- Atender a la comunidad. 
- Política intersectorial. 

Uso según los campos que abarca

Campo de la Salud.

Permite aumentar la cobertura de acciones sanitarias.
Eleva la calidad de los patrones de referencia.
Modifica cuantitativa y cualitativamente la incidencia de factores de riesgo en la comunidad.
Permite tomar medidas de reorientación de la estructura organizativa del sistema de salud en los diferentes niveles.
Eleva la eficiencia económica y la calidad de las acciones de prevención
Eleva el grado de capacitación del personal de salud l ser integrado a la educación continuada.

2.- Campo de la Sociedad.

Instrumento poderoso para la Promoción de Salud:
Educación de la población
Fomentar estilos de vida más saludables
Estimular el autocuidado de la salud por los individuos

Herramienta para el desarrollo de una cultura sanitaria de la comunidad repercutiendo indirectamente en el desarrollo social.

Permite al Estado, sectores empresariales privados y organizaciones no gubernamentales establecer políticas sanitarias Intersectoriales y la cooperación n la ejecución de medidas de control de salud comunitaria. 

PASOS PARA LA UTILIZACIÓN DEL ENFOUE DE RIESGO.
1.- Revisar y observar sistemáticamente la información existente acerca del daño o el riesgo objeto de estudio.
2.- Aplicar el método epidemiológico.
3.- Analizar y revisar la infraestructura y la organización del sistema de salud en que se efectúa el estudio.
4.- Identificar y priorizar los problemas.
5.- Trazar las nuevas estrategias y diseñar el plan de intervención.
6.- Evaluar el cumplimiento del plan.

Para el desarrollo de los pasos antes citados es necesario manejar un grupo de criterios y técnicas que a continuación detallamos:
Identificación de los Problemas 
En el enfoque de riesgo para elaborar la información de los riesgos identificados en relación con determinado daño es importante definir si la Asociación existente entre el factor de riesgo y el daño es simplemente causa o una condición que se asocia, pues no todos los hechos que preceden a otros son causales, aunque si permiten descubrir la relación causal de los daños que se producen.

En sentido general se considera un factor de riesgo causal de un daño a la salud si reúne los criterios siguientes: 
Fuerza de Asociación
Se cuantifica mediante el riesgo relativo.
Al aumentar el nivel de exposición al factor de riesgo se expresará un mayor daño

Especificidad de Asociación
Relación especifica entre el factor de riesgo y el daño
Ejemplo: El polvo de sílice puede dar lugar a la enfermedad Silicosis, es especifico para esa entidad nosológica. Esto no es así con el Tabaquismo que esta presente en múltiples problemas de salud.

Consistencia de la Asociación
Se comprueba al comparar con otros estudios e investigaciones referentes al daño en que se evidencia la presencia del factor de riesgo independientemente del grupo estudiado, área geográfica o método empleado.

Asociación Temporal y Credibilidad Biológica
Significa explicar los mecanismos de asociación en función y correspondencia con los conocimientos científicos actuales.

Fuentes de Información
1.- Revisión de la bibliografía actualizada disponible, científica o no.
2.- Información complementaria: Extrapolar datos. Estudios meta analíticos. Anécdotas.
3, - Estimaciones apoyadas en la Técnica de Delphi. Encuestas rápidas. Uso de expertos.
4.- Entrevistas a informantes claves

Selección de los problemas que se deben priorizar
Ubicación espacial de los Grupos Humanos. 
Oportunidades y condiciones de vida del grupo 
Identificación y análisis de los factores de riesgo
Identificación de los problemas de salud, estableciendo prioridades.

ENFOQUE DE RIESGO Y ENFOQUE DE OPORTUNIDADES. DIFRENCIAS
A principios del siglo XX Weber elaboró el concepto de oportunidades de vida, expresando que las probabilidades que tienen las personas de satisfacer necesidades y deseos no se diferencian en formas aleatorias ni se deben a factores ecológicos o biogenéticas, sino que tienen su base en la estructura social, en los procesos de producción y distribución de bienes. Igualmente señala que las oportunidades dependen de los valores y normas sociales y de las regulaciones legales que aplica le poder estatal.

El enfoque de riesgo permite identificar necesidades de acciones de salud, el enfoque de oportunidades de vida permite analizar de manera integral las condiciones de vida, categoría socioeconómica y por tanto determinan las necesidades de salud. 

Así tenemos que mientras el enfoque de riesgo estratifica los grupos de población según una condición de riesgo, el otro lo hace según la condición socioeconómica. Un ejemplo lo tenemos es cuando analizamos el grupo de fumadores para un programa de prevención no consideramos la clase social a la que pertenece cada individuo.

ESTRATEGIAS DE ENFOQUE DE RIESGO
La llamada estrategia de enfoque de riesgo que comienza con estimaciones de la necesidad por ejemplo: la atención de las personas de edad avanzada, puede usarse como una guía para intervenciones, asignación de recursos, ampliar la cobertura y mejorar la referencia de pacientes a los servicios de geriatría. Estos son usos de enfoque de riesgo, que emplean información derivada, principalmente del estudio de individuos 

Existen también riesgos de una comunidad. Ejemplo. La presencia del dengue, la contaminación ambiental, abastecimiento deficiente de agua, pobreza, deficientes servicios de salud o insatisfacción

En fin el nivel de riesgo en estos casos es una expresión de necesidad, cuya cuantificación es un componente esencial en la determinación de prioridades, en la selección de intervenciones y en la distribución de recursos humanos, materiales y económicos.

FORMAS
Existen diversas formas que podemos agrupar en las dirigidas a centros, como lo laborales, de salud o escolares y a personas.

Centros laborales o escolares:
Seleccionar parámetros y dar valores en unidades. (19)
Ejemplo:
Bajo riesgo: menor de 10 unidades
Alto riesgo: mayor de 10 unidades.

Se selecciona al riesgo de más alta puntuación para acometer acciones de intervención.

Parámetros:
Físico: aire, agua, suelo
Biológico: vectores, zoonosis
Consumo: alimentos, medicamentos
Ocupacional: Iluminación, ventilación, ruido

Para Personas o Grupos

Según Frecuencia del Factor de Riesgo

Consiste en modificar de forma priorizada el factor que mayor riesgo absoluto presenta. En nuestro medio estadísticamente es el habito de fumar. 

Individual

Dar a todos el mismo orden prioridad con independencia a la patología/

Grupos de Alto Riesgo
Llamamos así al conjunto de personas en las que confluyen varios factores de riesgo o que muestran niveles de estos que están muy por encima de la media poblacional con valores estadísticos por exceso. Ejemplo Grupos de alto riesgo obstétrico, coronario. 

Suele llamarse grupos problemas a los que presentan una mayor susceptibilidad de padecer de enfermedades trasmisibles.

Las medidas se dirigen de forma priorizada a esa población.

El conocimiento de los grupos de alto riesgo de adquirir la enfermedad (incidencia), de tenerla (prevalencia) y de morir como consecuencia de ella (mortalidad), permite plantear acciones eficaces para evitarla, para curarla, para la rehabilitación del enfermo, para reducir la mortalidad por lo menos en edad temprana, para formular y probar hipótesis de causalidad, de prevenir y de curación, para evaluar medidas de salud, para tomar decisiones administrativas en los servicios de salud. (20) 

El conocimiento de los grupos de alto riesgo de adquirir una enfermedad permite aplicar acciones eficaces para evitarla, para interrumpirla, curarla o rehabilitarla, o para evitar la mortalidad dentaria, por lo menos en edad temprana. Su aplicación también es útil para fórmulas y pruebas de hipótesis de causalidades, para la prevención, para evaluar medidas de salud, para tomar decisiones administrativas en servicios de salud del sector público oficial, privado o mixto

El grado de eficacia en la distribución de la población de alto riesgo es necesario para medir la predicción de la probabilidad de experimentos sin daño a la salud, puede medirse el número de falsos positivos o el número de falsos negativos, a que da lugar en cierto indicador de riesgo. El predominio del daño a la salud de la población influye significativamente en la proporción de falsos positivos y falsos negativos que se producen. Los falsos positivos sobrecargan el sistema y pueden causar inconvenientes en el proceso de atención. Los falsos negativos pueden acarrear pérdida de vidas innecesarias (alto riesgo = individuos expuestos al factor de riesgo y afectados). 

Por Patología
Consiste en establecer un orden de prioridad para una comunidad dada o un grupo poblacional como por ejemplo los ancianos, a partir de los resultados de la medición de todos los factores de riesgo (relativo, atribuible y factor etiológico) presentes de una determinada enfermedad no trasmisible previamente seleccionada en una población dada, Aquel factor de riesgo con mayores valores en riesgo relativo, atribuible y fracción etiológica presente es el seleccionado para estrategias de intervención destinadas a su modificación, así por ejemplo en una población dada, la prevalencia de cardiopatía isquemica es alta, resaltando que entre los enfermos el factor de riesgo de mayor valor absoluto es el habito de fumar y el de menor el sedentarismo, sin embargo en cuanto medimos riesgo relativo y riesgo atribuible es a la inversa, predominado a su vez sobre otros factores como la hipercolesterolemia y la obesidad, indicando que ese es factor que una vez modificado reporta mayores beneficios a la comunidad. Se han realizado estudios por los autores corroborando su factibilidad y utilidad.

BIBLIOGRAFÍA ACOTADA
1.- Organización Mundial de la Salud. El concepto de riesgo en la Asistencia Sanitaria. Ginebra, 1984:1-122
2.- Organización Panamericana de la Salud. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno infantil. Washington, D.C., 1986:1-233. 
3.- Cúrbelo Toledo y cols. Fundamentos de la Salud Pública. Ecimed. La Habana. 2005. Tomo I 
4.- Kathl-Martín C. Fundamentos de epidemiología. Madrid: Editorial Díaz Santos, 1990:169-82. 
5.- San Martín H, Martín AC, Carrasco JL. Epidemiología, teoría y práctica. Madrid: Editorial Díaz Santos, 1990:325-7. 
6.- Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud Nº 7. Manual sobre el enfoque de riesgo en al atención materno-infantil. Washington: Organización Panamericana de la salud; 1986.
7.- Lilienfeld D.E., Stolley P.D. Foundation of Epidemiology. 3 td. ed. New York: Oxford University Press; 1994
8.- Castañeda G. Notas de clase. Departamento de salud. Asignatura Salud Pública. Facultad de ciencias médicas “Cmdte M.. Fajardo”. 2003
9.- Pita Fernández S, Vila Alonso MT, Carpente Montero J. Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña (España) Cad Aten Primaria 1997; 4: 75-78.
10.- Rodríguez Hernández Pedro. Temas de Salud Pública. Infomed. Cuba. 2005 
11.- De Wikipedia, la enciclopedia libre. En estadística y epidemiología.
12.- Herramienta para la Vigilancia de ENTS, PAHO/HCP/ HCN/ 99-08.. 
13.- Fletcher R.H., Fletcher S.W., Wagner E.H. Epidemiología clínica. Barcelona: Ediciones Consulta; 1989.
14.- Fundamentos de principios y prácticas para la comunicación de riesgo en el campo de la de salud Obtenido de "http://es.wikipedia.org/wiki/Factor_de_riesgo
15.- Pita Fernández S. Epidemiología. Conceptos básicos. En: Tratado de epidemiología clínica. Madrid: DuPont Pharma; 1995
16.-Características de la prevalencia.
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17.- De Wikipedia, la enciclopedia libre 
Obtenido "http://es.wikipedia.org/wiki/N%C3%BAmero_necesario_para_tratar"
Categorías: Estadística | Medicina 
18.- Organización Panamericana de la Salud. La Formación en Epidemiología para el Desarrollo de los Servicios de Salud. XIV Conferencia de la Asociación Latinoaméricana y del Caribe de Educación en Salud Pública Taxco, México, 15 al 19 Noviembre 198
19.- www col ops.oms.org/juventudes/Escuela saludable. Imnstructivo.
20.- Ishikawa Kaoru. ¿ Que es el Control de Calidad? La modalidad Japonesa. Editorial de Ciencias Sociales, Ministerio de Cultura de Cuba, 1988

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Del Rocio Rodríguez María; Morice Ana C. Epidemiología en los Servicios de Salud de Costa Rica. Edición OPS 1993. 

Fernández Caballero Emilio; Castell Florit Pastor. Gerencia en Salud. Tomo I y II. Edición Centro Perfeccionamiento Gerencial Escuela Nacional de Salud. 1998 

Laporte R. J; Tognomi G. Principios de Epidemiología del Medicamento. 2° edición. Ediciones Cientifica y Técnicas S.A. 1993. 

Oficina Panamericana de la Salud. La Administración Estratégica. 1995
Organización Panamericana de la Salud. La Formación en Epidemiología para el Desarrollo de los Servicios de Salud. XIV Conferencia de la Asociación Latinoaméricana y del Caribe de Educación en Salud Pública Taxco, México, 15 al 19 Noviembre 1987

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Sackett. David. L; Brian Haynes R; Tugwell Petter. Epidemiología Clínica. Ediciones Días de Santos; S.A. 1989.

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Autores:
Dres. Miguel Mukodsi Carám
Edesio Delgado García
Alejandro Hernández Rodríguez

Año 2007

















Enviado por Dr. Miguel Mukodsi Carám y Otros Autores
Contactar mailto:bmacroja@infomed.sld.cu


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Publicado Tuesday 16 de January de 2007