RESUMEN
Este trabajo tiene como objetivo realizar una valoración sobre la importancia de la Tuberculosis como problema social, evidenciando los detalles epidemiológicos que determinan la magnitud mundial del problema, así como los factores a tener en cuenta para lograr su erradicación.

DeCS: TUBERCULOSIS/problema social; morbilidad; mortalidad; factores socioeconómicos; coste social.

INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por diversas especies de micobacterias. Afecta habitualmente a los pulmones aunque puede dañar también cualquier órgano o tejido de la economía. Es una enfermedad contagiosa, potencialmente prevenible y fácilmente tratable. El responsable de la mayor parte de los cuadros de tuberculosis humana es el M. tuberculosis también conocido con el nombre de “bacilo de Koch” (1). 

La TB sigue siendo, en el inicio de este nuevo milenio, la infección humana más importante que existe en el mundo, a pesar de los esfuerzos que se han invertido para su control. Las pésimas cifras actuales de infectados, enfermos y muertos por esta vieja endemia obligan a realizar una profunda reflexión de lo que realmente está fallando en el control de una enfermedad de la que se conocen tratamientos con capacidad de curar a todos los enfermos hace más de 50 años y de la que también se conocen las bases científicas para su prevención y control en la comunidad desde hace más de 40 años. 

En la actualidad se estima que una tercera parte de la población mundial, cerca de 2.000 millones de personas, están infectadas. Este importante número de personas sanas infectadas ocasiona que, cada año, enfermen de TB entre 8 y 10 millones de personas. La prevalencia aproximada es de 16 millones de enfermos. El 95% de estos se encuentran en los países del tercer mundo. Estos datos son aún más alarmantes si se tiene en cuenta que cada año la mortalidad se cifra entre 2 y 3 millones de personas. La TB, junto con el SIDA son las dos enfermedades infecciosas con mayor mortalidad a nivel mundial, ocupando la TB el lugar preponderante, siete de cada 100 fallecidos en el mundo se deben a esta enfermedad. El 99% de las muertes por esta causa se encuentran en los países subdesarrollados (2, 3). 

En reconocimiento de que la TB era uno de los problemas de salud más desatendidos y que la epidemia estaba fuera de control en muchas partes del mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró -en abril de 1993- una urgencia mundial, considerándola una enfermedad reemergente o de aparición reciente en algunos países desarrollados e incrementándose en los en vías de desarrollo (2, 4). 

A 13 años de la declaración de la OMS, ese cuadro no ha mejorado, la situación no puede ser más deplorable y amenazadora. La historia reciente de la tuberculosis es la de un fracaso científico y político. Esta enfermedad ha sido llamada “la perfecta expresión de una civilización imperfecta” (5). 

La patología resurge en relación a cuatro factores (6): 
- El incremento de la población marginal con problemas de pobreza y hacinamiento (la falencia de factores socioeconómicos y educativos).
- El deterioro de los programas de control de esta enfermedad en muchos países.
- La epidemia VIH/SIDA.
- La drogorresistencia de las cepas de M. Tuberculoso.

En consecuencias en el siglo XXI, nos enfrentamos con una situación mucho más grave que la que existía a mediados del siglo XX. 

Si tuviéramos que extraer 3 grandes conclusiones de la situación actual de la TB, la primera de ellas sería negativa y tendría que hacer relación a los aspectos epidemiológicos que hemos mencionado. La segunda estaría en relación con los importantes logros terapéuticos conseguidos en los últimos 50 años, que la ha llevado a ser una enfermedad prevenible y curable. Sin embargo, la tercera vuelve a ser pesimista, al analizar los escasos avances conseguidos en el campo del diagnóstico de esta enfermedad en el presente. 

La tuberculosis constituye, por sus características, un modelo ideal para la enseñanza de muy variados aspectos médicos, entre los que destacan: modelo de enfermedad social, epidemiológico, terapéutico, de cooperación internacional y de prevención (7). Su importancia social emana de las siguientes características (8):
a) Importante mortalidad.
b) Persistente alta morbilidad.
c) Dependencia de factores socio-económicos.
d) Coste social elevado.

DESARROLLO
· Importante mortalidad y persistente alta morbilidad. 
Aunque la TB acompaña al hombre desde la más remota prehistoria y constituye desde la Edad Media una enfermedad endémica con una tasa de mortalidad de 40-50/100 000 hab., se acepta, que la revolución industrial provoca una exacerbación epidémica, iniciada en Inglaterra a finales del siglo XVII, cuyas consecuencias aún experimentamos. Hasta el siglo XIX aumenta la mortalidad a 400/100 000 hab. con abundancia de formas graves debido al hacinamiento y la depauperación general. El mejoramiento del nivel de vida disminuye la tasa de mortalidad a 20 y luego con el uso de drogas antituberculosas desciende a 5/100 000 hab. (8).

La mortalidad por TB en Cuba muestra una evolución similar a la de la mayoría de los países del mundo en el siglo pasado, con un descenso constante durante la primera mitad que se hace más marcado a partir de 1947, por el uso de los quimioterápicos y antibióticos. En las décadas de los años 50 y 60 la economía cubana se caracterizó por su inestabilidad debida a las alzas y bajas de la producción azucarera y de las exportaciones. De este modo el desempleo, la inflación, y el alto costo de la vida afectaba mucho la asignación de recursos estatales y personales para la salud. Los servicios destinados a la TB posiblemente influyeron en la reducción de la mortalidad (pero no así en la incidencia) al prolongar la vida de los enfermos (9). 

La mortalidad por TB en Cuba durante el siglo XX mostró una marcada reducción de tal modo que se convirtió en un fenómeno raro o excepcional, a pesar de su ligero incremento en los últimos 10 años. Es de esperar que con el relevo paulatino de las generaciones poblacionales, si se mantienen las cifras descendentes del riesgo de su transmisión la muerte con TB y por TB llegue a desaparecer de todo el país (9).

En 1999 fueron declarados a la OMS 3.689.822 nuevos casos de enfermedad, que según cálculos de este organismo no suponían ni la mitad de los que realmente estaban ocurriendo en el mundo. Es conocido que en la gran mayoría de los países, sobre todo en los de medios o escasos recursos económicos, la infradetección y/o infradeclaración de casos es superior al 50%, hecho que ha llevado a la OMS a estimar alrededor de 8.000.000 nuevos casos de enfermedad (tasa global de 141/100.000) cada año (2). 

La distribución de estos casos varía notablemente de unas zonas a otras. Así, en el continente asiático se produce el 63% del total de casos notificados (41% en la región del Sudeste Asiático y 22% en la del Pacífico Occidental), seguido por África Sub-sahariana, que reporta el 17%. Europa declara el 10% y la región de las Américas el 6%, mientras que el Mediterráneo Oriental alcanza el 4% (10).

En la Región de las Américas la TB nunca ha dejado de ser un problema grave; cada año se notifican cerca de 230 000 casos de todas las formas de la enfermedad, pero se estima que la incidencia real puede llegar a 500 000 anuales, alrededor de 6 casos al día (10). En países como Bolivia, Ecuador, El Salvador, Nicaragua, Perú, Haití y República Dominicana, la situación epidemiológica y operativa de la TB se considera de extrema gravedad. En los Estados Unidos de América, las tasas se mantienen con poca variación y con una situación aceptable si las comparamos con las que presentan otros países latinoamericanos (11). 

Desde 1979 hasta 1991 la tendencia de la morbilidad y la mortalidad por TB en Cuba habían sido muy favorables, como consecuencia de la acción integrada del desarrollo socioeconómico de la población, los cambios operados en la conciencia sanitaria social e individual y la acción de los servicios y el programa nacional de control de la enfermedad. Este comportamiento favorable de la enfermedad que incluso hizo pensar en su posible eliminación en el año 2000 se revierte a partir de 1992, produciéndose un incremento de la morbi-mortalidad, fenómeno muy vinculado a la aparición de una situación económicamente adversa que provocó el deterioro de las condiciones higiénico sanitarias y de la vivienda, las limitaciones de recursos para el diagnóstico, el control del Programa y el incremento de la vulnerabilidad de la población lo que determinó el aumento agudo de la tuberculosis en los últimos años. No obstante, en el contexto continental, Cuba ocupa un lugar privilegiado (tasa < 12/100 000 hab.) (2).

Las mejoras socioeconómicas observadas en muchos países desarrollados, después de la segunda guerra mundial y la aparición de potentes drogas antituberculosas entre 1940 y 1960, lograron un impacto en la mortalidad, morbilidad e infección por tuberculosis, lo que hizo confiar a los científicos, políticos y pueblos que la batalla estaba ganada. Por los éxitos alcanzados, erróneamente se perdió la prioridad de los programas de control en la mayoría de los países y como consecuencia disminuyeron los recursos financieros y humanos para las actividades de vigilancia y control, y lo que es mucho más importante se dejó de pensar en ello en el orden clínico, así como en la ocurrencia y consecuencias de esta enfermedad (2).

La situación económica mundial tuvo efectos nefastos para los países del tercer mundo en las décadas de 1970 y 1980. Esta última fue conocida como la “década perdida”, en la que no hubo crecimiento y se acumuló una fuerte deuda externa en los países de América Latina, África y Asia. La acumulación de riquezas en los países industrializados no se vio acompañada de una cooperación adecuada con los países llamados “en desarrollo”, lo cual afectó a los programas de salud, entre ellos el de la TB (2).

A finales de la década de los 80 y comienzos de los 90, la TB se incrementó en algunos países industrializados, como resultado de factores económicos y sociales vinculados a grupos de poblaciones marginados, desfavorecidos y a la población inmigrante. Lo cierto es que la TB ha permanecido dentro de las poblaciones del mundo subdesarrollado y en los grupos marginados de los países industrializados en todos los momentos de su historia. El hambre, el analfabetismo y la pobreza, constituyen sus aliados más potentes (2, 12). 

· Dependencia de factores socioeconómicos.
Desde el siglo pasado, la tuberculosis fue identificada por Virchow y otros científicos de la época como una enfermedad social vinculada a la pobreza y a las malas condiciones de trabajo y vida (13). 

La tuberculosis se configuró como la más típica de las enfermedades sociales porque en ella los diversos factores socioeconómicos actúan en forma directa, facilitando los contagios interhumanos mediante la aglomeración y hacinamiento, y por la facilidad y rapidez de dispersión de los diseminadores de bacilos. Y también de forma indirecta, al disminuir las condiciones de resistencia del organismo frente al germen. En este aspecto desempeñan gran importancia la vivienda, alimentación, trabajo, urbanismo, economía, colectividades humanas, escuela, ejército, guerras, higiene… y llegó a afirmarse que el problema de la TB sería resuelto antes en la Facultad de Ciencias Económicas que en la de Medicina (7).

Es necesario destacar cómo la TB había comenzado a controlarse en los países más ricos, sin que se ejecutara ninguna medida específica de control desde finales del siglo XVIII, casi un siglo antes de que se razonase que la TB era una enfermedad infecto-contagiosa y de que se descubriese M. tuberculosis. La mejora en las condiciones socioeconómicas que estaban experimentando estos países ya había comenzado a efectuar un ligero control de la enfermedad, con un decrecer mantenido del 4-6% anual en las tasas de mortalidad y enfermedad. (17). De esta forma, se ha admitido que la TB podría tender a desaparecer aún sin ninguna actuación médica (autoeliminación espontánea), tan sólo con conseguir un adecuado nivel de vida global (2,3).

Como ha sido desde mediados de 1850, la pobreza se destaca como el mayor factor de riesgo para la TB. La pobreza extrema condiciona desnutrición, que siempre ha sido aceptada como un factor de riesgo individual de padecer TB (14). 

La situación actual de la TB en el mundo es un fiel reflejo de las enormes diferencias económicas y sociales que existen entre los distintos países. 

Por su parte, la inmigración y el fenómeno de los movimientos migratorios internos masivos sí que está dificultando el control de esta enfermedad, convirtiéndose en un problema para los países más ricos y recrudeciendo la situación en los países pobres (15). 

Los inmigrantes reproducen en el país de destino la misma situación endémica que tienen en sus países de origen y esta situación la mantienen aún dos y tres generaciones después de haberse establecido en el nuevo país, ya que aquí tienden a vivir en comunidades más o menos cerradas, con su misma gente, sus mismos valores culturales y muy parecidas condiciones de vida. Además, la gran mayoría de ellos viven en una situación de mayor o menor marginalidad, con lo que ello conlleva de dificultad en el acceso al sistema sanitario y a la posible detección y tratamiento de casos (3).

Las migraciones masivas que se dan, internamente, dentro de los países pobres o con recursos medios se han incrementado notablemente en las últimas dos décadas, motivados por causas como sequías, hambrunas, guerras, inseguridad, guerrillas, terrorismo, etc. Esto ha condicionado que la gran mayoría de estos países con recursos limitados estén cambiando, de forma demasiado rápida, las características de su población, pasando de ser eminentemente rural a predominantemente urbana. Cuando estas migraciones internas masivas se producen, llegan a la gran urbe para formar asentamientos, sin las mínimas condiciones de salubridad y con un grado de hacinamiento y pobreza que vuelve a beneficiar la transmisión de M. tuberculosis (3). 

El crecimiento demográfico de la población es un factor que está condicionando un incremento del número absoluto de casos en las zonas más pobres del planeta. Este crecimiento demográfico en los países más pobres condiciona, de nuevo, mayores situaciones de hacinamiento y pobreza, lo que facilita la transmisión y el aumento de casos. Se estima que la población mundial se duplicará en los próximos 30 años, siempre a expensas, fundamentalmente, de los países más pobres. Además, este factor adquiere aún más importancia si se observa como una de las características que tienen en común los 23 países que soportan el 80% de la carga de casos en TB a nivel mundial es la de ser países muy poblados y la gran mayoría de ellos con escasos recursos económicos (3).

En la actualidad la pobreza a escala mundial sigue complicando el control de la TB, por ello la OMS ha escogido el lema “Controlemos la pobreza, controlemos la TB” (16).

· Coste social elevado, entre lo que supone la baja de productividad de los enfermos y los costes de su tratamiento.
La carga de sufrimiento y pérdidas económicas que causa la tuberculosis pesa en nuestras conciencias. 

Se estima que un 75 por ciento de los tuberculosos tiene entre 15 y 44 años de edad, circunstancia que produce un fuerte efecto negativo sobre el desarrollo socioeconómico (17). 

La enfermedad mata a más mujeres en edad fecunda que cualquier otra causa única de mortalidad materna, e incide directamente en el desarrollo de las familias, las comunidades y las economías nacionales. Las familias tienen que afrontar gastos considerables en concepto de diagnóstico, tratamiento y transporte, los afectados que sostienen a su familia se arriesgan a perder temporal o definitivamente el empleo, los niños tienen que faltar a la escuela, y los empleadores ven disminuir el rendimiento de sus trabajadores. En los países pobres, un solo caso puede entrañar la pérdida de entre tres a cuatro meses de tiempo laboral, como promedio, como resultado de afectaciones provocadas por la TB. Esto da lugar a un promedio de ingresos potenciales perdidos de 20 a un 30% de los ingresos domésticos anuales. Para las familias de aquellos que mueren de la enfermedad, la pérdida adicional se cuantifica cerca de 15 años de ingresos por la muerte prematura del enfermo con TB (18).

Para asegurar el tratamiento completo de pacientes con tuberculosis activa, la OMS ha promovido la aplicación de la terapia DOTS/TAES (tratamiento breve bajo observación directa o tratamiento acortado estrictamente supervisado) (3, 4). Este programa ha demostrado su efectividad y factibilidad en todo el mundo siendo una de las intervenciones de salud pública de mayor costo-efectividad de nuestros tiempos (19). Un tratamiento completo dura alrededor de seis meses y puede costar sólo entre 10-14 dólares. DOTS (20). 

La lucha contra la tuberculosis requiere algo más que la provisión de medicamentos a los pacientes. Requiere una intervención de salud pública integral. Esa intervención debe abarcar educación, detección temprana de la enfermedad mediante vigilancia cuidadosa, análisis bacteriológicos, apoyo social a los pacientes y sus familias, asesoramiento y, por último, seguridad de que los enfermos completarán el tratamiento prescrito.

El tratamiento completo de la tuberculosis pulmonar requiere como mínimo seis meses o más de terapia diaria con tres o más antibióticos. El tratamiento incompleto puede facilitar el desarrollo de bacterias que resisten a los fármacos habituales desarrollándose la Tuberculosis polifarmacorresistente la que se produce fundamentalmente debido a un suministro insuficiente de medicamentos, el tratamiento erróneo de los pacientes, el abandono del tratamiento y la gestión deficiente de los programas (21). 

En esta variante de TB el tratamiento es muy difícil y requiere como mínimo 18 meses. La resistencia a los medicamentos dificulta en gran medida el tratamiento y el control, ya que los afectados necesitan fármacos muy costosos que desbordan los limitados recursos de que disponen la mayoría de los países en desarrollo. ¡El costo de tratar a un solo paciente puede ascender de 50.000 a 100 000 dólares US! (21).

Un estudio relacionado con el Costo del Programa Nacional de Control de la TB, realizado en Cuba, reveló que el costo promedio por caso TB es de 378.08 MNC; el tratamiento alcanzó 175.88 MNC, la prueba de la tuberculina 6.65 MNC y el cultivo 2.59 MNC (2). Lo que no constituye un problema para enfermos y familiares, pues en Cuba la salud es concebida como un componente fundamental de la calidad de vida y como un objetivo estratégico del desarrollo, asumiendo el Estado íntegramente la organización y financiamiento de la atención de la salud a sus ciudadanos partiendo de los principios de la gratuidad y accesibilidad a los servicios. 

CONCLUSIONES
-La Tuberculosis se mantiene como una emergencia de salud a nivel mundial.
-La lucha contra la pobreza es tremendamente compleja y depende de estrategias de globalización.
-La lucha contra el VIH es, desafortunadamente, una batalla perdida en la actualidad en las zonas más pobres del planeta.
-Es por ello que sólo queda la posibilidad de emplear adecuadas estrategias de control de la TB como única batalla para luchar contra los condicionantes que están ocasionando el incremento de la endemia. A través de la aplicación de la “estrategia DOTS/TAES”, en sus cinco componentes (voluntad política de los gobiernos para resolver el problema de la TB, diagnóstico por baciloscopia accesible a toda la población, tratamiento directamente supervisado, abastecimiento seguro y regular de fármacos y disposición de un adecuado sistema de registro e información).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Marchal G. El resurgir de la tuberculosis. Mundo Cient 2001;136:520-8. 
2. González Ochoa E, Armas Pérez L. Tuberculosis. Procedimientos para la vigilancia y control. 1a ed. Ciudad de la Habana: Instituto “Pedro Kourí”; 2002.
3. Caminero Luna JA. Guía de la Tuberculosis para médicos especialistas. 1a ed. París: Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER); 2003.
4. Rey R, Ausina V, Casal M, Caylá J, de March P, Moreno S, et al. Situación actual de la tuberculosis en España. Una perspectiva sanitaria en precario respecto a los países desarrollados. Med Clin (Barc) 1995;105:703-7. 
5. Borgdorff MW, Floyd K and Broekmans JF. Interventions to reduce tuberculosis mortality and transmission in low-and middle-income countries. Bull World Health Organ, 2002, vol.80, no.3, p.217-227. ISSN 0042-9686.
6. MINSAP. Dirección Nacional de Epidemiología. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Manual de Normas y Procedimientos. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1999:15-75.
7. Segarra Obiol F. Enfermedades Broncopulmonares de origen ocupacional. 1a ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1985.
8. Vaquero Puerta JL. Enfermedades de transmisión por contacto directo. En: Manual de Medicina preventiva y Salud Pública. 2da ed. Valladolid: Ediciones Pirámide; 2001.
9. González Ochoa E, Borroto Gutiérrez S, Armas Pérez L, Díaz Bacallao C, López Serrano E. Mortalidad por tuberculosis en Cuba, 1902-1997. Rev Cubana Med Trop 2003;55(1).
10. WHO 2005. Plan Estratégico 2005-2010. Ginebra: DIEZ CONTRA LA TUBERCULOSIS (DCT), 2004. 
11. OPS. Plan de acciones para el control de la tuberculosis en América Latina. Washington D.C.:OPS, 18-28 Documento PNSP-1993-13. 
12. Organización Mundial de la Salud. Programa contra la tuberculosis. Informe del director general sobre los procesos realizados. Ginebra, 1994 (documento A 47/12). 
13. Rodríguez JA, De Miguel JM. Salud y poder. Desigualdades sociales. Monografías, num. 112. 1a ed. Madrid: Centro de Investigaciones Sociológicas; 1990.
14. Editorial (2005-6) Tackling poverty in tuberculosis control. The Lancet 366(9503):2063.
15. Hanson C. Tuberculosis poverty and equity: a review of literature and discussion of issues. Washington DC World Bank 2002.
16. Grupo de trabajo del área TIR de SEPAR. Recomendaciones SEPAR. Normativa sobre la prevención de la tuberculosis. Arch Bronconeumol 2002;38(9):444-51.
17. Nhlema B et al. A systematic analysis of tuberculosis and poverty. Geneva: TB and Poverty Advisory Committee of the Global STOP TB Partnership 2003.
18. Espinal M. STOP TB Partnership, World TB Day 2005. The Global Plan to STOP TB 2006-2015. 2005
19. Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja. Tuberculosis. La lucha contra la pandemia mundial de tuberculosis. [en línea] http://www.euro.who.int/ 2006. 
20. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD.24 de marzo. Día Mundial de la Tuberculosis. [en línea] www.paho.org/opsbol.htm 2006.
21. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD 53ª ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD A53/5 Punto 12.1 del orden del día provisional 5 de mayo de 2000 Iniciativa «Alto a la tuberculosis» Informe de la Directora General. [en línea] www.who.int/gb/pdf_ files/WHA53/sa5.pdf 2000.

AUTORES:
Dr. Jorge Luis Lozano Salazar (1), 
Dra. Carolina Plasencia Asorey (2), 
Dr. Delmar Ramos Arias (3) 
Dra. Mayra Cuba García (4) y 
Dra. Ernestina del Campo Mulet (5). 

(1) Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Residente de Neumología. Hospital Clínico Quirúrgico “Juan Bruno Zayas”, Santiago de Cuba.
(2) Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de 2do Grado en Medicina General Integral. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
(3) Especialista de Primer Grado en. Neumología. Profesor Instructor. Jefe de Servicio de Neumología, Hospital Clínico Quirúrgico “Juan Bruno Zayas”, Santiago de Cuba.
(4) Especialista de Primer Grado en. Neumología. Profesora Instructora. Hospital Clínico Quirúrgico “Juan Bruno Zayas”, Santiago de Cuba.
(5) Especialista de Primer Grado en. Neumología. Profesora Instructora. Hospital Clínico Quirúrgico “Juan Bruno Zayas”, Santiago de Cuba.

Enviado por Dr. Delmar Ramos Arias y Otros Autores
Contactar mailto:delmar@hospclin.scu.sld.cu

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Publicado Tuesday 9 de January de 2007