INDICE
ELEMENTOS DEL AG:
DIAGNÓSTICO
ESTIMACIÓN DEL RIESGO
COMUNICACIÓN
SOPORTE O BASAMENTO

ASPECTOS PRÁCTICOS DEL AG:
CONTENIDO
TIEMPO Y SEGUIMIENTO
MOMENTO
ENFOQUE
LOCAL
EQUIPAMIENTO
PERSONAL
FUENTES DE INFORMACIÓN
EFECTIVIDAD

ASPECTOS PSICOLÓGICOS

ASPECTOS ÉTICOS

ELEMENTOS DEL AG:
DIAGNÓSTICO:
En él se fundamenta el AG, sin un diagnóstico preciso es muy difícil y aún imposible el AG por lo tanto es la parte inicial del AG.
El diagnóstico se basa en:
1.- Interrogatorio:
Motivo de consulta
Historia natural de la enfermedad
Historia familiar
Antecedentes

2.- Arbol Genealógico

3.- Examen físico al paciente y familiares

4.- Confección de Historia Clínica y revisión de Historia anterior del paciente y familiares:
Fotos
Resultados de estudios
Resultados de necropsias

5.- Exámenes complementarios:
De rutina: Sangre, Rx, etc.
Especiales: Citogenéticos, Bioquímicos, Moleculares, etc.

6.- Revisión de la literatura actualizada

7.- Consultas con otras especialidades.

PROBLEMAS DEL DIAGNÓSTICO (que lo que estoy diagnosticando no sea lo que exactamente es y por lo tanto no tenga la misma implicación desde el punto de vista genético):
Existen factores que dificultan el establecimiento de un diagnóstico preciso, por ejemplo:
1.- Heterogeneidad genética:
Fenómeno que explica que ciertos trastornos que superficialmente se recuerdan unos a otros al nivel clínico; son el resultado de defectos genéticos diferentes o sea causados por mutaciones diferentes del mismo locus (Heterogeneidad alélica) o en diferentes loci (H. de locus), por lo tanto pueden tener diferente evolución y aún diferente tipo de herencia. Algunos trastornos pueden tener heterogeneidad tanto clínica como genética. Ej: las sorderas, las mucopolisacaridosis, la E. Alzheimer, las Distrofias musculares, las atrofias musculares espinales, la Fibrosis Quística.

2.- Fenocopias:
Condiciones que semejan enfermedades genéticas y son causadas por factores ambientales. Ej: microcefalia.

3.- Ilegitimidad:
Tergiversa la historia familiar. No se puede interpretar adecuadamente el árbol genealógico y por ende el patrón de herencia.

4.- Los casos esporádicos: 
El tamaño relativamente pequeño de las familias actuales, hace relativamente frecuente este problema. Muchas situaciones pueden conducir a la presencia de un caso esporádico y todas tienen que ser tomadas en cuenta.
a) Que el trastorno no sea genético o sólo parcialmente genético.
b) Que sea multifactorial, con bajo riesgo de recurrencia (RR).
c) Que represente una nueva mutación dominante.
d) Que sea cromosómico.
e) Que sea el primer afectado de una condición Autosómica Recesiva (AR).
f) Que sea el primer varón afectado de una condición Recesiva Ligada al X (RLX).

5.-Otros problemas:
Que el individuo afectado haya vivido en una época remota cuando no existían investigaciones relevantes para el diagnóstico. En estos casos el interrogatorio puede ser de gran valor, por ej: Se sospecha que un individuo de la familia padeció Distrofia muscular y se sabe por el interrogatorio que murió a los 40 años, debió ser del tipo Becker y no Duchenne.

Que el individuo haya muerto sin realizarse investigaciones esenciales para el diagnóstico, aún estando disponibles, y sin realizarle necropsia, no se guardaron muestras de células, tejidos, ADN, etc.

Que el diagnóstico no se haya podido o no se pueda hacer aún estando el individuo vivo. El conocimiento sobre los trastornos genéticos es incompleto, pero puede obtenerse una considerable ayuda contactando a colegas en otras partes del mundo y guardando muestras para futuras investigaciones. No obstante, las personas que practican el AG, tienen que estar conscientes de que hay situaciones donde no es posible llegar al diagnóstico y el AG no es preciso.

Que el diagnóstico sea erróneo. Esta es una situación mucho más peligrosa . Es importante que el que practica el AG tenga un amplio rango de habilidades diagnósticas, conozca sus limitaciones y las de sus colegas y desarrolle un escepticismo saludable en materia de diagnóstico y de sensibilidad al error. Por todo esto el Asesor tiene que asegurarse de que la información diagnóstica sea lo más completa y precisa posible. Cómo?

Tratar de ver a o a los individuos afectados, aunque ya hayan sido investigados.
Examinar siempre a individuos asintomáticos para excluir casos moderados o comenzantes.
Explicar a la familia la importancia de dar toda la información posible y que el proceso es largo.
Estar preparados para entrevistar a todo tipo de personas.
Dar tiempo entre las sesiones del AG.
Mantener buenas relaciones interdisciplinarias.

ESTIMACION DEL RIESGO:
Es el segundo elemento básico del AG.
Una vez que el diagnóstico es seguro y se han obtenido los detalles familiares precisos, el riesgo puede ser estimado y uno estará en posición de intentar responder las preguntas que seguramente han dado lugar a la solicitud de AG, o sea comunicar a la familia los riesgos de desarrollar o trasmitir la enfermedad a los familiares específicos, nacidos o no.

En las etapas preliminares del AG, es posible conocer la forma en que se dará esta información. Algunas familias no serán capaces de entender más que los simples términos de riesgo alto o bajo, mientras otras requerirán cifras precisas de riesgo y hasta una detallada explicación del modo de herencia.

En Genética uno casi siempre piensa y trabaja en términos de probabilidades o proporciones. Las cifras de riesgo en el AG pueden darse en forma de proporciones o porcentajes según el criterio del asesor. La siguiente tabla permite un intercambio práctico entre los dos enfoques.
Proporciones                           %
1 en 2                              50
1 en 4                              25
1 en 10                            10
1 en 1000                         0.1

También se pueden usar otros recursos didácticos como esquemas, láminas, bolsas con bolas, etc. En cualquier método que sea usado puede haber confusiones en la interpretación, evitarlos requiere mucha paciencia. Por ejemplo:

Las probabilidades se refieren al futuro, no al pasado. Así en una situación de riesgo de 1 en 4 ó 25%, el hecho de que un niño previo esté afectado, no significa ni garantiza que los próximos tres serán normales, ni 2 afectados sucesivamente hace más o menos probable que el próximo también lo será. El hecho de que la probabilidad no tiene memoria puede requerir explicación en repetidas ocasiones.

Los pacientes pueden invertir las probabilidades, así un padre de un niño con espina bífida, al que se le explique que el riesgo de recurrencia es de 1 en 20 ó 4%, puede considerar que esa es la probabilidad de tener un hijo sano y encontrarla muy baja.

Mucha gente no tiene una clara idea de lo que constituye un riesgo alto o bajo. Algunos consideran demasiado alto para ser aceptable, un riesgo realmente bajo de 1 en 200 (0.5%), mientras otros aceptan con agrado un riesgo del 25%. Por supuesto que este punto puede analizarse también como una diferente percepción del riesgo, en lo cual influyen muchos factores, entre ellos la propia naturaleza del trastorno. En este sentido es útil darles algún punto de comparación como por ejemplo el riesgo para la población general.

CLASIFICACION DEL RIESGO GENETICO:
Se puede clasificar de dos formas:
I-De acuerdo a la fuente de información en que se basa el estimado.
II- De acuerdo a la magnitud en cifras.

De acuerdo a la fuente pueden ser:
Riesgos Empíricos: El estimado se basa en datos observados. Es el riesgo disponible para la mayoría de los trastornos genéticos no mendelianos. Esta información es confiable si se ha obtenido por métodos estadísticos seguros y si el individuo que se está asesorando proviene de una población comparable a aquella donde fueron obtenidos los datos.

Hay que recordar que estas cifras no son universales en su aplicación como las mendelianas ya que:
Los datos recogidos en una población pueden no ser aplicables a otras donde la incidencia, y quizás la etiología del trastorno sea diferente.

La mejoría en la clasificación de los trastornos, en particular la solución de la heterogeneidad o la identificación de factores causales específicos, puede requerir la revisión radical de los riesgos estimados.

Los riesgos pueden depender no sólo del diagnóstico sino de factores individuales tales como el sexo, la severidad de la enfermedad y el número de miembros de la familia afectados.

Riesgos Mendelianos: El estimado se basa en predicciones teóricas y sólo pueden ser dados cuando se reconozca claramente la herencia mendeliana. Son riesgos que se establecen “a priori”. Es quizá la forma más satisfactoria de estimar el riesgo porque comúnmente permite una clara diferenciación en categorías desde un riesgo despreciable (descendencia de los hermanos sanos de un individuo con una enfermedad AR rara), hasta un alto riesgo (descendencia de un individuo afectado con una enfermedad AD con penetrancia completa).

Riesgos Modificados: Cuando el riesgo genético inicial, casi siempre basado en la herencia mendeliana, puede ser modificado por alguna información condicional, que puede ser genética o de otro tipo, mediante el análisis de Bayes. Ejemplo: La edad de comienzo en enfermedades AD de comienzo tardío. El riesgo de desarrollar la Enfermedad de Huntington (EH) para un hombre cuyo abuelo fue afectado, no es el riesgo “a priori” de 1 en 4, sino que se reduce por su propia edad y por el hecho de que su progenitor involucrado no estuviera afectado. También puede reducirse de acuerdo al número de hermanos no afectados que hayan alcanzado cierta edad.

d) Riesgos estimados a partir de evidencias adicionales: Cuando pueden utilizarse investigaciones relevantes que pueden alterar drásticamente los riesgos estimados (mendelianos o empíricos).
Ejemplos: AFP en Líquido amniótico en embarazo con riesgo para DTN. 
Detección de portadores en un # cada vez mayor de trastornos mendelianos mediante el análisis del ligamiento con marcadores de ADN o análisis directo de mutaciones.

Diagnóstico Presintomático (DPS) en enfermedades de comienzo tardío.
Los resultados de estas investigaciones sólo pueden utilizarse aisladamente o sea en casos independientes y no son 100% concluyentes por lo que deben usarse en combinación con otros métodos, especialmente si son usadas dentro de un programa de pesquisaje poblacional.

Riesgos Compuestos: Esta definición se reserva para situaciones heterogéneas donde aún no se han encontrado evidencias satisfactorias Ej: heterogeneidad de locus, sin evidencias adicionales.

En la Osteogénesis Imperfecta (OI) Neonatal existen casos por nuevas mutaciones dominantes con bajo riesgo de recurrencia(RR) y casos AR con RR de 1 en 4. Cuando en una familia aparece el primer caso, puede representar uno u otro de estos dos tipos, la solución es darles un riesgo intermedio que es el Riesgo Compuesto. Esta solución es temporal e insatisfactoria, los nuevos avances tecnológicos están contribuyendo a resolver este problema de la heterogeneidad genética.

De acuerdo a la magnitud en cifras, los riesgos pueden ser:
Altos ...............mayor o igual al 15%
Moderados......entre 15 y 5%
Bajos...............menor o igual al 5%

RIESGOS MENDELIANOS:
RIESGOS EN LA HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD):
El riesgo “a priori” es 50% para la descendencia de cualquier sexo de personas afectadas y prácticamente 0 para la descendencia de personas sanas.

Problemas:
Edad de comienzo tardía o variable:
A qué edad uno puede considerar que la persona en riesgo es genéticamente normal?
Cuál es el riesgo para los hijos aún pequeños de la persona en riesgo que solicita AG?
Nos podemos auxiliar de la Tabla de Vida o de evidencias adicionales para calcular un riesgo modificado.

El mejor enfoque es la Tabla de Vida. Desafortunadamente para muchas enfermedades no hay suficiente información. La siguiente tabla de vida para la Enfermedad de Huntington se hizo en una población específica pero puede ser de uso general.
Edad (Años)                             Riesgo de llevar el gen (%)
20                                                       49.6
49.3
49
48.4
47.6
46.6
45.5
44.2
42.5
40.3
37.8
47.5                                                   34.8
31.5
52.5                                                   27.8
55                                                     24.8
22.1
18.7
15.2
12.8
10.8
6.2
4.6 

PROBABILIDAD DE QUE UN INDIVIDUO QUE POSEE EL GEN DE LA E.H. HAYA DESARROLLADO LA ENFERMEDAD PARA CIERTA EDAD (a)
PROBABILIDAD DE QUE UN INDIVIDUO SALUDABLE CON CIERTA EDAD, HIJO DE UN PROGENITOR AFECTADO, HAYA HEREDADO EL GEN DE LA E.H. (b)

Variaciones en la expresividad o la penetrancia:
Cómo asegurar que un individuo es sano y no trasmitirá la enfermedad?

Algunos aspectos a tener en cuenta en el AG relacionados con estos factores:
La falta de penetrancia puede estar dada por:
No observación de rasgos clínicos menores.
Falta de disponibilidad de test bioquímicos o de otro tipo.
La edad (el gen de la EH es casi 100% penetrante a los 70 anos pero sólo 50% a los 40).
No relacionada con ninguno de los factores antes mencionados (Retinoblastoma).

Las variaciones en la expresión pueden estar dadas por:
- Los que se reproducen son los menos severamente afectados (Esclerosis Tuberosa) por lo tanto el hijo está más afectado que el progenitor.
- La impronta genómica puede dar una explicación molecular (EH, Distrofia Miotónica).
- La anticipación por mutaciones inestables se reconoce como un fenómeno real involucrado. 
- La variación en la expresión es la regla, no la excepción (Acondroplasia) en los trastornos AD, aunque no es exclusiva de ellos.
- Los familiares no afectados deben ser analizados con cuidado.

Factores subyacentes a la variabilidad en trastornos mendelianos en general:
Factor                                                                                                                 Efecto
Impronta Genómica                                          El fenotipo varía según el progenitor de origen de la Enfermedad.

Anticipación debida a ADN inestable                 Fenotipos más severos en sucesivas generaciones.

Mosaicismo                                                    Fenotipo moderado o no penetrante.

Alelos modificantes                                         Influencia del progenitor no afectado.

Que se requiera de mutación somática             Penetrancia variable.
(Cáncer hereditario) 

Heterogeneidad Alélica                                   Variación fenotípica.

La nueva mutación:
La probabilidad de que un caso aislado sea una nueva mutación está en relación con:
    La eficacia genética del individuo afectado.
S. Apert.......Alta probabilidad
EH................Baja probabilidad

    La tasa de mutación del trastorno.
Acondroplasia.......Alta probabilidad
EH ..........................Baja probabilidad

- Que no exista mosaicismo germinal en uno de los progenitores.

Aspectos a tener en cuenta en el AG en relación con la nueva mutación:
- Estar seguros de que se trata de una nueva mutación.
- Tener en cuenta el mosaicismo somático germinal o gonadal donde el individuo es sano, un primer hijo con una enfermedad AD puede ser considerado una nueva mutación con muy bajo RR, sin embargo el RR es muy alto.

OTRAS INFUENCIAS MODIFICANTES:
- Sexo: Existen caracteres que a pesar de estar determinados por genes que no están ubicados en el cromosoma X, presentan un coeficiente de sexos anormal.
Caracteres limitados por el sexo (sólo aparece en un sexo)....Pubertad precoz
Caracteres influidos por el sexo( más frecuente en un sexo)... Hiperplasia adrenal 
Congénita.

Drogas: Barbitúricos en las porfirias.
Dieta: Hipercolesterolemia familiar.
Heterogeneidad genética.

Homocigosidad:
La mayoría de los individuos afectados son heterocigóticos, la homocigosidad requiere de heredar el gen por las dos vías y esto es poco probable, excepto por:
- Causas culturales. El gen sea muy común, o sus efectos sean moderados o de comienzo tardío (Hipercolesterolemia familiar).
- Causas sociales. Individuos con la misma enfermedad se unan preferentemente unos con otros (Acondroplasia, sorderas, cegueras)
- Se unan personas con enfermedades diferentes pero alélicas, siendo algunos de los hijos afectados, heterocigóticos compuestos (Acondroplasia – Hipocondroplasia).

II-RIESGOS EN LA HERENCIA AUTOSOMICA RECESIVA (AR):
Aquí el principal problema es establecer el patrón de herencia. La mayoría de los casos son aislados debido al pequeño tamaño de las familias actuales, o son dos hermanos, que, si son varones pueden hacer pensar en la herencia Recesiva Ligada al X(RLX). 

La gran mayoría de los casos con enfermedades AR nacen de padres sanos, heterocigóticos, sin otros familiares afectados.

Cuando se establece claramente el diagnóstico de un síndrome AR clásico, o el patrón es evidente, como ocurre en una minoría de las familias, la predicción del riesgo es relativamente simple. En la mayoría de los casos el riesgo sólo está significativamente aumentado para los hermanos del individuo afectado, para los cuales es de 1 en 4 o del 25%. A menos que el trastorno sea especialmente común o exista consanguinidad, el riesgo para otros familiares es sólo ligeramente mayor que el de la población general.

El riesgo preciso dependerá de la frecuencia de heterocigóticos en la población. Una vez establecido el patrón de herencia, la interrogante es el riesgo de ser portador.

RIESGO DE SER PORTADOR:
Dentro de una familia:
Los padres y los hijos de un individuo afectado, son portadores obligados.

Los parientes de segundo grado (tíos, sobrinos, medios hermanos y abuelos) tienen una probabilidad de ½ (50%) de ser portadores.

A medida que se aleja en un grado el parentesco, el riesgo se reduce a la mitad.

Los hermanos sanos son un caso especial, con probabilidad de 2/3 (67%) de ser portadores

Así es relativamente sencillo estimar el riesgo de ser portador para cualquier familiar cercano al paciente. Cuando calculamos estos riesgos la posibilidad de la nueva mutación debe ser ignorada porque esto es excesivamente raro en la herencia AR, sobre todo en familias donde existe la enfermedad. Cuando realizamos el cálculo del riesgo para la población general, hay que añadir esta posibilidad aunque es insignificante excepto para los trastornos muy comunes.

Para la población general:
Se pueden estimar mediante la ley de Hardy y Weinberg, a partir de la frecuencia de la enfermedad en la población.

RIESGO DE TRASMITIR UN RASGO AR EN RELACIÓN CON LA INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD ASUMIENDO QUE LA PAREJA ES SALUDABLE Y NO CONSANGUÍNEA:
Fcia. de la enf.        Fcia del gen             Fcia de portadores      Riesgo para la descendencia 
Por 1000 (q2)                %(q)                           %(2pq)                         de un hermano sano    (%)

100                         10.1                         18                                     3
50                             7.1                         13.2                                 2.2
20                             4.5                           8.6                                1.4
10                             3.2                           6.2                                 1.0

PROBLEMAS DE LA HERENCIA AR: 
· Consanguineidad: Hay que tenerla en cuenta en este tipo de herencia ya que puede influir en la estimación del riesgo y en este sentido se deben recordar los siguientes puntos:

Solamente es relevante para los riesgos genéticos, si involucra a ambas líneas parentales y no una sola de ellas.
Conanguineidad relevante No relevante

La unión entre dos hermanos y dos hermanas (u otras combinaciones similares) 
No constituyen Consanguineidad.

Mientras más raro sea el trastorno, más alta será la probabilidad de que los individuos afectados sean resultado de matrimonios consanguíneos.

La presencia de Consanguineidad en relación con un síndrome con herencia no precisada, favorece, pero no prueba, la herencia AR.

La Consanguineidad tiene que ser vista en el contexto de una comunidad particular. Si en una población la frecuencia de matrimonios consanguíneos es del 30%, la relación de un trastorno específico con la Consanguineidad es menos cierta que en una población donde la frecuencia de Consanguineidad sea 1%.

La Consanguineidad repetida puede dar la apariencia de una herencia AD por los matrimonios de personas afectadas con heterocigóticos.

Es importante construir un Arbol Genealógico preciso y no relacionar verbalmente a las personas.

Grados de relación consanguínea:                         Proporción de genes en común
Primer grado                                                                 1/2
Hermanos
Gemelos dicigóticos
Padres
Hijos

Segundo grado                                                              1/4
Medios hermanos
Tíos
Sobrinos
Primos hermanos dobles

Tercer grado                                                                  1/8 
Primos hermanos
Medios tíos
Medios sobrinos 

El principal problema es la probabilidad de que el gen anormal haya pasado por ambos lados de la familia simultáneamente y aparezca en estado homocigótico en el descendiente.

El riesgo estimado para la descendencia de matrimonios consanguíneos cuando no hay un trastorno genético conocido en la familia, se basa en dos enfoques:
La información sobre los posibles genes recesivos deletéreos que llevan los individuos sanos en la población.
Los pesquisajes en la descendencia de matrimonios consanguíneos.

El enfoque más simple es sobreentender que el ancestro común porta un gen deletéreo que tiene probabilidad de aparecer en estado homocigótico en el producto del matrimonio consanguíneo.

Los estudios sobre riesgos empíricos para la descendencia de matrimonios consanguíneos, muestran considerable variación entre las poblaciones y se resumen de la siguiente forma:

Incremento observado respecto a la población general en cuanto a anomalías severas y mortalidad en la descendencia de consanguíneos:
Relación parental                                                                 Incremento (%)
Incesto                                                                    30
Primos hermanos                                                       3
Primos hermanos(Con una generación intermedia)        1
Primos segundos                                                       1

En resumen, la Consanguineidad sin antecedentes de enfermedad genética parece causar un incremento muy marcado en los matrimonios incestuosos, pero tienen poca significación cuando la relación es más distante que primos hermanos. Los matrimonios entre primos hermanos, el problema más común en el AG en relación con la Consanguineidad, tiene un aumento del riesgo del 3%, así que darles una cifra de riesgo del 5% de anomalía o muerte en cada embarazo, aproximadamente el doble del riesgo de la población general, es razonable, y se puede valorar en estos casos la realización al recién nacido, de los estudios disponibles para trastornos AR frecuentes.

Matrimonios entre dos personas afectadas:
Es más frecuente que en la herencia AD. La razón es la unión preferencial entre personas similarmente afectadas. Ocurre especialmente entre ciegos o entre sordos, porque son educados juntos y tienen iguales trabas sociales.

Si dos individuos con la misma enfermedad se casan, toda la descendencia será afectada, siempre que estemos seguros de que no existe heterogeneidad genética (de locus) en cuyo caso, toda la descendencia será sana, aunque heterocigótica para ambos loci.

Matrimonios entre personas con antecedentes familiares.

Otros problemas:
Heterogeneidad genética . Tanto en términos de más de un locus (de locus) como de múltiples alelos en un locus (alélica) que no altera el patrón, es probablemente la mayor causa de variación dentro de una entidad aparentemente única, a veces esto puede reconocerse bioquímicamente, como en muchos Errores congénitos del metabolismo (ECM), en otras condiciones tiene que inferirse de datos familiares. A veces la variabilidad tiene que ver con el pronóstico y esta información es tan importante para padres que desean tener otro hijo, como lo es el RR.

Disponibilidad para el Diagnóstico Prenatal. Es un factor relevante, ya que otras opciones, como por ejemplo el uso de donantes de gametos, tiene el riesgo de que el donante no emparentado tenga el mismo gen recesivo mutante, aunque este riesgo es pequeño.

RIESGOS EN LA HERENCIA LIGADA AL X (LX):
Como no se conocen enfermedades humanas serias ligadas al cromosoma Y, ligado al sexo es similar a decir ligado al X(LX). Los trastornos Dominantes ligados al X (DLX) son muy pocos y raros, en la práctica la mayoría de las enfermedades LX involucradas en el AG son Recesivas ligadas al X (RLX).

Como en otros trastornos mendelianos, el AG en los trastornos LX es relativamente directo y los riesgos a priori pueden ser estimados fácilmente usando los siguientes principios básicos:

Es crucial para el AG, reconocer el patrón.
· La transmisión varón a varón nunca ocurre.
· Todas las hijas del hombre afectado reciben el gen y serán : afectadas, si la herencia es DLX o portadoras, si es RLX.
· Los hombres no afectados nunca trasmiten el gen a su descendencia de ningún sexo, con la notable y hasta ahora solitaria excepción del retraso mental frágil X donde hombres normales transmisores, llevan una premutación..
· El riesgo para los hijos varones de mujeres portadoras del gen (enfermas, si la herencia es DLX) es de ½ (50%) de padecer la enfermedad.
· La probabilidad para las hijas de una mujer portadora del gen (enferma en la DLX) es del 50% de heredar también el gen.
· Las mujeres afectadas son excepcionales en la herencia RLX y sólo ocurrirá cuando un hombre enfermo se une con una mujer portadora, mientras que en la herencia DLX habrá el doble de mujeres afectadas que de hombres.
· Hay considerable cantidad de evidencias directas de inactivación del X en enfermedades humanas y se muestran de varias formas:
Algunos muestran mosaicos en la heterocigótica como por ej. Los parches retinianos en la Retinosis Pigmentaria y la Coroideremia, y en la biopsia muscular de la Distrofia muscular Duchenne.

Otros (más común) muestran expresión variable en los rasgos clínicos o bioquímicos como en el Raquitismo hipofosfatémico muy leve en la mujer (DLX) y la moderada tendencia a sangrar y bajos niveles de factor VIII en la portadora de hemofilia A (RLX).

Algunos trastornos con herencia DLX son letales en el varón hemicigótico, sólo encontrándose hembras heterocigóticas.

Cuando un gen LX es común en una población particular pueden producirse confusiones con el patrón de herencia AD.

Aparentes alteraciones del patrón, pueden resultar de aberraciones cromosómicas como 45,X; o en casos de falsa paternidad o disomía materna.

PROBLEMAS PARTICULARES:
El patrón típico es el siguiente:

Trastornos donde el hombre afectado no se reproduce por la severidad (DMD) o por la infertilidad (S. Kallman). En ellos no se puede aplicar la regla de no transmisión de varón a varón, así que a menos que uno tenga otros datos (marcadores ligados, delecciones u otras mutaciones específicas, o que ocurra en mujeres 45,X); el patrón LX se presupone más que probarse.

La herencia DLX con letalidad en el varón. El trastorno sólo se ve en mujeres heterocigóticas, los hombres hemicigóticos afectados no son detectados o aparecen como un exceso de Abortos espontáneos (AE). Es difícil probar esta situación pero en muchas enfermedades se sospecha fuertemente incluyendo el S. Rett, la hipoplasia dérmica focal y la Incontinentia Pigmentii. El AG requiere algún cuidado. Dejando a un lado los AE, 1/3 de la descendencia de la mujer afectada será afectada, todos los varones nacidos vivos serán sanos, así como la mitad se las hembras, 2/3 de los hijos serán hembras. El DPN del sexo con Interrupción del embarazo (IE) de las hembras, puede ser una opción. Cuando nace un niño afectado de padres sanos, es probable que represente una nueva mutación y el RR sea bajo (aunque existen pocos datos sobre este punto).

Los genes LX que son comunes en una población particular, producen pedigríes confusos. Esto se puede ver con la ceguera para los colores en poblaciones europeas y con la deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD) en el medio oriente. El matrimonio de hombres afectados con mujeres portadoras no es infrecuente resultando en mujeres afectadas (probabilidad del 50%), cuyos hijos varones todos serán afectados. Esto también puede suceder con trastornos raros, cuando hay Consanguineidad.

El problema más importante en la herencia RLX es distinguir entre las mujeres normales de la familia (que tienen bajo riesgo de tener descendencia afectada) y las portadoras (cuya descendencia tiene un alto riesgo). En este caso, más que en otros, los riesgos a priori pueden ser modificados por la información condicional.

EL RIESGO DE SER PORTADORA PARA UN TRASTORNO RLX
Los métodos de detección de portadoras en trastornos LX pueden cambiar si hay tests disponibles. Si no existen, no siempre es fácil y es una de las situaciones donde es importante el enfoque matemático.

Los casos aislados en la Herencia LX: En la herencia RLX puede ser extremadamente difícil, si no imposible, decir si un caso aislado representa una nueva mutación o si la madre es portadora. Cuando existen métodos de detección de portadoras deben usarse, aunque tienen el inconveniente de la variación en la expresión de los genes LX en las heterocogóticas (DMD y Hemofilia A donde el 20 – 30% de las portadoras muestran resultados normales en los test fenotípicos.El siguiente ejemplo muestra aspectos prácticos del problema:
A PRIORI
Si el caso III-1 es una mutación nueva, ninguna de las mujeres de la familia tiene un riesgo significativo de ser portadora.
Si la madre (II-1) es portadora, siendo ella una nueva mutación, III-2 y III-3 tienen 50% de riesgo de ser portadoras y IV-1 y IV-2, 25%. Ninguna de las otras mujeres tiene riesgo.

Si el gen ha sido transmitido por la abuela (I-1) a la madre (II-1), además de las mencionadas, están en riesgo II-2 y II-3 del 50% y III-5, III-6 y III-8 del 25%.
Desafortunadamente no es fácil distinguir con certeza esas tres situaciones.

RIESGOS EN LA HERENCIA MULTIFACTORIAL:
Un trastorno multifactorial presumiblemente resulta del efecto aditivo de numerosos factores, algunos indudablemente genéticos y otros ambientales. Como el componente genético en tales condiciones no es simple, la estimación de los riesgos no es posible a partir de reglas fijas, sin embargo es posible dar un AG preciso con el uso de RR empíricos que se estiman a partir de datos familiares.

Las enfermedades que se heredan de esta forma incluyen la mayoría de las malformaciones congénitas más comunes y las enfermedades crónicas más importantes del adulto.

Actualmente están disponibles los RR empíricos para muchas condiciones multifactoriales.
Ejemplo 
                            Incidencia (%)             Riesgos para padres                  Riesgo para un padre
                                                                           Normales, de tener                      afectado de tener
                                                                         Un 2do. Hijo afectado(%)             un hijo afectado(%)
Anencefalia              0.20                                     5                                          -

Labio leporino/
Paladar hendido        0.10                                    4                                          4

Cardiopatía Con-
génita                      0.50                                 1 - 4                                      1 – 4

Diabetes Mellitus
Juvenil                     0.20                                    8                                          8

Luxación Congé-
nita de cadera          0.07                                     4                                        4

Psicosis Maníaco-
Depresiva                0.40                                     -                                     10 – 15

Estenosis Pilórica   0.30 (Relación de sexos M/F 5:1)
Propósito varón                                                  3                                          4
Propósito hembra                                               8                                         17

Esquizofrenia          1-2                                       -                                         16

FACTORES QUE MODIFICAN LOS RIESGOS PARA FAMILIARES INDIVIDUALES:
Parentesco cercano con el propósito.

Severidad del trastorno: Es probable que el RR en hermanos del propósito aumente a medida que aumenta la severidad. Por ejemplo, si el propósito presenta Labio leporino (LL) unilateral, el RR para hermanos es 4%, pero si es bilateral, el RR es 6%.

El sexo del afectado: Si la razón de sexos para la condición, difiere significativamente de 1, el RR es posible que sea mayor cuando el propósito es del sexo menos frecuentemente afectado. Ej. la razón de sexos M:F en la estenosis pilórica es 5:1; el riesgo para los hermanos de un varón afectado es 3%, mientras que el RR para los hermanos de una hembra afectada es 8%.

Que el propósito sea un caso severo o de comienzo precoz.

Múltiples miembros de la familia afectados.

La presencia o no de otros individuos afectados en la familia y el grado de parentesco: La presencia de más de un afectado en la familia, aumenta significativamente el RR, especialmente si son familiares de primer grado. EJ. el RR para los familiares de un caso aislado de pie varo es 3%, pero si uno de los padres también está afectado, el riesgo en otros hijos es aproximadamente del 10%.

Consanguineidad parental: Debe ser considerada aunque sólo tiene un pequeño efecto en el RR, aumentándolo en 1 a 2%.

Factores ambientales predisponentes.

CONCLUSIONES:
1. Los RR son generalmente mucho más bajos que para los trastornos mendelianos (raramente > de 5% para familiares de primer grado cuando sólo hay un individuo afectado).
2. Mientras más raro sea el trastorno, más bajo será el RR.
3. Cuando existan cifras de incidencia, el RR para parientes de primer grado es aproximadamente la raíz cuadrada de la incidencia.
4. El riesgo para la descendencia de un individuo afectado es similar al riesgo para sus hermanos.
5. Los riesgos aumentan con el número de miembros de la familia afectados.
6. Los riesgos disminuyen rápidamente a medida que aumenta la distancia en el parentesco, siendo pequeño o despreciable para aquellos más distantes que el primer grado.

- LAS BASES GENÉTICAS DE LAS ENFERMEDADES COMUNES:
Hasta recientemente los términos de Multifactorial y Poligénico fueron usados indistintamente para describir la base genética de la mayoría de las enfermedades comunes donde no había una clara herencia mendeliana. Ninguno es correcto y ambos pueden ser de valor limitado a medida que nuestro conocimiento aumenta. De los dos términos el más apropiado es el de multifactorial ya que reconoce que son el resultado de factores genéticos y ambientales y no prejuzga el rol relativo de cada categoría. Nuestra habilidad creciente para mapear y aislar genes específicos involucrados con las enfermedades comunes ha dado dos nuevas categorías para definirlas que son:
Enfermedades comunes que contienen una base mendeliana significativa, resultante de la acción de un solo gen mayor en una familia. Este grupo es de particular importancia en el AG porque el reconocimiento de un subgrupo mendeliano (usualmente dominante), da un riesgo extremadamente alto para familiares (o muy bajo si puede excluirse la mutación específica). Los cánceres familiares son un buen ejemplo (Adenomatosis poliposa familiar en el cáncer de colon).

Enfermedades comunes donde están involucrados un número de factores genéticos (y usualmente también factores ambientales) cada uno con moderada o pequeña influencia. Aquí los subgrupos mendelianos están ausentes o son muy raros, los loci primariamente involucrados (de susceptibilidad) están comenzando a ser identificados ahora.

RIESGO EN LOS TRASTORNOS CROMOSOMICOS:
La gran mayoría de los trastornos cromosómicos muestran un RR muy bajo dentro de las familias, excepto cuando un miembro de la familia es portador de una translocación balanceada y en presencia de edad materna avanzada.

TRISOMIA 21:
Es el más común y más importante de los trastornos cromosómicos. La frecuencia aumenta con la edad materna, esto está bien reconocido y debe tenerse en cuenta en el AG.

Tasas específicas de Síndrome Down (SD) en nacidos vivos (NV) según la edad materna.
Edad materna       No. de casos/1000NV      Riesgo al nacimiento
35                             3.09                        1/324
36                             1.96                        1/510
37                             2.94                        1/340
38                             3.10                        1/322
40                            10.50                       1/95
41                            14.50                       1/69
43                            15.72                       1/64
45                             33.64                      1/30

Después del nacimiento de un niño con SD para una pareja el riesgo se incrementa, este aumento es más marcado si la madre se encuentra en los extremos por debajo de los 25 y por encima de los 35 años.

Es importante recordar que el SD no es la única anomalía cromosómica relacionada con la edad materna.

RIESGOS DE SD EN RELACION A LA EDAD MATERNA (N.V.):
Riesgo                      Edad materna al parto 
15                            1 en 1580 
    1 en 1570
    1 en1565
    1 en 1560 
    1 en 1540
    1 en 1530
    1 en 1510
    1 en 1480
    1 en 1450
    1 en 1400
    1 en 1350
    1 en 1290
    1 en 1210 
    1 en 1120
    1 en 1020
    1 en 901
    1 en 795
    1 en 680
    1 en 575
    1 en 475
    1 en 385
    1 en 305
    1 en 240
    1 en 190
    1 en 145
    1 en 110
    1 en 85
    1 en 65
    1 en 49
    1 en 37
    1 en 28
    1 en 21
    1 en 15
    1 en 11
    1 en 8
    1 en 6

EDAD MATERNA Y ANOMALIAS ENCONTRADAS EN AMNIOCENTESIS (POR 1000):
Edad         trisomía 21                     trisomía 18         trisomía 13                 XXY         Total 
35               3.9                         0.5                  0.2                 0.5         8.7
36               5.0                         0.7                  0.3                 0.6       10.1
37               6.4                         1.0                  0.4                 0.8       12.2
38               8.1                         1.4                  0.5                 1.1       14.8
39             10.4                         2.0                  0.8                 1.4       18.4
40             13.3                         2.8                  1.1                 1.8       23.0
41             16.9                         3.9                  1.5                 2.4       29.0
42             21.0                        5.5                  2.1                  3.1       37.0
43             27.4                        7.6                    -                   4.1       45.0
44             34.8                         -                      -                    5.4       50.0
45             44.2                         -                      -                    7.0       62.0
46             55.9                         -                      -                    9.1       77.0
47             70.4                         -                      -                   11.9      96.0

ANOMALIAS DE LOS CROMOSOMAS SEXUALES:
El RR en estas anomalías es extremadamente bajo aunque hay que tener en cuenta la edad materna en los Síndromes XXY y XXX.

TRANSLOCACIONES CROMOSOMICAS:
Las más comúnmente encontradas son las que involucran al cromosoma 21 y los cromosomas del grupo D. El RR es bajo a menos que uno de los padres sea portador de una translocación balanceada. Es esencial en estos casos analizar otros parientes cercanos.

RR DEL SD DEBIDO A DIFERENTES ABERRACIONES CROMOSÓMICAS (AC)
Cariotipo del paciente                    Padre             Madre                   RR(%)

Translocación                D/G Normal(N) Portadora(P)    10 – 15
                                           P                      N                5

Translocación 21/22             N                       P            10 – 15
                                          P                       N                5

Translocación 21/21            N                        P              100
                                         P                        N              100

Trisomía 21                        N                        N                1

Translocación o mosaico     N                        N              <1

ABORTOS ESPONTANEOS RECURRENTES:
Es importante para las parejas saber que el AE es un evento muy común, que ocurre en casi 1 cada 8 embarazos reconocidos, así que 1 cada 64 mujeres pudieran esperar 2 AE consecutivos; por lo tanto, a menos que haya otras razones , no es necesario hacer investigaciones a menos que hayan tenido 3 ó más AE, en este caso aproximadamente en el 5% de las parejas se encontrará que 1 de los miembros tiene una translocación balanceada.

Habrá muchas mujeres en las que cuidadosas investigaciones revelen que no hay factores genéticos o de otro tipo involucrados, pero tomando las siguientes medidas se les puede dar un considerable apoyo. 

¨ Examen patológico del aborto siempre que sea posible, para identificar malformaciones mayores.
¨ Estudio citogenético de los padres para descartar translocaciones. 
¨ Encontrar una AC en el feto y no en uno de los padres no es relevante, ni afecta el RR.
¨ Buscar posibles causas mendelianas como: consanguineidad (S. Con herencia AR letales), enfermedades DLX letales en el varón y distrofia miotónica que aumenta las pérdidas fetales en la descendencia de mujeres moderadamente afectadas..

Como las aberraciones cromosómicas son una causa frecuente de Abortos espontáneos (AE), se han realizado estudios cromosómicos en parejas que tienen AE a repetición. En más del 10% de estas parejas se encuentra que un miembro tiene una anomalía cromosómica balanceada, por lo tanto es valioso indicar estudio cromosómico en parejas con AE a repetición, sin razones ginecológicas apropiadas.

PATRONES NO CLASICOS DE HERENCIA:
IMPRONTA GENOMICA:
Se llama así al proceso que subyace a la diferencia expresada de un gen o una enfermedad de acuerdo al progenitor que lo ha trasmitido.

Existen casos donde un trastorno que sigue un patrón aparentemente AD solamente se expresa completamente cuando es trasmitido por un sexo en particular (S. Beckwith – Wiedemann, Osteodistrofia hereditaria de Albright).Este fenómeno no es importante sólo en relación a trastornos mendelianos sino también en trastornos cromosómico ya que a veces en la aparición de un trastorno determina la el origen materno o paterno de un cromosoma o segmento cromosómico (S. Prader Willi, S. Angelmann).

ANTICIPACIÓN Y ADN INESTABLE:
El concepto de que la enfermedad genética empeora en cada generación no es nuevo y de hecho fue usado por los primeros eugenesistas como argumento para evitar la reproducción en aquellos con enfermedades mentales o incapacidades, mientras la base para esta discriminación fue desacreditada con el tiempo, el fenómeno de anticipación persistió en relación a enfermedades AD variables, notablemente la Distrofia miotónica donde la progresión en las generaciones es tanto en la edad de comienzo como en la severidad. Más de medio siglo después apareció la explicación biológica: que la mutación es una mutación inestable caracterizada por una secuencia repetitiva de un triplete del ADN que se expande en sucesivas meiosis y cuyo tamaño se relaciona estrechamente con la severidad.

Una secuencia inestable similar se encontró en otros trastornos, fundamentalmente neurológicos. El descubrimiento de este mecanismo previamente desconocido e insospechado nos muestra cuan cuidadosos debemos ser antes de minimizar fenómenos para los que no tenemos una explicación obvia.

HERENCIA MITOCONDRIAL:
Representa un patrón característico de transmisión dentro de las familias que puede ser comparado con los patrones mendelianos. La Mitocondria es el componente celular más importante fuera del núcleo, contiene ADN, presente en forma de un genoma pequeño, circular, que puede replicarse y es independiente se los mecanismos que controlan el ADN cromosómico. El genoma mitocondrial ha sido secuenciado y se han determinado una serie de proteínas.

Para fines prácticos, el ADN Mit. es materno en origen, sin recombinación ni contribución del esperma. Se ha reconocido que cualquier trastorno que siga una herencia Mit. debe ser trasmitido por la madre. La atrofia óptica hereditaria de Leber tiene una H. Mit. Confirmada, con mutaciones demostradas.

ANALISIS DE LOS RIESGOS PARA EL AG EN LA H. MIT.:
No hay transmisión a los descendientes de los hombres, estén ellos afectados o no. Estos descendientes no están en riesgo de portar el gen, situación que contrasta con la Herencia RLX, donde todas las hijas de un hombre afectado son portadoras obligadas.

Ambos sexos pueden estar afectados. La razón precisa depende del trastorno en particular, y probablemente está determinado por otros factores genéticos y ambientales. Leber es más frecuente en el sexo masculino.

Las mujeres pueden ser portadoras asintomáticas (también los hombres, pero en ellos esto no es significativo ya que ellos no trasmiten sus mutaciones). Todas las hijas hembras de una mujer portadora o enferma están en riesgo de trasmitir la enfermedad o de enfermarse, mientras que todos los hijos varones están en riesgo de enfermarse.

La proporción precisa de la descendencia femenina o masculina que será afectada es variable y no está determinada por una regla fija (en Leber el 50% de los varones y el 30% de las mujeres).

Reconocer la Herencia Mit. Es extremadamente satisfactorio para el AG en varones, para la mujer es insatisfactorio ya que hay algún riesgo para toda la descendencia sin ninguna de las demarcaciones o exclusiones de la herencia mendeliana.

Se debe destacar que sólo hay implicación genética si el defecto molecular está presente en la línea germinal (es el caso más probable si se encontró en ADN de la sangre) y no si el defecto está sólo en un órgano (músculo).

Pudiera pensarse que una vez que el defecto molecular mitocondrial ha sido identificado en una familia el análisis de los familiares pudiera ayudar en el AG. Este no es el caso ya que NO todos los genéticamente en riesgo es probable que muestren algún grado del defecto y en el presente no sabemos si hay alguna correlación entre la proporción de mitocondrias anormales encontradas (en sangre) y el riesgo de desarrollar o trasmitir la enfermedad. Igual ocurre para el DPN.

Reconocer la H. Mit. Es importante para identificar los riesgos aunque no haya una solución satisfactoria en este sentido. Mirando al futuro, la esperanza son los agentes terapéuticos efectivos que cambien la función mitocondrial, antes de que ocurran cambios clínicos importantes. 

LA BASE MOLECULAR DE LA SUSCEPTIBILIDAD GENETICA:
Se admite que diferentes enfoques, epidemiológico y otros, para detectar componentes ambientales para la mayoría de las enfermedades genéticas, han sido insatisfactorios, así el valor de las investigaciones actuales es mostrar la importancia de los factores genéticos en las enfermedades comunes, pero estos conocimientos han empezado a dar información sobre su patogénesis que es igualmente relevante a los factores externos. 
Ejemplos:
El cáncer colorrectal. Se han encontrado genes supresores de tumor que crean puntos definidos donde los carcinógenos ambientales pueden actuar.
La Diabetes. Diferentes genes involucrados en los tipos 1 y 2 refuerzan el rol de diferentes factores externos probablemente infecciosos en el 1 y nutricionales en el 2.

FACTORES GENÉTICOS DE SUSCEPTIBILIDAD EN ENFERMEDADES NO MENDELIANAS.
Marcador                                                     Enfermedad
Sistema HLA                             Espondilitis Anquilosante
                                                Enfermedad Celìaca 
                                                Dermatitis Herpetiforme 
                                                S. Reiter
                                                S. Goodpasture
                                                Esclerosis Múltiple
                                                Psoriasis
LipoproteínaA,ApolipoproteínaB  Aterteroma-Enfermedad  coronaria
Angiotensinógeno                      HTA 
Insulina                                     DM Tipo 1

Glucoquinasa                            DM Tipo 2
HTA 
Prot transportadora
de manosa                               Susceptibilidad a infecciones.

Estos avances darán mayores consecuencias en la clasificación de las enfermedades y en el futuro, también en su enfoque terapéutico.

DISOMIA UNIPARENTAL:
Un hecho fundamental de la Genética es que un hijo trae una copia de cada autosoma de cada padre, pero ocasionalmente esto no ocurre, cuando ambas copias se originan de un padre, se llama Disomía Uniparental. Esto puede no tener efectos negativos, en cuyo caso no se reconocerá, pero pueden surgir problemas si...
Ambas copias llevan un gen mutante presente en estado heterocigótico en el padre. (Fibrosis Quística)

Parte del cromosoma muestra Impronta Genómica, así que se pueden trasmitir dos copias inactivadas. (Prader Willi y Angelmann.

La recurrencia es muy poco frecuente en cualquier forma de disomía uniparental.

MOSAICISMO Y MUTACION:
El mosaicismo denota la presencia en un solo individuo de células o tejidos con más de una constitución genética. Estas diferencias se originan después de la fertilización (cuando el individuo se origina de más de un huevo fertilizado es una quimera). El mosaicismo resulta de mutaciones que se originan en el desarrollo temprano, por lo que una parte significativa de las células somáticas y germinales, llevan la mutación. Los más reconocidos han sido los mosaicismos cromosómicos visibles, otros tipos de mutaciones sólo han sido demostradas con el desarrollo del análisis molecular. 

La mutación somática de la vida tardía es de importancia mayor en relación al cáncer y otros trastornos degenerativos, pero no en relación a los riesgos genéticos. Las mutaciones embrionarias tempranas pueden involucrar la línea germinal (mosaicismo germinal o gonadal) en un individuo por lo demás saludable. Si de tal persona nace un niño enfermo hay una alta probabilidad de que se atribuya a nueva mutación, cuando hay una proporción significativa de óvulos o espermatozoides que llevarán la mutación con un considerable RR.

Tal posibilidad ha sido reconocida y es probable en situaciones excepcionales, pero es claro que NO es un fenómeno infrecuente en trastornos Dominantes y Ligados al X. Para la práctica del AG, se debe considerar el RR de aproximadamente 1% para cualquier aparente nueva mutación dominante a menos que exista un estimado específico disponible.

El mosaicismo germinal también tiene que considerarse como una alternativa en la herencia AR donde hayan nacido dos afectados de padres sanos.

INTERACCION GEN – AMBIENTE:
Cualquier agente ambiental puede tener un efecto deletéreo sólo cuando el organismo expuesto es genéticamente susceptible o predispuesto. Sin embargo podemos ser capaces de determinar esta interacción gen – ambiente cuando hay significativa variación entre los individuos de la población con respecto tanto a la exposición como a la predisposición.
Ejemplos:
En trabajadores expuestos al ruido por similar tiempo e intensidad, se pueden analizar variaciones en cuanto al desarrollo de sordera, la edad de comienzo y el grado de progresión de la misma.

La hipoacusia debida a infección crónica del oído medio es probablemente más prevalente en pacientes con disfunción ciliar primaria o deficiencia de subclases de inmunoglobulinas.

Todo lo anterior respecto a nuevos y creativos caminos en el diagnóstico clínico – genético, ilustra que nosotros necesitamos en nuestras investigaciones y nuestro trabajo, pensar de una forma cada vez menos clásica y convencional.

Otra forma de estimación de los riesgos genéticos son los PESQUISAJES.

COMUNICACIÓN:
Refleja el elemento “Aconsejarte o Asesorado” del AG y no es menos importante que los dos elementos anteriores Sin embargo es probable que sea el más olvidado por los consejeros y del que más se quejan los pacientes, estas quejas a veces tienen que ver con la falta de comunicación verdadera y no con errores en la información dada. El AG no termina cuando se dan los riesgos sino que incluye una amplia variación de otras acciones para que sea completamente efectivo. Tiene que quedar claro que el individuo haya comprendido lo que se le dijo, no sólo el riesgo, sino también la naturaleza del trastorno, las medidas disponibles para la prevención o el tratamiento. Las enfermeras preparadas, los trabajadores sociales, los asesores genéticos u otro personal entrenado puede discutir con la familia otro tipo de materia y comprobar que parte de la información ha sido olvidada o mal interpretada. Un sistema de seguimiento sistemático puede solucionar esta situación. Es recomendable también escribir una información resumida para el paciente y familia.

Para lograr una buena comunicación es preciso tener en cuenta al menos los siguientes elementos:
Suficiente tiempo
Privacidad
Habilidad para oír
Características del momento en que el paciente recibe la información.
(Este aspecto es más ampliamente tratado en los módulos 12 y 13).

SOPORTE O BASAMENTO DEL AG:
Es la base en la que se sustenta el AG, el elemento que ha determinado la evolución en el enfoque y proyecciones del proceso.

El AG tiene que incluir una clara explicación de lo que puede hacerse en materia de tratamiento, prevención o modificación de los riesgos o la enfermedad, es decir la disponibilidad de recursos existente, de acuerdo a las características específicas de cada trastorno y las características familiares.

Es un acompañamiento especial del AG ya que el paciente debe tener un conocimiento detallado de las medidas que están disponibles, por ejemplo:
· Test para la detección de portadores.
· Diagnóstico Prenatal.
Tratamiento (Dieta – PKU, Cirugía – Cáncer de colon)
Contracepción
Esterilización
Adopción
Donantes de gametos.

APOYO: Muchas parejas que vienen al AG necesitan una u otra forma de apoyo. La información que se da puede tener consecuencias tan graves que los individuos requieren apoyo psicológico y social. Esto lo puede realizar el médico que elija la familia o un trabajador social, a veces se necesita ayuda psicoterapéutica especializada. También se puede requerir ayuda médica especializada o general, según el trastorno, o ayuda social (sillas de ruedas), así que el AG es parte integral del manejo de un paciente y su familia. (Más información en los módulos 12 y 13).

ASPECTOS PRACTICOS DEL AG:
CONTENIDO: Debe haber un completa discusión de al menos, el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad, los riesgos para el individuo que consulta, y las opciones y curso de acción disponibles.

TIEMPO: El tiempo adecuado es esencial, el primer deber del médico interesado en los problemas del paciente es asegurarse de que le dedicó el tiempo suficiente y necesario.

MOMENTO: El AG en el embarazo es considerablemente mejor que después del nacimiento de un niño afectado, sin embargo el momento ideal es si se ofrece antes del matrimonio o la concepción. Inmediatamente antes o después del nacimiento de un niño enfermo el AG es muy necesario, pero el proceso de comunicación se hace difícil por la carga emocional que viven los padres. Diferentes momentos:
Antes del matrimonio
Antes de la concepción
Antes de la interrupción del embarazo o del nacimiento de un niño afectado
Después del nacimiento de un niño afectado
Después de la muerte de un niño afectado.

ENFOQUE: El enfoque puede ser Directivo o No Directivo. El enfoque directivo consiste en que los consejeros genéticos en la mayoría de los servicios han sido o son médicos, los médicos acostumbran a dar directivas terapéuticas a sus pacientes y también los pacientes son dependientes de tales directivas. El peligro implícito de este enfoque es la oportunidad aún inconsciente del médico, de insinuar sus propias ideas religiosas, raciales, políticas o eugenésicas y que esto influya en la toma de decisiones.

El enfoque No directivo consiste en dar toda la información disponible y ayudar al paciente, permaneciendo imparcial y objetivo en la toma de decisiones. (Se discutirá más ampliamente en relación a los Aspectos Éticos del AG- Módulo 14).

LOCAL: Cualquiera que sea el lugar, se necesita tener en cuenta varias necesidades: 
· ambiente tranquilo
· libre de disturbio
· no teléfono
· no entrada y salida de enfermeras u otro personal
· no muchas personas
· facilidades para examinar adultos.

EQUIPAMIENTO: Se necesita muy poco:
Sala para entrevista
· set para examinar al paciente
· área para ilustraciones o proyecciones
· área para toma de muestras y facilidades para ello
· computadora
· libros
· archivo ordenado y asequible

PERSONAL: Puede ser un genetista clínico, pero cada vez más lo hacen los médicos generales. La remisión a otras especialidades se hará de acuerdo a la organización de los servicios en cada lugar. Algunos autores piensan que debe estar siempre presente un médico por los problemas del diagnóstico, pero considerando también que el staff de no- médicos entrenados, es un apoyo al servicio, por ejemplo los asesores genéticos entrenados en genética y aspectos psicológicos; las enfermeras entrenadas en genética y AG que complementan el trabajo del genetista clínico; y los trabajadores sociales (visitas a la casa, aspectos sociales, familiarización, apoyo, información adicional).

FUENTES DE INFORMACION: Deben estar disponibles:
Libros
bases de datos
registros genéticos
programas para la estimación del riesgo
programas para la confección de árboles genealógicos
directorios de laboratorios y servicios
acceso a Internet.

La revolución de la información es a la vez un beneficio y un problema para el AG:
Como son sistemas interactivos tienen más valor para aquellos que ya conocen el campo y tienen una idea clara de la información que buscan. 
Algunos de estos sistemas tienen valor local y no para todos los países.
Pueden tener demasiada información.
Por otro lado, hay más información disponible para pacientes asociaciones de pacientes y familias lo que les permite interactuar más en el proceso de AG, así como contactar entre ellos pero,
Alguna información puede ser contraproducente para ellos.
Pueden resultar más confundidos por la forma compleja en que se presenta la información.
No hay privacidad de los datos que están en Internet.
Los que trabajan en el AG, deben acostumbrarse a trabajar con personas cada vez más informadas.

EFECTIVIDAD DEL AG: 
Debe haber un método que permita medir este aspecto práctico, dicho método debe contemplar el logro de una comprensión completa por parte del paciente que lo lleve a tomar la decisión más racional, por tal motivo, otras decisiones no deben verse como fallos del AG ya que mientras el objetivo del médico es prevenir la enfermedad, el de los padres puede ser otro bien diferente.

Factores que intervienen en la toma de decisiones:
Religión
Negación
Percepción del problema
Nivel educacional
Falta de conocimientos
Historia familiar
Razones por las que se solicita el AG
Preparación para el AG
La sesión de AG
El seguimiento y el apoyo psicológico
Por lo tanto el AG debe evaluarse por:
El grado de conocimientos adquiridos
Racionalidad de la decisión tomada
Habilidad para enfrentar el problema
Repercusión a largo plazo de la decisión tomada.

BIBLIOGRAFÍA:
A guide to genetic counseling. DL Baker, JL Shuette, WR Uhlmann. 1ra edición, Wiley Liss, New York, 1998.

Practical Genetic Counselling. PS Harper. 5ta edición, Reed Educational and Profesional Publishing Ltd, London, 1998.

Genética Médica. MW Thompson, RR Mc Innes, HF Willard. 4ta edición, MASSON, Barcelona, 1996.

Enviado por Dra. Florángel Urrusuno Carvajal y Otros Autores
Contactar mailto:fuc1965@elam26.pri.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EEyukpAVkuHOBQHnHF
Publicado Wednesday 22 de November de 2006