Índice
Resumen 
Introducción
Objetivos
Material y método
Desarrollo 
Conclusiones
Referencias bibliograficas

Resumen
De diciembre del 2005 a mayo del 2006 se realizo un estudio de tipo retrospectivo- descriptivo en el Hospital Clínico Quirúrgico ¨10 de Octubre ¨ sobre pseudoartrosis, donde se presenta 1 paciente afectada de pseudoartrosis de tibia con larga evolución, tratada anteriormente por otros métodos sin resultado satisfactorio. El injerto constituyó una técnica de tratamiento eficaz en este caso. Se exponen los síntomas y los estudios imagenológicos. 

Palabras clave: pseudoartrosis, injerto.

Introducción
La pseudoartrosis de huesos largos es una de las afecciones más complejas a las que se enfrenta un traumatólogo. Se conoce con este término, el evento patológico en el cual ocurre un cese del proceso de consolidación de una disrupción ósea; puede presentarse como complicación de una fractura o de algún procedimiento quirúrgico como osteotomías, resecciones óseas por tumores, y sepsis, entre otras causas.

La menor vascularización de la región diafisaria de los huesos largos a diferencia de los esponjosos provee a estos de una mayor susceptibilidad a la pseudoartrosis. Muchos han sido los tratamientos y medios de fijación utilizados con el fin de resolver esta temible complicación. El uso del injerto óseo es cada vez más popular entre aquellos que se dedican al tratamiento de la pseudoartrosis, independientemente del método de osteosíntesis empleado.

La gran complejidad que encierra una pseudoartrosis, la diversidad de deformidades que de ella se derivan y la severa incapacidad que produce, motivó la realización del presente trabajo con el fin de evaluar los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis de los huesos largos mediante la osteosíntesis e injerto óseo de banco de tejidos.

Objetivos 
Generales 
Profundizar acerca de la pseudoartosis de la tibia como complicación de una fractura ósea.

Específicos 
Conocer de la utilización del injerto óseo como tratamiento quirúrgico en la pseudoartrosis de la tibia.
Caracterizar un caso el cual se le realizo tratamiento con injerto óseo.

Material y Método
Se estudió una paciente de sexo femenino tratada en el Servicio de Ortopedia del Hospital Clínico Quirúrgico"10 de Octubre" en el período de diciembre del 2005 a mayo del 2006.

A la paciente se le diagnostico pseudoartrosis de la tibia como complicación de una fractura de la tibia derecha en la cual se le había realizado un tratamiento quirúrgico sin resultado. En este paciente se utilizó como tratamiento quirúrgico el injerto óseo 

Desarrollo
La pseudoartrosis que suele presentarse como una complicación de las fracturas óseas las cuales tienen como causa principal aquellas que son mecánicas. La falta de unión de una fractura casi siempre se debe a falta de afrontamiento de los fragmentos, falta de contacto entre ellos y movilidad de los mismos durante el periodo de inmovilización.

Cuando no están afrontados los fragmentos, no hay continuidad del hematoma y entonces el tejido de granulación envuelve individualmente cada fragmento sin establecer el puente de unión entre los mismos.

Existen varias situaciones capaces de provocar o aumentar la posibilidad que aparezca una pseudoartrosis como son: 
· Avulsión de un fragmento: Este ocurre en fracturas abiertas diafisaria de los huesos largos con perdida de un gran fragmento libre que deja un espacio vacío y dificultad la consolidación.

· Interposición de partes blandas: Esta ocurre en aquellas fracturas desplazada de la rotula del olécranon, del epicondilo del humero, del maleolo tibial, o en la interposición muscular, en una fractura de la diáfisis de un hueso largo.

· Inmovilización Inadecuada: El movimiento de los fragmentos durante la consolidación con férula inadecuada o bien después de un corto periodo de inmovilización .También el mecanismo deslizamiento entre ambos fragmentos en una fractura oblicua.

La osificación puede tener lugar en el periostio pero no cruza el foco de fractura .También hay osificación en el canal medular que lo ocluye en forma de tapón en cada extremo fracturatorio.En las fracturas de la diafisis tibial el tiempo de consolidación medio varia de 10 -15 semana en el adulto, La rapidez de consolidación disminuye extraordinariamente con el aumento de la gravedad inicial de la fractura.

Para la pseudoartrosis establecida el injerto óseo aunque difícil es el tratamiento electivo y por regla general cuanto mayor sea el paciente mas probable es el éxito de la consolidación y en efecto de la operación.

El injerto es un procedimiento quirúrgico que se realiza para colocar un hueso nuevo en los espacios ubicados entre o alrededor de un hueso roto (fracturas) u orificios (defectos) del hueso. El hueso nuevo que se va a injertar alrededor de las fracturas o defectos se puede tomar de un hueso sano del mismo paciente (autoplastia) o de un hueso donado congelado (homoplastia).

Descripción 
Se hace una incisión sobre el defecto óseo, se moldea el hueso que se va a injertar y se inserta dentro y alrededor del defecto; el injerto se ajusta con clavos, placas o tornillos y por último se suturan las incisiones. Usualmente se usa una férula o un yeso para prevenir lesión o movimiento durante el período de recuperación. 
Indicaciones 

Los injertos óseos se utilizan en caso de:
· El tratamiento de rupturas óseas (fracturas) con pérdida de hueso 
· Reparación de un hueso que no ha sanado 
· Tratamiento de articulaciones para evitar movimiento (fusión) 

El injerto cumple su función osteogenética y brinda un soporte mecánico adecuado para formar un callo óseo suficiente, estimula la formación de un mecanismo osteoinductivo en las células mesenquimales del lecho, las cuales se diferencian en células formadoras de cartílago y hueso. Este proceso está mediado por factores derivados del injerto, entre los que se encuentran el BMP (bone morpho-genetic protein). 

El soporte mecánico es una función de andamio para el crecimiento en su interior del tejido vascular de neoformación procedente del lecho del huésped, que va depositando hueso nuevo. Es cierto que el injerto óseo de banco está sujeto a mayores complicaciones que el autoinjerto. Estas complicaciones van desde la sepsis y la "no consolidación" hasta la reabsorción total del injerto, sin embargo el injerto óseo de banco tiene la ventaja de hacer más rápida la intervención quirúrgica y no necesita el abordaje en otra zona alejada de la cirugía para extraerlo, lo que convierte el acto en 2 operaciones con sus consecuentes complicaciones y riesgos.

Principio de la operación:
1. asegurar la fijación interna.
2. favorecer la osteogenesis gracias a cantidades adecuadas de hueso cortical y esponjoso alrededor del foco de pseudoartrosis.
3. mantener la inmovilización con vendaje enyesado hasta que la consolidación sea cierta y se considere adecuado el tamaño de la tibia.

Presentación del caso
MI: Dolor, impotencia funcional de la pierna derecha y sepsis en la herida quirúrgica.

HEA: Paciente de 58 años de edad, de sexo femenino, de color piel blanca, que sufrió una caída hace alrededor de 6 meses en la cual tuvo un trauma en el miembro inferior derecho diagnosticándose fractura de tibia derecha para lo cual fue operada, pero luego presento una sepsis a nivel de la herida quirúrgica lo que le impidió el cierre y posterior cicatrización de la herida, ha seguido con la sepsis a este nivel con dolor intenso e impotencia funcional de la pierna derecha por lo que se decide su ingreso.

Se le ingresa el 8 de abril del 2006 en la Sala de Ortopedia Tuñon III.

APP: Diabetes Mellitus tipo II con neuropatía diabética. 
Hernia Hiatal.

Operaciones: Fractura de tibia derecha.
Apendicetomía.

Datos positivo al examen físico:
Músculo y hueso: Anormal ( dolor e impotencia funcional con limitación a movimientos activos del miembro inferior derecho, inmovilización con bota de yeso con tacón incluido).

Complementario
17 de mayo: Eritrosedimentacíon 115
Glicemia 6,6 
Hematocrito 0.32

Comentario:
Paciente que fue operado el 2 de mayo y al cual se le movilizo el miembro inferior derecho con aposito estéril en herida quirúrgica en el cual se le hizo un injerto.

Indicaciones 
1. Reposo, inmovilizar y sentar 8 horas al día. 
2. Dieta diabético 1500 calorías. 
3. Signos vitales en cada turno.
4. Cimetidina (200mg) 1 tableta antes D, A, C. 
5. Peroxican (10mg) 1 tableta cada 12 horas. 
6. Nistatina (ovulo) 1 ovulo cada 12 horas.
7. Tolnaftato crema aplicar en región vulvar cada 8 horas. 
8. Clorodiacepoxido (10 mg) 1 tableta 8:00 a.m. y 9:00 p.m.
9. Cura de herida diaria.

Conclusiones
En este trabajo pudimos comprobar la efectividad de la utilización del injerto óseo como tratamiento quirúrgico de elección en pacientes que presentan una pseudoartrosis de la tibia post traumática es decir como forma de complicación de una fractura de tibia que no ha resuelto con otro tratamiento. También corroboramos la necesidad de conocer las diferentes formas de aparecer de la pseudoartrosis y los criterios utilizados para la aprobación de la aplicación del tratamiento quirúrgico con injertos óseos.

Referencias bibliograficas 
1. Protocol Treatment for pseudoarthrosis. Orthima. Direx Medical Systems, 1998
2. Orosco R, Sales JM, Vidella M: Atlas de osteosíntesis de fracturas de los huesos largos. Estadísticas, técnica, radiología. Masson, S.A. 146-147 y 159-200, 1998
3. Delius M . Biological effects of shock waves kidney damage by shock waves in dogsdose dependence. Ultrasound Med Biol 1998;14:177-22. 
4. Veberle F. Shock wave technology. Extracorporeal shock waves in orthopedics. Springer 1998: 59-77.
5. Lima Santin R, Mercadante M, Roncatto C: Tratamiento de pseudoartrosis póst-traumatica de tibia con método de Ilizarov. Rev. Brasilera de Ortopedia, vol. 27/6, 1992.
6. http://www.adam.com/urac/edrev.htm
7. http:// www.urac.com.
8. http://thr.hip.hispanicare.com/Disclaimer.aspx?redir=Article.aspx|s=3*i=2963*&p=5&l=2.
9. http://medline.plus.

Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana 
Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre.

Autor: 
Dr. Francisco Rivero Galárraga.
Especialista de 1er Grado en Ortopedia.
Darsyt Hernández Tur. 
Estudiante de 3er año de medicina. Alumno ayudante de la especialidad ortopedia.

Año de la Revolución Energética en Cuba.
Junio 2006

Enviado por Dr. Francisco Riverón Galárraga
Contactar mailto:lbpernia@infomed.sld.cu

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Publicado Wednesday 29 de November de 2006